MDULO 1.

ASPECTOS GENERALES
INTRODUCCIN GENERAL

10. CULTURA Y ENFERMEDAD MENTAL

Autoras: Clara Pelez Fernndez y Elena Serrano Drozdowskyj Tutor: Luis Caballero Martnez Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

CONCEPTOS ESENCIALES COMPETENCIA CULTURAL: conocimientos mnimos sobre los aspectos tnicos y culturales de una poblacin denida. FORMULACIN CULTURAL: formulacin de los casos psiquitricos incluida en el DSM IV que trata de incorporar la dimensin cultural en la actuacin clnica (diagnstico y tratamiento).

1. INTRODUCCIN
Se entiende por cultura el signicado, los valores, y las normas de conducta que se aprenden y transmiten en una sociedad dominante y dentro de sus grupos sociales. Tiende a asumirse que la cultura es un conjunto de cdigos adaptativos que surgen de la interaccin humana en el grupo, sin embargo, las culturas no son sistemas homeostticos y, en ocasiones, crean circunstancias maladaptativas para grupos especcos e incluso para una sociedad al completo. Los antroplogos han hecho hincapi en el alto nivel de variabilidad cultural que existe incluso en grupos pequeos; en ambientes urbanos, los individuos tienen un gran rango de opciones disponibles y pueden posicionarse a favor o en contra de identidades etnoculturales dadas. En el mundo moderno y sobre todo en los pases industriales, estn apareciendo nuevos grupos culturales con identidades mltiples o hbridas. Las implicaciones en la salud mental de estas nuevas formas de identidad han sido poco exploradas y representan un desafo para los psiquiatras. Debe considerarse tambin la existencia de una subcultura en la biomedicina o en la psiquiatra occidental, es decir, de un sistema de conocimiento que

incluye normas de comportamiento y prcticas institucionales, que pueden ser familiares para los clnicos, pero confusas para los pacientes (tabla 1).
Tabla 1. Aspectos de salud influidos por fenmenos culturales

El concepto del cuerpo. Aspectos dietticos y nutricionales. Gnero y reproduccin. Origen y manejo del dolor. Afrontamiento del estrs. Relacin mdico-paciente. Reaccin a los tratamientos farmacolgicos. Los estudios indican que la etiologa, la clnica, la evolucin y el tratamiento de los trastornos mentales estn condicionados por variables culturales de un modo complejo que va ms all de las simples variaciones patoplsticas en la expresin del estrs y la conducta humana alterada. A pesar de ser conocido que los factores culturales y sociales son un determinante crtico del uso de los servicios de salud y de fuentes alternativas de ayuda, no suele hacerse un anlisis cultural de los pacientes ni de su actividad

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INTRODUCCIN GENERAL

con ellos. Por otro lado, tambin los clnicos estn inmersos, a su vez, en una cultura implcita, a menudo inexaminada y que determina su prctica. Un estudio cuidadoso del contexto cultural de los problemas psiquitricos debe formar parte central de cualquier evaluacin clnica. Los elementos clave del encuentro clnico transcultural son: apertura, respeto y capacidad autocrtica. Por el contrario, la falta de conocimiento acerca de diferencias culturales relevantes, puede impedir el desarrollo de una alianza teraputica y la negociacin y el desarrollo de un tratamiento efectivo. En este captulo se pretende sensibilizar sobre la importancia de estos factores, facilitar su compresin, as como proporcionar herramientas que permitan su aplicacin clnica.

de los habituales y plantea al psiquiatra el reto de adquirir conocimientos, habilidades y actitudes que le permitan darles la atencin psiquitrica apropiada. Superar la barrera del idioma, obtener la informacin cultural imprescindible acerca de los pacientes, disponer de sensibilidad y empata cultural en la prctica y afrontar con pericia ciertos dilemas diagnsticos y teraputicos condicionados por la cultura, son capacidades clnicas mnimas hoy imprescindibles para el trabajo psiquitrico en nuestro medio. Para poder desarrollar esta labor se requieren unos conocimientos mnimos sobre los aspectos tnicos y culturales de las poblaciones inmigrantes, que constituyen la competencia cultural. Es necesario adquirir unas habilidades de entrevista (en distintos contextos tnicos y culturales, a familiares, y con intrprete o mediador cultural) y una actitud que permita entender cmo el medio cultural de los pacientes y de sus familias inuye en el diagnstico y en el curso de la enfermedad y desarrollar un plan de tratamiento que tenga en cuenta estos factores. Adems, el clnico debera ser capaz de identicar y de manejar su propia trayectoria etnocultural para saber cmo es percibido por pacientes de culturas diferentes y cmo l mismo reacciona ante ellos.

