KASUS IDENTITAS Nama Usia : Tn.

A P : 68 th

Jenis kelamin: Laki-laki Alamat MRS : Bedoro RT 4/1 Bedoro, Sambung Macan, Sragen : 24 Maret 2012 Jam = 12:05

KELUHAN UTAMA : Luka di punggung kaki kanan RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien baru dari poli Bedah datang dengan keluhan luka di punggung kaki kanan sejak 10 hari yang lalu tanpa diketahui penyebabnya. Luka pada mulanya kecil, namun lama kelamaan luka dirasakan semakin meluas, mengeluarkan nanah, kulit disekitar menjadi merah, punggung kaki semakin membengkak dan terasa semakin nyeri. Luka diperberat dengan aktivitas sehari-hari pasien yang sering bekerja di sawah tanpa memakai alas kaki. Sebelumnya pasien sempat berobat ke mantri dan diberi obat suntik serta obat oral. Tetapi karena luka tidak membaik, pasien langsung ke poliklinik bedah. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU - Riwayat Diabetes Mellitus disangkal - Riwayat Hipertensi disangkal KEBIASAAN/LINGKUNGAN : Riwayat merokok sejak muda (+), 1 hari bisa menghabiskan 2-3 batang rokok

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umu m: sedang Kesadaran Vital sign Kepala Leher Thorak Abdomen Tekanan darah=110/70 mmHg N=84x/menit R=20x/menit : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : compos mentis

Ekstremitas : tampak ulkus di punggung kaki kanan, kulit sekitar kemerahan dan oedem.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan Kimia Klinik Darah Hasil HbsAg negatif mg/dl U/l U/l mg/dl mg/dl 75-200 0-37 0-42 10-50 0,6-1,1 Unit Nilai Normal

Glucose_S 90 SGOT SGPT Ureum Creatinin 22 27 73,2 1,26

2.

Pemeriksaan Darah Rutin

WBC Histogram WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-CV PDW MPV 7,1 4,28 14,0 41,4 96,7 32,7 33,8 450 13,4 9,4 8,4 103/Ul 4,8-10,8 106/Ul 4,7-6,1 g/dl % fl pg g/dl 14-18 42-52 80-94 27-31 33-37

103/Ul 150-450 % fl fl 11,5-14,5 9-13 7,2-11,1

RBC Histogram P-LCR Differential Neutro% Lymph% MXD% Neutro# Lymph# MXD# 65,4 25,5 9,1 4,7 1,8 0,6 % % % 40-74 19-48 4-18 14,4 % 15-25

103/Ul 1,5-7 103/Ul 1-3,7 103/Ul 0-1,2

PLT Histogram LED I/II CT BT 2 2 mm/jam 0-15 1-3 menit 1-6 menit

Gol. Darah O

DIAGNOSIS BANDING Ulkus Trofikum Ulkus Arteriosum Ulkus Venosum Ulkus Neurotrofikum

DIAGNOSIS Ulkus Trofikum Regio Dorsum Pedia Dextra TATALAKSANA : Tindakan = Terapi = Debridement Perawatan Luka Injeksi cefotaxim 1 g/12 jam Injeksi ketorolac 30 mg/12 jam Injeksi vitamin C 1 amp/8 jam

PEMBAHASAN

PENDAHULUAN Ulkus adalah kerusakan lokal atau ekskavasi yang berbentuk lingkaran maupun ireguler akibat dari hilangnya epidermis dan sebagian atau seluruh dermis. Pendapat lain menyatakan ulkus adalah defek kronis pada kulit atau mukosa yang dapat disebabkan oleh berbagai trauma atau penyakit. Ulkus sering menyerang ekstremitas bawah maupun ekstremitas atas. Ulkus yang terdapat pada tungkai disebut dengan ulkus kruris. Penyebab pasti ulkus kruris belum diketahui namun diduga disebabkanoleh trauma, higiene yang buruk, gizi buruk, gangguan pada pembuluh darah dan kerusakan saraf perifer. Kerusakan saraf perifer biasanya terjadi pada penderita diabetes mellitus dan penderita kusta. Sedangkan yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah sering dikaitkan dengan hipertensi. Penyakit ini pada umumnya memiliki prognosis yang baik tergantung pada keadaan umum penderita serta jenis penyakit yang mendasarinya.

