ANEXO 1A PARA PERSONA NATURAL FORMULARIO NICO DE INSCRIPCIN PARA EL PROGRAMA DISTRITAL DE ESTMULOS 2011

Nota: Lea co !ete "#"e to$ !"%"&e c"e e '( tota%"!a! e'te )o*#(%a*"o + ),*#e%o- E ca'o co t*a*"o "#.%"ca*/ '( !e'ca%")"cac"0 .a*a .a*t"c".a* e e'te Co c(*'oA te' !e !"%"&e c"a* e% .*e'e te )o*#(%a*"o !e " 'c*".c"0 %ee* %o' t1*#" o' !e% co c(*'o'e *eco#"e !a

I )o*#ac"0

&e e*a%

Fecha de inscripcin: Da: _____ Mes: ____________ Ao: _________ Nombre de la convocatoria en la que participa: __________________________________________ Nombre del concurso en el que participa: _______________________________________________ Nombre de la propuesta que presenta: _________________________________________________

I )o*#ac"0

!e% co c(*'a te

Nombres y apellidos de la persona natural (concursante : ___________________________________ _________________________________________________________________________________ !eudnimo (si aplica : _____________________________________________________________ "ipo de #denti$icacin: %%: ___ %&: ___ N'mero: _____________________ de: _____________ Fecha de Nacimiento: da: _____ Mes: ____________ Ao: ________ ()nero: F: ___ M:___

%iudad de nacimiento: ____________________________________________________________ %iudad de residencia: _________________ *ocalidad: __________________________________ Direccin de residencia: ___________________________________________________________ &strato del lu+ar de residencia: _____________________________________________________ "el)$ono $i,o: ______________________ "el)$ono celular: _______________________________ %orreo electrnico: _______________________________________________________________
-

./+ina 0eb1 vnculo o blo+: _______________________________________________________ (rupo poblacional al que pertenece2 Marque con una 3:
ROM Afro descendientes Raizal Comunidad Indgena LGTB Poblacin en situacin de disca acidad Poblacin en situacin de des lazamiento Poblacin cam esina Reinsertado Artesano !inguno

Dec%a*ac"o e' e2.*e'a' !e% Co c(*'a te

Po* #e!"o !e% .*e'e te !oc(#e to 3a&o %a' '"&("e te' #a ")e'tac"o e'$ !ec%a*ac"o e' + a(to*"4ac"o e' e2.*e'a': Mani$iesto que cono4co y acepto todos los requerimientos1 especi$icaciones y obli+aciones que se derivan del presente concurso al que me inscribo y declaro que no estoy inhabilitado para participar2

So5*e %o' De*ec3o' !e a(to*

Mani$iesto que1 ba,o mi responsabilidad1 me obli+o a dar cumplimiento a las normas de proteccin a los derechos de autor y derechos cone5os en relacin con todas y cada una de las obras literarias y artsticas1 interpretaciones o e,ecuciones artsticas y6o $ono+ramas1 que $ormen parte de mi propuesta2 Autori4 al #nstituto Distrital de las Artes1 o a quien )ste desi+nen1 para la reproduccin1 comunicacin y e,ecucin p'blica1 por el medio que requiera el tipo de obra1 con $ines 'nicamente promocionales de divul+acin1 elaboracin y mantenimiento de la memoria colectiva1 con la suscripcin de este documento1 por un tiempo no superior a cuatro (7 aos2 Me comprometo a celebrar con el #nstituto Distrital de las Artes las respectivas licencias de uso y6o cesin de derechos a que hubiere lu+ar1 en virtud del premio que me sea otor+ado en el evento que resulte seleccionado como +anador del concurso en el que participo2 Mani$iesto que cono4co la normatividad relacionada con el r)+imen de Derechos de Autor y en tal sentido1 e5imo y libero de toda responsabilidad al #nstituto Distrital de las Artes ante el suscrito1 el titular de los derechos y terceros1 por el incumplimiento de mis obli+aciones ante la Direccin Nacional de Derechos de Autor o de las !ociedades que prote,an los mismos2
8