2. DESARROLLO DE LA PSIQUIATRA CULTURAL

La psiquiatra cultural actual tiene sus antecedentes histricos en la psiquiatra comparativa, la etnopsiquiatra, la psiquiatra transcultural y la (nueva) psiquiatra transcultural. La primera literatura enfatizaba los aspectos ms exticos de la sintomatologa psiquitrica o la cultura y dio lugar al concepto de sndromes ligados a la cultura que, aunque contemplaba la universalidad de los trastornos psiquitricos, tenda a proporcionar la imagen de que los individuos de culturas no occidentales mostraban comportamientos no observados en la psiquiatra occidental que cobraban sentido cuando se contemplaban en su contexto cultural. En un esfuerzo por incorporar la dimensin cultural a la actuacin clnica, el DSM IV incluy una Formulacin Cultural de Casos Psiquitricos, una herramienta que permite rescatar informacin cultural til de impacto clnico que de otra manera no saldra a la luz. Recientemente se realizan propuestas para facilitar su empleo y difusin clnica.

4. FORMULACIN CULTURAL
DE CASOS PSIQUITRICOS
La formulacin cultural includa en el DSM IV-TR (APA, 2000), fue la aportacin cultural ms destacada al DSM IV y hoy sigue siendo la nica formulacin de caso clnico contemplada en dicha nosotaxia. Su utilizacin trata de identicar y organizar aspectos claves del paciente, minimizar los errores bsicos de diagnstico y tratamiento en funcin del contexto cultural, diferenciar la normalidad/anormalidad de los sntomas en contextos concretos y de los rasgos de personalidad patolgicos, mejorar la adherencia psicofarmacolgica y las posibilidades de intervencin psicoteraputica, detectar aspectos complejos de la transferencia y la contratransferencia, identicar elementos claves locales de la cultura psiquitrica biomdica as como facilitar la comunicacin cultural entre los clnicos, mediante la evaluacin estandarizada. Por todo ello, la formulacin cultural resulta necesaria en la prctica clnica contempornea y es, posible-

3. COMPETENCIA Y SENSIBILIDAD
CULTURAL
El crecimiento de la poblacin inmigrante en Espaa en los ltimos aos ha trado a los servicios psiquitricos pacientes de grupos culturales muy distintos 72

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mente, un ingrediente imprescindible para que la psiquiatra pueda ser aceptada como una disciplina mdica universal. La Formulacin Cultural, consta de los siguientes apartados (tabla 2). 4.1. IDENTIDAD ETNOCULTURAL Incluye los grupos de referencia tnica y cultural autoo heteroasignados al paciente que determinan su experiencia y su identidad. Esta identidad con frecuencia es hbrida, puede ser situacional y vara en un mismo individuo en funcin del contexto social en el que se encuentre. La hibridacin depende de diversos factores (tiempo de residencia, nivel econmico y socioeducativo, etc.) con el posible resultado de identidades contextualizadas que se expresan preferentemente en mbitos concretos. El elemento central de la identidad es la lengua, que es el principal medio a travs del cual se articula la experiencia. La religin, aunque frecuentemente olvidada en las exploraciones rutinarias, es otro elemento clave de la identidad. Se debe conocer el papel de la religin en la familia de origen, la motivacin para comportamientos religiosos y las creencias especcas de los individuos y de las comunidades. La cultura diferencia y dene los roles de gnero segn el sexo biolgico o las funciones reproductivas, aunque la mayora de las distinciones tienen lugar en funcin