PENYEBAB ULKUS TUNGKAI Sejumlah faktor, yang beberapa diantaranya beraksi bersamaan dapat mengakibatkan terjadinya ulkus tungkai. Sementara itu terjadinya insiden trauma minor pada umumnya merupakan penyebab langsung dari ulkus, sedangkan masalah utama yang mendasari biasanya adalah masalah vaskuler. Lebih dari 70% ulkus tungkai adalah akibat dari hipertensi vena kronik. Sedangkan sekitar 10% akibat buruknya suplai darah arteri, dan selanjutnya lebih dari 10-15% akibat dari masalah campuran arteri dan vena. Tidak lebih dari 1% ulkus tungkai disebabkan oleh penyebab yang tidak biasa, seperti keganasan, infeksi, limfedema, gangguan darah dan gangguan metabolik tertentu. Hanya sedikit ulkus tungkai yang terutama berhubungan dengan trauma, beberapa diantaranya merupakan komplikasi sekunder akibat pengobatan, dan sebagian lain yang tidak diketahui merupakan akibat luka yang disengaja oleh diri sendiri. Penyebab Ulkus Tungkai A. Penyebab Utama - Hipertensi vena kronik. Biasanya disebabkan ketidakmampuan katup pada vena profunda dan vena perforans.

- Penyakit arteri. Oklusi aterosklerotik pada pembuluh darah besar atau arteritis pada pembuluh darah kecil, dapat mengakibatkan iskemik jaringan. - Gabungan hipertensi vena dan penyakit arteri. B. Penyebab Tidak Biasa (secara keseluruhan kurang dari 1%) Keganasan. Karsinoma sel skuamosa, melanoma atau karsinoma sel basal. Infeksi. Tuberkulosis, lepra, sifilis, infeksi jamur profunda (semuanya merupakan penyebab yang jarang, tetapi masih terdapat didaerah tropis). Gangguan darah. Polisitemia, hemoglobinopati. Gangguan metabolik. Pioderma gangren, miksoedem pretibial. Limfedema. Secara normal hanya berhubungan dengan ulserasi apabila hipertensi vena juga terjadi atau akibat selulitis. Trauma. Biasanya sebab langsung ulserasi pada kebanyakan kasus, dan penyebab primer pada sedikit kasus dimana tak terdapat secara klinis masalah vaskuler penting yang mendasarinya. Iatrogenik. Memasang perban terlalu kencang, atau gips plester yang tidak pas. Luka yang disengaja.

Sumber lain menyebutkan bahwa etiologi ulkus tungkai bawah yang utama adalah gangguan sirkulasi darah pada sistem vena dan arterial. Sekitar 90% ulserasi tungkai bawah disebabkan oleh insufisiensi atau trombosis pada vena varikosa.

LOKASI TERSERING ULKUS TUNGKAI

JENIS-JENIS ULKUS KRURIS Ulkus kruris merupakan penyakit yang ditandai dengan hilangnya epidermis sebagian atau seluruh dermis pada ekstremitas bawah yang dapat dikelompokkan menjadi 4 kelompok yaitu: 1. Ulkus Varikosum 2. Ulkus Arteriosum 3. Ulkus Neutropik 4. Ulkus Tropikum

1.

