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Doenas causadas pelo calor
A exposio ao calor pode ser altamente deletria a certas categorias de trabalhadores; e destas destacam-se: trabalhadores em siderurgia, em fundies, em minerao, Bombeiros Militares, MILITARES, atletas amadores e trabalhadores rurais. Estas atividades so frequentemente desenvolvidas sob condies sufocantes. A par disso, o idoso, aqueles que so cronicamente doentes, alcolatras e pacientes que recebem medicaes antipissicopticas, anticolinrgicas ou cardiovasculares, correm risco de desenvolver patologias ligadas ao calor, mesmo com uma exposio considerada apenas moderada ao calor ambiente. A intermao uma causa frequente de morte, com as taxas de mortalidade variando de 10% a 75%. Apenas nos EUA, mais de 4.000 pessoas morrem, anualmente, por intermao, sendo que ela constitui a segunda causa de morte em atletas jovens. De modo adicional, muitas autoridades no assunto especulam que numerosas patologias ligadas ao calor permanecem sem relato ou sem identificao. A temperatura corporal depende do equilbrio entre a produo e a perda de calor; em geral, mantida dentro de limites estreitos atravs de inmeros mecanismos. Em circunstncias normais, a produo de calor resulta de processos metablicos intracelulares exotrmicos e da absoro de calor oriundo de fontes externas. A produo normal de calor pelo corpo (atividade metablica basal) de 60 a 70 Kcal/h e resultaria em um aumento de temperatura da ordem de 1,1C/h, caso no existissem mecanismos de resfriamento. A atividade fsica extrema aumenta a produo de calor pelo corpo at 900 Kcal/h, por curtos perodos de tempo. Alm disto, uma grande carga de calor radiante, a partir do sol, contribuir para nveis ainda maiores de ganho
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trmico. A irradiao solar, nas condies de vero, pode acrescentar at 300 Kcal/h, produo de calor. A pele negra absorve aproximadamente 20% mais calor que a branca, porm exibe maior proteo contra a luz ultravioleta. MEDIDA QUE A TEMPERATURA AMBIENTE SE ELEVA ACIMA DE 33C, A INCIDNCIA DE INTERMAO AUMENTA SIGNIFICATIVAMENTE. A regulao de temperatura corporal contingenciada no somente pela produo de calor, mas tambm pela perda de calor. A perda calrica, ou dissipao, realizada por meio de radiao, conveco, conduo e evaporao. A radiao a transferncia de calor por ondas eletromagnticas. Quando a temperatura do ar inferior temperatura do corpo, a perda calrica radiante contribui com 65% do resfriamento. Todavia, quando a temperatura ambiente maior que a do corpo, a radiao pode ser uma fonte importante de ganhos calricos. Para facilitar a perda de calor, por meio de radiao, em um ambiente quente, o fluxo sanguneo perifrico para a pele pode aumentar at 20 vezes. A conveco consiste na perda de calor para o ar e para as molculas de vapor dgua que circulam ao redor do corpo. medida que a temperatura ambiente se eleva, a quantidade de calor dispersada por conveco diminui, sendo que, quando a temperatura do ar excede a da pele, h ganho de calor pelo corpo. A conveco contribui com cerca de 10 a 15% da perda de calor pelo corpo e muito afetada pela velocidade do vento. medida que a velocidade do vento aumenta, o mesmo ocorre com a taxa de conveco e com a perda calrica. As roupas largas maximizam a perda calrica por conveco. A conduo a transferncia de energia calrica de objetos mais quentes para os mais frios, pelo contato fsico direto. Isso representa 2% da perda
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calrica corporal, em condies normais, mas a imerso em gua fria pode aumentar a perda calrica, por este mecanismo, em at 32 vezes. A evaporao a converso de uma fase lquida em uma fase gasosa, com perda de energia calrica. Isto realizado pela perda de 0,58 Kcal/ml de gua evaporada. A evaporao da gua a partir do corpo, como suor e perdas hdricas insensveis, representa 25% do total das perdas calricas de um indivduo nu em repouso. De maneira surpreendente, o componente de evaporao por respirao, na perda calrica, no significativo em seres humanos, mas somente em mamferos ofegantes. Em seres humanos, o meio primrio da perda calrica, por evaporao, o suor pela pele. Em circunstncias comuns, a radiao e a evaporao so os principais mecanismos pelos quais o corpo pode eliminar calor. Quando a temperatura ambiente se