PANCREATITIS CRONICA Pncreas El pncreas es un rgano que est situado en el sistema digestivo y endocrino de los vertebrados.

Es una glndula endocrina que produce insulina, glucagn y Somatostatina como tambin una clula exotrina que segrega jugo pancretico que pasa por el intestino delgado. Estas enzimas ayudan en la ruptura de los carbohidratos lpidos, glcidos, y cidos nucleicos en el quimo. En la especie humana ,su longitud es entre 20 y 30 cm tiene una anchura de 4 cm y un grosor de 5 cm .con un peso de 30 gramos .la cabeza se localiza en la concavidad formada por la segunda porcin del duodeno. Funciones El pncreas al ser una glndula mixta, tiene dos funciones, una funcin endocrina y otra exocrina. El pncreas al ser una glndula mixta, tiene dos funciones, una funcin endocrina y otra exocrina. La funcin endocrina es la encargada de producir y segregar dos hormonas importantes, entre otras, la insulina y el glucagn a partir de unas estructuras llamadas islotes de Lanherhans. En ellas, las clulas alfa producen glucagn, que eleva el nivel de glucosa en la sangre; las clulas beta producen insulina, que disminuye los niveles de glucosa sangunea; y las clulas delta producen somastotaina. La funcin exocrina consiste en la produccin del jugo pancretico que se vuelca a la segunda porcin del duodeno a travs de dos conductos excretores: uno principal llamado Conducto de Varg y otro accesorio llamado Conducto de Maihem (se desprende del principal). Adems regula el metabolismo de la grasas. El jugo pancretico est formado por agua, bicarbonato, y numerosas enzimas digestivas, como la tripsina y quimotripsina (digieren protenas), amilasa (digiere polisacridos), lipasa (digiere triglicridos o lpidos), ribonucleasa (digiere ARN) y desoxirribonucleasa (digiere ADN). DEFINICION La pancreatitis crnica se define como el dao anatmico persistente (calcificaciones, alteraciones canaliculares, fibrosis o dao funcional (insuficiencia exocrina o endocrina, o ambas)es una inflamacin progresiva del pncreas, que da lugar a su destruccin, provocando la prdida de sus funciones principales: alteracin de la absorcin de los alimentos (malabsorcin) y aumento de los niveles de azcar en sangre (diabetes mellitus). El pncreas es un rgano localizado detrs del estmago que produce qumicos (llamados enzimas)

necesarios para digerir los alimentos. Tambin produce las hormonas insulina y glucagn. Cuando se presenta inflamacin y cicatrizacin del pncreas, el rgano ya no es capaz de producir la cantidad correcta de estas enzimas. Como resultado, el cuerpo tal vez no pueda digerir la grasa y otras partes importantes de los alimentos. El dao a las porciones del pncreas que producen la insulina puede llevar a diabetes

Etiologa La causa ms frecuente es la ingesta de mucho alcohol la cual da lugar al 70 a 90% de los casos. En un 10 a 30% de las pancreatitis crnicas no se conoce la causa (es lo que se llama pancreatitis crnica idioptica). Una pequea parte de los casos de pancreatitis crnica tienen relacin familiar (pancreatitis crnica hereditaria). Tambin se ha relacionado con el aumento de los niveles de calcio o de triglicridos en la sangre. En los nios, la causa ms frecuente es la fibrosis qustica. La mayor parte de los casos de pancreatitis crnica se relacionan con el alcohol. El riesgo de pancreatitis crnica puede tambin aumentar en tanto se ingieren ms protenas o con dietas pobres en grasas o ricas en grasas. Las mujeres pueden ser ms susceptibles a verse afectadas por pancreatitis crnica en respuesta al consumo de alcohol. En comparacin con los hombres, porque absorben ms alcohol a una velocidad mayor. La duracin del alcoholismo antes del primer episodio de pancreatitis suele ser de 10 aos. En los pases en desarrollo, la pancreatitis calcificada crnica, caracterizada por dolor abdominal. Clculos pancreticos y diabetes mellitus, se presenta en forma casi exclusiva en nios y adultos jvenes. El motivo de consulta habitual es la diabetes mellitus. Y solo la anamnesis del dolor abdominal sugiere una pancreatitis crnica. La etiologa de la pancreatitis crnica en estos pacientes se desconoce, pero es multifactorial y no se relaciona con el alcohol. Tambin se han sugerido como causas de pancreatitis nutricional la privacin proteica, los glucsidos cianognicos de la mandioca y las deficiencias de cinc, selenio, cobre, vitaminas o cidos grasos esenciales. Fisiopatologa