Ulkus Varikosum/ Ulkus Vena Definisi Ulkus varikosum merupakan ulkus yang disebabkan oleh meningginya tekanan vena dan akibat kerusakan sistem mikro-valvulernya. Biasanya timbul oleh karena goresan kecil pada daerah 1/3 tungkai bawah yang mengalami eksema dan udema akibat statis pembuluh darah balik yang disebabkan oleh varises di daerah atasnya dan yang terletak di sekitar maleolus (biasanya maleolus medialis). Etiologi Dalam keadaan normal, aliran balik vena (venous return) dari tungkai tergantung pada sistem vena profunda dan superfisial serta aktivitas dari otot-otot betis. Bila otot betis berkontraksi, maka darah di dalam vena profunda akan terpompa menuju jantung melawan gaya gravitasi. Katup-katup yang ada pada vena profunda menghambat kembalinya darah bila otot sedang berelaksasi. Selama berlangsungnya relaksasi otot betis, maka darah mengalir dari vena superfisial masuk ke dalam vena profunda melalui sapheno-femoral serta sapheno-popliteal junction dan banyak vena berlubang. Bila katup pada vena profunda inkompeten, maka pemompaan oleh otot-otot betis tidak dapat berfungsi secara efektif sehingga timbul hipertensi vena. Kelainan kongenital pada sistem vena, serta kerusakan katup akibat trombosis vena profunda juga mempunyai kontribusi terhadap terjadinya inkompetensi ini. Tekanan yang tinggi pada vena profunda tungkai diteruskan melalui vena berlubang yang inkompeten masuk ke dalam vena superfisial (menghasilkan vena varikosa/varises) dan pada akhirnya masuk ke dalam jaringan kapiler. Kapiler pada kulit akan melebar dan berliku-liku serta meningkatkan transudasi cairan ke dalam jaringan sekitarnya. Fibrinogen yang ada di dalam transudat

diubah menjadi fibrin, yang membentuk selubung di sekeliling pembuluh darah. Fibrin perikapiler menghalangi transfer oksigen dan nutrien, dan jaringan yang relatif iskemik mudah mengalami ulserasi, baik spontan maupun sesudah terjadinya trauma yang ringan. Gambaran Klinis Predileksi di tungkai bawah dan betis. Paling sering terjadi di bagian medial tungkai, tepat di atas maleolus medialis, walaupun daerah maleolus lateralis bisa juga terkena. Pada kasus yang jarang, karsinoma sel skuamosa bisa tumbuh dari ulkus vena yang bertahan lama (ulkus Marjolin). Kelainan kulit berupa ulkus yang dikelilingi oleh eritema dan hiperpigmentasi. Ulkus soliter tetapi dapat pula multipel. Bentuk ulkus bulat dan lonjong, kadang-kadang berbentuk tidak teratur. Tepi luka lunak dan meninggi oleh karena radang akut dan dasar kotor. Pada umumnya ulkus tidak terasa nyeri, kecuali bila disertai selulitis atau infeksi sekunder lainnya. Pada ulkus ini dapat dijumpai eksema (dimana tungkai bawah membengkak, terasa agak panas, non pitting oedem, dan gatal), thrombophlebitis (vena menebal, agak keras dengan ditandai kemerahan lokal, tegang dan nyeri). Daerah di atas ulkus terdapat varises lebar sebesar pensil berkelok-kelok.

Penatalaksanaan Konservatif Tinggikan letak tungkai saat berbaring untuk mengurangi hambatan aliran vena, sementara untuk varises yang terletak di proksimal ulkus diberi bebat elastin/menggunakan balut tekan agar dapat membantu kerja otot tungkai bawah memompa darah ke jantung. Pembersihan luka; dilakukan dengan cara irigasi dengan normal salin. Bila terdapat pus kompres dengan larutan permanganas kalikus 1:5000 atau larutan perak nitrat 0,5% atau 0,25%. Pemakaian dressing; dapat mencegah infeksi silang. Dressing dipilih yang tidak menimbulkan alergi dan tidak merusak dasar luka. Pada kasus ulkus yang memiliki eksudat lebih sesuai bila memakai dressing yang bersifat absorpsi. Pada luka yang terinfeksi apabila gejala dan tanda infeksi sistemik muncul dapat digunakan antibiotik sistemik dan bila hanya lokal, dapat digunakan antimikroba lokal. Antimikroba lokal lebih tepat digunakan untuk mengurangi jumlah bakteri pada luka kronis dengan infeksi aktif dan terlokalisasi. Terapi bedah Terapi bedah yang dianggap sesuai bagi penderita ulkus vena yakni revaskularisasi, ligasi vena yang mengalami perforasi, amputasi dan rehabilitasi. Ligasi vena superficial terbukti dapat mengurangi angka rekurensi ulkus vena, dimana angka rekurensi sebesar 56% terjadi pada ulkus vena yang diterapi dengan kompresi saja yang menurun hingga 31% bila diterapi dengan kompresi dan bedah

2.

