Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS NON-PSIKOTIK GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9) I. IDENTITAS PASIEN No Status / No.

Reg Masuk RS Tanggal Nama : Jenis kelamin Status perkawinan Warga Negara Pendidikan Pekerjaan Alamat / No. Tlp Dikirim oleh : 617812 : 10 Juli 2013 : Ny. ML : Perempuan : Menikah : Indonesia : S1 : Guru SMK : Banggai Kepulauan, Sulawesi Tengah. 081245300652 : Dokter umum RS. Luwuk

II. LAPORAN PSIKIATRIK Autoanamnesis A. Keluhan Utama : sering cemas B. Riwayat Gangguan Sekarang : 1. Keluhan dan Gejala : Keluhan sering cemas dirasakan sejak lebih kurang 5 bulan lalu. Pasien merasa takut, cemas dan sesak nafas jika melihat atau mendengar sesuatu yang mengejutkan seperti menonton berita buruk,film horror di televisi atau mendengar tetangga bertengkar di dekat rumahnya padahal pertengkaran itu tidak ada hubungannya dengan pasien. Dulunya, pasien biasa- biasa saja jika menonton film horror, berita buruk, ataupun mendengar kabar-kabar buruk di sekitarnya. Pasien juga kadang merasa cemas jika melakukan sesuatu seperti jika ia ingin memasak, pasien khawatir kompornya akan meledak dan menyebabkan kebakaran sehingga ia segera mematikan nyala kompornya Selain itu, pasien sering mencemaskan masa depan dan pergaulan kedua anak kandungnya. Nafsu makan pasien baik namun pasien sering terbangun tengah malam karena merasa terganggu dengan suara- suara kecil disekitarnya, setelah itu pasien sulit untuk tidur kembali. Pasien tidak pernah
1

mendengar bisikan ataupun melihat bayangan aneh. Pasien juga sering mengalami kram pada tangan kiri dan kanan seta sering buang kecil dengan frekuensi lebih dari 10x sehari dan mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 4 bulan lalu.

Awal timbulnya gejala ketika pasien tengah menghadapi masalah perintisan sekolah SMK di daerahnya yang terpencil. Pasien merupakan seorang tenaga pengajar yang berkeinginan kuat untuk membangun sebuah sekolah SMK di daerah tersebut dikarenakan masih minimnya tempat tempat pendidikan. Awalnya pasien bersama dengan masyarakat setempat bersepakat untuk bersama- sama mendirikan SMK tersebut dan membentuk satu tim pendiri sekolah. Namun nyatanya tidak ada pergerakan sama sekali dari tim tersebut. Akhirnya pasien berinisiatif untuk meminta petunjuk kepada wakil bupati setempat. Wakil bupati menyutujui pendirian sekolah tersebut dan menyarankan untuk membuka kelas jauh yang berinduk di sekolah negeri terdekat di kabupaten tersebut. Akhirnya sekolah didirikan dengan membuka kelas jauh. Namun tidak lama kemudian Bupati setempat ternyata tidak menyetujui pendirian SMK tersebut dengan alasan pemerintah tidak mampu memenuhi pembiayaan sekolah dan memerintahkan untuk menutup sekolah tersebut. Pasien merasa sangat bingung sebab siswa yang mendaftar di sekolah itu sudah begitu banyak. Pasien lalu meminta pertolongan kepada wakil bupati namun wakil bupati juga tidak mampu berbuat apa-apa, sehingga pasien merasa sangat kecewa. Sejak kejadian itu, pasien sering merasa gelisah dan cemas. Sekitar 2 bulan lalu, pasien berobat di mantri dan diberi obat vitamin B kompleks. Obat diminum teratur dan pasien merasa keadaannya menjadi lebih baik. Kemudian pasien memeriksakan dirinya lagi di poliklinik umum rumah sakit di daerahnya, oleh dokter di sana pasien dirujuk ke bagian kejiwaan RSWS Makassar. 2. Hendaya / Disfungsi - Hendaya pekerjaan (+) - Hendaya sosial (-) - Hendaya waktu senggang (+) 3. Faktor stressor psikososial : Pasien merasa terbebani dengan masalah pekerjaannya di sekolah. 4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya : - Riwayat trauma (+) mengalami kecelakaan transportasi laut, dimana kapal yang ditumpangi tenggelam, kepala pasien terbentur, namun setelah diperiksa tidak terdapat kelainan. - Riwayat Infeksi (-) - Kejang (-) - Riwayat penggunaan NAPZA (-) - Riwayat merokok (-)
2