aproxima ou excede a temperatura corporal, a perda de calor por radiao cessa e o corpo pode comear a captar calor atravs da radiao. A elevada umidade do ar torna ineficiente o mecanismo de perda calrica por evaporao. Desta maneira, as condies de umidade alta e temperatura ambiente elevada bloqueiam as defesas do corpo contra a perda de calor e podem levar intermao. Em geral, o sistema de regulao de temperatura do corpo funciona bem diante de condies metablicas e ambientais diversas. As respostas s alteraes da temperatura central so dirigidas pelo hipotlamo anterior e mediadas pelo sistema nervoso autnomo, pela atividade neuromuscular e pelo sistema endcrino. A resposta primria ao aumento da temperatura central a vasodilatao cutnea, resultando em maior transferncia de calor da pele para a atmosfera. Entretanto, medida que a temperatura ambiente se aproxima da temperatura corporal, a perda de calor torna-se cada vez mais dependente
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da evaporao do suor produzido pela atividade das fibras nervosas simpticas colinrgicas. A eficincia da perda calrica por evaporao , por sua vez, muito influenciada pela temperatura ambiental. O corpo humano acentuadamente capaz de se adaptar a alteraes dramticas, atravs do processo de aclimatao. A aclimatao ocorre de forma gradual, durante dias a semanas, envolvendo principalmente as alteraes do equilbrio de sdio e gua, mediadas pela aldosterona. Quando um ser humano inicialmente exposto a um ambiente quente e mido, o sdio e a gua so perdidos atravs do suor. Alm disso, o sangue desviado para a pele, de modo a auxiliar, contribuir, na dissipao de calor. O resultado global a contrao do volume do lquido extracelular (LEC), a diminuio do fluxo plasmtico renal e, por conseguinte, o aumento da secreo de aldosterona. Ento, a concentrao de sdio na urina e no suor diminui acentuadamente. A reteno de sdio resulta em expanso do volume do LEC, sendo que, em algum ponto, se completa a aclimatao ao novo ambiente. Assim posto, torna-se evidente que as trs variveis mais importantes que afetam a regulao da temperatura so: 1. O ganho de calor exgeno; 2. O aumento da produo calrica endgena; 3. A diminuio da disperso calrica. Qualquer fator que aumente o calor produzido ou diminua a quantidade de calor dissipado pode superar a capacidade do corpo de se ajustar a estes tensores calricos e produzir uma patologia por calor. Uma reavaliao destas trs variveis da termorregulao est atualmente em moda, principalmente quando se levam em considerao os numerosos agentes que podem alterar estas variveis e a capacidade de responder ao STRESS calrico. A temperatura e a umidade ambientais elevadas resultam em uma carga calrica
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ambiental. As ondas de calor predispem epidemia de intermao, sendo que a exposio direta luz solar aumenta a carga calrica. O melhor indicador do stress calrico ambiental o termmetro de bulbo mido, que elucida o efeito da umidade sobre a temperatura. Muitas instituies, inclusive militares, utilizam o termmetro de bulbo mido, como um guia para os nveis de atividade recomendados, como no quadro a seguir: TEMPERATURA (C) - RESTRIES DO NVEL DE ATIVIDADE 1 5 ,6 .................. 19 a 21........... Nenhuma precauo; Nenhuma restrio, desde que a ingesto de gua e sal e alimento seja adequada; 2 4 ..................... 2 7 ..................... 2 8 ..................... 3 0 ..................... Atividade e trabalho mais suaves, com pausa para repouso; Nem marchar nem praticar esportes; Esforo intenso com cautela; Cancelar todo esforo para pessoas no aclimatadas; e evitar exposio ao sol; 3 1 ,5 .................. aclimatados. (Apud De Calaram M: Emergency Management of Health Illness. ACEP: Emergency Physicians Monograph Series, Chicago, Abbott Laboratories, 1.979) Portanto, em temperaturas de bulbo mido de 33C ou mais, a incidncia de intermao aumenta. O trabalho prximo a fornos ou aquecedores ou em minas foi associado s leses relacionadas ao calor. Os atletas amadores e os recrutas que
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Atividade

curta

limitada

apenas

para

indivduos

