G. Rodrguez Fuentes A. Gonzlez Represas J. M. Pazos Rosales L.

Gonzlez Dopazo

Artculo

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M.a C. Lillo

Las lesiones osteopticas de origen miofascial Ostheopathic lesions of myofascial origin

Fisioterapeuta y ostepata.

Correspondencia: M.a del Carmen Lillo Gran Va, 19, 3., 2.a 28220 Majadahonda (Madrid)

RESUMEN El resumen que sobre el estudio de las fascias y su repercusin en las lesiones osteopticas les presento est basado en la tesis de Leopold Busquet, que sostiene que ... si bien el msculo por sus inserciones moviliza los segmentos seos, son los envoltorios fasciales con sus relaciones los que perciben, analizan y controlan los movimientos. Se estudian las cadenas fasciales y las musculares. El estudio de estas cadenas se basa en la tesis mantenidas por Busquet y Marcell Bienfait, que afirma que ... una fascia puede ser utilizada por varias cadenas musculares, segn las necesidades mecnicas. Atendindonos a estos principios realizamos una descripcin de las cadenas musculares y de su biomecnica y la influencia que sobre ellas tienen la disfuncin de la movilidad fascial. El captulo dedicado a la exploracin osteoptica consta de seis apartados. En el primero sealamos los criterios de seleccin de los casos clnicos y en el segundo la exploracin que se ha realizado
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ABSTRACT This summarized study of fascias and their effect on osteopathic lesions is based on the thesis of Leopold Busquet, who claims that although the muscle and its insertions move the bone segments, it is the fascial coverings and related structures that perceive, analyze, and control movements. The fascial and muscular chains are studied. The study of these chains is based on the aforementioned ideas of Busquet and Marcell Bienfaits affirmation that a fascia can be used by several muscular chains, as needed by the muscles. In accordance with these principles, we describe the muscle chains and their biomechanics, and the influence of dysfunctional fascial mobility on them. The osteopathic examination has six parts. The first part describes the criteria for the selection of clinical cases, followed by the patient examination. The following sections discuss the results of the general examination of the restriction of mobility, painful movements, and osteopathic lesions.

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a los pacientes. Los siguientes apartados muestran los resultados de la exploracin global a nivel de la restriccin de la movilidad, de los movimientos dolorosos y de las lesiones osteopticas. Por ltimo mencionamos el tratamiento que hemos aplicado a nuestros pacientes y los resultados obtenidos. PALABRAS CLAVE Flexin-rotacin-lateroflexin; Flexin-rotacin-extensin; Fascias; Aponeurosis

Finally, we discuss the treatment applied to our patients and results obtained. KEY WORDS Flexion-rotation-lateral flexion; Flexion-rotation-extension; Fascias; Aponeurosis.

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FISIOLOGA DE LAS FASCIAS (2) Al hablar de la funcin de las fascias generalmente se hace referencia a su papel de revestimiento, de proteccin y de compartimentacin. Si bien su funcin mecnica es primordial, no se puede olvidar otras funciones: Mantener el bombeo necesario para asegurar una buena circulacin sangunea y linftica, bombeo que se produce por la accin muscular (que es posible gracias a la cobertura aponeurtica) y por la accin de las paredes de los vasos (que estn revestidos por las aponeurosis). Adems, las fascias profundas constituyen una verdadera suspensin de las vsceras torcicas y abdominales que participan en la funcin circulatoria gracias al bombeo toracoabdominal que se produce con los movimientos respiratorios y diafragmticos. Las fascias participan en la funcin bioqumica gracias al lquido intesticial. Es a este nivel donde los capilares linfticos recogen los primeros elementos de la linfa, alimentando a los tejidos vecinos (los capilares sanguneos no penetran en el epitelio, su nutricin est facilitada por el tejido conjuntivo subyacente) y realizando las clulas macrfagas la primera defensa celular. El conjunto de las fascias y la aponeurosis forman una inmensa red de proteccin, de forma
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que las aponeurosis de revestimiento mantienen las contracciones dentro de sus lmites, controlando las grandes tensiones que podran provocar lesiones. Las fascias y aponeurosis cubren, separan y dividen las estructuras (Fig. 1), es decir, la aponeurosis superficial cubre, por ejemplo, los msculos de un miembro y los tabiques intermusculares los dividen en dos regiones (anterior y posterior); una aponeurosis cubre los msculos que concurren en una misma funcin, formando grupos musculares, y de nuevo los tabiques intermusculares separan cada msculo individualmente. Adems, dentro de cada msculo existen tabiques aponeurticos que engloban las fibras que tienen una misma funcin, de manera que las fibras tnicas estn aisladas de las fsicas; un msculo de gran funcin tnica se reconoce por la abundancia de sus separaciones fibrosas. Esta organizacin corresponde a las necesidades de transmisin motriz, siendo las separaciones aponeurticas, la mayor parte de las veces, ricas en receptores sensitivos. Este estudio no sera completo si se considera que esta distribucin de las fascias cumple una nica misin de agrupamiento muscular. En el plano motor, los msculos son individualidades anatmicas, pero no funcionales; son las fascias las que coordinan las

