MANEJO DEL DOLOR Autora: Mnica Varela / Revisor: Angel Battista Introduccin El dolor de las enfermedades crnicas es un sntoma

biolgicamente intil y que afecta a la persona que lo padece en forma global (fsica, psicolgica, social y espiritualmente). Es necesario creerle al paciente ya que no lo podemos medir como la diabetes o la presin arterial. Realizando un uso adecuado de terapias simples, farmacolgicas y no farmacolgicas, podemos aliviarlo totalmente en la mayor parte de las veces, y de esta manera estaremos actuando para mejorar en la persona enferma su calidad de vida, objetivo fundamental de la medicina. El dolor es un sntoma, es subjetivo y siempre ser lo que el paciente dice que es y no lo que nosotros creemos que es Definicin El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un dao tisular existente o potencial. Es una sensacin subjetiva determinada por mltiples factores: la lesin que lo genera, el impacto emocional que produce, la personalidad del sujeto que lo padece y la circunstancia vital en la que se encuentra. Epidemiologa El dolor est presente en cerca del 80% de los enfermos en etapa terminal y an en etapas ms tempranas aparece en un tercio de los pacientes. Fisiopatogenia y tipos de dolor a) Nociceptivo: Iniciado por un estmulo tisular trmico, mecnico o qumico. Implica la estimulacin de los receptores de dolor (nociceptores) con la produccin o liberacin de sustancias por los tejidos o por los nociceptores (potasio, acetilcolina, serotonina, bradiquinina, prostaglandinas, neuropptidos como sustancia P). De acuerdo a la localizacin de los nociceptores estimulados, el dolor nociceptivo se subclasifica en viceral o somtico - Nociceptivo somtico: Es de carcter continuo, bien localizado, aumenta al presionar la zona. Ej: metstasis seas, subcutneas, artritis, espasmos musculares, etc. - Nociceptivo viceral: Mal localizado, difuso, referido a otra regin. Ej: hepatomegalia tumoral, pancreatitis, etc. b) Neuroptico: Es provocado por la disfuncin o dao del sistema nervioso perifrico o central, tambin. Por hiperactividad del sistema nervioso vegetativo. Es un dolor superficial de carcter quemante o punzante, alodinia (dolor provocado por un estmulo que normalmente no provoca dolor como el roce de la sbana), hiperalgesia (respuesta incrementada a un estmulo normalmente doloroso), paroxismos tipo pinchazos, disestesias (sensacin desagradable anormal espontnea o provocada). Ej: neuralgia intercostal por metstasis, neuralgia postherptica, seccin de nervio perifrico, infarto talmico.

Evaluacin del dolor 1- Interrogatorio 1.a- Localizacin (dnde le duele?) Los pacientes pueden tener dolor en ms de un sitio 1 solo sitio 20% 2 o ms 80% 4 o ms 20% 1.b- Intensidad (cunto le duele?) Escala visual anloga Instruccin: En una hoja totalmente en blanco (para que no haya ningn tipo de referencias), en la parte media, se dibuja una lnea de 10 cm de largo y el paciente debe marcar en la lnea cun intenso es su dolor. Nada de dolor Mximo dolor imaginable. 10 cm

Escala numrica verbal Instruccin: Exprese en nmeros su dolor, siendo cero = nada de dolor y 10= mximo dolor imaginable Escala descriptiva verbal Instruccin: Cul palabra describe mejor la intensidad de su dolor? Nada Leve Moderado Severo Insoportable Escala numrica categrica Instruccin: Marque en una escala de 0 a 10 cun intenso es su dolor Sin dolor= 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = Mximo dolor posible. El dolor se clasifica: Dolor leve: 1 a 3 Dolor moderado: 4 a 6 Dolor severo: 7 a 9 Insoportable o mximo: 10

El dolor de intensidad > o igual a 5 reduce sustancialmente la calidad de vida: produce cambios en el humor y trastornos del sueo, y genera incapacidad para disfrutar, trabajar y relacionarse. 1.c- Caractersticas (Cmo es el dolor?) Cundo comenz? Es peridico o rtmico? Es continuo, persistente? Es superficial o profundo? Es localizado o difuso? Se acompaa de sensaciones anormales (hormigueos, quemazn o pinchazos)?

