Anda di halaman 1dari 17

psiquiatra.

com - generar PDF

INTERPSIQUIS. 2002; (2002) El cncer desde la perspectiva de la psiconeuroinmunologa. Marianella Casts Boscn; Pablo Canelones Barrios. Ctedra de Inmunologa, Instituto de Biomedicina, Escuela J.M. Vargas, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela. mcaste@telcel.net.ve psican@telcel.net.ve PALABRAS CLAVE: Psiconeuroinmunologa. Cncer. Inmunologa. Estrs, Psicosomtico, Intervencin Psicosocial. (KEYWORDS: Psychoneuroimmunology, Cancer, Immunology, Stress, Psychosomatic, Psychosocial intervention.) VERSIN WEB: http://www.psiquiatria.com/articulos/psiq_general_y_otras_areas/psicosomatica/6271/ [14/2/2002]

Resumen La Psiconeuroinmunologa est desarrollando un cuerpo de evidencias experimentales aplicables tanto a la prevencin como al tratamiento de las enfermedades. En esta comunicacin se hace una revisin de los principales trabajos que demuestran que la conexin entre la psique, el cerebro, el sistema endocrino y el sistema inmunolgico pueden tener importantes implicaciones para la promocin de la salud, mediante el rescate de ciertas dimensiones humanas relacionadas con su preservacin y en el tratamiento de la enfermedad; con la aplicacin clnica de las relaciones existentes entre acontecimientos vitales y su influencia en el sistema de defensa. Los aportes de la psiconeuroinmunologa deben ser tomados en consideracin cuando se piense que una enfermedad pueda estar relacionada con el estrs y particularmente en el acercamiento terapeutico integral a la persona con cncer, ya que existen un importante volumen de evidencias experimentales que demuestran que variables psicosociales pueden influir en el desarrollo y la progresin de ciertos tipos de cncer. As mismo existen slidas investigaciones que demuestran que las intervenciones psicosociales reportan beneficios para a los enfermos de cncer, al mejorar su forma de afrontamiento a la enfermedad su calidad de vida y auemntando el tiempo de sobrevida al diagnstico. A pesar de la considerable relevancia de la psiconeuroinmunologa para la salud y la enfermedad, su impacto actual en la prctica clnica es todava marginal. Se necesita urgente un cambio de actitud terica en el modo de hacer ciencia y en el acercamiento filosfico a la persona con una visin integradora, que penetre en el enfoque clnico para permitir que los aportes de esta nueva disciplina, pueda proporcionar sus mejores frutos en beneficio de la humanidad, para trabajar en funcin de la salud, tanto en la promocin como en la asistencia con un modelo integrador desde el punto de
1

psiquiatra.com - generar PDF

vista terico y prctico. Abstract The Psychoneuroimmunology is developing a body of experimental evidences applicable to the prevention of health, as well as to the treatment of various diseases. We will present scientific evidences that demonstrated that the connection between psyche, brain, endocrine and immune system can have important implications for the promotion of health, by the rescue of certain human dimensions related with its preservation and also in the treatment of the disease. We will also address the clinical application of the existent relationships between crucial life events and their influence in the immune system. The contributions of psychoneuroimmunology should be taken in consideration when an stress related disease is suspected and particularly in the integral therapeutic approach to the person with cancer, since an important volume of experimental evidences demonstrate that psychosocial factors can influence the development and progression of certain types of tumors. Furthermore, human investigations reported that psychosocial interventions in persons with cancer produce evident benefits: improving their capacities to cope with the disease, their quality of life and a significant increase of the survival time related to the time of diagnosis. In spite of the considerable relevance of psychoneuroimmunology for health and disease, its current impact to the clinical practice is still marginal. Hence, it is an urgent need to change the theoretical attitude in the way of performing science and in the philosophical approach to the integrative vision of the person. This considerations will influence the clinical approach in order for this new discipline to provide their best contribution in benefit of humankind, working in function of health, both in its promotion and assistance, with an integrative model from the theoretical and practical point of view.

Psiconeuroinmunologa y salud La Psiconeuroinmunologa es una nueva disciplina cientfica interdisciplinaria que postula la interaccin entre el sistema nervioso, el sistema endocrino, el sistema inmunolgico y el mbito psicolgico. El descubrimiento de esta interaccin compleja bidireccional, constituye una de las evidencias cientficas ms recientes que ponen de manifiesto que la enfermedad no es un sin sentido , un accidente fortuito que irrumpe en la vida de la persona, sino que implica la participacin del ser humano social como totalidad compleja en su proceso de salud o de enfermedad y plantea nuevamente la participacin individual y colectiva para la autodeterminacin de la vida y la salud, vista como un hecho con un profundo significado existencial. Esta disciplina ha generado un replanteamiento de temas de vital importancia para el discurso contemporneo sobre la salud y la enfermedad. Todava para la visin contempornea la salud es un concepto terico de gran amplitud pero en trminos concretos, operativos, es referido a la ausencia de enfermedad, se le restringe estrictamente al mbito individual, al espacio clnico hospitalario, al cuidado del cuerpo que padece. Su accin est centrada en el estudio y combate de la patologa, es decir a su diagnstico, pronstico, teraputica y prevencin tal como ha sido considerada tradicionalmente por la medicina curativa, cuyo marco de referencia es biomdico, reduccionista, anatomoclnico, es decir, la medicina es vista como ciencia natural, a consecuencia de esta visin, desaparece la persona en toda su complejidad, como centro de estudio del campo de la medicina, para privilegiar la clula, los tejidos, los rganos. En ese miscroscpico espacio no tienen cabida las realizaciones cotidianas del hombre, su condicin intrnsecamente social, ni su mundo interno, poblado de subjetividad, fantasa, sueos, creencias, su capacidad amatoria. La psiconeuroinmunologa nos coloca ante el reto de poder
2