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Figura 1. Cavidad peritoneal. Atlas de anatoma humana. Frank H. Netter (lmina 257).

diversas contracciones musculares, permitiendo que un grupo muscular influencie a otro a distancia. Adems si se acepta que las fascias permiten acciones musculares a distancia, dado que son ricas en receptores sensitivos, hay que reconocer su capacidad de transmitir sensaciones a distancia. Clsicamente se dice que los ligamentos son los receptores de las tensiones posturales; sin embargo, teniendo en cuenta que las fascias son la nica unin completa existente
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entre las diversas piezas anatmicas y que la mayor parte del sistema osteomuscular es reflejo, habr que aceptar la importancia de las fascias en la coordinacin motriz y en el mantenimiento de la postura. Si se estudian las principales fascias se comprobar que estn colocadas sobre el sistema seo, garantizando una buena posicin. Cuando en osteopata se habla de las llaves del cuerpo (clavcula, peron, pubis, etc.) se est haciendo referencia a diferentes pun-

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Figura 2. Visin anterior de los msculos del cuello en la que se puede apreciar la fascia superficial. Atlas de anatoma humana. Frank H. Netter (lmina 23).

tos de insercin de las aponeurosis superficial, media y profunda. CLASIFICACIN DE LAS FASCIAS (2) Se distinguen cinco grandes sistemas: Fascia superficial Es una gran envoltura de tejido conjuntivo laxo situado bajo la piel y que recubre todo el organismo (Fig. 2). Posee una importante funcin metablica. Comienza en la cima del crneo a travs de la aponeurosis epicraneana. Dado que en la cara no existe fascia superficial, esta fascia tiene su origen en la regin masetera, insertndose en la apfisis masetera, insertndose en la apfisis cigomtica, despus en el borde superior del masetero, en la rama ascendente y en el borde inferior del maxilar inferior.
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En el mbito de la pared esternocostal la fascia superficiel est mal definida y normalmente se encuentra reemplazada por un tejido laminar laxo, siendo inexistente en el esternn donde la piel se une al periostio y a la aponeurosis superficial. Por detrs recubre toda la superficie escapular, la regin dorsal y lumbar hasta las nalgas donde desaparece. Por delante cubre el abdomen y va a fijarse sobre las arcadas femorales. Tambin recubre los miembros superiores e inferiores; sin embargo, no se detallar su topografa por no ser objeto de este estudio. Aponeurosis superficial (Fig. 2) Es una gran aponeurosis que se distingue bajo la anterior. Se presenta como dos aponeurosis simtricas que cubren cada una de las mitades del cuerpo. Su fisiologa es fundamental, en este estudio, por

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Figura 3. Seccin sagital de la cara y cuello en la que se puede apreciar la aponeurosis superficial, su trayecto desde el maxilar inferior al manubrio esternal, la fascia bucofarngea, la fascia prevertebral y el espacio retrofarngeo. Atlas de anatoma humana. Frank H. Netter (lmina 57).