Ulkus Arteriosum/Ulkus Iskemik Definisi Ulkus arteriosum adalah ulkus yang terjadi akibat gangguan peredaran darah arteri. Ulkus ini timbul karena trauma pada kulit yang mengalami gangguan peredaran daraha arteri, atau timbul dengan sendirinya karena kematian jaringan oleh sebab penutupan arteriol atau arteri kecil.

Etiologi Penyebab yang paling sering adalah ateroma yang terjadi pada pembuluh darah abdominal dan tungkai, disamping penyebab lain yang belum diketahui secara pasti. Secara garis besar penyebab gangguan tersebut dapat dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu : 1. Ekstra mural; aliran darah arteri terganggu oleh karena pembulu darah arteriole terjepit oleh jaringan fibrosis, misalnya karena edema yang lama, dapat juga oleh sklerosis karena skleroderma. 2. Mural; aliran darah terganggu karena kelainan pada dinding pembuluh darah, misalnya vaskulitis dan aterosklerosis. 3. Intra mural; aliran darah terganggu karena sumbatan lumen pembuluh darah kecil, misalnya akibat perubahan viskositas darah, platelet, fibrogenesis dan sebagainya. Oleh karena gangguan aliran darah arteri, misalnya terjadi penyempitan atau penyumbatan lumen, maka jaringan akan mengalami hipoksia (iskemi) sehingga terjadi perubahan di kulit. Perubahan tersebut berupa kulit menjadi tipis, kering dan bersisik, sianotik, bulu tungkai berkurang, kuku jari kaki menebal dan distrofik. Akibatnya daya tahan tahan terhadap trauma dan infeksi menurun. Perubahan selanjutnya dapat terjadi gangren pada jari yang tersumbat, dan akhirnya akan timbul ulkus. Gambaran Klinis Ulkus yang disebabkan karena hipertensi paling sering timbul disebelah lateral pergelangan kaki atau tungkai, lebih jarang pada sebelah posterior, medial atau anterior. Sedangkan yang disebabkan aterosklerosis obliterans terjadi pada tonjolan tulang. Pada mulanya terlihat lesi eritematosa yang nyeri, kemudian bagian tengah berwarna kebiruan dan menjadi bula hemorargik akhirnya mengalami nekrosis. Ulkus yang timbul biasanya dalam, berbentuk plong (punched out), kotor, tepi ulkus jelas. Rasa nyeri merupakan gejala penting pada penyakit arteri, rasa nyeri ini terasa lebih hebat pada malam hari, dapat timbul mendadak, atau perlahan-lahan, terus menerus atau hilang timbul. Bila tungkai diangkat atau keadaan dingin, rasa nyeri bertambah hebat, sehingga bila tidur penerita lebih suka menggantungkan kakinya. Jika diraba dengan punggung tangan bagian distal lebih dingin daripada bagian proksimal atau kaki sebelah yang sehat. Denyut nadi pada dorsum pedis teraba lemah atau sama sekali tidak teraba. Sedangkan pada pemeriksaan Doppler menunjukkan adanya gangguan aliran darah.

Diagnosis Diagnosis ulkus arteriosum didasarkan gejala klinis dan anamnesis yang terarah. Adanya ulkus yang dalam, dan nyeri terutama malam hari serta gejala lain seperti yang telah disebut pada simtomatologi sudah cukup untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan lain diperlukan untuk menentukan penyebabnya, misalnya hipertensi, DM, serta faktor risiko yang lain. Sebagai diagnosis banding ialah ulkus venosum (ulkus ini lebih dangkal umumnya tidak nyeri, letaknya sedikit diatas maleolus internus).

Penatalaksanaan - Umum Hindari suhu dingin Hindari merokok

Khusus a. Sistemik Untuk menanggulangi infeksi dapat diberikan antibiotik atau metronidazol (khusus kuman anaerob) dan analgetik untuk mengurangi nyeri. b. Topikal Permanganas kalikus 1:5000, Benzoin peroksida 10%-20% untuk merangsang granulasi, bakterisidal, dan melepaskan oksigen ke dalam jaringan. Agar tidak teriritasi, kulit normal disekitar ulkus diolesi vaselin dengan kain yang dipotong sebesar ulkus dan dibasahi larutan garam faal, ditetesi losio benzoil peroksid, pemberian ditempelkan pada ulkus, selanjutnya ditutup dengan kain kassa. Hal ini

diulangi sehari dua sampai tiga kali sehari. Seng oksida untuk mengabsorbsi eksudat dan bakteri.