de creencias culturales especcas y de organizacin social que el clnico debe conocer. En estudios epidemiolgicos se han observado importantes diferencias de gnero en los estilos de expresin emocional, en la experiencia de los sntomas y la bsqueda de ayuda. Por ejemplo las mujeres en EE.UU. tienden a presentar ms sntomas somticos, ms distrs emocional y estn ms predispuestas a buscar ayuda por problemas interpersonales; tambin hay diferencias documentadas en los estilos de conversacin, que tienen relevancia en la entrevista clnica. 4.2. LAS EXPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD Y LA BSQUEDA DE AYUDA Estn determinadas por los distintos sistemas de conocimiento y tienen una fuerte determinacin cultural. Los modelos explicativos abarcan la etiologa, los procesos o mecanismos patolgicos, el curso del trastorno, el tratamiento apropiado y la evolucin esperable en un medio sociocultural determinado. No todo este conocimiento est directamente relacionado con la experiencia personal, sino que depende del conocimiento cultural y las prcticas llevadas a cabo por otros. Entender los signicados culturales de sntomas y comportamientos requiere a veces entrevistar a la familia del paciente, conocer el entorno y la comunidad de referencia. Es frecuente que los pa-

Tabla 2. Formulacin cultural de casos psiquitricos (DSM IV-TR) APA 1994

Grupo de referencia. Identidad cultural Lengua. Factores culturales en el desarrollo. Implicacin con la cultura de origen y con la cultura husped. Idioma del distrs. Modelos locales de enfermedad. Explicaciones culturales de la enfermedad Sentido y severidad cultural de los sntomas. Causas percibidas y modelos explicativos locales. Experiencias y planes de ayuda. Factores culturales relacionados con el ambiente psicosocial y niveles de funcionamiento Estresantes sociales. Soporte social. Nivel de funcionamiento y discapacidad.

Elementos culturales en la relacin mdico-enfermo Evaluacin cultural global

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INTRODUCCIN GENERAL

cientes slo posean un conocimiento fragmentado de las explicaciones tradicionales y que estn ms o menos inudos por ellas dependiendo del conocimiento, de actitud de la familia y de la disponibilidad de explicaciones alternativas (por ejemplo, las que el mdico puede proporcionar). La identicacin de la versin EMIC o endocultural de la enfermedad se puede hacer siguiendo los tems de Kleinman (tabla 3).

determinadas culturalmente de los roles y valores. Es importante reconocer que las prioridades del profesional pueden no ser los retos ms importantes para el paciente y su familia. El proceso de migracin supone un cambio vital en muchos aspectos de la vida del individuo. El distrs de adaptacin a este cambio depende de muchos factores, no slo de los individuales. Por este motivo, es necesario en la evaluacin de inmigrantes y refugiados explorar el impacto de la experiencia de la migracin preguntando por el estilo de vida previo, el contexto y la vivencia durante la migracin y del periodo postmigracin as como el proceso de adaptacin y aculturacin a la sociedad. Se ha asociado el tipo de adaptacin con el grado de distrs (tabla 4).
Tabla 4. Alternativas de adaptacin del emigrante a la cultura mayoritaria anfitriona

Tabla 3. Preguntas clave para explorar la explicacin cultural de la enfermedad por parte del individuo (versin EMIC o endocultural) (Kleinman 1988)
Cmo se llama la enfermedad? Qu la produjo? Por qu empez as? Cmo funciona? Qu sucede en el cuerpo? Cul es el mejor tratamiento? Cmo afecta a la vida diaria? Qu es lo que ms teme o le preocupa de la enfermedad? 4.3. EL AMBIENTE PSICOSOCIAL Y LOS NIVELES DE FUNCIONAMIENTO Los factores culturales inuyen sobre el ambiente psicosocial de dos maneras: determinan las condiciones de vida y al mismo tiempo proporcionan el sentido y las interpretaciones de la enfermedad. Para comprender el impacto que la enfermedad mental produce en el paciente y el signicado que tiene para l, es necesario conocer las caractersticas de este ambiente y el funcionamiento familiar y social. Este ambiente condiciona el posicionamiento individual en trminos de niveles de aculturacin (tabla 4) o grado de adquisicin de una nueva cultura (o aspectos de la misma), en ocasiones, a expensas de la propia. Existen importantes variaciones culturales en la composicin y funcionamiento de las familias: jerarqua, estructuras de poder, roles de edad y gnero, organizacin de actividades y rutinas, estilos de expresin de emociones y distrs y relacin de la familia con la comunidad. Los niveles de funcionamiento y discapacidad tambin deben ser valorados en funcin de las nociones

