Tuberculosis pleural

La tuberculosis pleural se debe al vaciamiento al espacio pleural de pequeos focos pulmonares de caseificacin, usualmente no apreciable en la radiografa. El organismo reacciona contra el bacilo de Koch y sus protenas de superficie con un proceso inflamatorio debido a hipersensibilidad retardada, responsable de la formacin de exudado y granulomas. la acumulacin de lquido se relaciona ms a una disminucin de la reabsorcin linftica que a un exceso de produccin. Se refiere que puede3 presentarse entre 6 y 24 meses despus de una primo infeccin, pero se encuentra principalmente en procesos de reactivacin de un proceso tuberculoso antiguo. El derrame pleural se reabsorbe espontneamente en un lapso de 2 a 4 meses y la evolucin natural de la enfermedad es hacia la remisin completa, pero, hay casos en que la infeccin o el derrame no ceden o que el paciente presente una infeccin tuberculosa nuevamente. En nios, usualmente el derrame pleural es asintomtico, frecuente en la tubeculosis primaria. Es poco frecuente en pacientes menores de 6 aos, y muy aro en pacientes menores de dos aos. Suelen ser unilaterales, pero en ocasiones bilaterales. Casi nunca se asociacin con lesin pulmonar segmentaria y raros en tuberculosis diseminada. La instauracin de pleuritis tuberculoisa suelen ser brusca, caracerizada por fiebre o febrcula, respiracin entrecortada, dolor torxico con inspiracin profunda y aumento de los ruidos respiratorios. Un foco de primoinfeccin localizado a nivel subpleural progresa hasta comprometer la pleura. No hay invasin micobacteriana importante de la cavidad, pero s una reaccin de hipersensibilidad marcada que se manifiesta con derrame. Slo el 50% de los cultivos son positivos.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas son variables de un paciente a otro, pero por lo general existe un cuadro de instalacin aguda con compromiso del estado general, fiebre y dolor pleurtico con tope inspiratorio. Es importante tener presente que hasta un tercio de los pacientes consultan por sntomas de menos de una semana de duracin, que pueden ser muy similares a los de una neumona bacteriana. Otros casos se instalan en forma insidiosa, debiendo diferenciarse de los derrames neoplsicos. El derrame por lo general es de moderada cuanta, aunque existen casos en los cuales ocupan los 2/3 o ms del hemitrax comprometido. La pleuritis tuberculosa se caracteriza por la presencia de derrame pleural y su diagnstico se puede alcanzar mediante el estudio del lquido, aunque la sensibilidad del frotis y el cultivo suele ser baja. El derrame suele ser un exudado. El recuento de clulas suele estar entre 500 y 2.500, de predominio linfoctico, aunque hasta en un 15 por ciento puede predominar los polimorfonucleares. En punciones repetidas se observa un desplazamiento hacia las linfocitos. El ph suele ser de 7,3 o menos.

Diagnostico
La exploracin fsica muestra la semiologa tpica de un Derrame Pleural. En la radiografa de trax se aprecia un derrame pleural que en general ocupa menos de la mitad del hemitrax afecto y raramente es masivo o bilateral. La prueba de la tuberculina (PPD) resulta positiva en slo el 70% de los pacientes inmunocompetentes y en el 40% de los pacientes con sida. La negatividad del PPD se debe a que los linfocitos CD4, responsables de la reaccin cutnea, son atrados a la cavidad pleural o neutralizados por clulas adherentes. Se debe practicar una toracocentesis, que da salida a un lquido serofibrinoso que se define como un exudado, con predominio linfocitario y menos del 5% de clulas mesoteliales. El diagnstico de pleuritis tuberculosa se basa en criterios microbiolgicos e histolgicos. Se asla Mycobacterium tuberculosis en lquido pleural en el 10-35% de los casos, y en biopsia pleural en el 40-65%. La biopsia pleural con aguja demuestra en el 60-80% de los casos afeccin de la pleura parietal en forma de granulomas, que en ocasiones presentan caseosis central. El rendimiento combinado de los estudios mencionados en lquido y tejido pleural alcanza el 85%. Otras tcnicas empleadas son: reaccin en cadena de la polimerasa, cultivo y niveles de desaminasa de adenosina (ADA) por encima de 70 U/L. Cuando no se ha logrado el diagnstico de certeza con este mtodo, se hace necesario utilizar un mtodo ms invasivo, que garantice una muestra segura, tanto del derrame como de la pleura o de las lesiones tpicas, en sembrado de granos arroz (figura) que aparecen en ella, que nos permita demostrar la presencia del Mycobacterium tuberculosis, en estos casos se recurre a la videotoracoscopia que permite la exploracin de toda la superficie pleural y dirigir de forma ms precisa la toma de muestra, que junto al cultivo puede dar diagnstico en ms del 90 % de los casos.