3.

Ulkus Neurotrofikum Definisi Ulkus neurotrofikum adalah ulkus kronik anestetik pada kulit karena neuropati saraf sensorik di daerah tekanan dan trauma ekstremitas. Ulkus neurotropik timbul pada stadium lanjut dari beberapa penyakit sistemik kronik. Ulkus ini timbul secara perlahanlahan, sering kurang disadari oleh penderitanya karena tidak menimbulkan rasa nyeri. Hal ini pula yang menyebabkan penderita tidak segera berobat sehingga mempersulit penyembuhan. Etiologi Ulkus jenis ini merupakan ulkus tungkai bawah dan kaki paling sering ditemukan pada penderita diabetes mellitus yang mengalami komplikasi neuropati perifer. Juga pada kusta dapat ditemukan ulkus pada kaki. Tekanan atau trauma yang berulang ulang pada daerah anestesi tersebut akan menimbulkan kerusakan jaringan. Pada pasien diabetes mellitus karena iskemia dan kecenderungan mudah terkena infeksi, kerusakan jaringan juga akan lebih mudah terjadi. Rasa nyeri dan suhu pada penderita kusta hilang oleh karena kerusakan saraf kulit, sehingga penderita tidak menyadari bila terjadi trauma pada daerah tersebut. Beberapa penyakit sistemik yang sering menyebabkan ulkus neurotrofik, antara lain morbus hansen (ulkus neurotropfik MH), diabetes mellitus dengan neuropati perifer (ulkus neurotropfik DM), malnutrisi (ulkus neurotropfik Malnutritik), tabes dorsalis pada LUES IV (ulkus neurotropfik luetik), penyakit-penyakit infeksi, trauma atau tumor di daerah serebral atau spinal seperti sindrom ganggguan trofik nervus trigeminus (trigeminal trophic syndrome), dan penyakit neuropathi sensorik.

Gambaran Klinis Predileksi terutama di telapak kaki, ujung jari dan sela pangkal jari kaki. Kelainan kulit berupa ulkus soliter, bulat, pinggir rata, dinding menggaung, dasar cekung, sekret tidak produktif tanpa indurasi. Ulkus biasanya berjalan secara progresif dan kronik dan

tidak terasa nyeri. Rasa sakit yang dirasakan oleh pasien biasanya berasal dari jaringan yang lebih dalam atau atas dari ulkus. Ulkus dapat di tutupi krusta dan daerah sekitarnya anhidrosis (kering). Pemeriksaan penunjang perlu dilakukan untuk menentukan penyebabnya, misalnya gula darah untuk dibetes mellitus, biopsy untuk kusta dan sebagainya.

Diagnosis Predileksi terutama di telapak kaki, ujung jari dan sela pangkal jari kaki. Kelainan kulit berupa ulkus soliter, bulat, pinggir rata, dinding menggaung, dasar cekung, sekret tidak produktif tanpa indurasi dan tanpa nyeri. Ulkus dapat ditutupi krusta dan daerah sekitarnya anhidrosis (kering). Pemeriksaan penunjang perlu dilakukan untuk menentukan penyebab, misalnya gula darah untuk diabetes mellitus, biopsy untuk kusta dan sebagainya. Penatalaksanaan Penyembuhan untuk ulkus jenis ini biasanya lambat dan sering tidak memuaskan. Upaya yang dilakukan adalah untuk mengurangi tekanan, mengatasi infeksi dan bila mungkin memperbaiki sensibilitas serta konsul pasien ke Bagian Penyakit dalam untuk