considerarla el agente principal en la coordinacin motriz. Est formada por capas superpuestas que se desdoblan un gran nmero de veces por su cara profunda (Fig. 3). Sus expansiones envuelven y compartimentan toda la musculatura (da a la anatoma su morfologa), haciendo solidarios a todos los msculos entre s, por lo que la contraccin de uno de ellos repercute en otros msculos o grupos musculares vecinos o a distancia, motivo por el cual se le considera como el agente principal de la coordinacin motriz. Posee muy pocas inserciones fijas, por lo que gran nmero de lesiones osteopticas podran deberse a la falta de movilidad en un punto cualquiera de esta aponeurosis (ver). La aponeurosis superficial tiene su origen en la lnea curva occipital superior, en las apfisis mastoides, en los cartlagos del conducto auditivo externo y en los bordes inferiores de los maxilares. Rodea todo el cuello, enva una expansin al hueso hioides y se fija
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en el borde anterior de la horquilla esternal (cara anterior del manubrio), en la cara superior de la clavcula y en el borde posterior de la espina del omplato. Por detrs recubre los trapecios y sobre la lnea media, una expansin de su cara profunda forma un tabique que se fija sobre las espinosas: el ligamento cervical posterior. En la regin esternocostal se confunde con el periostio y se continua hacia abajo, participando junto con las aponeurosis en la formacin de la lnea alba. Por detrs forma parte de la aponeurosis lumbar que prolonga la del trapecio (no nos extenderemos en estas regiones, as como la de los miembros superiores e inferiores, por no ser el objeto de este estudio). Cadena de fascias, ligamentos y aponeurosis intratorcica Conecta la base del crneo al diafragma, suspendiendo el centro fnico de la cabeza y de la columna cervicodorsal alta, continundose bajo el diafragma

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Figura 4. Corte sagital de la cabeza y cuello en el que se aprecian algunas de las fascias que unen la base del crneo al diafragma. Atlas de anatoma humana. Frank H. Netter (lmina 30-B).

hasta el miembro inferior (Fig. 4). Esta cadena se pone en tensin durante la inspiracin. El peritoneo Se considera como cadena de tejido conjuntivo que las vsceras del diafragma conectan entre s. Las membranas menngeas Las membranas menngeas, particularmente la duramadre y sus expansiones, forman una cadena inextensible que solidariza al occipital con el sacro. LAS CADENAS MUSCULARES (6) Las cadenas rectas La flexin y la extensin de la columna cervical dependen del sistema recto. Se efectan en relacin a dos ejes miotensivos importantes: Las cadenas rectas anteriores derecha e izquierda. Las cadenas rectas posteriores derecha e izquierda.
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La cadena recta anterior Este eje muscular anterior une la cabeza con el trax, relevndose sobre el maxilar inferior, el hueso hiodes y el esternn. En ella se encuentran los siguientes msculos: Del crneo al maxilar inferior: haz medio del msculo temporal y msculo masetero. Del maxilar inferior al hiodes: msculos suprahioideos, msculo genihioideo, msculo digstrico y msculos estiloihoideo y milohioideo. Del hioides al esternn: msculo esternocleidomastoideo, msculo esternotiroideo y msculo tirohioideo. Esta cadena anterior forma un pilar vertical importante respecto al eje raqudeo que forma parte del eje posterior. En el plano profundo, la cadena recta anterior la integran: Msculo largo del cuello. Msculo recto anterior mayor de la cabeza. Msculo recto anterior menor de la cabeza. Msculo recto lateral. La fascia anterior, constituida por las aponeurosis temporal, maseterina y la porcin anterior y lateral de