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comeam a treinar no vero, tambm se encontram em alto risco de desenvolvimento de emergncias por calor. A capacidade das pessoas de sair de ambientes quentes pode reduzir a frequncia de patologia ligada ao calor. Durante a onda de calor de 1980, em KANSAS CITY, o risco de intermao foi 49 vezes superior para as pessoas sem arcondicionado em casa, que aquelas com ar-condicionado contnuo. Tambm se observou que passar 2h/dia em um SHOPPING com ar-condicionado diminui o risco de intermao, em relao a locais sem ar-condicionado. Os trs principais elementos responsveis por um aumento na produo endgena de calor so as patologias febris, a atividade fsica e os agentes farmacolgicos. Os pacientes com doenas febris apresentam uma taxa metablica aumentada, a qual eleva a carga calrica. Doenas como o hipertireoidismo podem predispor patologia trmica. A ATIVIDADE FSICA VIGOROSA AUMENTA A PRODUO ENDGENA DE CALOR. Quando o ambiente impede a perda de calor (temperatura elevada; elevada umidade do ar; baixa ou nenhuma velocidade dos ventos), o exerccio pode elevar a temperatura central em 1C a cada 5 minutos. Qualquer condio que provoque contrao da musculatura esqueltica aumenta a produo endgena de calor. Convulses, abstinncia de drogas, sndrome neurolptica maligna, hipertermia maligna e comportamento combativo so exemplos. Inmeros agentes farmacolgicos esto associados hipertermia. Cocana, anfetaminas e antidepressivos tricclicos podem aumentar a produo endgena de calor, por estimularem diretamente o hipotlamo e aumentarem as contraes musculares. Na intoxicao por cocana, a hipertermia pode resultar de convulses (atividade muscular). A dietilamida do cido lisrgico (LSD) e a fenciclidina (PCP)
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atuam sobre o sistema nervoso central, induzindo um estado hipermetablico. Os inibidores da monoaminoxidase (MAO) podem provocar hiperatividade e hipertermia. Os salicilatos e o paracetamol aumentam a produo metablica de calor por estimularem a dissociao da fosforilao oxidativa. Isto significa que a energia celular, gerada pela oxidao de lipdios e de glicose, liberada como calor, em vez de ser armazenada nas molculas de trifosfato de adenosina (ATP). Os simpaticomimticos produzem calor por estimularem o metabolismo heptico. Existem sete fatores primrios que comprometem a capacidade do corpo de dispersar ou dissipar o calor, a saber: 1. DESIDRATAO; 2. DOENA CARDIOVASCULAR; 3. EXTREMOS ETRIOS; 4. OBESIDADE; 5. VESTES INADEQUADAS; 6. DOENAS CUTNEAS; 7. MEDICAMENTOS. A desidratao um fator de risco importante para a patologia trmica e resulta em hipertermia atravs de inmeros mecanismos. A desidratao aumenta a temperatura corporal, mesmo em repouso, por aumentar o trabalho da bomba de sdio-potssio da clula, o que contribui com 20 a 45% da taxa metablica basal. A depleo volumtrica tambm limita a sudorese e predispe ao comprometimento cardiovascular pelos efeitos da hipovolemia sobre a curva de STARLING. Alm disso, constatou-se que a temperatura corporal central aumenta em decorrncia da desidratao, em especial quando a desidratao era maior que 3%. Um segundo fator de risco muito importante a doena cardiovascular. Um sistema cardiovascular ntegro necessrio para dispersar ou perder calor. Noventa e sete por cento do resfriamento acontecem nos leitos vasculares que suprem a pele. medida que a carga de calor do corpo aumenta, os vasos cutneos sofrem dilatao para maximizar
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a superfcie de resfriamento. Isto, por sua vez, aumenta o fluxo sanguneo para a pele at 20 vezes e diminui muito a resistncia vascular perifrica. Esta resposta fisiolgica dissipa adequadamente o calor, porm sobrecarrega o corao, por reduzir o retorno venoso e exigir um aumento de duas a quatro vezes no dbito cardaco, a fim de manter uma presso arterial normal. O STRESS por calor, em pacientes com doena cardiovascular, pode precipitar arritmias cardacas, infarto miocrdico, insuficincia cardaca congestiva, acidente vascular enceflico ou intermao. Diurticos,

