Anda di halaman 1dari 7

Definisi Ikterus adalah perubahan warna kuning pada kulit, membrane mukosa, sclera dan organ lain yang

disebabkan oleh peningkatan kadar bilirubin di dalam darah dan ikterus sinonim dengan jaundice. Ikterus (jaundice) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah, sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak kekuningan. Pada orang dewasa, ikterus akan tampak apabila serum bilirubin > 2 mg/dL (> 17 mol/L), sedangkan pada neonatus baru tampak apabila serum bilirubin > 5 mg/dL (>86mol/L).1 Ikterus fisiologis ialah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau mempunyai potensi menjadi kern ikterus dan tidak menyebabkan morbiditas pada bayi.2 Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum bilirubirubin dimana kadar bilirubin total sewaktu >12mg/dL dan >15mg/dL pada bayi aterm, ikterus yang terjadi pada hari pertama kehidupan, peningkatan kadar bilirubin >5mg%/24jam, peningkatan kadar bilirubin direk >1,52mg%, ikterus berlangsung > 2minggu.1

FISIOLOGI

Metabolisme Bilirubin

Bilirubin merupakan produk yang toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh.4 Bilirubin berasal dari proses eritropoesis yang tidak efektif dan hasil pemecahan heme dalam sel retikuloendotelial limpa dan hati. Produk akhir jaras metabolisme ini adalah bilirubin indirek (bilirubin bebas/ bilirubin IX alfa) yang tidak larut dalam air, terikat pada albumin dalam sirkulasi. Setelah sampai hepar, terjadi mekanisme ambilan dan bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hati. Dalam sel hati, terjadi persenyawaan dengan ligandin (protein Y) dan protein Z dan glutation lain yang membawanya ke retikulum endoplasma hati, tempat terjadinya konjugasi. Bilirubin indirek ini kemudian oleh enzim glukoronil transferase dimetabolisme menjadi bilirubin direk. Bilirubin direk akan disekresikan ke dalam sistem bilier oleh transporter spesifik. Setelah disekresi oleh hati, empedu disimpan dalam kandung empedu sampai proses makan akan merangsang pengeluaran empedu ke dalam duodenum. Bilirubin direk tidak dapat direabsorpsi oleh epitel

usus, tetapi dipecah oleh flora usus menjadi sterkobilin dan urobilinogen yang kemudian dikeluarkan melalui tinja. Sebagian kecil bilirubin direk akan didekonjugasi oleh enzim glukoronidase yang terdapat pada epitel usus dan bilirubin indirek yang dihasilkan ini akan direabsorpsi ke dalam sirkulasi dan kembali ke hati, yang dikenal sebagai sirkulasi enterohepatik. Berdasarkan metabolisme normal bilirubin tersebut, mekanisme terjadinya ikterus berkaitan dengan: produksi bilirubin, ambilan bilirubin oleh hepatosit, ikatan bilirubin intrahepatosit, konjugasi, sekresi, dan ekskresi bilirubin. Pada sebagian kasus, lebih dari satu mekanisme yang terlibat.

Etiologi Peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir, karena3 : Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur lebih pendek. Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukuronil transferase, UDPG/T dan ligand dalam protein belum adekuat) penurunan ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi. Siklus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim b glukuronidase di usus dan belum ada nutrien. Faktor Risiko4 Faktor risiko untuk timbulnya ikterus neonatorum: a. Faktor Maternal

Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia, Native American,Yunani) Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh) Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik. ASI b. Faktor Perinatal Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis) Infeksi (bakteri, virus, protozoa) c. Faktor Neonatus Prematuritas Faktor genetik Polisitemia Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol, sulfisoxazol) Rendahnya asupan ASI Hipoglikemia Hipoalbuminemia

PATOFISIOLOGI Jaundice pada bayi ditemukan bila terjadi gangguan pada proses normal sintesis dan metabolisme bilirubin yang telah diuraikan sebelumnya. Jaundice pada bayi bisa dibagi dalam dua kelompok utama yaitu: neonatal jaundice.jpg