La hiptesis ms aceptada acerca de la etiologa de la pancreatitis crnica es que el aumento de la secrecin proteica en el jugo pancretico forma tapones proteinaceos en los conductillos pancreticos. A continuacin. Los tapones proteicos forman complejos con cristales de carbonato de calcio. Las sales de calcio pueden cristalizar debido a la secrecin disminuida de citrato (un quelante del calcio) y de un estabilizador proteico que impide la cristalizacin del calcio (protena litiasica pancretica). Los tapones proteicos y los clculos, a su vez. Ocasionan lesiones en el epitelio canalicular, que finalmente van a la fibrosis, obstruyen los conductillos y causan la perdida de clulas acinares No est claro el mecanismo del dolor en la pancreatitis crnica. Es improbable que la obstruccin intracanalicular cause el dolor porque no existe correlacin entre el dolor y el aspecto del conducto principal en la CPRE. La inflamacin perpancratica que compromete el duodeno y el retroperitoneo. As como la fibrosis peineural, pueden provocar dolor. En tanto la funcin pancretica sea relativamente normal, una estimulacin de la secrecin como la proporcionada por ingestin de alcohol puede inducir dolor. Los que beben en exceso en forma ocasional pueden ser ms susceptibles a los episodios de dolor, mientras que los que beben todos los das en forma crnica pueden ser ms susceptibles al dolor crnico diario. En los alcohlicos, la abstinencia total puede conducir al alivio del dolor. En contraste, una vez reducida de manera drstica la secrecin exocrina <90% de la secrecin normal mxima, el alcohol dela de desempear un papel importante como causa de dolor. Estas observaciones clnicas sustentan la hiptesis de que la regulacin por retroalimentacin de la secrecin pancretica de enzimas puede desempear una funcin en el dolor de la pancreatitis crnica. En animales de experimentacin, las proteasas pancreticas disminuyen la secrecin pancretica mediante la inhibicin de la accin del factor de liberacin de colecistoquinina secretado por la mucosa intestinal. Es objeto de controversia si la administracin de enzimas pancreticas exgenas reduce la secrecin pancretica y proporciona alivio del dolor en los pacientes con pancreatitis crnica. En la pancreatitis crnica secundaria a alcoholismo, no aparece esteatorrea, azotorrea ni malabsorcin de los hidratos de carbono complejos hasta que exista por lo menos un 90% de reduccin de la secrecin de lipasa, tripsina y amilasa pancreticas, respectivamente. La insuficiencia pancretica exocrina severa puede tardar 10 a 20 aos en producirse. La secrecin de lipasa decrece con mayor rapidez, de ah que la esteatorrea es a menudo un problema ms marcado y de aparicin ms temprana que la azotorrea. Una concentracin de lipasa duodenal por encima del 5% de lo normal de asocia con la abolicin de la esteatorrea.

La diabetes es comn en la ltima fase de la pancreatitis crnica. En las primeras etapas de la enfermedad, la diabetes franca solo acontece en forma transitoria durante un episodio de pancreatitis aguda. Ms tarde, se puede demostrar intolerancia a la glucosa asintomtica. Por fin, alrededor de la tercera parte de los pacientes requieren tratamiento con insulina. Son raras la cetoacidosis y las complicaciones vasculares de la diabetes mellitus, como la retinopata, nefropata y ateromatosis. Sin embargo, la neuropata es comn, probablemente por los efectos adictivos del abuso de alcohol, la desnutricion y la diabetes. La diabetes pancretica se puede complicar con hipoglucemia, en particular en aquellos que prosiguen con el consumo de alcohol. Otras causas potenciales de hipoglucemia comprenden el ingreso calrico irregular debido al alcohol, o la absorcin variable debida a la esteatorrea, la liberacin inapropiada de insulina por las clulas de los islotes daadas, glucgeno heptico atrapado o no disponible, o deterioro de la liberacin de glucagn.