psiquiatra.com - generar PDF

rescatar al hombre y sus realizaciones en todos sus espacios de expresin, sin prescindir del tubo de ensayos que nos pone en contacto con unidades de anlisis a un nivel molecular, pero distinguiendo que un alto nivel de adrenalina o cualquier neurotransmisor en sangre nunca ser equivalente a la profunda conmocin que experimenta una madre ante la muerte de un hijo. La psiconeuroinmunologa nos aporta la base de apoyo para considerar a la salud como ... esa tendencia a la armonizacin biopsicolgica, que supone fuerzas, potencialidades, capacidades vitales humanas, expresiones de la dinmica biolgica de ese sujeto, de su estructura y dinmica psquica, que se han ido construyendo en su proceso muy concreto de historia vital, desde la misma concepcin. Historia vital que es esencialmente social, por cuanto se construye en el compartir con los otros en una multiplicidad de relaciones, la satisfaccin de las necesidades, el trabajo, la comprensin de la sociedad y de s mismo ... (Pacheco E 1996).(1) En este sentido no podemos hablar de profesionales dispensadores de salud ya que esta es una cualidad humana que la porta cada persona, en consecuencia es imposible otorgarla y mucho menos curarla; slo se cura la enfermedad. La tarea esencialmente colectiva, de los profesionales que trabajen el al rea de la salud, no de la enfermedad, es nicamente promocin, es decir, su tarea consiste bsicamente en iniciar un movimiento para que la salud se exprese procurando su prosecucin mediante el aseguramiento de las condiciones internas y externas que permiten o facilitan su expresin a cada persona del colectivo. En consecuencia la promocin de la salud es responsabilidad de todas las instituciones y profesiones que tienen a la persona como eje central de su actividad, especialmente importante es la accin en ambientes psicolgicos o psiquitricos, en donde se pueda influenciar la formacin de un estilo de vida dirigido a potenciar la salud, con la potenciacin de los recursos internos que le permitan a la persona un afrontamiento adecuado de potenciales fuentes de estrs, tales como el diseo de comportamientos comunitarios fundados en la solidaridad y el intercambio afectivo dirigidos al logro de mejores condiciones ambientales, que rescate su poder para influir en el proceso transformador de realidades como ncleo del proceso de expresin de la salud. La persona debe apropiarse tanto de su cuerpo como de su entorno, la expropiacin de estas dimensiones niega la posibilidad de control de la persona sobre su situacin lo que hace ms difcil la expresin de su salud por medio de la movilizacin de sus capacidades de autorreparacin interna. En este sentido Langer y Rodin (1976) (2) publicaron un trabajo realizado en una residencia de ancianos en el que se manipularon el control que podan tener sobre algunas decisiones de su rutina diaria, a un primer grupo se le dio a escoger entre huevos revueltos o tortilla para el desayuno, se proyectaba pelcula dos das a la semana y ellos podan elegir el da que queran asistir, se les dio a elegir una maceta con plantas para llevrsela a su cuarto y hacerse responsable de cuidarlas convenientemente. El segundo grupo tena los mismos alimentos y cuidados pero no podan decidir porque tenan pautados los das con un horario y hasta la maceta se las cuidaba el personal de la institucin. Transcurridos dieciocho meses se evalu la experiencia con diferentes escalas y encontraron que el grupo que tena algn control sobre las decisiones de rutina se mostraban ms activas y felices que las del segundo grupo, adems sorprendentemente su tasa de enfermedades y fallecimientos haba disminuido en forma significativa. Por los aportes de las ciencias sociales hoy sabemos que la salud y la enfermedad al igual que otras cualidades humanas se expresan diferencialmente en las personas y son producto de la vida del hombre en una sociedad concreta, como miembro de una determinada clase, con un tipo particular de relaciones sociales que van a condicionar en forma diferente la aparicin de enfermedades cuyas causas se encuentran ntimamente ligadas a su forma de vida, como afirma el demgrafo Vera Pinto el hombre no muere de muerte, muere de vida . De este modo la salud y la enfermedad estn inscritas en la cultura del hombre, en sus relaciones sociales, calidad de vida, manejo del poder, la competencia, etc. como fuentes potenciales de estrs en la vida
3

psiquiatra.com - generar PDF

cotidiana. Por lo tanto, basados en la psiconeuroinmunologa se plantea el rescate de ciertas dimensiones humanas tendientes a la preservacin de la salud, y en tal sentido nos anima indagar en diferentes reas para el reencuentro con la persona: 1) el rescate del sentido que la persona le otorga a su vida como ncleo del problema existencial y eje de la salud; 2) Valoracin de las expresiones emocionales ldicas que realiza el hombre dentro de ellas, el juego, el movimiento en todas sus formas de expresin corporal, como actividades conectadas con la risa y la liberacin de endorfinas, la respiracin profunda, que movilizan la energa vital y potencialmente propician el intercambio relacional; 3) Incursionamos en unidades de anlisis que den cuenta de las relaciones sociales significativas y el amor, lo que se ha llamado soporte o apoyo social como expresin de la aceptacin o reconocimiento de la individualidad como caractersticas que hacen posible el encuentro; 4) reconocemos a la nutricin como un derecho humano, desde una perspectiva global ecolgica; 5) nos planteamos el rescate de las potencialidades creadoras del hombre, como expresin de salud, entre ellos el pensamiento creativo, sirvindonos de tcnicas tales como la relajacin, meditacin visualizacin y simbolizacin por cualquier medio, como expresin de las potencialidades intelectuales, que nos relacione con nuestra individualidad y el colectivo; 6) Incluimos la sexualidad como el despliegue de nuestra capacidad amatoria, que va ms all de nuestra genitalidad, que propicia el encuentro humano significativo y afectivo que involucra a la persona en toda su complejidad psicolgica, cultural, social, biolgica, espiritual, como un todo integrado en forma significativa. Psiconeuroinmunologa y enfermedad: modelo el cncer El pensamiento actual relacionado con las implicaciones de la psiconeuroinmunologa (PNI) para la oncologa est basado en una cadena de razonamiento cuyos eslabones se sustentan en las siguientes evidencias: i) Evidencias de que factores de orden psicosocial afectan la incidencia y progresin de algunos tipos de cncer; ii) Evidencias de que las actividades del sistema inmune afectan la incidencia y progresin de algunos tipos de cncer; iii) Evidencias de que factores psicolgicos afectan algunas actividades del sistema inmune, lo cual nos lleva a inferir que las influencias psicolgicas en el sistema inmune, pueden mediar la influencia de factores psicolgicos en la progresin del cancer. Ya que estudios directos de este ltimo aspecto son raros, la cadena de razonamiento recae en la fuerza de las evidencias que apoyan cada uno de los eslabones que componen dicha cadena. El objeto de este trabajo es hacer una revisin de las investigaciones que apoyan cada uno de los eslabones de dicha cadena de razonamiento. Evidencias que factores psicosociales afectan la incidencia y progresion de algunos tipos de cancer . Estrs y cancer Estrs es la respuesta de un sistema a influencias ambientales las cuales tienden a empujar las funciones del sistema fuera de su balance normal. Un estresante es un estimulo que induce una respuesta fisiolgica anormal. En el caso de sistemas biolgicos, el estresante no necesariamente es un evento externo al sistema, sino que puede originarse a partir de material pasado almacenado en el organismo. Esta definicin de estrs implica que cualquier enfermedad es un evento estresante. La enfermedad despus de todo, es un estado particular del organismo adaptndose a las demandas ambientales, y es por lo tanto una funcin del organismo y del ambiente.