vasodilatadores, -bloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio, e outras substncias cardiovasculares, obscurecem a capacidade de aumentar o dbito cardaco, em resposta a uma carga de calor. Os indivduos muito jovens e muito idosos so os mais suscetveis s doenas por calor. Os neonatos carecem de respostas termorreguladoras e de sudorese maduras. As crianas produzem mais calor metablico, por quilograma de peso corporal, e suor que os adultos. Alm disso, as crianas exibem uma proporo maior entre a rea de superfcie e a massa que os adultos. Em contraste, os idosos so menos capazes de aumentar e manter o dbito cardaco em resposta a uma carga de calor, por causa da presena de doena cardiovascular, do uso de mltiplas substncias, da produo diminuda de suor e do mau condicionamento fsico. As pessoas obesas so menos tolerantes ao calor que as pessoas com peso normal. Os indivduos obesos apresentam mais insolao e uma proporo maior da rea de superfcie em relao massa. A pessoa obesa tambm pode ser incapaz de atingir o dbito cardaco necessrio para o resfriamento efetivo, devido a uma ausncia de condicionamento fsico. As vestimentas podem impedir a evaporao do suor e, assim, reter calor. As roupas que
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tendem a ser espessas possuem menor condutncia trmica, mostram uma baixa capacidade de evaporao, assim como a resistncia ao vento pode comprometer significativamente a perda calrica. As roupas apertadas, com mltiplas camadas podem provocar intermao, com exposies muito curtas ao calor, como pode resultar quando uma criana enrolada em cobertores no vero. As doenas cutneas que diminuem a sudorese podem reduzir a capacidade do corpo de dissipar uma carga de calor. Esclerodermia, fibrose cstica, eczema, psorase, miliria rubra e, at mesmo, a queimadura solar (> 30% da rea de superfcie corporal), interferem com a dissipao de calor. Muitas substncias contribuem para o desenvolvimento de distrbios pelo calor, ao diminurem a capacidade do corpo de dispensar o calor, em especial anticolinrgicos, diurticos, fenotiazinas, agentes cardiovasculares e simpaticomimticos. Estes cinco grupos e seus respectivos mecanismos devero ser lembrados. Os anticolinrgicos ou substncias com propriedades anticolinrgicas comprometem a resposta sudorpara. Os diurticos podem provocar depleo relativa de volume, diminuio do dbito cardaco e depleo da sudorese. Os fenotiazdicos (e butirofenonas) resultam em bloqueio ou depleo das reservas centrais de dopamina e interferem com o centro termorregulador do hipotlamo anterior. Os fenotiazdicos tambm apresentam propriedades anticolinrgicas. As medicaes cardiovasculares, como os -bloqueadores ou os bloqueadores dos canais de clcio, podem reduzir a resposta cardiovascular do corpo ao STRESS por calor. Os simpaticomimticos diminuem a capacidade do corpo de reduzir o calor, ao provocarem vasoconstrico cutnea. Muitos pesquisadores observaram e relataram que os alcolatras apresentam
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maior suscetibilidade s doenas ligadas ao calor. Em um estudo do CENTERS
FOR

DISEASE CONTROL AND PREVENTION, o risco relativo de morte por intermao era 15 vezes maior nos pacientes alcolatras que nos pacientes no alcolatras. O efeito primrio do lcool comprometer ou interferir com as respostas comportamentais normais a um STRESS por calor. A identificao da necessidade de se locomover para um local mais frio, voltar para o ambiente com ar-condicionado ou retirar as roupas pesadas alterada pelo lcool, posto que este interfere no senso crtico. Fisiologicamente, o consumo moderado de lcool pode resultar em vasodilatao perifrica e obscurecimento da resposta cardiovascular ao calor. Da mesma forma, a ingesto de lcool leva a uma relativa desidratao pela inibio do HAD. O EDEMA PELO CALOR um processo autolimitado que se manifesta por edema discreto e inchao nas mos e nos ps; surge nos primeiros dias de exposio a um ambiente quente. encontrado, mais amide, em indivduos idosos no aclimatados, que so fisicamente ativos, aps um perodo prolongado em que ficaram sentados em um carro, nibus ou avio. Em menor extenso, tambm notado em viajantes saudveis que acabaram de chegar de um local de clima mais frio. O edema , pelo geral, discreto e no restringe as atividades normais. Em raras ocasies, os pacientes apresentam edema maleolar com cacifo, mas este no progride para a regio pr-tibial. Uma histria tpica e o exame fsico completo so suficientes para excluir as causas sistmicas do edema. O edema por calor deve-se a vasodilatao cutnea e ao represamento ortosttico do lquido intersticial nas extremidades. Algumas autoridades no assunto acham que o aumento da secreo de aldosterona e do hormnio antidiurtico (HAD) tambm esto envolvidos.