Presentacin clnica La pancreatitis crnica se caracteriza por ataques recurrentes de dolor abdominal superior y dorsalgia intensos, acompaados de vmitos. Conforme avance la enfermedad los ataques recurrentes de dolor son cada vez ms intensos, frecuentes y prolongados. La disminucin de peso es un problema de importancia en la pancreatitis crnica y ms del 75% de los pacientes baja de peso de forma considerable, por lo regular a causa de un menor consumo de alimentos por anorexia o por temor de que precipiten otro ataque. La digestin se trastorna, en especial la de protenas y grasas; las defecaciones se vuelven frecuentes, con heces espumosas y de olor desagradable a raz de trastornos de la digestin de las grasas que se traducen en un alto contenido de stas en la materia fecal (esteatorrea). En casos avanzados podemos encontrar un aumento de los niveles de azcar en sangre debido a la disminucin de los niveles de insulina producidas por el pncreas, lo cual da lugar a una diabetes mellitus.

En la pancreatitis crnica, el dolor es casi siempre epigstrico. A menudo se irradia al dorso, pero puede localizarse en el hipocondrio izquierdo o irradiarse a la fosa iliaca izquierda. En la irritacin diafragmtica, el dolor puede incluso irradiarse a los hombros. Tambin se puede presentar dolor retroesternal que se irradia a los brazos. El dolor es continuo, y suele durar ms de 24 horas. De manera caracterstica, durante los episodios dolorosos, el paciente adopta una posicin

inclinada en anteflexin o en plegaria mahometana. Hasta la mitad de los pacientes con pancreatitis crnica alcohlica pueden tener dolor crnico; los restantes padecen episodios intermitentes o dejan de tener dolor. En los bebedores de fin de semana, el dolor puede comenzar 12 a 48 horas despus de haber cesado la ingestin de alcohol, y se acompaa de nuseas y cefalea, matinales en escaso grado, o estas no se presentan. Un error clnico frecuente consiste en la suposicin de que los sntomas de un alcohlico son la consecuencia de una gastritis, porque no se presta una cuidadosa atencin al tiempo transcurrido desde la ingestin del alcohol y al carcter de los sntomas en su comienzo. En la pancreatitis, el sntoma de presentacin es la epigastralgia, mientras que en la gastritis el sntoma de presentacin consiste a menudo en nuseas y vmitos. En la pancreatitis alcohlica tpica, las nuseas y los vmitos aparecen muchas horas despus del comienzo del dolor abdominal y anuncian el comienzo del leo. La desaparicin del dolor seala la resolucin de un episodio agudo tpico. En este punto, la abstencin del alcohol suele evitar la repeticin de los sntomas. Sin embargo, la mayor parte de los enfermos reanudan la bebida, y el principal problema sigue siendo el dolor intermitente. La asociacin y el ritmo del dolor, la calcificacin, la insuficiencia pancretica la diabetes difieren en las formas alcohlica y no alcohlica de la enfermedad. Todos los pacientes con pancreatitis idioptica tienen dolor, pero la calcificacin y la insuficiencia pancretica se desarrollan tarde. El 10% al 20% de los pacientes con pancreatitis alcohlica nunca padecen dolor y en cambio, se presentan con calcificacin, diabetes o mala absorcin, aunque un tercio de cada grupo de pacientes es operado por el dolor, los enfermos con pancreatitis alcohlica son operados antes (6 aos contra 12) en relacin con el comienzo del dolor. En comparacin con los pacientes con pancreatitis alcohlica, los individuos con pancreatitis no alcohlica tarden aproximadamente de doble, desde que se presenta el dolor, en desarrollar calcificaciones e insuficiencia pancretica exocrina y endocrina (alrededor de 7 aos contra 14 aos). Se presenta esteatorrea franca en alrededor del 30% de los pacientes con pancreatitis crnica calcificada, y la cantidad de grasa en las heces a menudo excede a la que se halla en otras causas de esteatorrea. En antecedente de perdida oleosa por el ano es virtualmente patognomnico de la pancreatitis crnica. Cuando existe esteatorrea es posible una gran prdida de peso, pero casi nunca se presenta hipoproteinemia o malabsorcin de vitaminas liposolubles. Por eso son hallazgos infrecuentes el edema, los hematomas y la osteopata metablica. La esteatorrea leve o moderada puede no ser evidente clnicamente, y el peso puede mantenerse debido a hiperfagia. En ocasiones, estos pacientes tienen una sola deposicin diaria formada, y aun tienen esteatorrea bioqumica.