Mani$iesto que en caso de resultar +anador y no ser el titular de los derechos de autor y6o cone5os sobre las obras1 interpretaciones1 e,ecuciones o $ono+ramas involucrados en las propuestas y productos ob,eto de esta convocatoria1 me comprometo a tramitar ante el titular las respectivas licencias requeridas para su uso2 Me comprometo en caso de resultar +anador1 +aranti4ar que con la elaboracin1 entre+a1 e,ecucin y uso de mi propuesta no se violan derechos de autor o cone5os de terceras personas y saldr) al saneamiento $rente a cualquier reclamacin de terceros de que pueda ser ob,eto la !ecretara Distrital de %ultura1 9ecreacin y Deporte y6o a sus entidades adscritas1 en materia de propiedad intelectual2 %erti$ico que cuento con la debida autori4acin del titular en caso de la utili4acin de obras prote+idas2 *a presente autori4acin no constituye en nin+'n momento trans$erencia de al+'n derecho patrimonial de autor y1 por lo tanto1 cualquiera otra modalidad de e5plotacin1 trans$ormacin o distribucin no relacionada con la autori4acin aqu concedida1 se entender/ como no otor+ada2

So5*e e% .*e#"o
Mani$iesto que me obli+o irrevocablemente a devolver al #nstituto Distrital de las Artes1 cualquier suma de dinero que me sea otor+ada como estmulo econmico1 ,unto con sus intereses y actuali4aciones1 por renuncia1 ine5actitud en la in$ormacin suministrada ba,o mi responsabilidad en este concurso1 o por pr/ctica desleal1 o por cualquier actitud $raudulenta que derive el otor+amiento del premio o el incumplimiento de mis obli+aciones con posterioridad al mismo1 en relacin con los t)rminos de este concurso2 *o anterior1 sin per,uicio de las acciones le+ales y ,udiciales que puedan iniciar la !ecretara Distrital de %ultura1 9ecreacin y Deporte y6o a sus entidades adscritas2

Ot*a' a(to*"4ac"o e'

Autori4o al #nstituto Distrital de las Artes para que destruya las copias de mi propuesta y los documentos aportados con mi inscripcin1 una ve4 vencido el t)rmino establecido para su retiro2 Autori4 a la !ecretara Distrital de %ultura1 9ecreacin y Deporte y6o a sus entidades adscritas a in+resar la in$ormacin contenida en este documento al !istema de #n$ormacin !ectorial1 %ultura1 9ecreacin1 Deporte2 Co #" )"*#a ace.to + #e o5%"&o .%e a#e te *e'.ecto !e %a' co !"c"o e' !e e'te co c(*'oSe )"*#a a %o' 66666666 !,a' !e% #e' !e 666666666666666666 !e% a7o 2011

666666666666666666666666666666 F"*#a !e% co c(*'a te

No- !e "!e t")"cac"0 : 6666666666666666

66666666666666666666666666666 No#5*e !e% co c(*'a te

ANEXO 1B - PARA AGRUPACIN O COLECTIVO FORMULARIO NICO DE INSCRIPCIN PARA EL PROGRAMA DISTRITAL DE ESTMULOS 2011
NOTA: E'te )o*#(%a*"o !e5e 'e* !"%"&e c"a!o e '( tota%"!a!$ )"*#a!o .o* e% *e.*e'e ta te + to!o' %o' " te&*a te' !e %a .*o.(e'ta- E ca'o co t*a*"o "#.%"ca*/ '( !e'ca%")"cac"0 .a*a .a*t"c".a* e e'te co c(*'oA te' !e !"%"&e c"a* e% .*e'e te )o*#(%a*"o !e " 'c*".c"0 %ee* %o' t1*#" o' !e% co c(*'o'e *eco#"e !a

I )o*#ac"0

&e e*a%

Fecha de inscripcin: da: ________ Mes: ____________ Ao: _______ Nombre de la convocatoria en la que participa: ___MSICA 2011_____ Nombre del concurso en el que participa: _________________________________________________ Nombre de la propuesta que presenta: ___________________________________________________________

I )o*#ac"0

!e %a a&*(.ac"0

o co%ect"8o:

Nombre de la a+rupacin o colectivo: ____________________________________________________________ %orreo electrnico (si aplica : __________________________________________________________________ ./+ina 0eb1 vnculo o blo+ (si aplica : ___________________________________________________________

I )o*#ac"0

!e% Re.*e'e ta te !e %a a&*(.ac"0

o co%ect"8o:

Nombres y apellidos del representante: ___________________________________________________ "ipo de #denti$icacin: %%: ___%&: ___ N'mero: ___________________ de: __________ &dad: ______ Fecha de Nacimiento: da: _________ Mes: _________ Ao: _____ !e5o: F: ______ M: ________

%iudad de nacimiento: __________________________________________________________________ %iudad de 9esidencia: _________________________ *ocalidad: _______________________________ Direccin de residencia: _________________________________________________________________ &strato del lu+ar de residencia: __________________________________________________________ "el)$ono $i,o: _________________ "el)$ono celular: ________________________

%orreo electrnico: _______________________________________________________ ./+ina 0eb1 vnculo o blo+: ____________________________________________________

Co )o*#ac"0

!e %a a&*(.ac"0

o co%ect"8o:

N'mero total de inte+rantes:

<

G-!ero 1as$/li!o &eme!i!o &e$'a !a$imie!"o (d)a *mes *a+o, &irma de i!"e0ra!"es (E! $aso de me!ores de edad #irma de los padres o apoderados,

No2

Nombres y apellidos

No de ide!"i#i$a$i%!