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Habitualmente, o edema pelo calor melhora de maneira espontnea, em alguns dias, mas pode levar at seis semanas; e nenhum tratamento especial se faz necessrio. Quando o paciente est relutante em relao ao tratamento, a elevao das pernas e o uso de suporte facilitaro a retirada do lquido intersticial. Os diurticos no so eficazes e podem predispor a anormalidades eletrolticas, depleo volumtrica ou a uma patologia mais grave por calor. O CALOR PRURIGINOSO uma erupo cutnea eritematosa maculopapular pruriginosa, encontrado sobre reas cobertas do corpo. Tambm denominado miliria rubra, lquen plano ou erupo cutnea pelo calor, uma inflamao aguda dos dutos sudorparos provocada pelo bloqueio dos poros sudorparos, pelo extrato crneo macerado. Os canais tornam-se dilatados, sob presso, e, por fim, se rompem, produzindo vesculas superficiais na camada de Malpighi da pele, sobre uma base eritematosa. O prurido um aspecto clnico predominante durante esta fase e tratado, com sucesso, atravs de anti-histamnicos. A preveno pode ser realizada pelo uso de roupas limpas, claras e largas, alm da preveno de situaes geradoras de suor. O uso de talco ou de polvilho no benfico. Algumas vezes, os dutos tornam-se secundariamente infectados por STAPHYLOCOCCUS AUREUS. Com a exposio prolongada ao calor, um tampo de queratina preenche o canal, provocando a obstruo na camada do extrato de Malpighi. Quando o duto se rompe uma segunda vez, a vescula resultante pode ser dirigida para uma poro mais profunda, dentro da derme. Essa erupo cutnea simula as ppulas esbranquiadas da piloereo e no pruriginosa. Isto conhecido como estgio profundo da miliria rubra e pode evoluir rapidamente para uma dermatite crnica. A infeco por S. AUREUS uma complicao
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comum e exige o uso de antimicrobianos. A descamao da pele pode ser realizada pela aplicao de cido saliclico a 1%, na rea atingida, tendo-se a devida cautela para evitar a intoxicao por salicilato. A SNCOPE POR CALOR, tambm denominada sncope trmica, consiste em uma variante da hipotenso postural, resultante do efeito cumulativo da vasodilatao perifrica, tono vasomotor diminudo e depleo relativa de volume. Ocorre mais amide em indivduos no aclimatados, durante estgios iniciais da exposio ao calor, bem como tambm naqueles em que a falta de treinamento para o exerccio realizado, predispe sncope vagal. No representa necessariamente um estado de depleo volumtrica, uma vez que a vasodilatao cutnea e a acumulao de sangue, na posio ereta, contribuem para a hipotenso arterial. ASSIM POSTO, O INDIVDUO QUE SE TORNA ESTONTEADO OU SUBITAMENTE CANSADO, APS EXERCCIO NO CALOR INTENSO, PODE DESMAIAR ABRUPTAMENTE. A avaliao dos pacientes com sncope por calor requer a excluso de distrbios neurolgicos, metablicos e cardiovasculares graves. O paciente tambm deve ser examinado em busca de quaisquer leses adquiridas como resultado do episdio de sncope e da subsequente queda. O tratamento consiste em retirada da fonte de calor, reidratao oral ou intravenosa, e repouso. A hospitalizao no costuma ser necessria. A MAIORIA DOS PACIENTES COM SNCOPE POR CALOR RECUPERA-SE PRONTAMENTE COM LQUIDOS. As CIBRAS POR CALOR so contraes espasmdicas, involuntrias e dolorosas dos msculos esquelticos, usualmente aqueles das panturrilhas, coxas e ombros. Em geral, as cibras por calor acontecem nos indivduos que suam muito e que repem a perda hdrica com gua ou outras solues