Integracin: el individuo se maneja de forma adaptada en ambas culturas. Asimilacin: se rechaza la cultura de origen. A veces es la expectativa de los pases receptores. Separacin: se mantiene ntegramente la cultura de origen (guetos). Marginalizacin: rechazan ambas. La patologa psiquitrica es mxima. 4.4. RELACIN ENTRE CLNICO Y PACIENTE Todo clnico ha de ser capaz de identicar y controlar en modo suciente su propia trayectoria etnocultural, cmo es percibido por pacientes de diferentes culturas (transferencia cultural) y cmo reacciona a ellos (contratransferencia cultural). Los roles de sanador, curandero y mdico dieren en los distintos contextos culturales por lo que los pacientes suelen tener distintas expectativas de su relacin con los profesionales, acerca de la duracin, capacidad de divulgacin, formalidad y competencia tcnica. Estas expectativas necesitan ser exploradas para negociar y explicar los lmites de los roles. 4.5. LA EVALUACIN CULTURAL GLOBAL El objetivo de este epgrafe es integrar todos los elementos pertinentes del contexto cultural de los

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pacientes, la identidad, la enfermedad y el contexto psicosocial para enriquecer y orientar el diagnstico y el tratamiento, y presentar un modelo de enfermedad coherente y comprensible dentro de este contexto y aceptable, tanto para el individuo como para su entorno social. Aunque la utilidad de la Formulacin Cultural parece muy intuitiva y un nmero creciente de casos clnicos publicados parece indicarlo no se dispone an de una forma sucientemente estandarizada de Formulacin Cultural ni de estudios experimentales que muestren su eciencia.

laica), muy contextualizada y en la que se observaron cambios rpidos con elementos mimetizados de diversas subculturas juveniles espaolas. Cuando estaba asintomtica, predominaba una representacin de s misma religiosa, sociocntrica, tradicional y modesta. En su interaccin social la representacin dominante era la asociada a un estilo de vida en el que predominan el xito, el placer y la popularidad como en muchos colectivos juveniles espaoles. 5.1.2. Modelo explicativo de la enfermedad El modelo de enfermedad que operaba en el padre era el de encantamiento por su pareja homosexual (diablo o chaitn). En la paciente era el de la induccin por drogas y por la esta. Para su hermana, tena un problema de personalidad por cosas que le pasaron de pequea y abusaba de drogas. Los profesionales que la atendieron aportaron un modelo biomdico (predisposicin biolgica para los cuadros de mana junto con elementos desencadenantes de vulnerabilidad en su desarrollo (drogas, trastorno de personalidad?, TEPT?). 5.1.3. Factores culturales del ambiente Algunas conductas de la paciente reejaban conictos culturales en el rol de gnero en sus dos identidades bsicas. La reformulacin compartida (del clnico con la paciente y su familia) del diagnstico y la asociacin de tratamiento a la posibilidad de llevar a cabo el matrimonio deseado por S, ofreci una oportunidad de reconduccin de su conducta fuera del riesgo y foment el cumplimiento teraputico. 5.1.4. Relacin mdico-paciente Las peculiaridades culturales de la paciente generaban sntomas atpicos como los planes manacos de autocontencin que seguan un patrn musulmn o su personal punto de vista respecto a las drogas, dividindolas en buenas, para pensar en la familia o en malas, para la esta y la presencia de otros sntomas atpicos dicultaron el diagnstico inicial de la paciente, probablemente inudo tambin por las reacciones contratransferenciales de los diferentes mdicos que la trataron. La ausencia de una relacin teraputica consolidada, que no se obtuvo hasta el ltimo ingreso dicult durante aos su adherencia al tratamiento. La incorporacin gradual de elementos

5. VIETA DE FORMULACIN CULTURAL DE UN CASO CLNICO

S es una mujer de 23 aos, soltera, de origen marroqu, que ingres en una unidad de agudos por alteraciones de conducta que comenzaron unas semanas antes, cuando fue a Marruecos para acordar su compromiso matrimonial. Estando all, comenz a gritar, a bailar, se lanz desde un coche y amenaz a una ta suya. Haba estado fumando 1-2 porros/ da durante los ltimos 15 das. En urgencias presentaba sintomatologa maniforme (desinhibicin, nimo elevado, distraibilidad, discurso desorganizado, acelerado y saltgrado, inquietud psicomotriz, sensacin de energa y fuerzas excesivas e insomnio global de varios das). En los antecedentes personales destacaba un ingreso en 2005 en Valencia (adonde se haba ido a vivir con una pareja homosexual). Fue diagnosticada de episodio manaco con sntomas psicticos y consumo perjudicial de cannabis. Al alta no realiz seguimiento y su padre la llev a un maestro cornico especializado (Fquih) que determin que estaba embrujada por algo que le haba pasado en al infancia y le recomend llevar un amuleto con frases del Corn. 5.1. FORMULACIN DEL CASO 5.1.1. Identidad cultural Espaola de 23 aos, de origen marroqu (bereber), su lengua materna era el tarif, pero hablaba espaol y rabe. Musulmana no practicante. Tena una identidad de base hbrida (marroqu tradicional y espaola