psiquiatra.com - generar PDF

En el cncer esto es particularmente cierto, y el estrs ocurre a varios niveles (Classen y col, 1994) (3). Primero, existe el estrs fisico de la enfermedad en s, desarrollandose dentro del cuerpo. Segundo est el efecto fsico de los tratamientos: quimioterapia, redioterapia y tratamiento hormonal, con serios efectos secundarios como nauseas y deplecin de la energa. Tercero, los sntomas fsicos activan un tipo de estrs psicolgico, relacionado con la posibilidad de una recurrencia o la aparicin de metstasis. La relacin entre el estrs y la respuesta inmune fue propuesta por primera vez por Hans Selye (1936, 1950) (4) (5), quin observ involucin linftica y una susceptibilidad aumentada a las infecciones en animales sujetos a procedimientos estresantes, lo cual ha sido confirmado ampliamente. Estudios en modelos animales han demostrado que el estrs en animales aumenta el desarrollo del cncer inducido por virus. Tambin se ha demostrado que el estrs puede incrementar el potencial carcinognico de ciertos mutgenos en animales. Un nmero de estudios humanos han demostrado una incidencia incrementada de eventos estresantes en la vida de las personas, que preceden la aparicin de cncer de pulmn (Horne & Picard, 1979)(6), cervical (Schmale & Iker, 1965)(7), gstrico (Leherer, 1980)(8) y pancretico (Fras y col, 1967)(9) y ms recientemente tambin en el cncer colorectal (Kune y col. 1991)(10) y de mama (Geyer, 1991)(11); (Forsen, 1991)(12) . Algunas investigaciones han asociado el estrs con recurrencia y progresin del cncer (Funch & Marshall, 1983)(13). En trabajos realizados en pacientes con cncer de mama, Ramirez y colegas (1989)(14) encontraron, que el estrs se relacionaba con la primera recaida en un estudio restropectivo en 50 mujeres. Sin embargo, un estudio clnico realizado por Barraclough (1992)(15) en 246 mujeres con cncer de mama, sin evidencias de metastsis, y que fueron evaluadas durante 42 meses luego de la ciruga primaria, no detect un aumento en la recaidas de cncer de mama, luego de severos eventos estresantes. Los autores sealan que estos datos negativos no necesariamente significan que el estrs no tiene ninguna influencia en el progreso del cncer de mama. Puede ser que este efecto exista en un subgrupo especial de pacientes, por lo tanto son necesarias ms investigaciones al respecto. . Estados afectivos La asociacin de estados afectivos, particularmente la depresin, con la aparicin del cncer ha sido un rea activa de investigacin. El trabajo ms citado por muchos aos como apoyo de la asociacin entre sntomas depresivos y aumento de riesgo de cncer, es un estudio epidemiolgico de 2020 hombres empleados de la Western Electric, el cual report que sntomas depresivos, medidos mediante la prueba de MMPI ( Minesota Multiphasic Personality Inventory ) se asociaba con el doble de riesgo de morir de cancer 17 aos despus, y con una incidencia mayor que lo normal en los primeros diez aos (Shekelle y col. 1981)(16). Este hecho persista en el seguimiento realizado a los 20 aos (Persky y col. 1987)(17). Sin embargo, algunos trabajos mas recientes no reportan resultados similares (Hahn & Petitti, 1988)(18);(Kaplan & Reynolds, 1988)(19). Greer y col. (1979)(20), demostraron que pacientes con cncer de mama que mostraban un espritu de lucha o que negaban la enfermedad, presentaban una mayor sobrevida que aquellas con una aceptacin estoica o que expresaban depresin y desesperanza. Algunos trabajos tambin han demostrado que la depresin en algunos casos es el sntoma precedente del cncer pancretico, apareciendo mucho antes de que los sntomas del tumor se hagan evidentes (Fras y col., 1967)(21). As mismo, otras investigaciones han confirmado que la depresin ocurre con mayor frecuencia y severidad en pacientes con cncer pancretico, que en otros tipos de canceres gastrointestinales (Shakin & Holland, 1988).

psiquiatra.com - generar PDF

. Puede el apoyo psicosocial influenciar la sobrevida de los pacientes con cancer? Un estudio publicado en Science (House y col., 1988)(22) examin la relacin entre aislamiento social y mortalidad, el cual demostr que el aislamiento social incrementa el riesgo de morir por diferentes causas. En un estudio en particular el riesgo relativo fue 2.8 veces mayor. Con respecto al cncer (Spiegel y col 1983)(23),(Spiegel y col 1989)(24), estudiaron 89 mujeres con cncer metastsico de mama. Diez aos despus 83 haban muerto por causas relacionadas con su cncer de mama. Sin embargo, al estudiar la sobrevida se observ que al cabo de 48 meses las mujeres del grupo control, sin apoyo psicosocial haban muerto todas, mientras que un tercio de las mujeres del grupo experimental, que haban recibido apoyo psicosocial semanal, todava estaban vivas. En promedio, las mujeres del grupo control haban vivido 19 meses luego que el estudio comenz, mientras que las mujeres del grupo experimental vivieron un promedio de 36.6 meses, siendo esta diferencia estadisticamente significativa. Los autores proponen cuatro mecanismos que pueden ser los causantes de este aumento en la sobrevida. El primero tiene que ver con la dieta, el ejercicio y el sueo. Es posible que las mujeres al estar menos anxiosas y deprimidas, cuiden su cuerpo mejor y enfrenten mejor la enfermedad. La segunda explicacin es que las pacientes podan interactuar mejor con sus doctores cumpliendo mejor sus tratamientos. El tercer mecanismo involucra al sistema endocrino. El sistema endocrino interacta con el sistema inmunolgico, a travs de la hipersecrecin de ACTH y cortisol que ocurre durante el estrs y la depresin, provocando una supresin de la respuesta inmunolgica. El cncer de mama es un tumor sensible a las hormonas. Es por esto que el Tamoxifen, que es un bloqueador de los receptores de estrgeno es efectivo en el tratamiento de la enfermedad. Estos receptores de estrgeno y progesterona pueden estar activados por hormonas relacionadas con los esteroides como el cortisol, el cual es secretado en altas cantidades durante el estrs (Rose, 1984)(25). Por lo tanto tiene sentido que una alteracin del ambiente interno hormonal que resulte en una reduccin de los niveles de corticosteroides endgenos, pueda reducir la rata de progresin del tumor . La cuarta explicacin es que al mejorar el humor y disminuir la depresin se aumenta la actividad del sistema inmunolgico como ha sido demostrado en numerosos trabajos. Tambin es importante mencionar aqu el trabajo de Fawzy y col.(1994)(26) quienes evaluaron ochenta pacientes con diagnstico de melanoma maligno dividiendolos en dos grupos. El grupo experimental adems de recibir el tratamiento mdico convencional particip una vez a la semana en un programa de intervencin psicoterapeutica, durante un periodo de seis semanas. El grupo control slo recibi el tratamiento mdico convencional. La intervencin estuvo dividida en cuatro segmentos: 1) educacin; 2) solucin de problemas en el grupo; 3) tnicas de relajacin; y 4) apoyo social a travs de la apertura e intercambio de experiencias. Todo ello con el objetivo de reducir el estrs inherente a la enfermedad. Seis aos despus se examin la sobrevida y la recurrencia. En el grupo control 13 personas presentaban recurrencias, comparado con 7 en el grupo experimental. Adems, 10 de los sujetos del grupo control murieron, comparado con slo tres en el grupo de intervencin. Esta diferencia fu estadisticamente significativa. Adems, pacientes del grupo control que tenan tumores recurrentes, empezaron a morir a los 14 meses. Sin embargo, la primera muerte en la condicin experimental no ocurri hasta los 56 meses. De hecho, nueve pacientes en el grupo control ya haban muerto, cuando el primer paciente en el grupo experimental muri. Los autores tambin demostraron que los pacientes del grupo experimental haban disminuido significativamente el estrs a lo largo del tiempo, y esta situacin se mantena en el tiempo. Resultados similares se observaron con respecto a la depresin y la falta de vigor. Tambin estos autores demostraron en el grupo de intervencin un aumento significativo de ciertos parmetros de la respuesta inmune (Fawzy y col., 1990)( 27 ). Evidencias de la actividad anti-tumoral del sistemna inmune