OTROS RASGOS CLINICOS Obstruccin biliar extraheptica El 5 al10% de los pacientes con pancreatitis crnica presentan signos o sntomas de obstruccin extraheptica del tracto biliar, y hasta el 27% de los pacientes con pancreatitis crnica desarrollan colestasis en algn momento de su enfermedad. La causa ms comn de colestasis es la fibrosis de la cabeza del pncreas, que causa una estenosis larga y afinada del coldoco. Las complicaciones de la obstruccin prolongada del coldoco (cirrosis biliar secundaria, colangitis y abscesos hepticos) a menudo se producen despus de que el nivel de la fosfatasa alcalina duplica el valor normal durante ms de un mes. La obstruccin extraheptica del coldoco intrapancretico se debe evaluar mediante ecografa, pruebas de la funcin heptica y CPRE. Se requiere bypass biliar quirrgico, en lugar de la colocacin endoscpica reiterada de tutores, si las estenosis persisten ms de 4 a 6 semanas y existe cualquiera de las siguientes caractersticas: hiperbilirrubinemia, nivel creciente de fosfatasa alcalina, estrechamiento del coldoco junto con dilatacin de los conductos proximales, colangitis sptica recurrente o cirrosis biliar. Ascitis pancretica y derrame pleural La ascitis pancretica se produce cuando el jugo pancretico escapa desde un conducto pancretico roto o un quiste pancretico hasta la trascavidad de los epiplones o la cavidad peritoneal libre. Los derrames pleurales suelen localizarse en el lado izquierdo y ocurren cuando el jugo pancretico pasa al retroperitoneo e ingresa en el mediastino o en el espacio pleural a travs de los agujeros diafragmticos. La ascitis pancretica tiene un comienzo insidioso y se puede presentar sin antecedentes de pancreatitis. Se la debe distinguir de la ascitis que tiene lugar durante un episodio severo de pancreatitis aguda y cede cuando sta se resuelve. Los pacientes suelen ser hombres, en tercera o cuarta dcada de la vida, que

tienen una funcin pancretica relativamente bien conservada y no presentan calcificacin del pncreas. La concentracin de amilasa en el lquido asctico es por lo general muchas veces mayor que la amilasemia, la albmina suele elevarse por encima de 3 g/dl y la lipasa tambin puede estar elevada. El aspecto del lquido suele ser claro o de color pajizo, pero puede ser quiloso o sanguinolento. El tratamiento es inicialmente conservador y consiste en nutricin parenteral, que puede eliminar la ascitis en la mitad de los pacientes. Si la ascitis persiste 2 o 3 semanas y los pacientes tienen un riesgo quirrgico bajo, se los debe someter a un CPRE, y de inmediato a ciruga (reseccin pancretica, que comprende la zona de la ruptura del conducto o el drenaje interno de un seudoquiste). La aplicacin endoscpica de un tutor en el conducto pancretico puede ser una alternativa al tratamiento quirrgico. La ciruga suele curar la ascitis. La mortalidad es del 15% al 20%, ya sea con el tratamiento mdico o con el quirrgico, debido al mal estado general de estos pacientes. Otras presentaciones clnicas Ulcera pptica. Aunque la secrecin de cido gstrico esta disminuida en la pancreatitis crnica relacionada con el alcohol, la secrecin pancretica de bicarbonato tambin esta disminuida, lo cual puede ocasionar una inadecuada neutralizacin del cido y una ulcera duodenal. Hemorragia gastrointestinal. Puede originarse a partir de una ulcera pptica, ulcera gstrica o gastritis erosiva secundaria a la ingestin de salicilatos o alcohol debido a que muchos pacientes con pancreatitis crnica ingieren en exceso estas sustancias. La hipertensin portal y las varices esofgicas sangrantes se presentan cuando existe cirrosis concomitante con la pancreatitis alcohlica o en ocasiones como secuencia de trombosis de la vena esplnica. La hemorragia del conducto pancretico es rara y sucede como resultado de la rotura de una arteria esplnica o gastroduodenal o porque la lesin pancretica erosiona un vaso. Necrosis grasa metastsica. Puede suceder cuando la lipasa ingresa en la circulacin desde un quiste o un conducto roto y produce lesiones drmicas, seas

y articulares asociadas con fiebre, leucocitosis y eosinofilia. La necrosis grasa subcutnea se presenta en las extremidades inferiores en forma de ndulos dolorosos de 1 cm de dimetro o ms. Las lesiones curan sin dejar cicatrices, pero se pueden ulcerar con filtracin de material oleoso o formar seudoabscesos estriles no inflamatorios. La necrosis grasa intramedular suele ser una lesin silente del fmur distal y el humero; puede calcificar. La poliartritis se caracteriza por lesiones rojas, calientes y dolorosas en las pequeas articulaciones de las manos y los pies, que pueden simular una artritis gotosa.

