ASISTENCIA

LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS

La Comunidad Teraputica creada por Maxwell Jones, en el ao 1950, era un modelo para armar en un hospital Neuropsiquitrico destinado al tratamiento de psicticos. Introduccin
En nuestro pas, luego de una larga dcada en que las Comunidades Teraputicas al estilo Maxwell Jones parecan condenadas al olvido En la actualidad, el funcionamiento de las Comunidades Teraputicas, as como las otras respuestas asistenciales, se encuentra normatizado y controlado por esta Secretara de Estado que preside el Dr. Jose Ramn Granero En las Comunidades Teraputicas se trabaja bajo una fuerte presin y siempre circula una notable corriente afectiva, de all la consabida mstica de las Comunidades Teraputicas. Sana competencia y responsabilidad son dos conceptos que en general los drogadependientes detestan y subestiman. En las Comunidades Teraputicas jerrquicas nos encontramos con un sistema jerrquico piramidal donde la movilidad social est dada por el progreso dentro del tratamiento. Se prescribe el auto control y el dominio propio; esperar, para satisfacer una necesidad o esgrimir una queja, efectuarla en el lugar correspondiente y en el momento apropiado, es una forma de crecer, la nica forma de crecer. Nada mas grave, nada peor en una Comunidad Teraputica que negarse al crecimiento. La comunidad es mi casa, la casa de la familia; debo cuidar mi casa que es una forma de cuidarme. Todo mi trabajo es nuestro trabajo y siempre tiene consecuencias en otro. Los principales problemas que presentan son la desvalorizacin de la terapia individual, la mistificacin del tratamiento y la profesionalizacin / burocratizacin de los residentes ms avanzados que ya forman parte del staff. Dentro de las Comunidades Teraputicas existen diversos tipos y perfiles. Es importante mencionar aqu que la comunidad teraputica creada por Maxwell Jones, en el ao 1950, era un modelo para armar en un hospital Neuropsiquitrico destinado

al tratamiento de psicticos. Esta comunidad teraputica era profesionalizada en su funcionamiento de organizacin democrtica.

LA COMUNIDAD ES MI CASA, LA CASA DE LA FAMILIA; DEBO CUIDAR MI CASA QUE ES UNA FORMA DE CUIDARME. TODO MI TRABAJO ES NUESTRO TRABAJO Y SIEMPRE TIENE CONSECUENCIAS EN OTRO.
A fines de la dcada de los 60 este modelo teraputico implementado en algunos neurosiquitricos de la Repblica Argentina (con bastante buen resultado, en cuanto a la evolucin y comportamiento de los psicticos), revolucionaba las estructuras, prcticamente tomando salas y pabellones para realizar pruebas piloto con bailes, fiestas familiares y furtivos romances clandestinos que, embarazos de por medio, sirvieron a los detractores de las Comunidades Teraputicas para denostar estos intentos de profesionales de avanzada que, mal pagos muchas veces o ad honoren, la mayora, sostena el modelo de Comunidades Teraputicas Democrticas, sobre las cuales se explay con mucha claridad el Dr. Marchand en el nmero anterior. En nuestro pas, luego de una larga dcada en que las Comunidades Teraputicas al estilo Maxwell Jones parecan condenadas al olvido, el problema de brindar asistencia adecuada a drogadependientes hizo posible

que, fuera de los neuropsiquitricos se reflotara el modelo, el que fracas al ser trasplantado mecnicamente al tratamiento de drogadependientes por las caractersticas personales de estos ltimos. Esto provoc la modificacin para el caso de tratamiento de pacientes adictos del modelo democrtico a ultranza de Maxwell Jones, pero conservando en lneas generales la filosofa del mismo: staff totalmente profesionalizado, resolucin de los problemas por asamblea y conduccin del programa en manos de psiquiatras que con mayor o menor frecuencia recurran a la medicacin como parte de la terapia. En el ao 1989 se crea en el mbito estatal, la Secretara de Programacin para la Prevencin de la Drogadiccin y la Lucha contra el Narcotrfico dependiente directamente de la Presidencia de la Nacin, como una forma eficaz de dar respuesta a este estado de cosas. Trazar polticas nacionales en cuanto a Prevencin y Asistencia de la drogadependencia; coordinar las fuerzas privadas, supervisando y orientando a las instituciones que se decan brindar tratamiento, capacitar tambin a profesionales avocados al tema y apoyar en la parte tcnica, econmica y poltica a los esfuerzos provinciales y municipales en todo el territorio de nuestro pas; crear centros preventivos asistenciales, donde no exista la iniciativa, etc. En la actualidad, el funcionamiento de las Comunidades Teraputicas, as

como las otras respuestas asistenciales, se encuentra normatizado y controlado por esta Secretara de Estado que preside el Dr. Jose Ramn Granero. Los distintos modelos de abordaje pueden dividirse en ambulatorios, Comunidades Teraputicas, clnicas neuropsiquitritas, Comunidades Teraputicas con contencin psiquitrica o para pacientes duales y las mal llamadas comunidades de vida.