Edad

.esempe+o e! la prop/es"a

" # $ % & ' ( ) * "+

No

*
Es"ra"o Tel-#o!os y Cel/lar
RO1 (Gi"a!o, Ar"esa!os A#rosdes$e!die!"e Rai3al Com/!idad i!di0e!a LGBT Pobla$i%! e! si"/a$i%! de dis$apa$idad despla3amie!"oPobla$i%! e! si"/a$i%! de Pobla$i%! $ampesi!a Rei!ser"ado

'

&

"

"+
Ci/dad de reside!$ia .ire$$i%! Lo$alidad Correo ele$"r%!i$o Gr/po pobla$io!al al 2/e per"e!e$e
>
Ni!0/!o

&n el caso de las a+rupaciones o colectivos los arriba $irmantes1 mayores de edad1 identi$icados como aparece al pie de nuestros nombres y $irmas1 mani$estamos nuestra intencin de con$ormar la a+rupacin o colectivo denominada ________________________________________________________________________________1 con el $in de participar en el presente concurso2 @ue en la condicin antes mencionada nos adherimos a los t)rminos establecidos y en consecuencia nos comprometemos en $orma individual y colectiva a cumplir con todos los t)rminos1 requisitos1 condiciones1 deberes y obli+aciones que se deriven de nuestra participacin1 respecto de los cuales declaramos con la suscripcin de este documento que conocemos1 entendemos y aceptamos nte+ramente2 @ue desi+namos al seor(a _______________________________________________________________1 mayor de edad1 identi$icado con el documento de identidad No2 ____________________________ de____________________________ residente en ________________________________________ para que nos represente en todas las actuaciones que se deriven de nuestra participacin1 as como para suscribir los documentos derivados de la presentacin de nuestra propuesta2 &l apoderado o representante queda e5presa y ampliamente $acultado para1 noti$icarse en nombre de la a+rupacin o colectivo1 solicitar pruebas1 controvertirlas1 interponer recursos1 conciliar o no conciliar1 recibir1 transi+ir1 desistir y en +eneral para desarrollar a plenitud el mandato y para reali4ar las dili+encias necesarias para la plena de$ensa de los derechos de la a+rupacin o colectivo2 @ue liberamos a las entidades convocantes1 de las acciones adelantadas por terceros en su contra1 derivadas de nuestro incumplimiento de las obli+aciones y requisitos por ella solicitados1 para participar en el presente concurso2 As mismo mani$estamos que la in$ormacin contenida en este documento y en los documentos aportados a la propuesta es cierta2

Dec%a*ac"o e' e2.*e'a' !e% Co c(*'a te

Po* #e!"o !e% .*e'e te !oc(#e to 3a&o %a' '"&("e te' #a ")e'tac"o e'$ !ec%a*ac"o e' + a(to*"4ac"o e' e2.*e'a': Mani$iesto que cono4co y acepto todos los requerimientos1 especi$icaciones y obli+aciones que se derivan del presente concurso al que me inscribo y declaro que no estoy inhabilitado para participar2

So5*e %o' De*ec3o' !e a(to*

Mani$iesto que1 ba,o mi responsabilidad1 me obli+o a dar cumplimiento a las normas de proteccin a los derechos de autor y derechos cone5os en relacin con todas y cada una de las obras literarias y artsticas1 interpretaciones o e,ecuciones artsticas y6o $ono+ramas1 que $ormen parte de mi propuesta2 Autori4 al #nstituto Distrital de las Artes1 o a quien )stas desi+nen1 para la reproduccin1 comunicacin y e,ecucin p'blica1 por el medio que requiera el tipo de obra1 con $ines 'nicamente
-A