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hipotnicas. As cibras podem ocorrer durante o exerccio ou depois de um perodo de latncia de vrias horas. Indivduos no condicionados ou no aclimatados, que principiaram um trabalho manual, em um ambiente muito quente, correm alto risco de desenvolver cibras por calor. Embora este tipo de patologia no gere morbidade significativa PER SI, e seja considerada como autolimitada, a dor associada s cibras pode resultar, de imediato, em uma consulta emergncia. Sua patogenia exata desconhecida; todavia, uma relativa deficincia de sdio, potssio e lquido em nvel muscular geralmente aceita. A produo de grandes quantidades de suor, o qual possui elevado teor de sdio, juntamente com a reposio inadequada de sdio, resulta em hiponatremia. Por sua vez, isto produz cibras musculares por interferir com o relaxamento muscular dependente de clcio. A hipopotassemia decorrente da hiperventilao e desidratao tambm pode ter papel contributivo. O tratamento estriba-se no repouso em ambiente frio e reposio hidrossalina. A reposio hidrossalina pode ser empreendida por via oral ou por via intravenosa. Para os casos brandos, ou quando um nmero muito grande de pacientes necessita de tratamento, soluo salina a 0,1 ou 0,2% pode ser fornecida por via oral. Os casos muito graves de cibras pelo calor respondero reidratao intravenosa com soluo fisiolgica. As cibras por calor podem ser evitadas pela manuteno da ingesto diettica adequada ou pela ingesto de bebidas eletrolticas comerciais. Os tabletes de sal no devero ser usados pelas seguintes razes: (1) os comprimidos consistem em um irritante gstrico e, com frequncia, resultam em nuseas e vmitos, e (2) eles no repem volume. A TETANIA POR CALOR caracteriza-se por hiperventilao resultando em alcalose
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respiratria, parestesias e espasmo carpopodlico. A tetania por calor est usualmente associada a curtos perodos de STRESS calrico intenso. O tratamento consiste na retirada do calor e na diminuio da frequncia respiratria. Pelo geral, as cibras por calor, concomitantes, no esto presentes. A EXAUSTO POR CALOR uma sndrome obscura caracterizada por sintomas inespecficos, como vertigem, fraqueza, indisposio, tonteira, fadiga, nusea, vmito, cefaleia e mialgias. As manifestaes clnicas incluem: sncope, hipotenso ortosttica, taquicardia sinusal, taquipnia, diaforese e hipertermia. Todavia, a temperatura central varivel e pode oscilar desde a normalidade at 40C. O estado mental permanece normal. Por causa dos sintomas mal definidos e inespecficos, a exausto por calor um diagnstico de excluso. Fisiologicamente, a exausto por calor caracteriza-se por uma combinao de deplees de sal e de lquidos. OS EXAMES LABORATORIAIS QUASE SEMPRE DEMONSTRARO ANORMALIDADES HEMOCONCENTRAO, ELETROLTICAS MUITO EMBORA DEPENDAM AS DA

ESPECFICAS

PROPORO ENTRE AS PERDAS E A INGESTO DE LQUIDOS E ELETRLITOS. Os pacientes com ausncia quase total de ingesto de lquidos de qualquer tipo desenvolvero, em geral, hipernatremia, enquanto aqueles que se reidratam parcialmente com lquidos contendo sal podem desenvolver desidratao isotnica, com nveis normais de sdio e cloreto. Os nveis sricos de potssio e magnsio so variveis. O tratamento da exausto por calor consiste em repouso e reposio volumtrica e eletroltica. A administrao rpida de volumes moderados de lquidos intravenosos (1.000 a 2.000 ml de soro fisiolgico) pode ser necessria em alguns
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pacientes com hipoperfuso tecidual significativa. A escolha da soluo orientada pelas determinaes laboratoriais, mas as solues salinas balanceadas podem ser utilizadas at que as anormalidades eletrolticas especficas sejam determinadas. Em geral, estes pacientes no requerem hospitalizao. Os sinais e sintomas iniciais da intermao podem ser de difcil diferenciao da exausto por calor. Os pacientes com exausto por calor apresentaro exame neurolgico normal e estado mental igualmente normal, muito embora possam se queixar de cefaleia, vertigem, fraqueza ou borramento visual. Qualquer paciente com estado mental alterado mostra o diagnstico de intermao. Classicamente a intermao foi definida como uma trade de hiperexia (em geral, temperatura central > 40,5C), disfuno do Sistema Nervoso Central (SNC) e anidrose. Entretanto, a anidrose, ou carncia de sudorese, no consiste em um critrio diagnstico absoluto. A intermao , portanto, uma emergncia clnica real que pode resultar em leso disseminada de sistemas orgnicos. Requer interveno imediata devido a seu alto potencial de mortalidade. O SNC particularmente vulnervel. DEVE-SE SUSPEITAR DESTA PATOLOGIA EM QUALQUER UM COM HISTRIA DE EXPOSIO AO CALOR, HIPERTERMIA E DISFUNO DO SNC, COMO SNCOPE, IRRITABILIDADE, COMPORTAMENTO BIZARRO,