Clasificacin de las Comunidades Teraputicas

A estas podemos clasificarlas segn su organizacin, la composicin del staff, la poblacin atendida o criterios de admisin: Segn su organizacin las clasificamos en 1) Comunidades teraputicas democrticas (M. Jones, a las que ya nos hemos referido). 2) Comunidades teraputicas jerrquicas (D.E.A.Y.T.O.P, Uomo). En las Comunidades Teraputicas jerrquicas nos encontramos con un sistema jerrquico piramidal donde la movilidad social est dada por el progreso dentro del tratamiento. Tanto es as que el recin ingresado comienza realizando las tareas ms simples (que son a la vez las de menor responsabilidad) y a medida que evoluciona va ascendiendo en el Escalafn de la Comunidad Teraputica, teniendo, en consecuencia, tareas de mayor responsabilidad.

14 | HABLEMOS

OCTUBRE 2005

OCTUBRE 2005

HABLEMOS | 15

ASISTENCIA

En estas Comunidades Teraputicas la columna vertebral del tratamiento es un sistema de premios y castigos, tanto morales, psicolgicos como materiales y algunas veces, fsicos. Se intenta lograr un aprendizaje del interno, una reeducacin tan profunda que en este proceso el sujeto incorporar y aprehender un sistema de valores como propio, los har carne y tomar conciencia que, la graduacin, el alta institucional es algo que se gana que yo me tengo que ganar esta conviccin acrecienta mi autoestima y me da ciertos derechos con respecto a mis compaeros de tratamiento y aun con respecto al staff. Graficaremos a las Comunidades Teraputicas jerarquizadas con una pirmide en la que en su base se ubican los residentes recin ingresados y en su vrtice superior, los que estn para graduarse. La base se caracteriza por poseer un gran nmero de individuos con la menor responsabilidad y la cspide, un nmero mnimo de personas con mayores responsabilidades; en este sentido podramos graficar a las responsabilidades dentro de las Comunidades Teraputicas como una pirmide invertida. Si superponemos los grficos podemos graficar a las Comunidades Teraputicas as: Nmero mnimo de Staff - Mxima responsabilidad Mnima responsabilidad - Mximo

nmero de residentes. En este modelo de Comunidades Teraputicas, desde el ingreso, el residente aprende que se gana y que se merece cada privilegio, cada logro; que tambin se gana lo que come y el sistema de premios y castigos esta ntimamente relacionado con el ascenso en la pirmide jerrquica, a tal punto que tanto a las reprimendas como a los castigos se las denominan Situaciones de Aprendizaje. En otra oportunidad nos referimos a las herramientas utilizadas en el tratamiento en la Comunidad Teraputica. Las principales ventajas de este tipo de tratamiento son: la contencin institucional y afectiva, la instauracin de normas, pautas y lmites muy claros y slidos los que brindan seguridad al residente, acrecentando su autoestima con cada logro, incorporndolo, de esta forma, a un sistema de sana competencia y de amor responsable. Sana competencia y responsabilidad son dos conceptos que en general los drogadependientes detestan y subestiman. En la vida de los adictos siempre fall la ley, fall la ley en la familia, fall la ley en la escuela, etc.; mientras sus hermanos y compaeros eran encausados por la severidad de sus mayores, l siempre consegua su capricho, burlaba el lmite, trasgreda la norma sin pagar las consecuencias. Estas circunstancias lo llenaban de inseguridad y angustia, impidindole encontrar el lmite que lo contuviera, que durante toda su existencia pidi a gritos sin poder hablarlo; cada vez que