1.d- Algunos factores que lo modifican (Qu alivia o empeora el dolor?) Acostarse? Pararse? Sentarse? Algunos movimientos? Caminar? Masticar? Tragar? Toser? Defecar? Orinar? Contacto de piel con la ropa? Cambios en el clima? 1.e- Tratamientos analgsicos previos Qu drogas? Qu dosis? Qu va? Qu respuesta o alivio? Qu efectos indeseables? 1.f- Desde cundo?

1.g- Forma de comienzo? Insidiosa? Brusca? Progresiva?

2- Exmen fsico: Se debe realizar cuidadosamente, en especial en lo referido al sitio del dolor (detectar signos de infeccin o inflamacin, organomegalias, etc.) y a la funcin neurolgica bsica. 3- Solicitar exmenes complementarios indispensables (radiografas, estudios de laboratorio). Cuando sea conveniente certificar la presuncin diagnstica se solicitarn TAC, ecografas, RMN, centellografas, electromiogramas, etc. 4- Evaluar el estado psicolgico incluyendo el significado que el paciente otorga al dolor (castigo, amenaza para su vida, recada de la enfermedad), preocupaciones acerca del tratamiento (mitos sobre el consumo de morfina); estados de nimo (tristeza, ansiedad, miedo o culpa); efectos sobre la familia (desesperanza, agotamiento, impotencia). Lo ms frecuentemente asociado es la depresin y luego la ansiedad. 5- Iniciar el tratamiento: La primera intervencin teraputica se establece con la actitud durante la entrevista, que incluir, una vez realizada la evaluacin, una explicacin simple y clara de la causa y mecanismo subyacente del sntoma, adaptada a las caractersticas y personalidad de cada paciente. Solo cuando se haya logrado una evaluacin adecuada del dolor puede indicarse tratamiento antlgico.

Consideraciones a tener en cuenta a- Creer lo que dice el paciente: Los estudios demuestran que la queja por dolor exclusivamente psicgeno en los pacientes con cncer o SIDA es prcticamente inexistente. Dolor es lo que el enfermo dice que le duele. b- Considerar tanto el lenguaje verbal como el no verbal (expresin facial, posicin corporal). c- Considerar las observaciones de los familiares y de otros profesionales, pero siempre facilitando que el paciente exprese su punto de vista y dndole prioridad a este. c- Identificar en la entrevista si el paciente pertenece a la poblacin de riesgo con menos probabilidad de alcanzar alivio (personalidad somatizadora, antecedentes de drogadiccin o alcoholismo, tratamientos previos con opioides sin resultados favorables, dolor neuroptico, carenciados o sin contencin familiar y/o social).

TRATAMIENTO Varios estudios han demostrado categricamente que el control del dolor es alcanzable en ms del 80% de los pacientes oncolgicos incluso en la etapa terminal. Solo para el 20% restante es necesario acudir a teraputicas ms complejas, como bloqueos analgsicos y la derivacin a centros especializados.

Es la actitud de los profesionales frente al problema el requisito clave para la obtencin del alivio Objetivos del manejo clnico Aliviar el dolor segn tres prioridades escalonadas: 1- Durante la noche (objetivo alcanzable prcticamente en todos los enfermos). 2- Durante el reposo (objetivo alcanzable en la mayora de los enfermos). 3- Durante el movimiento (objetivo difcil de lograr en pacientes con impacto seo mltiple y deterioro general). Recomendaciones generales para el manejo del dolor crnico Mientras sea posible, los analgsicos deben ser administrados por va oral. En los pacientes con disfagia, vmitos no controlados u oclusin intestinal se utilizar una va alternativa (subcutnea, endovenosa o peridural) La va IM no debe ser utilizada. Los analgsicos deben ser prescriptos a intervalos regulares (dosis por reloj y no por dolor). La dosis siguiente debe administrarse antes de que cese el efecto de la anterior, de modo tal de mantener al paciente libre de recurrencia del dolor. Si el paciente llegara a presentar dolor agudo, se utilizan dosis de rescate.

Las dosis de rescate se utilizan para controlar el dolor incidental (de aparicin intermitente habitualmente asociado a movimiento o esfuerzo). Estas dosis deben ser aproximadamente el 10% de la dosis diaria total y se permite tomar una por hora hasta controlar el dolor sin alterar los horarios de administracin regular. Estas dosis se sumarn luego al esquema diario preestablecido. Deben quedar, a tal efecto, perfectamente registradas.