Diagnostico El diagnstico de la pancreatitis crnica es difcil. Los anlisis de sangre habitualmente no son tiles. Las pruebas diagnsticas ms importantes son las de imagen. La presencia de calcificaciones pancreticas en una radiografa simple de abdomen es diagnstico de pancreatitis crnica pero lo ms frecuente es que no se vean. Existen muchas otras pruebas de imagen que nos permiten llegar al diagnstico: ecografa, tomografa axial computarizada y resonancia magntica del abdomen, endoscopia digestiva con inyeccin de contraste en el pncreas (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica o CPRE) o ecografa a travs de endoscopia digestiva (ecoendoscopia). Existen otras pruebas que sirven para medir la capacidad de funcionamiento del pncreas. La clsica triada de calcificacin, diabetes y esteatorrea decide el diagnostico de pancreatitis crnica. Si en la radiografas abdominales se presentan calcificaciones pancreticas, se puede establecer el diagnostico de pancreatitis crnica con una certeza del 90%, y no hay necesidad de realizar exmenes adicionales. Sin embargo, se requieren pruebas adicionales si se encuentra elevado el nivel de las enzimas pancreticas en el suero o si existen signos inespecficos. Primero se debe emplear la ecografa. Si es negativa o indeterminada, se prosigue con una TC, y luego con una CPRE. La funcin del pncreas se puede evaluar tambin mediante la medicin de la secrecin pancretica hacia el duodeno luego de la estimulacin del rgano con secretina o colecistoquinina. En los pacientes con sospecha de pancreatitis crnica, la combinacin de ecografa y CPRE tiene una sensibilidad del 87% (una cualquiera de ambas pruebas positivas) y una especificidad del 77% (ambas pruebas negativas). Evaluacin y manejo de problemas especficos en pacientes con pancreatitis crnica establecida.

En pacientes con diagnstico de pancreatitis crnica, las pruebas estn indicadas cuando se modifica el estado clnico o cuando es insatisfactorio el manejo de una complicacin. Algunos problemas del manejo requieren informacin acerca de la funcin exocrina, por ejemplo, si existe malabsorcin o, en caso de existir, si se le est tratando de manera ptima. Otros problemas pueden demandar informacin estructural, por ejemplo, si es necesaria la ciruga, es importante saber si existe obstruccin o dilatacin canalicular. Como los resultados de los exmenes de estructura (CPRE) y funcin se superponen en forma marcada, en un paciente individual no es posible predecir los resultados de las pruebas de la funcin pancretica por las caractersticas morfolgicas canaliculares ni viceversa. Pocos pacientes con calcificaciones pancreticas tienen una funcin pancretica normal, y algunos con pancreatitis crnica clnica, en particular la idioptica, tienen una morfologa canalicular normal. En consecuencia, las pruebas de la funcin y las tcnicas de diagnstico por imgenes se complementan Dolor En la pancreatitis crnica, el dolor intenso es una indicacin quirrgica, pero un importante problema es determinar la necesidad de la ciruga, la oportunidad para llevarla a cabo y la operacin que corresponde efectuar. El problema es intrincado, porque el dolor se puede atenuar a medida que progrese la insuficiencia pancretica, pero en algunos pacientes puede no ser manejable medicamente y hacerse necesaria la ciruga. Ningn procedimiento quirrgico detiene la evolucin de la insuficiencia pancretica endocrina o exocrina, pero en un 70% a 80% de pacientes seleccionados la ciruga puede proporcionar un significativo alivio del dolor. Para decidir acerca de la operacin adecuada se tiene en cuenta la presentacin clnica del dolor, los hallazgos parenquimatosos macroscpicos y los resultados de la CPRE. Cuando un paciente con pancreatitis crnica se presenta por primera vez con dolor o desarrolla un patrn doloroso distinto, se debe determinar si existe una razn anatmica para el origen o el cambio en el dolor. Si no se hallan explicaciones anatmicas, el dolor se trata mediante abstinencia del alcohol, ingestin frecuente de pequeas comidas (seis por da. Con la esperanza de disminuir la magnitud de la secrecin pancretica prandial), ingestin de ocho tabletas de viokase con las comidas y administracin de analgsicos simples (aspirina o acetaminofno con la adicin de codena, si es necesario). En ocasiones se utilizan anticidos, bloqueadores H2 o anticolinrgicos. Se puede obtener alivio del dolor durante semanas mediante bloqueo percutneo del ganglio celiaco con un anestsico y un esteroide.