empuj la pared se encontr con que esa pared ceda. Por ello, el sistema de normas y reglas utilizadas en el tratamiento en Comunidades Teraputicas., muchas veces escritas y exhibidas a la vista de todos, no varan, no se flexibilizan, no cambian, marcando con absoluta claridad las diferencias entre lo permitido y lo negado como parte esencial de esa difcil recuperacin basada, entre otras herramientas, en la resocializacin del paciente. En las Comunidades Teraputicas se trabaja bajo una fuerte presin y siempre circula una notable corriente afectiva, de all la consabida mstica de las Comunidades Teraputicas. Los principales problemas que presentan son la desvalorizacin de la terapia individual, la mistificacin del tratamiento y la profesionalizacin / burocratizacin de los residentes ms avanzados que ya forman parte del staff. La falta de profesionales tradicionales para un abordaje interdisciplinario, el desarraigo del paciente y la posterior dificultad en la reinsercin. Las crticas ms frecuentes tienen un fuerte contenido ideolgico: no reintegran a la comunidad al sujeto como una persona ntegra, sino como un ex-adicto (el saber, el poder y la identidad se lo sigue dando la adiccin o la sustancia). Se exacerba el sentimiento de omnipotencia en las etapas prximas a la graduacin.

EN UNA POCA EXISTAN COMUNIDADES TERAPUTICAS QUE NO ACEPTABAN PORTADORES DEL HIV, PERO DEBIDO AL ALTO PORCENTAJE DE ADICTOS PORTADORES (ALREDEDOR DE UN 22%) Y AL MAYOR CONOCIMIENTO DE ESTA PATOLOGA, HOY EN DA SI EXISTE ALGUNA QUE NO LOS ACEPTE, CONSTITUYE UNA EXCEPCIN.
No se realiza terapia profunda por lo que se confa en cambios aparentes. La recuperacin se realiza Ad-hoc (en un paraso de plstico) por lo que el interno tendra solo dos opciones, quedarse a trabajar en la comunidad teraputica o recaer al vrselas nuevamente con la cruel sociedad de consumo. Falta el sustento espiritual; si no se brinda una respuesta espiritual, todo intento de recuperacin es vano, dado que los agujeros del alma no pueden llenarse con prcticas formales. Cabe consignar aqu que, en nuestro pas, algunas Comunidades Teraputicas de organizacin jerrquica han incorporado lo espiritual al estilo Proyecto Uomo, como as tambin equipos de trabajo interdisciplinarios con profesionales tradicionales y no

tradicionales flexibilizando as la rigidez del sistema. Segn la composicin del staff las clasificamos en: 1) Comunidades socio-educativas o sin profesionales. Es la comunidad teraputica clsica que parte del modelo de autoayuda. Como ejemplo de este tipo de comunidades podemos mencionar a DAYTOP, en sus comienzos y en nuestro pas al programa IBICUY, que actualmente sigue desempandose con escaso nmero de profesionales y con una estructura altamente jerrquica y verticalista. Es interesante tomar en cuenta que los modelos de las Comunidades Teraputicas socioeducativas o desprofesionalizadas son siempre de organizacin jerrquica; podramos concluir que esta rigidez del sistema es, tal vez, la nica forma que tiene de mantenerse dentro de un modelo teraputico al carecer de profesionales. Imposibilitada por definicin de cuestionar el modelo, estrategias y plan de tratamiento sin hacer peligrar la propia identidad del staff tratante. 2) Las comunidades mixtas o con profesionales tradicionales y no tradicionales Este universo est compuesto, al menos en nuestro pas, por la mayora de las Comunidades Teraputicas jerrquicas con o sin sostn de tipo espiritual, muchas de las cuales nacieron como socio-educativas y luego se flexibilizaron y admitieron la inte-

gracin del profesional. Cabe consignar que es en estas Comunidades Teraputicas donde aparecen los primeros atisbos y el embrin del abordaje interdisciplinario en internacin; primero incorporaron al staff algn mdico clnico o psiquiatra y poco a poco, conforme al crecimiento de estas comunidades, sumaron al staff a psiclogos, asistentes sociales y en algunos casos abogados; aparece, en el tratamiento de drogadependientes una nueva especie de terapeutas que no son profesionales propiamente dichos ni operadores, pero no por eso con un rol menos protagnico en el proceso de recuperacin, son los terapeutas espirituales (por llamarlos de alguna manera), sacerdotes, pastores y laicos consagrados, que se sumaron a la ardua tarea de lo interdisciplinario 3) Comunidades teraputicas Profesionalizadas (Solo cuentan con profesionales universitarios) Las Comunidades Teraputicas profesionalizadas son poco frecuentes, siempre ofrecen contencin psiquitrica; estn generalmente inspiradas en el modelo Maxwell Jones o en el modelo del neuropsiquitrico tradicional, en la Repblica Argentina las conducen psiquiatras que podemos inferir, siendo suspicaces, que en el fondo de su ser descreen tanto del modelo de comunidad teraputica y de sus herramientas como de la eficacia del trabajo interdisciplinario. Por lo que, generalmente, se transforman en neuropsiquitricos dedicados al tratamiento de adicciones. Tam-