promocionales de divul+acin1 elaboracin y mantenimiento de la memoria colectiva1 con la suscripcin de este documento1 por un tiempo no superior a cuatro (7 aos2 Me comprometo a celebrar con el #nstituto Distrital de las Artes las respectivas licencias de uso y6o cesin de derechos a que hubiere lu+ar1 en virtud del premio que me sea otor+ado en el evento que resulte seleccionado como +anador del concurso en el que participo2 Mani$iesto que cono4co la normatividad relacionada con el r)+imen de Derechos de Autor y en tal sentido1 e5imo y libero de toda responsabilidad al #nstituto Distrital de las Artes ante el suscrito1 el titular de los derechos y terceros1 por el incumplimiento de mis obli+aciones ante la Direccin Nacional de Derechos de Autor o de las !ociedades que prote,an los mismos2 Mani$iesto que en caso de resultar +anador y no ser el titular de los derechos de autor y6o cone5os sobre las obras1 interpretaciones1 e,ecuciones o $ono+ramas involucrados en las propuestas y productos ob,eto de este concurso1 me comprometo a tramitar ante el titular las respectivas licencias requeridas para su uso2 Me comprometo en caso de resultar +anador1 +aranti4ar que con la elaboracin1 entre+a1 e,ecucin y uso de mi propuesta no se violan derechos de autor o cone5os de terceras personas y saldr) al saneamiento $rente a cualquier reclamacin de terceros de que pueda ser ob,eto el #nstituto Distrital de las Artes1 en materia de propiedad intelectual2 %erti$ico que cuento con la debida autori4acin del titular en caso de la utili4acin de obras prote+idas2 *a presente autori4acin no constituye en nin+'n momento trans$erencia de al+'n derecho patrimonial de autor y1 por lo tanto1 cualquiera otra modalidad de e5plotacin1 trans$ormacin o distribucin no relacionada con la autori4acin aqu concedida1 se entender/ como no otor+ada2

So5*e e% .*e#"o
Mani$iesto que me obli+o irrevocablemente a devolver al #nstituto Distrital de las Artes1 cualquier suma de dinero que me sea otor+ada como estmulo econmico1 ,unto con sus intereses y actuali4aciones1 por renuncia1 ine5actitud en la in$ormacin suministrada ba,o mi responsabilidad en este concurso1 o por pr/ctica desleal1 o por cualquier actitud $raudulenta que derive el otor+amiento del premio o el incumplimiento de mis obli+aciones con posterioridad al mismo1 en relacin con los t)rminos de este concurso2 *o anterior1 sin per,uicio de las acciones le+ales y ,udiciales que pueda iniciar el #nstituto Distrital de las Artes2

Ot*a' a(to*"4ac"o e'

Autori4o al #nstituto Distrital de las Artes para que destruya las copias de mi propuesta y los documentos aportados con mi inscripcin1 una ve4 vencido el t)rmino establecido para su retiro2

--

Autori4 a la !ecretara Distrital de %ultura1 9ecreacin y Deporte y6o a sus entidades adscritas a in+resar la in$ormacin contenida en este documento al !istema de #n$ormacin !ectorial1 %ultura1 9ecreacin1 Deporte2 Co #" )"*#a ace.to + #e o5%"&o .%e a#e te *e'.ecto !e %a' co !"c"o e' !e e'te co c(*'oSe )"*#a a %o' 66666 !,a' !e% #e' !e 6666666666666666666 !e 2011

666666666666666666666666666 F"*#a !e% *e.*e'e ta te "!e t")"cac"0

66666666666 66666666666666666666 No- !e

666666666666666666666666666 No#5*e !e% *e.*e'e ta te a&*(.ac"0 o co%ect"8o

6666666666666666666666666666666 No#5*e !e %a

-8

ANEXO 2
AUTORI9ACIN PARA LA PARTICIPACIN DE MENORES DE EDAD EN EL PROGRAMA DISTRITAL DE ESTMULOS 2011
%iudad______________________1 Da___mes___y ao_____ !eores #nstituto Distrital de las Artes %iudad .or medio de la presente los aba,o $irmantes1 mayores de edad1 identi$icados como aparece al pie de nuestros nombres y $irmas1 autori4amos en nuestra calidad de padres o apoderados de los menores de edad aqu relacionados su participacin en las actividades $echas y horarios previstas en desarrollo del .ro+rama Distrital de &stmulos 8A--1 %onvocatoria ______________________________________________________ concurso _____________________________________________________________________________2 I&(a%#e te !ec%a*a#o' :(e: &ntendemos1 conocemos y aceptamos los t)rminos1 requisitos y condiciones del concurso antes mencionado del .ro+rama Distrital de &stmulos 8A--2 Autori4amos la participacin y permanencia de los menores aqu relacionados 'nica y e5clusivamente durante los tiempos que se requieran para la presentacin de la propuesta2 Asumimos la responsabilidad por los actos y actuaciones de los menores aqu relacionados cuando ellas ocurran por $uera de las presentaciones1 horarios1 $echas y lu+ares pro+ramados en desarrollo del presente concurso2 &n consecuencia relevamos al #nstituto Distrital de las Artes en nuestra condicin de responsables de la custodia de los menores aqu relacionados1 de cualquier evento1 accidente o inconveniente ocurrido con posterioridad a la participacin de los menores de edad a nuestro car+o2 %onocemos y aceptamos que en el evento de ser necesario1 y en el caso espec$ico de actividades o presentaciones or+ani4adas directamente por el #nstituto Distrital de las Artes1 )stas coordinar/n con las entidades competentes la prestacin de los primeros au5ilios en salud1 cuando )stos se requieran1 como consecuencia directa derivada de la participacin del menor en la presentacin de los eventos pro+ramados1 y que la atencin posterior que corresponda1 ser/ asumida por el prestador del servicio al cual est) a$iliado el menor dentro del r)+imen correspondiente1 se+'n la obli+acin que nos corresponde $rente al cumplimiento de las normas del r)+imen de se+uridad social2