psiquiatra.com - generar PDF

Las evidencias cientficas sobre la existencia de una actividad anti-tumoral del sistema inmune se enumeran a continuacin: i) La presencia de un inflitrado linfocitario en los examenes histolgicos de algunos tumores (por ejemplo en el carcinoma mamario) sugiere que la reaccin inflamatoria puede influenciar el crecimiento tumoral. ii) Se han observado regresiones espontneas de tumores en pacientes con melanomas malignos, carcinoma renal, neuroblastomas, hipernefroma, y coriocarcinoma, implicando por lo tanto la existencia de una presin efectiva inmunolgica sobre estas enfermedades malignas (Currie, 1974)(28). iii) Individuos inmunosuprimidos tienen un mayor riesgo de desarrollar, algunos tipos, no todos, de neoplasias. El riesgo de cncer en pacientes alo-transplantados es al menos 100 veces mayor que en la poblacin en general, siendo los canceres principalmente de origen linforeticular, con un mayor riesgo de linfoma del sistema nervioso central. La incidencia de Sarcoma de Kaposi y cncer epitelial de la piel se encuentra tambin incrementada en estos pacientes. Estos tipos de cncer a menudo se han asociado con virus oncognicos, ls cuales son presumiblemente, mantenidos reprimidos por un sistema inmune efectivo. Ejemplos son el virus de Epstein-Barr, el linfoma no-Hodgkins, y el virus del papiloma humano en la piel y cancer urogenital. Estos mismos tipo de cncer se encuentran aumentados en los pacientes con el Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) (Groopman & Broder, 1989)(29). Iv) Manipulaciones efectivas del sistema inmunolgico pueden inducir regresin del tumor, como en el caso de los melanomas, mieloma multiple y carcinoma de clulas renales (Atzpodien y col. 1990)(30); (Stein y col., 1991)(31); (Mandelli y col. 1988)(32).

. Mecanismos antitumorales de la respuesta inmune Explicaremos brevemente los mecanismos de que dispone la respuesta inmune para el control del crecimiento de clulas malignas a fin de entender la importancia de mantener un sistema inmunolgico activo y funcional. - Respuesta no-especfica Unas de las clulas ms efectivas de que disponemos en la respuesta anti-tumoral son las celulas NK ( natural killer ), que se piensa han evolucionado como celulas anti-virales. Las celulas NK son linfocitos grandes granulares que expresan granulos azuroflicos intracitosplasmaticos y portan los antgenos CD56, pero no el CD3 (Karre y col., 1991)(33). Los argumentos a favor de un posible papel anti-tumnoral para las celulas NK son los siguientes: i) En el envejecimiento se evidencia una incidencia incrementada de tumores, que correlaciona con una disminucin de la actividad de las clulas NK; ii) Ratones desnudos con clulas NK intactas, pero sin linfocitos T o B, son capaces de eliminar pequeos inculos tumorales; iv) Se ha demostrado que las clulas NK juegan un papel anti-tumoral slo cuando el tamao del tumor es pequeo, sugiriendo que pueden prevenir el sembrado de metstasis que viajan por sangre, pero que tienen poco efecto en tumores ya establecidos; v) La citotoxicidad mediada por clulas NK es aumentada por varias horas de incubacin in vitro con
7

psiquiatra.com - generar PDF

interfern-gamma e IL-2. La accin de estas citoquinas probablemente involucra la transformacin de precursores no-citopticos NK, en clulas LAK (clulas asesinas activadas por linfoqui-nas) aumentando tambin la capacidad citoltica de las clulas ya activadas. As mismo, las clulas NK pueden producir INF- e IL-2. Estudios clnicos previos usando una infusin de clulas LAK expandidas in vitro con altas dosis de IL-2 se ha asociado con remisiones espectaculares de pacientes con melanoma maligno y carcinoma de clulas renales. Sin embargo, posteriormente se demostr que el tratamiento con clulas LAK aada poco a la eficacia del tratamiento con IL-2 slo, y que bajas dosis de IL-2 eran tan efectivas como dosis toxicas mayores (Palmer y col., 1992)(34). - Macrfagos Los macrfagos pueden estar involucrados en el control tumoral a varios niveles. Los macrfagos pueden participar en la muerte tumoral, pero tambin pueden ayudar al tumor en su proceso de evasin de la respuesta inmune. Los macrfagos no son citotxicos hasta que son activados, por agentes que incluyen endotoxinas, complejos inmunes y citoquinas como el INF-. El mecanismo de la muerte tumoral implica componentes citostticos y citolticos, que involucran la secrecin de enzimas lisosomiales en la membrana celular del tumor y fagocitosis de las clulas opzonizadas por los anticuerpos (Rosemberg, 1990)(35) ; (Mantovani, 1992)(36). . Factores especificos implicados en la inmunidad tumoral - Inmunidad celular mediada por clulas T. Existe hoy consenso en que la inmunidad mediada por clulas T es de importancia crtica en el rechazo de tumores solidos (Lotze & Finn, 1990)(37). Esto ha sido demostrado claramente contra tumores inducidos por virus (Leclerc, 1973)(38) ; (Kast y col., 1989)(39). Las clulas T citotxicas se cree que son crticas en el rechazo de tumores, ya que stas clulas reconocen antgenos de histocompatibilidad de la clase I, presentes en todas las clulas nucleadas del organismo, en contraste con los antgenos de histocompatibilidad de la clase II, que slo son expresados por las clulas presentadoras de antgenos (CPA). As, la induccin de una respuesta de clulas T restringida por antgenos HLA clase I es muy beneficiosa contra todo tipo de clulas tumorales que se originan a partir de diferentes lineas celulares, y no solamente de las CPA (Crowley, 1990)(42). Otra forma como actan la inmunidad especfica es a travs de la liberacin de mediadores en respuesta a un antgeno especfico. Las citoquinas se pueden describir como un sistema interconectado de mensajeros proteicos involucrados en la regulacin de las actividades celulares asociadas con la inflamacin, reparacin del tejido, y la respuesta inmune. Las citoquinas asociadas con una respuesta anti-tumoral incluyen las interleuquinas 1,2,4,6,7,10, 12, TNF-(factor de necrosis tumoral) y los interferones,alfa, beta, gamma. (Revisado por Balkwill, 1991)(40). Sin embargo, la mayora de estos estudios han sido realizados en modelos experimentales, no siempre encontrandose una buena correlacin con los resultados en humanos. El papel de las citoquinas en los tumores es mas impresionante cuando los genes de citoquinas son transfectados en las clulas tumorales y re-infundidas de nuevo en el hospedador animal. Esta aproximacin tiene importantes implicaciones futuras para el tratamiento del cncer en humanos. En la actualidad combinaciones de citoquinas estan siendo utilizadas en diversos protocolos clnicos especialmente la combinacin de INF- e IL-2 y de IL-2 + IL-4.
8