COMBATIVIDADE, ALUCINAES OU COMA, PRINCIPALMENTE NAQUELES INDIVDUOS NO ACLIMATADOS EM REAS DE ELEVADAS TEMPERATURA E UMIDADE RELATIVA DO AR. O cerebelo muito sensvel ao calor, sendo que a ataxia constitui um achado inicial. Quase todas as anormalidades neurolgicas podem ocorrer na intermao, inclusive as respostas plantares, postura decorticada ou
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descerebrada, hemiplegia, estado de mal epilptico e coma. O edema cerebral um achado comum. A disfuno do SNC universal em temperaturas centrais maiores que 42C. No entanto, no h temperatura central arbitrria em que a intermao se estabelea. A leso celular uma funo do mximo de temperatura alcanado e do tempo de exposio. OS PACIENTES COM TEMPERATURAS MENORES, POR PERODOS MAIS LONGOS, PODEM ESTAR PIORES QUE OS PACIENTES COM TEMPERATURAS MAIS ELEVADAS, POR PERODOS DE TEMPO MAIS CURTOS. A presena ou ausncia de sudorese tem sido, do ponto de vista clssico, uma das importantes diferenciaes entre a intermao verdadeira e as outras emergncias por calor. No entanto, a existncia de suor no exclui o diagnstico de intermao. Os pacientes com intermao em fase inicial demonstraram, tipicamente, sudorese acentuada, mas acabaram desenvolvendo anidrose gerada pela profunda depleo do volume ou pela disfuno das glndulas sudorparas. Entretanto, os anticolinrgicos constituem a causa mais comum de comprometimento da sudorese. A intermao a ruptura total da termorregulao. Historicamente, duas formas de intermao foram descritas: a isenta de esforo e a por esforo. A intermao clssica, ou isenta de esforo, ocorre, em geral, durante as ondas de calor no vero. O pobre, o idoso e o cronicamente doente correm maior risco. A fisiopatologia o maior ganho calrico exgeno e a menor disperso de calor. Os fatores especficos de STRESS so a falta de ar-condicionado, a presena de doena cardiovascular, o aumento da idade e as substncias cardiovasculares ou anticolinrgicas. Geralmente, a intermao por esforo atinge um segmento mais jovem da populao, como decorrncia da atividade fsica
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vigorosa. A causa primria o aumento da produo calrica endgena. OS INDIVDUOS QUE REALIZAM ESFORO FSICO OU FAZEM EXERCCIOS EM UM CLIMA QUENTE E MIDO ESTO PARTICULARMENTE PROPENSOS A DESENVOLVER INTERMAO. A diferenciao entre as intermaes por esforo e a isenta de esforo discutvel, pois os sinais, sintomas e controle so idnticos. O diagnstico definitivo de intermao ambiental um diagnstico de excluso. O diagnstico diferencial para febre e estado mental alterado variado e extenso, a saber: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA SNCOPE POR CALOR Sndrome de abstinncia alcolica Sndrome neurolptica maligna Intoxicao por anticolinrgico Intoxicao por salicilato Meningite Abscesso Cerebral Malria (falcpara cerebral) Febre tifide

Intoxicao por PCP*, cocana ou anfetamina................................. Estado de mal epilptico Ttano Spse Encefalite * PCP = feniclidina. Hemorragia cerebral Cetoacidose diabtica Crise tireotxica

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Contudo, quando se suspeita de intermao, os esforos para reduzir a temperatura corporal devem ser iniciados imediatamente, atravs de qualquer meio disponvel, quer no ambiente pr-hospitalar, quer na Emergncia. Nos pacientes com um sistema cardiovascular relativamente ntegro, o STRESS pelo calor provoca um aumento na frequncia cardaca e no ndice cardaco. A maioria das vtimas de sncope por calor apresenta um ndice cardaco elevado, presso venosa central aumentada e baixa resistncia vascular perifrica. Todavia, insuficincia cardaca, edema pulmonar e colapso cardiovascular podem ocorrer mesmo em indivduos jovens e saudveis. Em qualquer grupo etrio, hipotenso, dbito cardaco