1. Non-cholestatic jaundice: merupakan jaundice yang berhubungan dengan hiperbilirubinemia indirek atau peningkatan kadar bilirubin indirek dalam darah 2. Cholestatic jaundice: merupakan jaundice yang berhubungan dengan hiperbilirubinemia direk atau peningkatan kadar bilirubin direk dalam darah (melebihi 2 mg/dL) Selain itu, etiologi jaundice dapat diperkirakan dari onset jaundice pada bayi yang

menderitanya: Jaundice muncul pada 24 jam pertama: mempunyai etiologi yang patologik; bisa disebabkan oleh eritroblastosis fetalis, hemorrhage, sepsis, atau infeksi congenital oleh TORCH Jaundice muncul pada hari ke2 dan ke3: merupakan jaundice yang fisiologik; juga bisa disebabkan oleh proses patologik seperti pada Crigler-Najjar Syndrome Jaundice muncul setelah hari ke 3 (pada minggu pertama): jaundice yang disebabkan oleh sepsis atau infeksi traktus urinarius Jaundice muncul setelah minggu pertama: mempunyai kemungkinan etiologi yang banyak antara lain adalah breast-milk jaundice, septicemia, atresia biliaris, hepatitis, galaktosemia, hipotiroidism, dan anemia hemolytic yang kongenital NON-CHOLESTATIC JAUNDICE. Hiperbilirubinemia indirek dapat terjadi bila: 1. 2. 3. 4. Terjadi peningkatan produksi bilirubin indirek akibat katabolisme heme yang berlebihan Bilirubin indirek yang dibawa ke hepatosit melawati plasma berkurang Bilirubin yang diangkut masuk ke dalam hepatosit berkurang Bilirubin yang disimpan dalam sitosol hepatosit berkurang akibat ligandin dan protein Y yang berkurang 5. Bilirubin yang mengalami konjugasi berkurang 6. Bilirubin yang mengalami resirkulasi lewat siklus enterohepatik meningkat Penyebab hiperbilirubinemia indirek dapat fisiologik (pada icterus neonatorum dan breastfeeding jaundice) maupun patologik. Pada non-cholestatic jaundice, bayi terlihat berwarna kuning terang sampai orange. Jaundice biasa ditemukan pertama kali di daerah muka dan selanjutnya mengalami penyebaran secara sefalocaudal dengan meningkatnya kadar bilirubin dalam serum (5 mg/dL jaundice terlihat pada muka; 15 mg/dL jaundice terlihat pada bagian tengan abdomen; dan 20 mg/dL jaundice terlihat pada telapak kaki).

Ikterus neonatorum. Pada bayi yang baru lahir, metabolisme bilirubin tengah mengalami transisi dari fase fetal dimana bilirubin indirek dieliminasi melalui plasenta ke fase dewasa dimana bilirubin indirek mengalami ekskresi melalui sistem biliaris dan traktus gastrointestinal. Dalam keadaan fisiologik, kadar bilirubin indirek dalam plasma darah tali pusat adalah 1-3 mg/dL dan meningkat dengan laju <5 mg/dL setiap 24 jam. Jaundice terlihat pada hari ke2 dan ke3, mengalami puncaknya diantara hari ke2 dan hari ke4 (kadar serum 5-6 mg/dL untuk bayi berkulit putih dan hitam; 10-14 mg/dL pada bayi oriental). Kadar bilirubin kemudian mengalami penurunan secara bertahap mencapai 2 mg/ dL diantara hari ke5 dan ke7. Pada hari ke10 sampai hari ke14, kadar bilirubin indirek sudah mencapai 1 mg/dL. Pada bayi prematur, jaundice ditemukan lebih awal dan kadar bilirubin mengalami peningkatan/penurunan yang membutuhkan waktu lebih lama.3 Ikterus neonatorum terjadi karena: 1. Sintesis bilirubin indirek yang berlebih akibat pemecahan eritrosit fetus yang mempunyai massa yang lebih besar serta masa hidup yang lebih singkat 2. Hepar bayi masih immatur sehingga uptake menurun, konjugasi tidak maksimal (retikulum endoplasma dalam hepatosit belum matang), dan sekresi terhambat 3. Resirkulasi melalui siklus enterohepatik meningkat pada bayi Hiperbilirubinemia yang persisten sampai lebih dari 2 minggu menandakan adanya hemolisis, defisiensi enzim glucoronyl transferase, breast-milk jaundice, hipotiroidisme, dan obstruksi intestinal. Jaundice yang patologik harus dicurigai bila: Jaundice muncul pada 24-36 jam pertama