Drogas usadas para el manejo del dolor Analgsicos no opioides (por orden de prioridad) Paracetamol Ibuprofeno Diclofenac Naproxeno Ketorolac (por no ms de 5 das) Nuevos inhibidores de COX2 selectivos (celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, parecoxib) Analgsicos opioides (por nivel de dolor) Propoxifeno Codena / Tramadol Morfina / Oxicodona / Fentanilo (para dolor crnico, en parches drmicos) Metadona Meperidina (presentacin EV/IM: no es til en dolor crnico) Adyuvantes Antidepresivos (amitriptilina, desipramina, imipramina, foxetina) Anticonvulsivantes (carbamacepina, fenitona, cido valproico, clonazepam, gabapentina) Neurolpticos (haloperidol, levomepromazina - Nozinn ) Ansiolticos (benzodiazepinas) Corticoides Antihistamnicos (anti H1 y H2 ) Psicoestimulantes (sulfato de dextroanfetamina) Clonidina Baclofn Aplicacin tpica: capsaicina, anestsicoa locales (crema, gel, atomizador) Anestsicos locales: lidocana, bupivacana, ropivacana Antiemticos: metoclopramida Laxantes Anticolinrgicos Mtodos no farmacolgicos: - fisioterapia - kinesioterapia - TENS (trans estimulacin percutnea) - Inmovilizaciones - Ciruga - Radioterapia - Procedimientos de neuromodulacin ALGORITMO PARA MANEJO DE DOLOR

Escalera analgsica de la OMS La Organizacin Mundial de la Salud propone un esquema que se basa en utilizar diferentes escalones analgsicos, segn el paciente va incrementando su dolor. Adems propone el uso de adyuvantes segn necesidad (ver drogas adyuvantes).

3er. escaln: DOLOR SEVERO

2do. escaln: DOLOR MODERADO

Opioides

fuertes

analgsicos no opioides + -

1er. escaln: DOLOR LEVE

Opioides

dbiles

analgsicos no opioides

Analgsicos no opioides: - Paracetamol - AINEs

morfina metadona oxicodona monodroga fentanilo

codena propoxifeno tramadol

En dolor agudo (post-operatorio, post-traumtico) la escalera se invierte, ya que el dolor es mximo las primeras 24.48 hs de producida la injuria.

BASES PARA MANEJO DE DOLOR NEUROPTICO El dolor neuroptico se debe a injuria en algn punto del sistema nervioso central o perifrico, por lo tanto su fisiopatologa y sus tratamiento son distintos. Hay que considerar: 1ro.: diagnstico preciso 2do.: buscar etiologa 3ro.: Tratamiento farmacolgico de acuerdo a sintomatologa (antidepresivos tricclicos y anticomisiales en primera instancia y otros frmacos como opioides, mexitilen o clonidina luego) 4to.: otras terapias

ANALGSICOS NO OPIOIDES Son tiles por si solos en dolores leves, en los dolores moderados y severos pueden utilizarse en forma conjunta con los opioides ya que pueden potenciar su efecto y de esta forma permiten disminuir la dosis de opioides con el objeto de disminuir sus efectos adversos.

Son particularmente importantes en el dolor causado por MTS seas ya que habitualmente existe una elevada concentracin local de Pg producidas por las clulas tumorales y parte de la accin de los AINES es el bloqueo de la sntesis de Pg. Tambin son importantes en el tto. del dolor causado por infiltracin tumoral en tejidos blandos y msculos, as como en el dolor viceral debido a irritacin de pleura y peritoneo. En los pacientes ancianos o muy debilitados se debe comenzar con dosis bajas. Que un AINE no de resultado no quiere decir que otro no funcione. Si el paciente sigue teniendo dolor leve corresponde probar con otro. Los frmacos de este grupo tienen efecto techo, esto significa que incrementar la dosis por encima de un cierto nivel no llevara a un mayor alivio. Si el dolor no responde deber sumarse la prescripcin de un opioide. Ibuprofeno: En dosis habituales ha demostrado menor incidencia de efectos adversos gastrointestinales. Ketorolac: No est indicado para el tratamiento de dolores crnicos. Tiene utilidad para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio y se debe suspender a los 5 das.