Riwayat konsumsi minuman beralkohol (-)

5. Riwayat gangguan sebelumnya : - Riwayat penyakit psikis: tidak ada - Riwayat penyakit fisik: hipertensi (+), hiperkolesterolemia (+),Riwayat trauma (+) mengalami kecelakaan transportasi laut, dimana kapal yang ditumpangi tenggelam, kepala pasien terbentur, namun setelah diperiksa tidak terdapat kelainan, riwayat infeksi (-), kejang (-) - Riwayat penyalahgunaan NAPZA: merokok (-), narkoba (-), alkohol (-) 6. Riwayat kehidupan pribadi : Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun) Pasien lahir pada tanggal 10 Juli 1969 secara normal, cukup bulan, dan persalinannya dibantu oleh dukun. Selama mengandung ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat masa kanak (usia 1-3 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan pasien seperti anak sebayanya Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 4-11 tahun) Pasien masuk bersekolah di Sekolah Dasar dan mempunyai prestasi yang baik di sekolahnya Riwayat masa kanak-kanak akhir (usia 12-17 tahun) Hubungan pasien dengan teman-teman dan tetangganya baik. Setelah lulus SD, pasien melanjutkan sekolah di SMP dan SMA serta melanjutkan ke perguruan tinggi. Riwayat masa dewasa - Riwayat pekerjaan : Pasien bekerja sebagai kepala sekolah - Riwayat Pendidikan terakhir: S1 Riwayat pernikahan : Pasien sudah menikah dan memiliki dua orang anak. 7. Riwayat kehidupan keluarga : - Anak ke 5 dari 5 bersaudara ((,,,,) - Saat ini tinggal bersama suami dan 2 orang anak kandungnya. - Hubungan dengan keluarga baik - Ayahnya adalah seorang petani dan ibunya adalah seorang ibu rumah tangga - Sikap orang tua terhadap pasien baik, selalu mendukung aktivitas pasien - Riwayat gangguan mental dalam keluarga (+) kakak kandung pasien 8. Situasi sekarang : Pasien tinggal bersama suami dan kedua orang anak kandungnya di Banggai Kepulauan, Sulawesi Tengah. Kehidupan berkeluarga pasien cukup harmonis. Pasien saat ini bekerja sebagai tenaga pengajar sekaligus kepala sekolah di sebuah SMK yang ia dirikan sendiri.

9. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien merasa kecemasan yang selalu ia rasakan tidaklah wajar. Terlalu banyak halhal kecil yang ia risaukan. Oleh karena itu, pasien datang ke dokter untuk berobat. III. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan : Seorang perempuan paruh baya mengenakan baju kaos dan celana panjang, berambut lurus panjang sebahu, postur tubuh tinggi, tegap dan perawatan diri baik. 2. Kesadaran : kuantitatif : GCS 15 (E6V4M5), kesadaran normal. 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : baik 4. Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi biasa, produktivitas pembicaraan cukup 5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, bersahabat B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian 1. Mood : cemas 2. Afek : cemas 3. Empati : dapat dirabarasakan C. Fungsi intelektual (kognitif) : 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan 2. Daya konsentrasi : Baik 3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik 4. Daya ingat : Baik 5. Pikiran abstrak : Baik 6. Bakat kreatif : Baik 7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik D. Gangguan persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan

E. Proses berfikir 1. Arus pikiran : a. Produktivitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa 2. Isi pikiran : a. Preokupasi sekolah