La ciruga se recomienda solo cuando todas las medidas mdicas han fracasado en el tratamiento del dolor. El procedimiento quirrgico se elige de acuerdo con la intensidad del dolor, la morfologa canalicular y la extensin del dao parenquimatoso. En los pacientes con enfermedad parenquimatosa moderada a severa, sin dilatacin canalicular y presencia de dolor intermitente intenso o constante se lleva a cabo una reseccin. En la mitad de los casos de consiguen resultados satisfactorios. La reseccin del pncreas puede convertir a los pacientes no diabticos o a aquellos con diabetes no insulino dependiente en diabticos insulino dependientes. Sin embargo, si los pacientes no ingieren alcohol y se maneja la malabsorcin, la diabetes es de control relativamente fcil. Los pacientes que presentan dilatacin canalicular tienen un 70% a 80% de probabilidades de obtener un alivio del dolor mediante una reseccin parcial con drenaje o una pancreatoyeyunostomia lateral (puestow-gillesby9. La esfinteroplastia ha sido realizada por algunos cirujanos en casos de dilatacin canalicular o dilatacin generalizada de los conductos; pero el control del dolor se produce en menos de la mitad de estos pacientes, y esta operacin se realiza con escaza frecuencia. La colocacin endoscpica de un tutor en el conducto pancretico para el tratamiento del dolor tiene algunos defensores, pero evidencias crecientes sugieren que este tratamiento se asocia con una gran frecuencia de complicaciones (30%) y puede ocasionar dao canalicular, y por tanto se debe evitar. Malabsorcin La malabsorcin se valora mediante la determinacin cuantitativa de la grasa presente en las heces. Ocho tabletas de viokase con alimentos que contengan 25 g de grasa suprimen la azotorrea y reducen de manera satisfactoria la esteatorrea, aunque no la corrigen por completo. Sin embargo, con este rgimen, la myor parte de los pacientes logran un estado nutricional satisfactorio y se tornan relativamente asintomticos. En la mayor parte de los restantes pacientes asintomticos, la simple reduccin de la grasa de la dieta suele ser efectiva para mitigar los sntomas. La modificacin de la dosificacin de viokase de ocho tabletas con las comidas a dos tabletas por hora puede mejorar la esteatorrea, pero este plan de administracin no es prctico. Para el enfermo ocasional que prosigue con sntomas, la adicin de un bloqueador H2 al tratamiento convencional con pancreatina suele suprimir la esteatorrea y alivia la molesta diarrea. Se han logrado resultados similares con bicarbonatos. La esteatorrea, no se puede suprimir si no se ingieren por lo menos 30.000 U de lipasa con las comidas (cantidad que corresponde a ocho tabletas de viokase o siete capsulas de pncrease).

En los enfermos que prosiguen con sntomas y con esteatorrea, el rgimen adecuado se puede seleccionar mediante la simple realizacin de pruebas para grasa en las heces, con diversos regmenes coadyuvantes o sin ellos (adicin de cimetidina, ranitidina o bicarbonato, o mediante el empleo de preparados microencapsulados con cubierta entrica que protegen a las enzimas de la inactivacin acida). Si los sntomas persisten, puede ser necesaria la medicin del PH intragastrico e intraduodenal para determinar si existen condiciones intraluminales para que ciertos regmenes de dosificacin sean efectivos o si las condiciones intraluminales han sido alteradas por la terapia coadyuvante. Por ejemplo, si la administracin de 300mg de cimetidina no mantiene el PH gstrico por encima de 4, la secrecin gstrica no se reduce lo suficiente. Se debe dar ms cimetidina o, si las condiciones intraluminales son siempre acidas, el medicamento ms adecuado puede ser un preparado microencapsulados.