Acetaminofeno (paracetamol): Es inhibidor sobre SNC pero no sobre la ciclooxigenasa perifrica. Esta accin central produce antipirosis, analgesia y ausencia de efectos antiinflamatorios. Dosis habitual: 500 mg cada 6-8 hs. La dosis mxima diaria es de 4000 mg/d. Preparados: Diclofenac Dioxaflex (Bag): compr. 50 y 75 mg. Compr. 100 mg. (retard). Ampollas 75 mg. IM. Jeringa prellenada 75 mg. IM o EV (no bolo). Voltarn (Novartis): Compr. 50 y 75 mg. Compr. 100 mg. (retard). Supositorios 100 mg. Ampollas 75 mg. IM o EV (no bolo). Oxa (Beta): Compr. 50 y 75 mg. Supositorios 100 mg. Parches 100 mg. Ampolla inyectable 75 mg. Ibuprofeno Ibuprofen (Phoenix): Compr. 200 y 400 mg. Ibupirac (Searle): Compr. 400 y 600 mg. Ampolla inyectable 400 mg. IM. Ketorolac Dolten (Searle): Compr. 10 y 20 mg. Compr. Sublinguales 10 mg. (alcanzan buena concentracin en sangre a los 6 minutos). Ampollas inyectables 30 y 60 mg. Eleadol (Elea): Compr. 10 y 20 mg. Naproxeno Naprux (Andrmaco): Compr. 250 y 500 mg.

Naprontag (Rontag): Compr. 250 y 500 mg. Compr. de accin prolongada de 750 mg. Paracetamol Paracetamol Raffo (Raffo): Compr. 500 y 650 mg. Causaln (Phoenix): Compr. 500 mg. Supositorios 150, 300 y 600 mg. Asociaciones Oxa Forte (Beta): Diclofenac 50 mg. + Codena 50 mg. Voltaren Forte (Novartis): Diclofenac 50 mg. + Codena 60 mg. Dolofrix : Paracetamol 500 mg. + Codena 30 mg. Dolofrix Forte : Paracetamol 300 mg. + Codena 60 mg. Oxicodona y Acetaminofen Mallinckrodt (Mallinckrodt): Paracetamol 325 mg. + Oxicodona 5 mg.

Definiciones

ANALGSICOS OPIOIDES

Opioide: Cualquier grupo de drogas, naturales o sintticas, que posee propiedades similares a la morfina. Opiceo: Droga derivada del opio (en ste grupo se incluye la morfina, codena y algunos derivados morfnicos semisintticos).

Mecanismo de accin Los opioides pueden bloquear la excitabilidad neuronal por un mecanismo que disminuye la conductancia al Na y aumenta la conductancia al K a travs de la membrana o a travs de la apertura de los canales de Na voltaje sensibles. Hay firme evidencia de la existencia de receptores opiceos en el SNC y SNP.

a) Receptores mu: Es probable que la morfina y otros opioides del tipo morfina produzcan analgesia a travs de la interaccin con receptores mu. Estos estn presentes en altas concentraciones en la sustancia gris periacueductal y la sustancia gelatinosa de la mdula espinal. Se ha postulado la existencia de dos subtipos de receptores mu: Mu1 (alta afinidad): Mediadores de analgesia supraespinal, bradicardia y sedacin. Mu2 (baja afinidad): Responsables de la depresin respiratoria, dependencia fsica y euforia. b) Receptores Kappa: Predominantes en la mdula espinal, causan depresin respiratoria y miosis menos intensa que las producidas por los receptores mu. c) Receptores sigma: Puede no ser verdaderamente un receptor opioide ya que las acciones mediadas por el no revierten con naloxona. La evidencia sugiere que se trata del receptor de fenilcilina (tambin conocido como polvo de ngel). d) Receptores delta: Se piensa que son afines a la encefalina. Las consecuencias de la estimulacin de los receptores delta en humanos no estn claras por la falta de un agonista selectivo. e) Receptores epsilon: Se ha postulado que es un receptor especfico de las beta endorfinas.

AGONISTAS PUROS Todos los frmacos del tipo agonista tienen una eficacia clnica similar a dosis equianalgsicas. Por razones prcticas a los opioides agonistas se los divide en aquellos utilizados para aliviar el dolor moderado (escaln 2) y los empleados para el dolor severo (escaln 3). Algunos los clasifican en opioides dbiles y fuertes respectivamente. Ello no implica que los opioides utilizados en el escaln 2 sean dbiles sino que habitualmente estn disponibles como polidroga en asociacin con un AINE lo cual limita la posibilidad de incrementar su dosis; adems la mayora de los opioides dbiles presentan techo analgsico ( por ms que se aumente la dosis no se incrementa la analgesia ).