: Cukup : relevan : Tidak ada : pasien sering memikirkan masalah pekerjaannya di


4

b. Gangguan isi pikiran: tidak ada F. Pengendalian Impuls : baik G. Daya Nilai : 1. Normo Sosial : tidak terganggu 2. Uji Daya Nilai : tidak terganggu 3. Penilaian Realitas : tidak terganggu H. Tilikan ( insight) : sadar jika dirinya sakit dan perlu pengobatan. I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Status internus : T = 130/80 mmHg N= 72x/ menit P = 20x/ menit S = 36,80C V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang pasien perempuan berusia 44 tahun, datang di poliklinik Jiwa RSWS dengan keluhan sering cemas yang dirasakan sejak lebih kurang 5 bulan lalu. Keluhan ini dirasakan jika melihat atau mendengar sesuatu yang mengejutkan seperti menonton berita buruk atau film horror di televisi atau mendengar tetangga bertengkar di dekat rumahnya sehingga pasien merasa ketakutan dan sesak nafas. Selain itu, pasien sering mencemaskan masa depan dan pergaulan kedua anak kandungnya. Pasien juga sering terbangun tengah malam karena merasa terganggu dengan suara- suara kecil disekitarnya, setelah itu pasien sulit untuk tidur kembali. Pasien tengah menghadapi masalah pekerjaan yang cukup berat. Pasien adalah seorang tenaga pengajar dan sekaligus kepala sekolah di sekolah yang ia rintis sendiri. Namun saat ini sekolah tersebut menghadapi masalah perizinan dari pemerintah daerah setempat. Hal inilah yang cukup menyita pikiran pasien selama ini. Sekitar 2 bulan lalu, pasien berobat di mantri dan diberi obat vitamin B kompleks. Obat diminum teratur dan pasien merasa keadaannya menjadi lebih baik. Kemudian pasien memeriksakan dirinya lagi di poliklinik umum rumah sakit di daerahnya, oleh dokter di sana pasien dirujuk ke bagian kejiwaan RSWS Makassar. Seorang perempuan paruh baya mengenakan baju kaos dan celana panjang, berambut lurus panjang sebahu, postur tubuh tinggi, tegap dan perawatan diri baik. Kesadaran baik, mood cemas, afek cemas, empati dapat dirabarasakan, aktivitas psikomotorik biasa, fungsi kognitif baik, pikiran abstrak baik, proses piker produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren. Gangguan isi pikir tidak ada,

taraf pendidikan sesuai, daya ingat baik, pengendalian impuls baik, taraf dapat dipercaya.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL 1. Aksis I : Gangguan Psikotik Akut dan Sementara (F23) - Berdasarkan autoanamnesis didapatkan gejala klinik yaitu sering cemas yang dirasakan sejak lebih kurang 5 bulan lalu. Keluhan ini dirasakan jika melihat atau mendengar sesuatu yang mengejutkan seperti menonton berita buruk atau film horror di televisi atau mendengar tetangga bertengkar di dekat rumahnya sehingga pasien merasa ketakutan dan sesak nafas. Selain itu, pasien sering mencemaskan masa depan dan pergaulan kedua anak kandungnya. Pasien juga sering terbangun tengah malam karena merasa terganggu dengan suara- suara kecil disekitarnya, setelah itu pasien sulit untuk tidur kembali. Pasien tengah menghadapi masalah pekerjaan yang cukup berat. Pasien adalah seorang tenaga pengajar dan sekaligus kepala sekolah di sekolah yang ia rintis sendiri. Namun saat ini sekolah tersebut menghadapi masalah perizinan dari pemerintah daerah setempat. Hal inilah yang cukup menyita pikiran pasien selama ini. Adanya gejala klinis berupa sering cemas, disertai distress dan terdapat hendaya pekerjaan dan penggunaan waktu senggang, sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa. - Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realita dan fungsi-fungsi mental maka pasien didiagnosis dengan gangguan jiwa non-psikotik. - Pada pemeriksaan fisis tidak didapatkan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis yang menimbulkan disfungsi otak yang menyebabkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini. - Pada pasien ini ditemukan mood cemas, afek gelisah, kedua tangan dan kaki kram-kram, tidak lega bernapas, serta nyeri ulu hati. Manifestasi anxietas ini merupakan gejala utama dan gejala anxietas ini tidak terbatas pada situasi lingkungan tertentu saja. Maka berdasarkan PPDGJ III kasus ini dapat digolongkan dalam gangguan anxietas lainnya (F41). Karena pada kasus ini tidak memenuhi kriteria gangguan anxietas lainnya (F41.0, F41.1, F41.2, F41.3) maka pasien ini didiagnosis gangguan anxietas ytt (F41.9). 2. Aksis II : Ciri kepribadian tidak khas 3. Aksis III : Tidak ada diagnosis 4. Aksis IV : Masalah pekerjaan. Pasien merupakan guru sekaligus kepala sekolah di sebuah SMK yang ia dirikan sendiri. Saat ini sekolah tersebut mengalami masalah perizinan dengan pemerintah daerah setempat. Hal inilah yang cukup membebani pikirannya. 5. Aksis V : GAF Scal 60-51 gejala sedang (moderate) disabilitas sedang.