mengobati penyebab (DM, dan sebagainya). Pengobatan topikal seperti yang dikerjakan pada ulkus yang lain dapat dicoba. Penyakit atau kelainan yang mendasari harus diobati. Penyuluhan perlu diberikan kepada penderita, terutama dalam cara melindungi dirinya terhadap trauma. 4. Ulkus Tropikum Definisi Ulkus tropikum adalah ulkus yang cepat berkembang dan nyeri, biasanya pada tungkai bawah, dan lebih sering ditemukan pada anak-anak kurang gizi di daerah tropik. Etiologi Penyebab pasti ulkus belum diketahui secara pasti. Ada tiga faktor yang memegang peranan penting dalam menimbulkan penyakit ini, yaitu trauma, higiene dan gizi serta infeksi oleh kuman anaerob Bacillus fusiformis yang biasanya bersama-sama dengan Borrelia vincentii. Trauma merupakan keadaan yang mendahului timbulnya ulkus. Ada kemungkinan trauma tersebut sangat kecil sehingga tidak memberi keluhan, namun sudah cukup untuk tempat masuk kuman. Keadaan higiene dan gizi merupakan faktor yang sangat penting karena memperngaruhi daya tubuh seseorang terhadap serangan penyakit. Demikian pula halnya ulkus tropikum akan lebih mudah timbul pada penderita yang kekurangan gizi, misalnya pada keadaan malnutrisi akibat kekurangan protein dan kalori. Gambaran Klinis Ulkus biasanya hanya satu dan letaknya di tungkai bawah, paling sering di sebelah lateral. Timbulnya pada umumnya didahului oleh trauma atau gigitan serangga, dapat juga terjadi di atas penyakit kulit yang sudah ada, misalnya dermatitis, pioderma. Kelainan kulit yang timbul dimulai dengan luka kecil yang terinfeksi dengan tanda radang akut. Biasanya penderita demam dengan nyeri di lukanya, dan ditemukan limfadenitis. Pada tahap selanjutnya terjadi nekrosis kulit membentuk ulkus. Pada dasar ulkus yang berbau didapat jaringan granulasi yang mudah berdarah. Setelah tiga sampai empat minggu, gejala dan tanda radang akut menghilang, pembengkakakan berkurang, bau hilang dan ulkus tidak terasa nyeri lagi. Ulkus indolen ini tidak menunjukkan kecenderungan untuk menyembuh sehingga ulkus menjadi kronis dan sering kambuh.

Diagnosis Predileksi terutama di tungkai bawah. Kelainan kulit berupa ulkus solitar, numular, kadang-kadang ada lesi satelit akibat autoinokulasi. Pinggir ulkus meninggi, dinding menggaung, dasar kotor, cekung berbenjol-benjol, tepi teratur, sekret produktif berwarna kuning coklat kehijauan dan berbau. Ulkus biasanya nyeri, namun tidak disertai gejala konstitusi. Pemeriksaan sediaan langsung dari sekret yang diambil dari dinding ulkus untuk mencari Bacillus fusiformis dan Borellia vincentii kadang-kadang diperlukan untuk memperkuat diagnosis. Penatalaksanaan Umum Perbaikan keadaan gizi dengan cara memberikan makanan yang mengandung kalori dan protein yang tinggi, serta vitamin dan mineral. Khusus a. Sistemik Penisilin I.M selama 1 sampai 10 hari. Dosis sehari 600.000 unit sampai 1,2 juta unit. Tetrasiklin per oral dengan dosis 3x500 mg sehari dapat dipakai sebagai pengganti penicillin. b. Topikal Dengan salep salisilat 2 % atau kompres KMnSO4

DAFTAR PUSTAKA

1.

Grace, P.A., Borley, N.R. 2006. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi Ketiga. Jakarta : Erlangga.

2.

Gabriel

A,

2008.

Vascular

Ulcer.

Available

from:

http://emedicine.medscape.com/article/1298345-overview 3. Morison, Moya J. 2004. Seri Pedoman Praktis Manajemen Luka. Jakarta: EGC. http://books.google.co.id/books?id=Hg2gBYPP9fcC&printsec=frontcover&hl=id#v=on epage&q&f=false) 4. SA. Ulkus Kruris. Dalam: Djuanda Adi, ed. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi VII. Jakarta: FKUI press,. 2007; 247 5. 6. Siregar, R.S. 2005. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, Edisi kedua. Jakarta: EGC Triana, A., Erdina, P. 2005. Patogenesis dan penatalaksanaan ulkus stasis. 2005. Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin. Indonesia Scientific Journal Database. http://isjd.pdii.lipi.go.id/index.php/Search.html?act=tampil&id=50153&idc=24), 7. Wim de Jong, Sjamsuhidajat. 2004. Buku ajar Ilmu bedah. Edisi kedua. Jakarta: EGC.