16 | HABLEMOS

OCTUBRE 2005

OCTUBRE 2005

HABLEMOS | 17

ASISTENCIA

bin en esto existen honrosas excepciones, que trabajan interdisiplinariamente el modelo Maxwell Jones modificado. Un tema para reflexionar es que, hasta el momento, ninguna de estas Comunidades Teraputicas profesionalizadas cuenta con pastores, guas espirituales (tomando el trmino pastor en el ms amplio sentido de la palabra) como parte integrante del equipo tratante. Dems esta decir que no se considera lo espiritual-religioso esencial en el proceso curativo. Clasificacin segn los criterios de admisin -Decir que intentaremos clasificar a las Comunidades Teraputicas segn los criterios de admisin, es decir que lo haremos sobre la base de los pacientes que aceptan y los que rechazan. Es necesario aqu realizar un alto, abrir un parntesis, mencionar aunque sea, que estos criterios de admisin reflejan no solo la hiptesis de trabajo, sino tambin el perfil de la institucin y a veces el modelo teraputico. Sobre todo en la primera gran divisin a saber: 1. Comunidades teraputicas con contencin psiquitrica. Estas Comunidades Teraputicas aceptan pacientes con patologas psiquitricas, psicosis de base, rasgos prepsicticos, borde linee, etc. Se denomina tambin clnicas duales, por supuesto cuentan con profesionales, al menos con psiquiatras entrenados en el tratamiento de psicticos. Son generalmente instituciones cerradas, con rejitas en las ventanas

y con habilitacin tramitada para funcionar como clnicas psiquitricas. 2. Comunidades teraputicas que no aceptan pacientes con Patologas psiquitrcas Este es un espectro muy amplio y abarcativo dado que se considera ms sencillo el tratamiento de pacientes drogadependientes con rasgos marcadamente psicopticos, o de base neurtica. Sin embargo, no es poco frecuente que se filtren en estos programas pacientes con otros tipos de patologas debido a imprecisiones o desprolijidades en los diagnsticos realizados en la admisin. 3. Comunidades teraputicas de varones solamente En la actualidad, la mayora de las Comunidades Teraputicas son mixtas en cuanto a la poblacin a tratar, aunque en sus orgenes comenzaron como solo de varones debido fundamentalmente a dos razones. Una de ellas es que el nmero de adictos a drogas varones era mucho ms grande que el de mujeres adictas, este fenmeno cambi, pero an hoy no se revirti totalmente. La otra cuestin es que, como veremos ms adelante, una de las normas comunes a todas las Comunidades Teraputicas de la Argentina es no al sexo, evitndose de este modo los riesgos que implica la poblacin mixta. 4. Comunidades teraputicas mixtas Es decir que aceptan en tratamiento, a varones y mujeres. Dentro de este tipo, las de organizacin jerrqui-

ca separan los pabellones o sectores donde pernoctan las residentes femeninas de los sectores donde lo hacen los residentes varones; en cambio a las democrticas, si bien practican la norma NO AL SEXO, en algunos casos se encuentran mezclados los dormitorios de los varones y los de las chicas e incluso comparten los baos. 5. Comunidades teraputicas que trabajan con menores de 18-16 aos 6. Comunidades teraputicas que trabajan solo con adultos y adolescentes tardos 7. Comunidades teraputicas que no aceptan derivaciones judiciales y ningn tipo de tratamiento compulsivo (esto es contra la volunta del paciente) 8. Comunidades teraputicas que s aceptan derivaciones judiciales y realizan tratamientos compulsivos En una poca existan Comunidades Teraputicas que no aceptaban portadores del HIV, pero debido al alto porcentaje de adictos portadores (alrededor de un 22%) y al mayor conocimiento de esta patologa, hoy en da si existe alguna que no los acepte, constituye una excepcin.

cen de modelo teraputico, son sectarias, se autoabastecen y para mantener la organizacin generalmente necesitan sostener constante el estmulo al del estilo del reflejo condicionado, por lo que, alejarse de la comunidad implica el riesgo cierto de la recada; podemos afirmar sin temor a equivocarnos que en estos sistemas se cambia una dependencia por otra.