VII. DAFTAR PROBLEM -Organo biologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, namun diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan farmakoterapi. : Ditemukan adanya hendaya dalam fungsi psikis sehingga diperlukan psikoterapi. : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi.

-Psikologi

-Sosiologik

VIII. PROGNOSIS Dubia Et Bonam IX. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA Anxietas merupakan suatu keadaan yang ditandai oleh rasa khawatir disertai dengan gejala somatik yang menandakan suatu kegiatan yang berlebihan dari susunan saraf otonomik. Anxietas merupakan gejala yang umum tetapi non spesifik yang sering merupakan fungsi emosi. Dari anamnesis didapatkan gejala anxietas seperti hiperaktivitas otonom seperti pasien sering buang air kecil dan kedua tangan pasien sering kram. Keluhan ini tidak dialami setiap hari dan hanya menimbulkan disabilitas ringan sehingga berdasarkan PPDGJ III kasus ini dapat digolongkan sebagai gangguan anxietas YTT (F41.9). Pasien diberikan obat Clobazam 10mg 1x1 perhari.Clobazam merupakan obat anti anxietas golongan benzodiazepine. Golongan benzodiazepine merupakan drug of choice dari semua obat yang mempunyai efek anti anxietas yang disebabkan oleh spesifitas, potensi, dan keamanannya. Mekanisme sindron anxietas disebabkan oleh hiperaktivitas dari system limbic dari sistem saraf pusat yang terdiri dari neuro dopaminergik, noradrenergic, dan serotonergik yang tidak dapat dikendalikan oleh GABA-nergik sebagai neurotransmitter penghambat. Obat anti anxietas seperti benzodiazepine beraeksi dengan reseptornya dan akan menguatkan aksi GABA-nergik sebagai neurotransmitter penghambat sehingga hiperaktivitas neuron dopaminergik, noradrenergic, dan serotonergik akan mereda. X. RENCANA TERAPI a. Farmakoterapi Clobazam 10 mg 2 x tab b. Psikoterapi suportif Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
7

Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang nokondisi penyakitnya agar pasien dapat memahami kondisi dirinya dan penyakitnya, memahami cara menghadapinya, serta memberikan motivasi agar pasien tetap mengkonsumsi obat secara teratur. Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif yang pada ahirnya akan membantu proses penyembuhan pasien. Juga memberikan kesempatan pada pasien untuk lebih banyak berbicara. FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas obat terapi serta kemungkinan efek samping obat yang diberikan.

XI.

AUTOANAMNESIS DM : Selamat pagi Bu. P : Pagi dok.

DM : Perkenalkan, saya dokter muda Wirna, bagaimana kabarnya ibu sekarang? P : Saya baik-baik saja, cuma saya khawatir dgn penyakit saya dok.

DM : Iya ibu rileks saja dan tenangkan pikirannya. Nama ibu siapa? P : Muin Loto

DM : Berapa umurnya sekarang Bu? P : 44 tahun,

DM : Ibu tinggal dimana? P : Saya tinggal di Banggai Kepulauan, Sulawesi Tengah .

DM : Ibu sejak kapan di makasar dan bersama siapa kesini? P : Saya baru tiba di makasar tadi pagi dok, dan saya kesini bersama suami saya.

DM : Apa pekerjaannya ibu? P : Saya kepala sekolah dok.

DM : apa keluhannya ibu sehingga berobat kesini? P : Saya sering merasa tidak enak di dada saya dok.

DM : Bagaimana perasaan tidak enaknya bu?


8

: Tidak enak saya rasa di dadaku dok, dan seperti susah bernafas.

DM : apakah jantungnya ibu terasa berdebar-debar? P : Tidak berdebar- debar dok. Cuma serasa saya susah bernafas.

DM : Sejak kapan ibu merasa seperti itu? P : sudah 5 bulan saya seperti ini dok.

DM : Pada saat kapan muncul perasaan tidak enaknya? P : Kalau saya memonton film horror atau mendengar berita buruk di TV. Padahal sebelumnya saya tahanji dok kalau menonton film horror. Kalau tetangga saya juga bertengkar saya merasa tidak enak badan dok, padahal tetanggaku itu tidak ada hubungannya dengan saya.