Opioides de segundo escaln o dbiles CODENA La sustitucin en la morfina del grupo fenlico hidroxlico por un grupo metlico produce codena. La codena es menos potente que la morfina, pero su cociente potencia oral parenteral es mas alta. En pequeas dosis de 15 20 mg reduce la frecuencia de la tos patolgica produciendo supresin total de la tos a los 60 mg. Dosis mayores a las habituales tienden a incrementar significativamente los efectos adversos sin mejora proporcional del dolor (efecto techo ). Dosis habitual: 30 60 mg c/ 6 hs. PROPOXIFENO Este opioide se administra habitualmente en combinacin con aspirina o acetaminofn. Despus de la administracin oral alcanza niveles plasmticos mximos en 1 a 2 hs. El principal metabolito (norpropoxifeno) permanece unas 30 hs y se acumula con dosis repetidas en casos de insuficiencia renal. Debido a su asociacin con AINES su prescripcin no est recomendada cuando la dosis requerida es alta. Dosis habitual: clorhidrato: 65 mg c/ 6 hs. napsilato: 100 mg c/ 6 hs. MEPERIDINA No es efectiva como la morfina para controlar el dolor y la duracin de efecto es ms corta. El inicio de los efectos analgsicos tiene lugar 20 min despus de una dosis subcutnea o IM. y el efecto mximo aparece aproximadamente a la hora. Clnicamente la duracin de la analgesia es de 2 a 4 hs. Solo es til en ttos. cortos (pocos das) pues presenta un metabolito activo normeperidina que puede causar intoxicacin con afeccin de SNC (trastornos del nimo, mioclonus, temblor, convulsiones) que no revierten con naloxona. Dosis habitual: no hay dosis estandar para dolor crnico oncologgico Dosis endovenosa: 3-4 mg/kg/da.

Para el dolor crnico su administracin no est recomendada ya que administrarlo cada 3 hs aumenta significativamente la incidencia de efectos txicos a nivel de sistema nervioso centra TRAMADOL Es un opioide sinttico atpico. Tiene una dbil afinidad por el receptor opioide mu, pero sus efectos analgsicos se producen mediante la inhibicin de la recaptacin de NA y 5HT. Efectos adversos como depresin respiratoria, estreimiento o sntomas de abstinencia son mnimos o inexistentes. Dosis habitual: 50 100 mg c/ 4 6 hs sin exceder los 400 mg/d totales. Presentacin: comprimidos, gotas orales, ampollas endovenosas Opioides de tercer escaln o fuertes OXICODONA (monodroga) En la actualidad est disponible como monodroga y es posible aumentar su dosis en la medida que la persistencia o recurrencia del dolor lo exija ( no posee efecto techo). Constituye una excelente alternativa al uso de morfina. Dosis habitual: 10 mg c/ 4 -6hs VO. La presentacin de liberacin prolongada se administra cada 12 hs. OXICODONA (combinacin con acetaminofn) Este frmaco tiene un perfil similar a la morfina pero se utiliza habitualmente en combinacin con otros analgsicos no opioides. Posee elevada biodisponibilidad va oral (70-80%) y probablemente menor riesgo de alucinacin y confusin en gerontes METADONA Tiene una vida media de 15 30 hs. Esto hace que se corra el riesgo de acumulacin ya que la dosificacin se realiza segn la duracin del efecto analgsico que es de 4 hs. Debido a su larga vida media y menor sndrome de abstinencia la metadona se usa frecuentemente para la desintoxicacin o como tto. de mantenimiento en la adiccin a narcticos o rotacin de opiaceos. Dosis habitual: 5-20 mg c/ 6 8 hs. VO FENTANILO Es una fenilpiperidina 60 80 veces ms potente que la morfina. La ventaja de esta droga es que gracias a su bajo peso molecular y su alta liposolubilidad puede usarse en parches transdrmicos que liberan 25 a 100 microgr. por hora y se cambian cada 48 72 hs. La desventaja es su excesivo costo. Luego de la administracin EV el inicio de accin es muy rpido pero los efectos analgsicos pueden no ser aparentes hasta varios minutos despus y tras la administracin IM el inicio se retrasa 20 30 min. La duracin de accin despus de una administracin EV es de 30 a 60 min. El fentanilo es utilizado para anestesia general y puede ser administrado en los espacios epidural e intratecal. Dosis: analgsicas 2 10 microgr/kg. anestsicas 20 100 microgr/kg.