psiquiatra.com - generar PDF

- Inmunidad humoral La citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC) es mediada por anticuerpos especficos contra el antgeno cuya porcin Fc se une a los receptores Fc de las diferentes clulas asesinas (macrfagos, neutrofilos, NK, eosinfilos). La respuesta humoral se ha demostrado que es efectiva contra linfomas no-Hodgkin in vivo (George & Stevenson, 1990)(41). De hecho, se ha comprobado que el tratamiento de este tipo de linfoma con un anticuerpo monoclonal contra el antgeno de diferenciacin CDw52, expresado en todos los linfocitos y monocitos, es de una gran potencialidad terapeutica (Hale y col., 1988)(42). Aparte de esta neoplasia especfica, la respuesta inmune humoral no parece correlacionar con una resistencia demostrable del hospedador a tumores solidos, en modelos animales o humanos. Mas an, los anticuerpos pueden ser dainos en algunas situaciones ya que pueden enmascarar antgenos del sistema inmune o modular la expresin de los antgenos tumorales en la superficie celular. En la proxima dcada, se pondrn en prctica un gran nmero de nuevos intentos anti-tumorales basados en el entendimiento de como el sistema inmune interacta con los tumores, poniendo en accin el enorme potencial del sistema inmunolgico para controlar el cncer. . Estrategias de las clulas tumorales para escapar del control inmunolgico: implicaciones para la psicoinmunoterapia. Hemos visto la diversidad de respuestas inmunolgicas antitumorales como mecanismos potenciales para la destruccin tumoral, sin embargo, tambin existen evidencias que sugieren que las clulas tumorales pueden evadir y subvertir estas respuestas para sobrevir. Son innumerables las evidencias que demuestran, tanto en modelos experimentales (Blumenthal, 1942)(43), como en pacientes con cncer avanzado, una supresin generalizada de su respuesta inmolgica (Hughes y col., 1965) (44). Algunos de los mecanismos que implementan las clulas tumorales para evadir la respuesta inmune del hospedador son los siguientes: - Heteregeneidad tumoral Las clulas tumorales que adquieren la capacidad para evadir el reconocimienyto inmunolgico o inactivar dichas respuestas, son las que tienen xito en establecer un verdadero tumor, las otras son eliminadas, ya que la misma respuesta inmunolgica ejerce una presin selectiva que elimina aquellas clulas tumorales que inducen una respuesta inmune (revisado por Fidler & Hart, 1982)(45). - Papel de la expresin de las clulas HLA clase I. Alteracin de las clulas del sistema mayor histocompatibilidad clase I, bajo la forma de una reduccin o perdida de estas moleculas, proporciona un mecanismo de las clulas tumorales para escapar del reconocimiento de los linfocitos T citotxicos especficos para los antgenos tumorales (Doherty, 1984)(46). - Factores bloqueantes La existencia de factores bloqueantes se ha inferido a partir de la observacin de que in vitro, la accin citoltica efectiva de los linfocitos de pacientes con tumores puede ser bloqueada por la adicin de suero alognico (Hellstrom y Col., 1974)(47). - Generacin de linfocitos T supresores
9

psiquiatra.com - generar PDF

Se han identificado linfocitos T supresores especficos y no especficos que son inducidos en hospedadores portadores de tumores y actan inhibiendo los ensayos in vitro de respuestas inmunolgicas. (Fujimoto, 1976 a,b)(48). - Prostaglandinas Ha sido ampliamente documentado el papel de las protaglandinas, particularmente la E2, en la supresin de una amplia variedad de respuestas inmunolgicas (revisado por Eisenthal, 1990)(49), y se ha relacionado con la inmunosupresin inducida por las propias clulas tumorales. De hecho se ha descrito, el tratamiento de pacientes con melanoma, con indometacina, que es un inhibidor de la ciclooxigenasa (Balch y col., 1984)(50), cuyo efecto se ha atribuido a la eliminacin de las prostaglandinas secretadas por los linfocitos. - Inmunosupresin mediada por el tumor La relacin entre inmunosupresin y el tamao del tumor ha permitido postular la hiptesis de que el tumor puede ser la fuente de factores inmunosupresores (revisado por Kamo y Friedman, 1977)(51). Las clulas tumorales secretan una variedad de factores de crecimiento protecos que son necesarios para la proliferacin continua y el mantenimiento del fenotipo maligno (Revisado por Tomes 1983)(52), los cuales han sido demostrados en cultivos primarios y tambin en cultivos continuos de clulas tumorales humanas. De todo lo expuesto anteriormente se puede concluir que adems del papel que juegan las clulas inmunolgicas en la destruccin tumoral, pareciera que las clulas tumorales pueden adaptarse de tal forma, y evadir o subvertir las respuestas inmunolgicas dirigidas contra ellas. La secrecin de factores por las clulas tumorales puede ser un posible mecanismo mediante el cual las clulas tumorales toman la ventaja sobre las respuestas inmunolgicas anti-tumorales. No pareciera que esta inmunosupresin sea solo debido a los factores supresores del tumor y se piensa que otros mecanismos deben estar en juego. Sin embargo, an no existe, informacin sobre la influencia que tienen en estas importantes interacciones los parmetros psico-neurolgicos y neuro-endocrinos. Si queremos capitalizar al maximo los delicados balances que existen in vivo, se necesita informacin urgente sobre las interrelaciones entre los aspectos psico-neurolgicos de la inmunidad tumoral y la progresin del tumor. Evidencias de que factores psicologicos pueden afectar el sistema inmune Se revisarn las complejas interacciones entre el CNS, el sistema endcrino y el sistema inmunolgico desde la perspectiva de la inmunologa del comportamiento, explorando la hiptesis de que estresantes psicolgicos pueden tener su impacto en el SNC, con la resultante modulacin de la respuesta inmunolgica por parte del CNS y sus implicaciones para la salud. Existe una literatura relativamente consistente que sugiere que individuos que experimentan cambios negativos en su vida reciente tienen un mayor riesgo de contraer una variedad de enfermedades incluyendo enfermedades infecciosas (Cohen & Syme, 1985)(53). Duelo Estudios epidemiolgicos han demostrado claras diferencias entre individuos casados y no casados tanto en la salud mental, como en la fsica. Adems se ha demostrado que viudos (a) generalmente tienen una mayor morbilidad y mortalidad que los controles apareados casados, y experimentan una mayor incidencia de mortalidad por cncer que la poblacin general (Blomm y col., 1978)(54); (Verbrugge, 1979)(55). Los datos de laboratorio demuestran adems que el duelo se asocia con una disminucin de algunos componentes de la
10