Kadar bilirubin meningkat dengan laju lebih dari 5 mg/dL dalam 24 jam Kadar bilirubin melebihi 12 mg/dL pada bayi baru lahir dan 10-14 mg/dL pada bayi prematur Jaundice persisten setelah hari ke10-14 Kadar bilirubin direk lebih dari 2 mg/dL Hiperbilirubinemia patologik. Hiperbilirubinemia indirek selain disebabkan oleh proses fisiologis, juga dapat disebabkan oleh proses patologik, antara lain adalah: Anemia hemolytic: Anemia hemolytic dapat menyebabkan hiperbilirubinemia indirek karena katabolisme heme yang berlebihan. Namun kadar bilirubin indirek dalam plasma tidak meningkat lebih dari 4 mg/dL karena kemampuan hepar yang sehat untuk mengatasi peningkatan sintesis bilirubin. Crigler-Najjar syndrome tipe I: Penyakit ini merupakan kelainan autosom resesif yang disebabkan mutasi gen pengkode enzim glucoronyl-transferase pada kromosom 2. Akibat mutasi gen ini, terjadi gangguan pada konjugasi bilirubin. Kelainan ini ditandai oleh jaundice yang parah dengan kadar bilirubin melebihi 20 mg/dL, dan biasanya fatal dalam 15 bulan pertama. Crigler-Najjar syndrome tipe II: Penyakit ini juga merupakan kelainan yang disebabkan oleh mutasi gen pengkode enzim glucoronyl-transferase. Namun pada Crigler-Najjar syndrome tipe II, sebagian aktivitas enzim masi dipertahankan sehingga perjalanan penyakitnya lebih ringan daripada yang tipe I. Kadar bilirubin biasanya tidak melebihi 20 mg/dL. Gilbert syndrome: Kelainan yang cukap prevalen ini juga disebabkan oleh mutasi pada gen pengkode glucoronyl-transferase. Gilbert syndrome lebih sering ditemukan pada lakilaki. Sekitar 30% dari fungsi enzim tersebut dipertahankan sehingga kelainan ini tidak menimbulkan bahaya. Breast-milk jaundice. Diperkirakan, 2% bayi yang minum ASI mengalami peningkatan kadar bilirubin pada hari ke-7 atau akhir minggu pertama dimana ikterus neonatorum seharusnya mengalami penurunan. Konsentrasi bilirubin indirek dapat mencapai kadar maksimal 10-30 mg/dL pada minggu kedua dan ketiga. Bila pemberian ASI diteruskan, kadar bilirubin menurun secara lambat namun tetap tinggi sampai minggu ke3-10. Bila pemberian ASI dihentikan, kadar bilirubin menurun secara cepat, mencapai kadar normal hanya dalam beberapa hari. Etiologi dari breast-milk jaundice belum diketahui namun diduga karena: meningkatnya sirkulasi bilirubin melalui siklus enterohepatik; kadar asam lemak dan metabolit progesterone yang tinggi dalam ASI yang bisa menghambat enzim glucoronyl transferase; terdapat glucoronidase dalam ASI. Derajat Perkiraan Derajat ikterus menurut Kramer6 Daerah ikterus ikterus kadar bilirubin I Kepala dan leher 5,0 mg% Sampai badan atas (di atas II 9,0 mg% umbilikus) Sampai badan bawah (di bawah umbilikus) hingga tungkai atas III 11,4 mg/dl IV V (di atas lutut) Sampai lengan, tungkai bawah lutut Sampai telapak tangan dan kaki 12,4 mg/dl 16,0 mg/dl

Diagnosis hiperbilirubinemia

umur < 24 jam

umur > 24 jam

periksa Coombs test

ulang periksa bil total dan direk ( setelah 12 - 24 jam

positif

negatif

bil.direk meningkat inkompatibilitas golongan darah infeksi intra uterin sepsis

bil.direk normal

periksa hematokrit

( ABO, Rh, minor group)

neonatal hepatitis obstruksi biliaris normal/menurun meningkat

periksa morfologi RBC

polisitemia

abnormal

normal

sferositosis inkomp.ABO def. G6PD

ekstravasasi darah sirk.entrohepatik

kel. metab/endokrin

Diagnosis ditujukan terutama untuk mencari faktor penyebab5 : Lakukan anamnesa sedini dan secermat mungkin mengenai riwayat kehamilan dan persalinan Ikterus timbul pada hari 1 : periksa kadar bilirubin, darah tepi lengkap , golongan darah ibu dan bayi, Coombs test Ikterus timbul pada hari ke 2 dan ke 3 : periksa kadar bilirubin, periksa golongan darah ibu dan anak, Coombs test (bila peningkatan bilirubin > 5 mg% dalam 24 jam, karena masih ada kemungkinan penyebabnya inkompatibilitas ABO atau Rh), pemeriksaan enzim G6PD. Ikterus timbul pada hari ke 4 atau lebih : periksa bilirubin direk dan indirek, periksa darah tepi, pemeriksaan enzim G6PD Bila ikterus berlangsung lebih dari 2 minggu, hepatomegali atau feses berwarna dempul lakukan USG hati, test fungsi hati dan biopsi hepar.