MORFINA Es el opioide de eleccin cuando el dolor no responde a la asociacin de no opioide + opioide dbil o bien cuando el paciente se presenta de inicio con dolor de intensidad severa o insoportable. No existe dosis estndar para la morfina. La dosis correcta es aquella que alivia el dolor. El rango para el uso de morfina VO vara entre 5 mg a ms de 1000 mg c/ 4 hs. Sin embargo la mayora de los pacientes consiguen alivio en dosis de 10 a 30 mg c/ 4 hs. VO o bien de 30 a 120 mg c/ 12 hs en comprimidos de liberacin sostenida. El uso previo de un frmaco opioide es el principal referente para calcular la dosis de la nueva prescripcin. Si el paciente es virgen de opioide la dosis habitual de morfina es de 5 10 mg c/ 4 hs (50% en ancianos o en enfermos muy debilitados). En caso de aparicin de dolor durante el intervalo entre dos tomas se deber prescribir una dosis de rescate ( 50 a 100% de la dosis habitual ) y continuar luego con la ingesta de las dosis regulares. Siempre se debe evaluar al paciente luego de las primeras 24 hs. Para hacer los ajustes que correspondan. El aumento tpico de dosis es de un 50% por vez aunque puede ser mayor sobre todo al inicio. Una vez establecida la dosis apropiada, deber continuarse con ella o bien con la dosis equivalente de los comprimidos de liberacin sostenida. Es ms sencillo y seguro establecer las dosis con formulaciones de liberacin inmediata. Preparados comerciales: Jarabe al 0.5% (5mg/ml) Gotas orales al 3% (30 mg/ml) Comprimidos Comprimidos de liberacin lenta Ampollas de 10 mg Supositorios AGONISTAS/ANTAGONISTAS Y AGONISTAS PARCIALES v Los opioides agonistas/antagonistas y los agonistas parciales tienen un papel muy limitado en el tto. del dolor y casi nunca se han empleado. v Los agonistas antagonistas pueden producir Sme. De abstinencia cuando son administrados a pacientes con dependencia fsica a los agonistas mu. Despus de un intervalo libre de opioides de uno a dos das, es posible habitualmente administrar estos frmacos con cierta seguridad. NALBUFINA (NUBANA) NO INDICADA PARA EL DOLOR CRNICO! Es una droga agonista parcial y antagonista . Son eficaces como los opiceos fuertes y por lo tanto resultan tiles en pacientes con dolor severo cuando no se dispone de agonistas puros. La nalbufina presenta efecto techo de manera que dosis superiores a 0.45 mg/kg no producen efectos adicionales. Los efectos adversos ms frecuentes son diaforesis, cefaleas y sedacin. Dosis habitual: 10 mg c/ 6-8 hs. Preparados: Nalbufina Chobet amp. De 10 o 20 mg/ml.- EV- SC

BUPRENORFINA hasta dolor moderado a intenso Tiene alta afinidad y baja actividad intrnseca en los receptores . ( agonista parcial ) Dosis habitual: 0.3 mg IM o IV c/ 6hs. 0.4 mg sublinguales c/ 8hs- comprimidos Vas de administracin de opioides

Oral: La mayora de los pacientes pueden recibir morfina y otros opioides VO. Subcutnea: Las ampollas de morfina pueden administrarse va SC. La dosis debe ser un tercio (1/3) de la administrada por va oral respetando el intervalo c/ 4 hs. Se puede realizar la inyeccin intermitente en aguja mariposa de diam. 23 25 con tapn de goma ubicada en tejido celular subcutneo de trax u abdomen; de sta forma se puede administrar la medicacin durante una semana. Endovenosa: La morfina puede administrarse por sta va en bolo o en infusin continua. La dosis debe ser 1/3 de la va oral. Rectal: La morfina puede administrarse por va rectal con efectividad semejante a la va oral. La misma solucin simple puede ser introducida con una jeringa por el recto. Poco usada. Transdrmica: Opioides como fentanilo estn disponibles para su administracin transdrmica. Determinacin de dosis y tabla de equianalgesia DROGA Morfina Buprenorfi na Codena Metadona Nalbufina Oxicodona Meperidin a Tramadol PAREN TERAL 10 mg 0.3 mg 10 mg 75 mg 80 mg ORAL 30 mg s.l. 0.4 mg 240 mg 20 mg 30 mg 120 mg