psiquiatra.com - generar PDF

respuesta inmune (Schleiter y col., 1983)(56). Divorcio Datos epidemiolgicos tambin sugieren que individuos separados o divorciados tienen mayor riesgo de enfermedad fsica y mental. De hecho, hay un mayor riesgo de salud asociado con la separacin y divorcio que con el duelo (Bloom y col., 1978)(57) ; (Verbrugge, 1979)(58). Kiecolt-Glaser y col. (1987)(59) estudiaron las posibles alteraciones inmunolgicas asociadas con divorcio y separacin. En 16 mujeres separadas/divorciadas por 1 ao o menos tenan una respuesta inmunolgica significativamente deprimida comparado con 16 mujeres apareadas que estaban casadas. En otro estudio similar (Kiecolt-Glaser, 1985)(60) encontraron que 32 hombres divorciados o separados reportaban un aumento significativo de enfermedades recientes comparado con hombres casados, que se asociaban con sentimientos de distrs y soledad. Su respuesta inmunolgica tambin se encontaba significaticamente disminuida. Depresin crnica Aunque existe una gran variabilidad en los datos, pacientes deprimidos generalemnte presentan una respuesta inmunolgica ms pobre que los controles no deprimidos. Por ejemplo, algunos datos sugieren que pacientes deprimidos tienen menores porcentajes de linfocitos T ayudadores (Denney y col., 1988)(61); Krueger y col., 1984)(62), disminucin de los linfocitos T totales y supresores (Denney y col., 1988)(63) y una respuesta deficiente de las clulas T en respuesta a mitgenos (Kronful & House, 1984)(64); ( Schleifer y col., 1984)(65), que sus contrapartes apareados no deprimidos. Para explorar la posible relacin entre estrs psicolgico y cncer, Kiecolt-Glaser y col (1985)(66) evaluaron la respuesta inmunolgica de 28 pacientes no-psicticos, no-medicamentados y con diagnstico de depresin. Los pacientes fueron divididos en dos grupos con alto y bajo distrs. Los linfocitos fueron expuestos a radiaciones X para daar el ADN celular y as inducir mecanismos de reparacin del ADN. Los linfocitos obtenidos de los pacientes ms estresados tena una reparacin del ADN significativamente ms disminuida que los linfocitos de pacientes con un nivel menor de estrs. Este hecho es sumamente importante ya que la deficiencia en la reparacin del ADN se asocia con una incidencia incrementada de cncer: la mayora de los carcingenos inducen cncer justamente daando el ADN de las clulas, es decir produciendo clulas mutantes. (Setlow, 1978) Estrs crnico El deterioro progresivo caracterstico de la enfermedad de Alzheimer conlleva una necesidad elevada de cuidados por parte de la familia del afectado. Ya que el tiempo de sobrevida de estos pacientes es de 8 a 20 aos, el largo tiempo de cuidado al cual estn sometidos los familiares puede ser conceptualizado como un estrs crnico (Fiore y col., 1983)(67). Para investigar las posibles consecuencias inmunolgicas de este estresante crnico, se recolectaron datos psicolgicos y se realizaron pruebas de laboratorio de familiares de 34 pacientes con Alzheimer y 34 sujetos sociodemograficamente comparables. Los familiares de pacientes con Alzheimer estaban mas estresados y su funcin inmunolgica se encontr deprimida en cinco ensayos inmunolgicos que se realizaron. Estos datos sugieren que la respuesta inmunolgica y la funcin psicolgica provocadas por un estrs crnico como al que estn sometidos los familiares de pacientes con Alzheimer, no mejora con el tiempo ni se iguala al de los grupos controles aparedaos.

11

psiquiatra.com - generar PDF

Los datos de este estudio y de otros (Baum y col., 1983)(68) sugieren que el estrs crnico en humanos no conlleva a una adaptacin inmunolgica comparable a los sujetos apareados utilizados como controles. Estrs agudo (estrs acadmico) Tambin se ha evaluado la posibilidad que eventos estresantes agudos puedan asociarse con supresin de la respuesta inmunolgica y evaluar si esta supresin puede tener implicaciones de riego para enfermedades infecciosas. A este efecto se evaluaron estudiantes de medicina del primer y segundo ao en la Universidad de Ohio, durante los perodos de intensos exmenes, comparados con los perodos sin exmenes. Se encontr una disminucin de la actividad de clulas NK (Kiecolt-Glaser,1984)(69), as como cambios significativos en la relacin CD4/CD8, en la respuesta a mitgenos y en la produccin INF- (Glaser, 1985)(70), (1986)(71). Tambin se han reportado cambios en los ttulos de anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr (Henle & Henle, 1982)(72) y disminucin de los niveles de IgA secretora en saliva que se asociaba con un incremento de las infecciones respiratorias. As mismo, se demostr una alteracin de la apoptsis o suicidio celular programado, en el estrs inducido por los exmenes. Apoptsis es un proceso de auto-destruccin molecular que ocurre por insultos celulares, tales como bajos nivel de radiacin o exposicin a qumicos txicos (Williams y col., 1981)(73). Estos datos proporcionan evidencias adicionales sobre un mecanismo mediante el cual el estrs psicolgico puede contribuir a aumentar defectos en la inmunidad celular y riesgo de cncer a travs de la modificacin del suicidio celular programado. Considerando el estrs relacionado con cambios en las clulas NK, unido a cambios en la reparacin del ADN asociado con el estrs psicolgico, es posible que alguno de estos defectos ya sea slo o en combinacin puedan aumentar el riesgo de cncer.

Conclusiones Se ha hecho una revisin de los principales trabajos que demuestran que la comunicacin bidireccional entre la psique, el sistema nervioso, endocrino y el sistema inmunolgico pueden tener importantes implicaciones para la salud y la enfermedad. Las consideraciones psicoinmunolgicas deben ser tomadas en consideracin a la hora de plantear el rescate de ciertas dimensiones humanas tendientes a la preservacin de la salud. As mismo, deben considerarse siempre que se piense que una enfermedad pueda estar relacionada con el estrs, siendo esto particularmente relevante para el cncer. A pesar de la considerable relevancia de la psiconeuroinmunologa para la salud y la enfermedad, su impacto actual en la prctica clnica es todava marginal. Se necesita un cambio de actitud filosfica para permitir que esta extraordinaria disciplina aunque relativamente nueva, pueda proporcionar sus mejores frutos en beneficio de la humanidad, para trabajar en funcin de la salud, no solo en trminos de ausencia de enfermedad. Sino en su promocin, cuya actividad es responsabilidad de todas las instituciones y profesiones que tienen a la persona como eje central de su actividad. (1) Pacheco, E. (1996) Desde la interpretacin mdica de la salud-enfermedad hacia una teora de la salud como problema humano social. En:Cuadernos de Postgrado Nro 12 Fondo Editorial Tropikos CEAP.UCV. Caracas, Venezuela. (2) Langer, E.J, y Rodin, J. (1976). Effects of choice and enhanced personal responsability for the aged: A field experiment in an institutional setting. Journal of Personality and Social Psychology, 34, 191-199. 4) Selye, H. (1936. A syndrome produced by diverse nocuous agentes. Nature, 138, 32.
12