diminudo e um ndice cardaco decrescente indicam um prognstico particularmente ruim. Um cateter de SWAN-GANZ pode ser necessrio na avaliao na avaliao volumtrica apropriada. ANORMALIDADES HEPTICAS E RENAIS PODEM SER ENCONTRADAS EM PACIENTES COM INTERMAO. A NECROSE CENTRILOBULAR GERADA PELA LESO TRMICA DIRETA RESULTA EM TESTES ANORMAIS DE FUNO HEPTICA, EMBORA A RECUPERAO DEVA SER ESPERADA. A ictercia incomum. A hematria microscpica, a proteinria e os cilindros hialinos e granulosos tornam-se rapidamente evidentes no exame de urina. Os pacientes com complicaes hipovolmicas e fluxo sanguneo renal diminudo podem desenvolver Necrose Tubular Aguda (NTA). A intermao induzida por exerccio frequentemente complicada por Rabdomilise, algumas vezes com mioglobinria macia e insuficincia renal. Esta complicao pode no se
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desenvolver at vrios dias depois da leso inicial, de modo que necessria a monitorizao cuidadosa dos nveis de creatino-fosfoquinase (CPK) e da funo renal. Ocasionalmente, um paciente pode se apresentar, na Emergncia, com a urina escurecida por mioglobinria, sendo que as consideraes histricas devero incluir a exposio recente ao calor ou o esforo intenso. A Insuficincia Renal Aguda (IRA) frequentemente est associada a trauma. A experincia em combatentes coreanos e vietnamitas demonstrou que o prognstico depende da gravidade do trauma e das complicaes associadas. Rabdomilise e mioglobinria frequentemente so observados em pacientes com trauma. Alm disso, a rabdomilise pode ocorrer em diversas outras entidades no diretamente associadas leso traumtica, como, por exemplo: choque trmico; convulses; exerccio severo; defeitos enzimticos, como a Sndrome de McArdle; hipocalemia e/ou hipofosfatemia grave; uso de drogas como herona, anfetaminas e lcool; como com resultante compresso muscular e vrias infeces virais, como influenza. A relao entre o desenvolvimento de NTA e a liberao de mioglobina pelo msculo danificado no est clara, uma vez que no foi possvel produzir, consistentemente em situaes experimentais, NTA com injees de mioglobina. Pode ser que outros produtos de degradao muscular sejam responsveis, ou que a instabilidade hemodinmica nesses pacientes seja um componente crtico no desenvolvimento de NTA. Os pacientes com NTA associada rabdomilise podem apresentar anormalidades laboratoriais distintas, como hipocalcemia grave, hiperfosfatemia e hiperuricemia. medida que ocorre reparo funcional do rim,
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frequentemente nota-se hipocalcemia. Supe-se que a hipocalcemia inicial seja devida deposio de clcio no msculo lesado. A hiperuricemia ocorre em consequncia da liberao de precursores da purina pelo msculo lesado. Distrbios hematolgicos disseminados podem estar aparentes em nvel crtico ou na avaliao laboratorial. Prpura, hemorragias conjuntivais, petquias e hemorragias pulmonares, gastrointestinais e renais podem estar presentes. Os estudos da coagulao podem mostrar trombocitopenia, hipoprotrombinemia e hipofibrinogenemia. A leso trmica ao endotlio vascular provoca aumento da agregao plaquetria, alteraes na permeabilidade capilar, desativao trmica das protenas plasmticas, resultando em reduo do nvel de fatores de coagulao e, raramente, Coagulao Intravascular Disseminada (CID) ou fibrinlise. Conforme esperado, as anormalidades hidroeletrolticas variam com o incio e a durao do distrbio, a doena subjacente (especialmente a doena cardiovascular) e o uso prvio de medicamentos, como diurticos. A considerao mais importante com relao s anormalidades hidroeletrolticas na intermao que a desidratao e a depleo volumtrica podem no ocorrer na intermao clssica, enquanto elas constituem sinais comuns da exausto pelo calor. A administrao vigorosa de lquidos pode provocar edema pulmonar, em especial no idoso. Uma mirade de anormalidades gasomtricas sanguneas pode ser encontrada, desde a alcalose respiratria at a acidose metablica grave.
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