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culturales a la evaluacin y al tratamiento fue crucial en la construccin de una relacin teraputica con la paciente y su familia e hizo posible reformular su condicin psiquitrica y presentar sus causas de una nueva manera aceptada por todos y asociar los objetivos teraputicos con el deseo suyo y de su familia de llevar a cabo su matrimonio.

un cdigo tico, dominar el lenguaje mdico, hablar en primera persona tanto al paciente como al clnico, alternativamente sin hacer interpretaciones propias ni omitir frases y convertir la triada paciente-intrpreteclnico en una dada. Se recomienda realizar una reunin previa a la sesin, para explicar al mediador intercultural los objetivos. El clnico por su parte, debe entender la eleccin de alternativas realizada por el intrprete para apreciar las connotaciones de las palabras del paciente. Es preferible utilizar frases cortas, evitando el argot mdico y dirigirse al paciente, lo que facilita la relacin teraputica. La realidad es que el trabajo con intrpretes es complejo, ya que la mera presencia de otra persona evoca pensamientos, sentimientos y fantasas e inevitablemente hace que se establezca una trada que tiene su propia dinmica, que se complica con el bagaje etnocultural del intrprete y sus propias asunciones culturales. Supone un reto de adaptacin para el clnico y los requisitos son mayores para los intrpretes de salud mental que para los de otras especialidades mdicas o legales.

6. LIMITACIONES DE LA FORMULACIN CULTURAL

La formulacin cultural es muy til desde la perspectiva clnica y teraputica, pero presenta una serie de dicultades y limitaciones que limitan su difusin clnica: La realizacin posterior a la historia clnica convencional produce una duplicacin del trabajo y consume un tiempo que el clnico pocas veces dispone. No existen instrumentos rpidos de evaluacin aceptados por todos. Se han propuesto modelos de exploracin semejantes a los de la entrevista psicodinmica o a la entrevista convencional adaptada. No existe un nexo aceptado en las diferentes orientaciones psiquitricas entre la formulacin cultural y la formulacin clnico-biolgica tradicional. El DSM-V enfrenta el reto de mejorar la actual formulacin cultural buscando su quintaesencia de utilidad clnica para integrarla en la psiquiatra y demostrar experimentalmente su eciencia y su efectividad.

8. PSICOFARMACOLOGA CULTURAL
Esta disciplina estudia la variabilidad interindividual en la respuesta a los psicofrmacos y los posibles efectos secundarios de stos, debido tanto a caractersticas genticas, como al uso concurrente de mtodos tradicionales o dietas que intereran con la ecacia del tratamiento, as como de los factores culturales que condicionan la adherencia teraputica. Existen variaciones atribuibles al grupo tnico que afectan a la farmacodinamia, aunque las diferencias ms importantes son farmacocinticas. La metabolizacin es la fase ms afectada (p. ej. variaciones en grupos humanos del gen CYP, citocromo 2D6, citocromo P450). Estos factores podran explicar la variabilidad de respuesta a mismas dosis de psicofrmacos y condicionaran, por tanto, su prescripcin.

7. TRABAJO CON INTRPRETES Y MEDIADORES CULTURALES

Este modelo asume que es posible la traduccin total del mensaje en ambas direcciones. La presencia de un mediador intercultural puede incrementar la conanza tanto del clnico como del paciente, porque asegura que van a poder comunicarse entre s. Idealmente los intrpretes mdicos deben adoptar

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RECOMENDACIONES CLAVE Adquisicin de competencia y sensibilidad cultural: conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes. Evaluar los factores culturales propios y del paciente y su impacto en el caso a tratar. Familiarizarse con la Formulacin Cultural. Las prioridades del profesional pueden no ser los retos ms importantes para el paciente y su familia.

9. BIBLIOGRAFA BSICA
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10. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN

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