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la aponeurosis cervical, reviste a los msculos de la cadena anterior. La cadena fascial intratorcica reviste a los msculos del plano profundo de esta cadena muscular anterior. Dado que son los envoltorios fasciales los que analizan y controlan la accin de los msculos, la tensin de algn nivel de alguna de estas fascias pertrurbar la accin de los msculos que reviste, la tensin de la fascia anterior repercutir en esta cadena muscular anterior (se analizar detalladamente en los siguientes apartados). La cadena recta posterior Est formada por la columna vertebral, los discos y los msculos paravertebrales. Est construida para responder a una funcin de apoyo = discos + vrtebras. Por sus msculos cortos es tambin un resorte de rappel que equilibra y atempera el eje anterior. La fascia posterior, constituido principalmente por la aponeurosis cervical y la epicraneana, reviste los elementos de esta cadena muscular posterior. Cualquier tensin de esta fascia limitar la accin de la cadena posterior. Un aumento de tensin en la aponeurosis superficial, en concreto de las aponeurosis temporal y maseterina (cuyos msculos actan sinrgicamente con los msculos supra e infrahioideos), de la aponeurosis de la faringe y de la cervical media (por su relacin con los msculos infrahioideos), de la aponeurosis cervical superficial (por su relacin con el esternocleidomastoideo y el trapecio y por su insercin en el hueso hioides) y de la aponeurosis cervical profunda (que reviste a los msculos prevertebrales), perturbarn la esttica de la regin cervical, pudiendo provocar una prdida de la curva fisiolgica y limitarn los movimientos de extensin del raquis cervical. A nivel osteoptico se pueden producir lesiones en FRS, lesiones de anterioridad y lesiones de lateralidad. Una alteracin de la movilidad de la aponeurosis de la nuca (fascia posterior) por su insercin en el occipital puede llevar al occipital en una posicin anterior, provocando una hiperlordosis alta y limitar los
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movimientos de flexin de la cabeza sobre el raquis cervical. A nivel osteoptico puede producir lesiones de anterioridad unilaterales o bilaterales del occipucio, as como lesiones a nivel de atlas y axil. Por su continuidad con el ligamento cervical posterior su disfuncin provocara un aumento de la lordosis fisiolgica, con limitacin de los movimientos de flexin del raquis cervical sobre el trax. A nivel osteoptico, debido a su insercin en las apfisis transversa y a su continuidad con el ligamento cervical posterior, puede producir lesiones tipo ERS del raquis cervical inferior. Por su relacin con el msculo trapecio, las alteraciones de la movilidad de las aponeurosis cervical superficial y de la nuca pueden producir disfunciones de la charnela cervicotorcica y a nivel dorsal alto y medio. Las cadenas cruzadas Sistema cruzado superficial crneo-atlas-axis Est formado por los esternocleidomastoideos y los msculos suboccipitales que actan sinrgicamente. Los esternocleidomastoideos pueden ser flexores o extensores-rotadores-lateroflexores, movimientos que son controlados y adaptados por los msculos suboccipitales. En la mayora de las ocasiones los esternocleidomastoideos aseguran la horizontalidad de la mirada y la buena posicin de los canales semicirculares del odo interno, sea cual fuere la posicin de la columna cervical. Las perturbaciones unilaterales de la movilidad fascial afectarn a las cadenas cruzadas, de modo que dependiendo de la cadena fascial que est afectada provocar limitacin de los movimientos de rotacin de un lado y lateroflexin homolateral o contralateral. Si se encuentra afectada la aponeurosis cervical superficial, revestimiento del ECM y su prolongacin en la aponeurosis de la nuca, revestimiento de los msculos suboccipitales, distorsionar la horizontalidad de la mirada, colocando el raquis cervical en extensin, lateroflexin homolateral y rotacin contralateral, limitando los movimientos opuestos.