-:

Declaramos que los menores participantes se encuentran en ptimas condiciones de salud y que no presentan en$ermedades in$ectoconta+iosas que le impidan participar en las presentaciones desarrolladas en el marco de este concurso2 @ue a trav)s de este documento autori4amos ba,o nuestra absoluta responsabilidad al seor(a _____________________________________________________________________1 mayor de edad1 identi$icado con la c)dula de ciudadana______________________ residente en _______________ para que nos represente ante el #nstituto Distrital de las Artes en todas las actuaciones que se deriven de la participacin de los menores durante la participacin en este concurso1 as como para suscribir los documentos derivados de la presentacin de la propuesta2
No- !e "!e t")"cac"0 !e% #e o* ;ta*<eta !e "!e t"!a! o *e&"'t*o c"8"%=

No#5*e !e% #e o*

E!a! !e% #e o*

No#5*e !e% .a!*e$ #a!*e o a.o!e*a!o

No !e "!e t")"cac"0 !e% .a!*e$ #a!*e o a.o!e*a!o

F"*#a !e a(to*"4ac"0

!e $irma a los _______________ das del mes de _________________________ de 8A--

F"*#a !e% *e.*e'e ta te !e %a a&*(.ac"0

o co%ect"8o

_______________________________________

Nombre del representante de la a+rupacin o colectivo

________

No2 de identi$icacin -7

%iudad Direccin "el)$ono

-;

ANEXO > AUTORI9ACIN RE?UERIRSE DEL AUTOR EN CASO DE

MODELO DE CERTIFICACION @ DE AUTORI9ACION PARA EL USO DE OARAS PROTEGIDAS CUANDO EL CONCURSANTE NO ES EL TITULAR DE LA OARA
%iudad___________________1 Da___ mes__________ y ao_____ !eores #nstituto Distrital de las Artes %iudad Re)e*e c"a: A(to*"4ac"0 Bo1 !e% t"t(%a* .a*a .*e'e ta* o5*a' .*ote&"!a' #denti$icado con documento de identidad

No2________________________ e5pedida en ________________________ 1 titular de los derechos de autor de la obra ______________________________________1 (si el titular es una persona ,urdica deber/ a+re+arse $acultada el para si+uiente suscribir el te5to: representante documento 1 le+al de al la persona seor (a de en la ,urdica___________________________________1 identi$icada con el Nit___________________ debidamente presente autori4o con ______________________________________________identi$icado la propuesta denominada: documento

identidad______________________ e5pedida en ____________1 para que incluya o incorpore mi obra en __________________________________________________________1 ______________________8A--1 %onvocatoria concurso

__________________________________________________________________2 #+ualmente mani$iesto que en el evento en que la obra sea +anadora1 autori4o al #nstituto Distrital de las Artes o a quien )sta desi+ne1 para la reproduccin1 comunicacin y e,ecucin p'blica1 por el medio que requiera el tipo de obra1 con $ines 'nicamente promocionales1 de divul+acin1 elaboracin y mantenimiento de la memoria colectiva1 con la suscripcin de este documento1 por el tiempo que la &ntidad lo requiera2 %iudad y $echa
-<

Nombres y apellidos del titular Nombre de la persona ,urdica titular de los derechos (si aplica Nombre de la obra No2 de identi$icacin del titular de la obra F"*#a !e% t"t(%a* !e %a o5*a Nombres y apellidos del concursante autori4ado No2 de identi$icacin del concursante autori4ado F"*#a !e% co c(*'a te a(to*"4a!o
______

666666

_______

666666

Nota- *a presente autori4acin debe presentarse ante notario1 para reconocimiento de contenido y autenticacin de $irmas1 tanto del titular de la obra como del concursante autori4ado2

-=