TODAS LAS ACTIVIDADES GRUPALES TIENEN COMO EJE EL DILOGO, SE PROPICIA LA VERBALIZACIN, DE LO QUE PIENSO, LO QUE SIENTO, EN LUGAR DE ACTUAR, SE PRIVILEGIA EL DILOGO Y LA ESCUCHA, CASTIGANDO ADEMS, CUALQUIER ACTO DE VIOLENCIA AUN LA VIOLENCIA VERBAL, QUE ES OTRA FORMA DE PASAR AL ACTO.
Al carecer de un modelo teraputico, no existen criterios elaborados en la admisin y se termina diagnosticando y pronosticando por intuicin cualquier tipo de patologa de origen social, como ejemplo, a nivel internacional podemos nombrar a Sinamon una comunidad teraputica jerrquica que surge del modelo de auto ayuda (A.A.) y que luego se vuelve sectaria y se transforma en una comunidad de vida. Sinamon dirigida por Dederich (un ex). Cae en esto bajo el peso de ser la primera Comunidad Teraputica Socio Educativa creada sin un programa previo y destinada a la recuperacin de

Comunidades de vida
Las mal llamadas comunidades de vida son comunidades seudo-teraputicas atendidas por ex adictos y aglutinadas por un lder carismtico que logra la recuperacin de los convivientes por emulacin e identificacin. Generalmente se transforman en comunidades de vida permanente sin altas ni egresos institucionales. Care-

adictos y alcohlicos. Debido a las particularidades de este sistema, proliferan las prcticas seudo religiosas y rituales que en ltima instancia, son las que sostienen el precario equilibrio de la comunidad. Tomando esto en cuenta y los pobres criterios de admisin, podemos concluir que estas comunidades de vida son un Todo lo-cura. No podemos hablar del modelo de abordaje Comunidad Teraputica quedndonos solamente con una mera descripcin de las distintas Comunidades Teraputicas, sino que nos detendremos en las distintas herramientas utilizadas que son comunes a las mayora de las Comunidades Teraputicas en cuestin; de lo tratado hasta ahora podemos concluir que una comunidad terapeuta basa la recuperacin del paciente en un aprendizaje social. Una Comunidad Teraputica es: Un sistema social porque remplaza a la familia, oficia de familia sustituta, de grupo primario donde se practica el amor responsable (porque te quiero no puedo permitir que te daes); y la confrontacin; esta me sirve a fin de tomar conciencia de cmo afectan a los dems mis acciones o mis omisiones, tomar conciencia de cmo son percibidos mis actos por el otro social. Adems de ser un sistema social, funciona como un sistema de trabajo dado que todas las tareas las realizan en conjunto los residentes, desde la limpieza hasta la comida, pasando por el mantenimiento de las instalaciones. La comunidad es mi casa, la casa de la familia; debo cuidar mi casa que es una forma de cuidarme. Todo mi trabajo es nuestro trabajo y siempre tiene consecuencias en otro.

Esto apunta a la consolidacin del concepto de solidaridad orgnica, colaborando con la reorganizacin personal, contribuyendo a la modificacin de la autoimagen y a la aparicin de la autoestima.

Conclusin
Por ultimo, podemos afirmar que la comunidad teraputica es un mbito de simbolizacin, sabemos que un adicto es alguien que generalmente tiene una importante dificultad en la simbolizacin, le cuesta poner en palabras, tal vez por ello pasa con frecuencia al acto. En la Comunidad teraputica se lo obliga a hablar y a hablar acerca de sus sentimientos; a hablar acerca de lo que pasa, de cmo se encuentra o como se siente. Todas las actividades grupales tienen como eje el dilogo, se propicia la verbalizacin, de lo que pienso, lo que siento, en lugar de actuar, se privilegia el dilogo y la escucha, castigando adems, cualquier acto de violencia aun la violencia verbal, que es otra forma de pasar al acto. Se prescribe el auto control y el dominio propio; esperar, para satisfacer una necesidad o esgrimir una queja, efectuarla en el lugar correspondiente y en el momento apropiado, es una forma de crecer, la nica forma de crecer. Nada mas grave, nada peor en una Comunidad Teraputica que negarse al crecimiento.
Bibliografa: No hay drogados Felices Claude Olievenstein Ed. Grijalbo.Los Temerarios en sus Maquinas Voladoras L. Cancrini Editorial Nueva Visin. La comunidad Teraputica E. Goti Ed. Nueva Visin.

18 | HABLEMOS

OCTUBRE 2005

OCTUBRE 2005

HABLEMOS | 19