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Sistema cruzado profundo Este sistema slo se utiliza en las torsiones importantes o en las influencias profundas como las escoliosis. Las actitudes escoliticas utilizan los sistemas cruzados superficiales, mientras que las escoliosis utilizan los sistemas profundos. En este sistema los msculos ms importantes son los escalenos. Si los escalenos son reclamados por un esfuerzo importante, la columna cervical se colocar en la posicin que le dar la mxima rentabilidad, es decir, la cifosis. Si por el contrario sufren un posicionamiento del tronco se producir una escoliosis. La accin de los escalenos est controlada a nivel posterior de la columna cervical: En el plano sagital por los complexos. En el plano frontal por la flexin lateral mediante: el transverso del cuello y el sacrolumbar cervical. En el plano horizontal por la rotacin de los esplenios. Las influencias de los escalenos estn completamente controladas en el plano posterior, consiguindose una estabilizacin y un refuerzo de la columna cervical. Cuando el sistema cruzado superficial es el nico en accin, el sistema cruzado profundo consolida pasivamente la columna cervical. Cuando el sistema cruzado se hace activo, el escaleno provoca una torsin importante de la columna cervical en colaboracin con los esplenios. La relacin escalenos-esplenios parasitar la independencia ceflica, encontrndose occipitales bajos unilateralmente, por lo que para mantener la horizontalidad de la mirada y el posicionamiento del odo interno ser necesario compensar con una torsin craneal. La tensin de la aponeurosis cervical media, por su insercin en la clavcula, puede provocar disfunciones de la cintura escapular y primera costilla. La aponeurosis cervical profunda reviste a los escalenos, por lo que una tensin provocara una torsin importante del raquis cervical, que limitara los movimientos de lateroflexin y de rotacin contralateral. A nivel osteoptico colocara el occipital en posiciones bajas unilateralmente.
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Un aumento de tensin en los escalenos, que puede producirse por la falta de movilidad de las aponeurosis cevical media y profunda, puede desembocar en un sndrome del desfiladero, con la sntomatologa neurovascular que le caracteriza. CRITERIOS DE SELECCIN En primer lugar se realiz una anamnesis para valorar si la sintomatologa se encuadraba dentro de los casos a estudiar. Se eligieron aquellos casos que presentaban restriccin de la movilidad, dolor al movimiento, que aumentase con la contraccin muscular y disminuyera con el reposo, y rebote elstico. El dolor deba presentar una topografa muscular y carente de signos radiculares. Se valor tambin la actividad profesional, seleccionando aquellos casos que presentaban malposiciones ocupacionales, generadoras de tensin muscular. EXPLORACIN (7) Exploracin dinmica. Para valorar las restricciones posibles de la movilidad en los tres planos del espacio. Seleccionando aquellos casos que presentaban limitacin en, al menos, dos planos. Test ortopdicos. Se seleccionaron aquellos casos que dieron los siguientes resultados: Test de Jackson: negativo Test de Valsalva: negativo. Test de movilidad: Quic scannig: regin cervical. Movilidad analtica: de los niveles Co, C5, D1 y/o primera costilla y D12. Test de Michell: de los niveles citados. Movilidad craneal de occipucio, sacro y temporales. Exploracin muscular: Testing muscular del msculo deltoides medio, que indica una disfuncin a nivel de C5.

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Existencia de contracturas o retracciones musculares en los msculos monoarticulares posteriores y de los grandes msculos: esplenios, complexos, escalenos, esternocleidomastoideos, trapecios y prevertebrales anteriores. Palpacin: A nivel de la espinosa de C5, para verificar la existencia de dolor. Palpado rodado para verificar la existencia de dermalgia refleja. A nivel muscular para verificar la existencia de puntos triggers. Juicio diagnstico y elaboracin del tratamiento. Esta exploracin se lleva a cabo para confirmar que nos hallbamos ante una lesin de C5 ocasionado por una disfuncin de origen fascial. Resultados de la exploracin Tras llevar a cabo la anamnesis y la exploracin indicadas en los puntos anteriores se seleccionaron 32 casos que presentaban el perfil adecuado para realizar este estudio. RESTRICCIN DE LA MOVILIDAD

25 20 15 10 5 0 F

Baja

Media

Alta

Total

Figura 6. Valoracin de la restriccin de movilidad.

MOVIMIENTOS DOLOROSOS En la valoracin de los dolores en los movimientos activos se obtuvieron los siguientes resultados mostrados en la figura 7. LESIONES OSTEOPTICAS Los resultados se muestran en la figura 8. TRATAMIENTO Eleccin de las tcnicas Teniendo en cuenta los resultados de la exploracin se decidi trabajar sobre las siguientes fascias:

Movimientos dolorosos

Se analiz la movilidad cervical en los tres planos del espacio, obtenindose los resultados globales mostrados en las figuras 5 y 6.
25 20 15 10 5 0 F E

F N. casos 19 (%) (59%)

E 25 (78%) Leve

S/D 18 (56%) Medio

S/I 21 (66%) Grave

R/D 21 (78%) Total

R/I 14 (44%)

25 20 15 10 5 0 F E

Figura 5. Nmero de pacientes con diferentes restricciones de la movilidad.

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Figura 7. Valoracin de los movimientos dolorosos.

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35 30 25 22 20 15 10 5 0 10 12 3 19 14 11 23

32

25 20

3.a sesin 2.a sesin 1.a sesin

61

15 10 5 0

C5 C5 CO CO D1 D1 TEM TEM ANT ERS FRS ANT POS ERS FRS R/E R/I DOR

Figura 8. Lesiones osteopticas que presentaban la totalidad de los pacientes.

S/D

S/I

R/D

R/I

Figura 10. Evolucin de las restricciones de la movilidad.