Rotacin de opioides La morfina es considerada la droga de primera lnea para el manejo del dolor severo pero la experiencia reciente demuestra que los pacientes que experimentan efectos colaterales limitantes de dosis con un opioide pueden beneficiarse recibiendo otro opioiode. Interrupcin de opioides Si el paciente no requiere ms opioides debido a un tto. efectivo o a procedimientos analgsicos la dosis total puede ser inmediatamente reducida a un 75% sin riesgo significativo de abstinencia. Despus de sta disminucin inicial, la dosis puede ser reducida a la mitad cada 48 hs.

Cuando la dosis total diaria es equivalente a 15 mg de morfina VO el opioide puede ser interrumpido totalmente. Efectos adversos y su manejo

1. 2. 3. 4.

Constipacin: Este efecto aparece en prcticamente todos los pacientes medicados con morfina. Tto: ajustar la dieta y agregar siempre laxantes. Nuseas y vmitos: Aparecen en el 30 50 % de los pacientes. Son producidos por retraso en el vaciamiento gstrico, accin central y a nivel vestibular. Tto: Metoclopramida en forma reglada. Sedacin: En la mayor proporcin de casos existe tolerancia a ste efecto que desaparece despus de tres das. La causa ms frecuente de sedacin es la administracin de psicotrpicos que debern rotarse a aquellos con menor efecto sedante ( haloperidol ) o suspenderse. Delirio: Es ms frecuente en la poblacin aosa. Tto: Haloperidol (puede obligar a rotar a otro opioide). Retencin urinaria: Se produce por inhibicin del reflejo de miccin y aumento del tono del esfnter externo. La vejiga desarrolla tolerancia a stos efectos de los opioides pero a veces puede requerir sondajes. Depresin respiratoria: La depresin respiratoria en pacientes con cncer o SIDA que reciben morfina para controlar el dolor es extremadamente infrecuente porque la dosis del opioide est equilibrada por el dolor subyacente. Sin embargo en pacientes con extrema sedacin secundaria a morfina puede desarrollarse depresin respiratoria. Si la frecuencia respiratoria es > de 8 ciclos/minuto de debe: tratar de despertar al paciente ponerlo en posicin semisentada administrar oxgeno suplementario Indicar naloxona EV: puede producir reversin espectacular de la toxicidad. En pacientes con morfina EV y sin asistencia ventilatoria mecnica, se deber tener preparada dilucin de 1 ampolla de naloxona (adulto) de 0.4 mg en una jeringa de 10 cc. Se administra de a 1cc cada 2 minutos hasta revertir la depresin respiratoria. La naloxona tiene corta duracin de accin. Pueden requerirse dosis adicionales subcutneas o en infusin continua, dada la gravedad del caso. Conceptos errneos sobre el uso de opioides

La depresin respiratoria es una complicacin frecuente: A causa de la tolerancia progresiva de los opioides la depresin respiratoria es una posibilidad extremadamente infrecuente. La adiccin es un problema frecuente: El desarrollo de adiccin en los pacientes que reciben opioides para el dolor por cncer es extremadamente infrecuente < 1 en 12000 pacientes y no debe considerarse un problema. La tolerancia es un problema significativo: El 85% de los pacientes con cncer no desarrollan tolerancia, el restante 15% la desarrolla por motivos que no se conocen. A pesar de ello se puede lograr una buena analgesia si la dosis se incrementa a medida que el dolor aumenta.

Bibliografa 1- Eleccin del abordaje teraputico: opioides. Massachusetts General Hospital Tratamiento del dolor. Ao 2000. 2- Eleccin del abordaje farmacoterapetico: Analgsicos no opioides y adyuvantes. Massachusetts General Hospital Tratamiento del dolor. Ao 2000. 3- Control del dolor en cncer y SIDA: Enfoque racional en el paciente ambulatorio. Gustavo de Simone. 4- Manejo del dolor. Curso anual de Medicina Familiar y atencin mdica primaria, Hospital Italiano de Buenos Aires. Ao 2000. 5- Dolor: Generalidades, dolor oncolgico y neuroptico. VI Congreso de Medicina Interna de la Ciudad de Buenos Aires. Ao 2001.