Tratamiento
Antes de decidir la terapia de un paciente con tuberculosis pleural, debemos tomar en cuenta la eventual asociacin con tuberculosis pulmonar, con infeccin por VIH y el uso previo de drogas antituberculosas. Las normas de tratamiento de la tuberculosis en Chile indican que el tratamiento de la tuberculosis vara de acuerdo a la carga bacteriana estimada por los resultados de los estudios microbiolgicos, la que confiere diferentes probabilidades de tener resistencia a los frmacos antituberculosos.

En la mayora de los casos de TBC pleural la carga bacilar es baja, por lo que el el tratamiento se reduce a 6 meses: la primera fase diaria de 1 mes con 3 drogas (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) y la segunda fase bisemanal por 5 meses con isoniacida y rifampicina . En los casos con baciloscopias positivas de expectoracin, se debe iniciar el tratamiento diario con cuatro drogas por 1 mes (estreptomicina, pirazinamida, isoniacida y rifampicina) y seguir la fase bisemanal por 6 meses con 2 drogas (isoniacida y rifampicina. En los pacientes con VIH positivo, el tratamiento debe ser diario con 4 drogas por 2 meses, sustituyendo la estreptomicina por etambutol. La segunda fase bisemanal con 2 drogas se reduce a 4 meses. La fiebre suele remitir en las dos primeras semanas; el lquido se reabsorbe gradualmente, la mitad en las primeras 6 semanas. Est demostrado que los corticoides reducen el tiempo de resolucin del derrame y de los sntomas, pero su utilidad en cuanto a disminuir la incidencia de engrosamiento pleural es controversial. Por lo anterior puede plantearse su uso slo en pacientes con sntomas muy agudos. Como en general el derrame es de escasa cuanta, no es necesario realizar toracocentesis evacuadora. Sin embargo, cuando hay derrame importante, sintomtico, se debe proceder a la evacuacin del lquido. Las toracocentesis peridicas no mejoran el pronstico del compromiso pleural y no existen datos suficientes para recomendar el uso rutinario de kinesiterapia respiratoria, aunque se la suele indicar para apresurar la mejora. El pronstico es bueno, pues aunque suelen quedar secuelas fibrosas, rara vez son de magnitud suficiente para causar trastornos funcionales.

Diagnostico diferencial
Son tres las entidades que con mayor frecuencia deben diferenciarse de la tuberculosis pleural: neumona bacteriana, tromboembolismo pulmonar y neoplasia pleural. El cuadro clnico de la neumona es prcticamente el mismo, motivo por el cual el estudio del lquido es fundamental: el derrame paraneumnico es un exudado con predominio polimorfonuclear y tiene ADA baja, a menos que se trate de un empiema. El tromboembolismo pulmonar puede cursar con dolor pleurtico y fiebre de inicio agudo, que se asocia a disnea, sin embargo el lquido pleural no tiene elevacin de la ADA y la glucosa se mantiene dentro de lmites normales. Las neoplasias pleurales, de curso usualmente insidoso, tambin presentan un exudado mononuclear, pero con ADA bajo y es posible demostrar clulas neoplsicas, adems de la existencia de un tumor primario. En la mayora de los casos, la biopsia pleural por puncin resuelve el problema, pero ocasionalmente es necesario recurrir a biopsias pleurales obtenidas por toracoscopia o ciruga convencional. En los pacientes con exudados de predominio

mononuclear en que los estudios diagnsticos resultan negativos, se debe considerar la posibilidad de efectuar un tratamiento antituberculoso de prueba, evaluando los riesgos de dejar sin tratamiento una eventual TBC versus la toxicidad del tratamiento y los riesgos de procedimientos diagnsticos adicionales.

Complicaciones
Entre las principales complicaciones de la pleuritis tuberculosa se encuentran el engrosamiento pleural residual y el pulmn no expansible.