Fascia cervical anterior. Aponeurosis cervical anterior que recubre al esternocleidomastoideo, trapecio y hueso hioides, aponeurosis cervical media que envuelve a los msculo infrahioideos, y aponeurosis cervical profunda que recubre a los msculos anteriores del cuello y a los msculos escalenos. Fascias cervical posterior. Aponeurosis de la nuca que envuelve al msculo trapecio y a la musculatura recubierta por ste y se contina con la aponeurosis vertebral y el ligamento cervical posterior.

Fascias de la cabeza. Aponeurosis epicraneana, temporal y masetera. Las fascias del desfiladero torcico superior. En continuidad con las fascias descritas y punto de insercin de dichas fascias, as como la fascia visceral torcica. ANLISIS DE LOS RESULTADOS Criterios de evaluacin Se valor la persistencia o no de los sntomas, de la restriccin de la movilidad y de las disfunciones osteopticas, segn el siguiente criterio:

22% 47% Muy buenos Buenos Regular Malos

25 20

3.a sesin

2.a sesin

1.a sesin

9%

22% Tratamiento necesario 1 sesin N. casos (%) 2 (6%) 2 sesiones 10 (32,5%) 3 sesiones 9 (29%) Otros tratamientos 10 (32,5%)

15 10 5 0

S/D

S/I

R/D

R/I

Figura 9. Resultados globales.

Figura 11. Evolucin de los movimientos dolorosos.

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E. Carrilero Andreu E. Pardinilla Bentu S. Planas Layunta P. Garca Lzaro

Cadenas musculares y principales patologas

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Mala evolucin: persistencia de los sntomas con la misma limitacin de la movilidad y mantenimiento de las disfunciones. Regular: los tres indicadores analizados haban disminuido algo o persistencia de alguno de ellos mejorando los otros dos. Buena: disminucin considerable de los sntomas, con aumento importante de la amplitud articular y disminucin de las disfunciones vertebrales existentes. Muy buena: ausencia total de sntomatologa y de las disfunciones vertebrales, en los niveles estudiados, con una amplitud articular normal. Resultados globales Se estudiaron un total de 32 casos segn los criterios sealados, obtenindose los resultados que se muestran en la figura 9.

Tabla 1. Evolucin de las lesiones osteopticas 1.a sesin C5 ERS .................... C5 FRS .................... CO ant. .................... CO post. .................. D1 ERS .................... D1 FRS .................... Ant. dorsales ............. R/externa temporal ... R/interna temporal ... 22 (69%) 10 (31%) 8 (20%) 19 (59%) 3 (9%) 23 (72%) 32 (100%) 14 (44%) 11 (34%) 2.a sesin 10 (31%) 5 (16%) 12 (37%) 3 (9%) 3 (9%) 19 (53%) 21 (64%) 11 (34%) 8 (25%) 3.a sesin 1 (3%) 1 (3%) 1 (3%) 3 (10%) 1 (3%) 8 (28%) 6 (21%) 2 (6%) 1 (3%)

Evolucin de los sntomas En las figuras 10 y 11 se analizan los resultados del tratamiento en relacin a los sntomas que presentaban los pacientes. La tabla 1 muestra los datos cuantitativos y porcentuales de las lesiones osteopticas y su evolucin con el tratamiento aplicado.

BIBLIOGRAFA
1. Fawcett DW. Tratado de histologa. Madrid: Editorial Interamericana; 1994. p. 1026. 2. Bienfait M. Les fascies. Bordeaux: Socit dEdition Medicale Le Pouso; 1982. p. 124. 3. Netter FH. Atlas de anatoma humana. New Jersey: Editorial Masson; 1996. p. 514. 4. Spalteholz W. Atlas de anatoma humana, tomo 2. Barcelona: Editorial Labor; 1978. p. 596. 5. Kapandji IA. Cuadernos de fisiologa articular, tomo 3. Pars: Editorial Masson; 1991. p 255. 6. Busquet L. Las cadenas musculares, tomo I. Barcelona: Editorial Paidotribo; 184. 7. Ricard F, Salle JL. Tratado de osteopata. Madrid: Editorial Mandala; 1991. p. 479. 8. Caporossi R, Peyralde F. Trait practique dsteopathie crnienne. Editorial Verlaque; 1992. p. 800.

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