DM : Kenapa ibu merasa cemas? P : Kadang saya juga tidak tahu kenapa saya merasa cemas kalau tetangga saya bertengkar. Padahal pertengkarannya itu tidak ada hubungannya dengan saya. Kalau saya memasak saya juga biasa cemas dok.

DM : Kenapa ibu cemas? P : Saya takut kalau saja nanti api kompor bisa membuat kebakaran.

DM : Kalau ibu merasa cemas, biasanya cemasnya berapa lama? P : Cemasnya hanya sebentar dok. Karena kalau saya cemas, saya meminum air putih sebanyak-banyaknya agar merasa lebih enakan.

DM : Kalau ibu tidak menonton film horror atau mendengar berita buruk, apakah ibu masih merasa cemas? P : tidak dok. Saya masih bisa mengurus pekerjaan saya di sekolah, cuma kadang-kadang saya pikir terus pekerjaanku di sekolah. Tugas-tugas saya itu sepertinya sangat membebani pikiran saya dok.

DM : Kenapa ibu selalu memikirkan tugas-tugas ibu? P : Saya merasa tugas tugas saya sangat berat. Saya merasa lelah .

DM : Kenapa ibu merasa lelah? P : Saya baru saja merintis sebuah sekolah di daerah saya di Banggai Kepulauan. Pada saat merintis sekolah tersebut, saya mendapatkan banyak tantangan dari masyarakat sekitar yang menentang berdirinya sekolah itu. Namun dengan kerja keras saya, akhirnya saya bisa meyakinkan masyarakat untuk menyetujui berdirinya sekolah di daerah saya. Setelah berdirinya sekolah itu saya seakan merasa sangat lelah.
9

DM : Apakah keluhan ibu ini muncul setelah mendirikan sekolah tersebut? P : Iya dok. Saya merasa sangat lelah dan akhirnya sering mengkhawatirkan sesuatu.

DM : Selain masalah tersebut, apakah ibu memiliki masalah lain yang mengganggu? P : Tidak ada dok. Saya tidak memiliki masalah lain. Saya hanya selalu khawatir saat ini, apakah saya baik-baik saja? Apakah keluhan cemas saya ini karena adanya kelainan di jantung saya?

DM : Ibu harus berusaha tenang. Kalau dari gejala yang ibu beritahukan, saya belum menemukan adanya hubungan kecemasan ibu dengan kelainan jantung. Namun jika ibu ingin memastikan nanti ibu bisa periksakan keadaan jantung ibu. P : iya dok. Karena saya takut kalau saja ada kelainan di jantung saya.

DM : Apakah ada keluhan lain yang ib rasakan? P : Ada. Sudah sejak 5 bulan ini juga saya sering buang air kecil. Dan tangan kanan dan kiri saya terasa kram.

DM : Berapa kali ibu buang air kecil dalam sehari? P : Banyak kali dok. Kira-kira lebih dari 10 kali.

DM : Kalau tangan ibu apakah pernah terbentur? P : Tidak dok. Tangan saya baik-baik saja. Tangan saya tidak terasa sakit, hanya tiba-tiba terasa kram.

DM : apakah keluhan ini pertama kali ibu rasakan sejak 5 bulan yang lalu? P : iya. Sebelumnya saya sehat-sehat saja.

DM : Apakah ibu juga pernah mendengarkan bisikan atau melihat bayangan aneh? P : tidak pernah dok.

DM : Apakah sebelum berobat di Rs.Wahidin ibu pernah berobat di tempat lain? P : iya. Saya pernah berobat di poli umum. Namun saya tidak diberi obat oleh dokter. Saya hanya dianjurkan untuk memeriksakan diri ke bagian jiwa di wahidin.

DM : apakah ibu pernah meminum obat? P : iya dok. Saya juga pernah minum obat dari pak mantri. Ini obatnya dok (vit B1,B6,B12)

DM : Apa ibu merasa ada perubahan setelah meminum obat itu? P : iya. Saya merasa agak baikan meminumnya.
10

DM : Mohon maaf bu, apakah di keluarga ibu ada yang juga memiliki gangguan seperti ibu? P : ada dok. Kakak kandung saya yang laki-laki. Tapi dia tidak cemas seperti saya, dia sudah tidak waras dok, sering berbicara sendiri dan tidak bisa mengurus diri sendiri lagi.

DM : Ibu sampai disini saja dulu saya bertanya kepada anda. Semoga ibu cepat sembuh.

11