Anda di halaman 1dari 5

Laporan Kasus Interna

I. Identitas pasien No rekam medik Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama Status perkawinan : 079474 : Tn. M : 71 tahun : Laki-laki : Pensiunan : Arengka : Islam : Menikah

II.

Anamnesis: Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 1 tahun yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : sesak nafas dirasa memberat terutama saat beraktivitas, akan sedikit berkurang bila pasien beristirahat dan pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak. Sesak nafas diikuti dengan keluhan batuk. Batuk sejak 4 bulan yang lalu , batuk berdahak berwana putih tidak b, demam (-), penurunan berat badan drastis(-), nafsu makan menurun, keringat malam (-), nyeri dada (-) saat batuk. BAK dan BAB tidak ada kelainan. Pasien seorang perokok, sejak 30 tahun yang lalu, merokok 1 bungkus perhari. Dirumah menggunakan obat nyamuk bakar. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Belum pernah di rawat di RS Tidak ada riwayat alergi Tidak ada penyakit hipertensi Tidak ada riwayat minum obat OAT Tidak ada riwayat penyakit jantung

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : Tidak ada riwayat hipertensi Tidak ada riwayat alergi Tidak ada keluarga yang mengalami batuk selama 6 bulan dan minum OAT

Riwayat Sosial Ekonomi (RSE) : Pasien adalah seorang pensiunan dan kepala rumah tangga Tinggal diperumahan yang tidak padat penduduk Menggunakan kendaraan sepeda motor

III.

Pemeriksaan fisik Keadan umum : tampak sakit sedang Kesadaran Vital sign : composmentis cooperatif : Tekanan Darah : 130/80 mmHg Nadi Pernafasan Suhu Status general Kepala Mata Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem Conjunctiva tidak anemis Sklera tidak tampak ikterik Pupil: isokor Normochepali Tidak tampak adanya deformitas : : 90 x/menit : 27 x/menit : 37 C

Hidung Bagian luar Septum Mukosa hidung : menggembang(nafas cupping hidung) : terletak ditengah dan simetris : tidak tidak hiperemis

Cavum nasi

: tidak ada tanda perdarahan

Telinga Daun telinga Tofi Liang telinga Membrana timpani : normal : tidak ditemukan : lapang : intake

Nyeri tekan mastoid : tidak nyeri tekan Serumen Sekret : tidak ada : tidak ada

Mulut dan tenggorokan Leher Kelenjar tiroid Trakea : tidak teraba membesar : letak di tengah Bibir Gigi geligi Palatum Faring Nasofaring : pucat , sianosis(-) : tidak lengkap, ada karies : tidak ditemukan torus : hiperemis : ada masa

Thorax Inspeksi : - Dada berbentuk barrel-chest - Sela iga melebar - Sternum menonjol - Retraksi intercostal saat inspirasi - Penggunaan otot bantu pernapasan Palpasi : Simetris saat statis dan dinamis Paru-Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris kiri dan kanan : vocal fremitus kiri dan kanan melemah : hipersonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi +/+, whezing -/-

Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis terlihat : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra, ICS 5 Perkusi sinistra Batas kanan dextra Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) : ICS 3-4 linea sternalis : Batas atas :ICS 2 linea parasternalis

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : perut , tidak terdapat pelebaran vena : bising usus 9x/menit : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-) : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan (-)

Ekstremitas atas Regio kanan Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem : akral hangat, tidak terdapat oedem

Ekstremitas Bawah Regio kanan Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem : akral hangat, tidak terdapat oedem

IV.

Pemeriksaan Penunjang Faal Paru : - Spirometri - Uji bronkodilator Darah rutin Kimia darah

V.

Diagnosa kerja PPOK ( penyakit paru obstruktif kronik)

VI.

Diagnosa Banding Asma bronkhial SOPT (sindroma obstruksi pasca tuberkulosis)

VII. Penatalaksanaan Medikamentosa Ventolin inhalasi 3-4 semprotan Azomax 500mg 1x1 Ambroxal 30mg 3x1 Euphilin retard 125 mg 2x1 Edukatif Berhenti merokok Hindari paparan zat iritan/bahan kimia (asap kendaraan, polusi udara, asap obat nyamuk)