psiquiatra.com - generar PDF

(5) Selye, H. (1950). Stress. Acta, Montreal. (6) Horne, R.L. and Picard, R.S. (1979). Psychosocial risk factors for lung cancer. Psychoson. Med., 43, 431-438. (7) Schmale, A.H. & Iker, H.P. (1965). The Psychological setting of uterine cervical cancer. Ann. N.Y. Acad. Sci. 125, 807-813. (8) Leherer, S. (1980). Life change and gastric cancer . Psychoson. Med. , 42, 499-502. (9) Fras, I., Litin, E.M., and Pearson, J.S.(1967). Comparison of psychiatric symptoms in carcinoma of the pancreas with those in some other intra-abdominal neoplasms. Am. J. Psych., 123, 1553-1556. (10) Kune, S., Kune, C.A., Watson, L.F. & Rahe, R.H. (1991). Recent life change and large bowel cancer: Data from the Melbourne Colorectal Cancer Study. J. Clin. Epidemiol., 44, 57-68. (11) Geyer, S. (1991). Life events prior to manifestation of breast cancer: a limited prospective udy covering eight years before diagnosis. J. Psychosom. Res., 35, 355-363. (12) Forsen, A. (1991). Psychosocial stress as a risk for breast cancer. Psychother. Psychoson, 55, 176-185. (13) Funch, D.P., and Marshall, J. (1983). The role of stress, social support and age in survival from breast cancer. J. Psychosom. Res., 27, 77-83. (14) Ramirez, A.J., Craig, T.K., Watson, J.P., Fentiman, I.S., North, W.R., and Rubens, R.D. (1989). Stress and relapse of breast cancer. British Medical Journal, 298, 291-293. (15) Barraclough, J., Pinder, P., Cruddas M., Osmond, C., Taylor, I., & Perry, M. (1992). Life events and breast cancer prognosis. Br. Med. J., 304, 1078-1081. (16) Shekelle, R.B., Raynor, W.J. Jr., Osfeld, A.M., Garron, D.C., Bieliauskas, L.A., Liu. S.C. Malis, C., & Paul O. (1981). Psychological depression and 17 years risk of death from cancer. Psychosom. Med. 43, 117-125. (17) Persky, V.W., Kempthorne-Rewson, J., and Shekelle, R.B. (1987). Personality and risk of cancer: 20-year follow up of the Western Electric Study. Psychosom. Med., 49, 435-449. (18) Hahn, R.C., and Petitti, D.B. (1988). Minnesota, Multiphasic Personality Inventory-rated depression and the incidence of breast cancer. Cancer, 61, 845-848. (19) Kaplan, G.A. and Reynolds, P. (1988). Depression and cancer mortality and morbidity: prospective evidence from the Alemanda Countu Study. J. Behavioral Med. 11, 1-13. (20) Greer, S., Morris, T., & Pettingale, K.W. (1979). Psychological response to breast cancer: effect on outcome. Lancet, 2, 785-787. (21) Fras, I., Litin, E.M., and Pearson, J.S.(1967). Comparison of psychiatric symptoms in carcinoma of the pancreas with those in some other intra-abdominal neoplasms. Am. J. Psych., 123, 1553-1556. (22) House, J.S., Landir, K.R.,and Umberson, D. (1988). Social relathionships and health. Science, 241,
13

psiquiatra.com - generar PDF

540-545. (23) Spiegel, D., & And Bloom, J. (1983). Group therapy and hypnosis reduce metastatic breast carcinoma pain. Psychosomatic Medicine, 45, 333-339. (24) Spiegel, D., Bloom, J., Kraemer, H, & Gootheil, E. (1989). The beneficial effects of psychosocial treatment on survival of metastatic breast cancer patients: A randomized prospective outcome study. Lancet, 2, 888-891. (25) Rose, R.M. (1984). Overview of endocrinology of stress. In Neuroendocrinology and Psychiatric Disorder, (eds, G.M. Brown, S.H. Koslow, and S. Reichlin), pp. 95-122. Raven Press. New Tork. (26) Fawzy, F.I., Fawzy, N.W., Hyun, C., Elashoff, R., Guthrie, D., Fahey, J. et al. (1994). Malignant melanoma: Effects of an early structured psychiatric intervention, coping, and affective state on recurrence and survival six years later. Arch. Psychiatric. (In press). (27) Fawzy, F.I., Cousins, N., Kemeny, M.E., Fawzy, N.W., Elashoff, R., Morton, D. et al. (1990). A structured psychiatric intervention for cancer patients , II: Changes over time in immunological parameters. Arch. Gen. Psychiatry, 47, 729-735. (28) Currie, G.A. (1974). Cancer and the immune response. In Current Tipics in Immunology Series. ( ed. J. Turk) Edward Arnold, London. (29) Groopman, J.E. and Broder, S. (1989). Cancer in AIDS and other immnunodeficiency states. In Cancer: Principle and Practice of Oncology, (3rd edn), (eds V.T. Jr. DeVita, S. Hellman, S., and S.A. Rosenberg) pp.1953-1959. J.B. Lippincott Company, Philadelphia. (30) Atzpodien, J., Korfer, A., Franks, C., Poliwodea, H., & Kichner, H. (1990). Home therapy with IL-2 and interferon alpha 2 in advanced human malignancies. Lancet, 335, 1509-1513. (31) Stein, R.C., Malkovska, V., Morgan, S. et al . (1991). The clinical effects of prolonged treatment of patients with advanced cancer with low-dose subcutaneous interleukin-2 . Br. J.Cancer. 63, 275-278. (32) Mandelli, F., Tribalto, M., Avvisari, G. et al. (1988). Recombinant interferon alfa-2b (intron-A) as post-induction therapy for responding multiple myeloma patientes. M84 protocol. Cancer treatment Reviews, 15, suppl. A 43-8. (33) Krre, K., Hansson, M., & Kiessling, R. (1991). Multiple interactions at the natural killer workshop. Immunol. Today, 12, 343-345. (34) Palmer, P.A., Vinke J., Evers, P., Pourreau, C., Oskam, R., Roest, G. et al. (1992). Continuous infusion of recombinant -interleukin-2 with or without autologous lymphokine activated killer cells for the treatment of advanced renal carcinoma. Eur. J. Cancer, 28A, 1038-1044. (35) Rosenberg, S.A., Aebersold, P., Cornetta, K. et al. (1990). Gene transfer into human: Immnunotherapy of patients with advanced melanoma using tumour-infiltrating lymphocyte modified by retroviral gene transduction. New England Journal of Medicine, 570-578. (36) Mantovani, A., Botazzi, B., Colotta, F., Sozzani, S., and Ruco, L. (1992). The origin and fuction of tumour-associated macrophages. Immnunol. Today, 13, 265-270.

14

psiquiatra.com - generar PDF

(37) Lotze, M.T., and Finn, O.J. (1990). Recent advances in cellular immunology: implication for immunity to cancer. Immnunol. Today, 11, 190-193. (38) Leclerc, J.C., Gomard, E., Plata, F., and Levy, J.P. (1973). Cell mediated immnune reaction against tumours induced by oncornavirus. II nature of the effector cells in tumour cell cytolysis. Int. J. Cancer, 11, 426-432. (39) Kast, W., Offringa, R., Peters, P.J., Voordovw, H., Melven, R.H., Van der Eb, A. J. et al. (1989). Eradication of adenovirus E1-A induced tumours by E1-A specific cytotoxic T lymphocytes. Cell, 59, 603-14. (40) Balkwill, F.R., (1991). Cytokines in Cancer Therapy. Oxford University Press. (41) George, A.J. and Stevenson, F.K. (1990). Humoral effector mechanisms in the inmmunity to cancer. Inmmunol. Today, 11, 348-349. (42) Hale, G., Dyer, M.J., Clark, M.R. Phillips, J.M., Marcus, R., Richmann, L. et al. (1988). Remission induction in non-Hodgkin s lymphoma with human monoclonal antibody Campath-1H. Lancet, 2, 1394-1399. (43) Blumenthal, H.T. (1942). Homotransplantation of spontaneous tumours into mice bearing spontaneous tumours. Cancer Res., 2, 56-58. (44) Hughes, L.E. and Mackay, W.D. (1965). Suppression of the tuberculin response in malignant disease. Br. Med. J., ii, 1346-1348. (45) Fidler, I.J., & Hart, I.R. (1982). Biological diversity in metastatic neoplasms: Origins and implications. Science, 214, 998-1003. (46) Doherty, P.C., Knowles, B.B., & Wettstein, P.J. (1984). Immunological surveillance of tumours in the context of major histicompatibility complex restriction of T-cell function. Adv. Cancer Res., 42, 1-65. (47) Hellstrom, K.E. and Hellstrom, I. (1974). Lymphocyte-mediated cytotoxicity and blocking serum activity to tomours anigens. Adv. Immunol., 18, 209-277. (48) Fujimoto, S., Greene, M.I., And Semon, A.H. (1976). Regulation of the immune response to tomour antigen. I. Immunosuppressor cells in tomour bearing hosts. J. Immunol., 116, 791-799. (49) Eisenthal, A. (1990). Indomethacin up-regulates the generation of lymphokyne-activated Killer-cell activity and antibody-dependent cellular cytotoxicity mediated by interleukin-2. Cancer Immunol. Immunother., 31, 342-348. (50) Balch, C.M., Dougherty, P.A. Cloud, G.A. & Tilden, A.B. (1984). Prostaglandin E2 mediated supression of cellular immunity in colon cancer patients. Surgery, 95, 71-76. (51) Kamo, I, and Friedman, H. (1977). Immunosuppression and the role of suppresive factors in cancer. Adv. Cancer Res., 25, 271-321. (52) Tomes, R., Goldstein, A.L., & Hall, N.R. (1983). Thymosin peptides and lymphomonokines do not directly stimulate adrenal corticosteroid production in vitro. Journal of Immunology, 130, 791-794. (53) Cohen, S., & Syme, S.L. (Eds). (1985). Social support and health. New York: Academic Press.
15

psiquiatra.com - generar PDF

(54) Bloom, B., Asher, S., & White, S. (1978). Marital disruption as a stressor: A review and analysis Psychological Bulletin, 85, 867-894. (55) Verbrugge, L.M. (1979). Marital status and health. Journal of Marriage and Family, 41, 267-285. (56) Schleiter, S.J., Keller, S.E., Camerino, M., Thornton, J.C., & Stein, M. (1983). Suppression of lymphocyte stimulation following bereavement. JAMA, The Journal of the American Medical Association, 250, 374-377. (57) Bloom, B.R. (1980). Interferons and the immune system. Nature, (London), 284, 593-595. (58) Verbrugge, L.M. (1979). Marital status and health. Journal of Marriage and Family, 41, 267-285. (59) Kiecolt-Glaser, J.K., Fisher, L., Ogricki, P., Stout, J.C., & Glaser, R. (1987). Marital quality, marital disruption, and immune function. Psychosomatic Medicine, 49, 13-34. (60) Kiecolt-Glaser, J.K., Stephens, R., Lipetz, P., Speicher, C.E., & Glaser, R. (1985). Distress and DNA repair in human lymphocytes. Journal of Behavioral Medicine, 8, 311-320. (61) Denney, D.R., Stephenson, L.A., Penick, E.C., & Weller, R.A. (1988). Lymphocyte subclasses and depression. Journal of Abnormal Psychology, 97, 499-502. (62) Krueger, R.B., Levy, E.M. Cathcart, E.S., Fox, B-H., & Black, P.H. (1984). Lymphocyte subsets in patientes with major depression: Preliminary findings. Advances, 1, 5-9. (63) Denney, D.R., Stephenson, L.A., Penick, E.C., & Weller, R.A. (1988). Lymphocyte subclasses and depression. Journal of Abnormal Psychology, 97, 499-502. (64) Kronful, A., & House, J.D. (1984). Depression, cortisol, and immune function. Lancet, 1, 1026-1027. (65) Schleiter, S.J., Keller, S.E., Meyerson, A.T., Raskin, M.J., Davis, K.L., & Stein, M. (1984). Lymphocyte function in major depressive disorde. Archives of General Psychiatry, 41, 484-486. (66) Kiecolt-Glaser, J.K., Stephens, R., Lipetz, P., Speicher, C.E., & Glaser, R. (1985). Distress and DNA repair in human lymphocytes. Journal of Behavioral Medicine, 8, 311-320. (67) Fiore, J., Becker, J., & Coppel, D.B. (1983). Social network interactions: A buffer or a stress? American Journal of Community Psychology, 11, 423-429. (68) Baum, A., Gatchel, R.J., & Schaeffer, M.A., (1983). Emotional, behavioral, and physiological effects of chronic stress at Three Mile Island. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 563-572. (69) Kiecolt-Glaser, J.K., Garner, W., Speicher, C.E., Penn G., & Glaser R. (1984). Psychosocial modifiers of immunocompetence in medical students. Psychosomatic Medicine, 49, 523-535. (70) Glaser, R., Kiecolt-Glaser, J.K., Speicher, C.E., & Holliday, J.E. (1985). Stress, loneliness, and changes in herpesvirus latency. Journal of Behavioral Medicine, 8, 249-260. (71) Glaser, R., Rice, J., Speicher, C.E., Stout, J.C., & Kiecolt-Glaser, J.K. (1986). Stress, depresses interferon production by leucocytes concomitant with a decrease in natural killer cell activity. Behavioral Neuroscience,
16

psiquiatra.com - generar PDF

100, 675-678. (72) Henle, W., & Henle, G. (1982). Epstein-Barr virus and infectious mononucleosis. In R. Glaser & T. Gotlieb-Stematsky (Eds), Human herpes virus infections:Clinical aspects (pp.151-162). New York:Dekker. (73) Williams, J.M. & Felten, D.L. (1981). Sympathetic innervation of murine thymus and splenn: A comparative histofluorescence study. Anatomical Record, 199, 531-542.

Psiquiatria.Tv, Psiquiatria Interactiva - Apartado de Correos 227 - E-07181 Palmanova (Mallorca) - Illes Balears (Espaa) http://www.psiquiatria.tv - info@psiquiatria.com Copyright 1997-2010Psiquiatria.Tv, Psiquiatria Interactiva aviso legal

17