Anda di halaman 1dari 6

MINISTERIO DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y MEDIO AMBIENTE

SECRETARA NACIONAL DE RECURSOS NATURALES Y MEDIO


AMBIENTE
SUBSECRETARA DE MEDIO AMBIENTE
DIRECCIN DE EVALUACIN DE IMPACTO AMBIENTAL
FORMULARIO: FICHA AMBIENTAL Nro. ........
1. INFORMACIN GENERAL
FECHA DE LLENADO:
LUGAR:
PROMOTOR:
RESPONSABLES DEL LLENADO DE FICHA:
Nombre y Apellidos:
Profesin:
Departamento:
Ciudad:
Domicilio:
Tel. Dom:
Casilla:

2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA


EMPRESA E INSTITUCIN:
PERSONERO(S) LEGAL(ES):
ACTIVIDAD PRINCIPAL:
CAMARA O ASOCIACIN A LA QUE PERTENECE:
No. DE REGISTRO:_______FECHA/INGRESO:
DOMICILIO PRINCIPAL.
Provincia:
Zona:

Dpto:

Ciudad y/o Localidad:

_____ No. RUC:_______

Cantn:____

Calle: ________Nro. ________

Telfono:_______Fax:________Casilla:______

Domicilio legal a objeto de notificacin y/o citacin:

Nota: En caso de personas colectivas acompaar Testimonio de Constitucin

3. IDENTIFICACIN Y UBICACIN DEL PROYECTO


NOMBRE DEL PROYECTO:
UBICACIN FSICA DEL PROYECTO:
Ciudad y/o Localidad:
Cantn:
Latitud:

Provincia:

Dpto:

___________Longitud:___________Altitud: ___________

Cdigo Catastral del Predio:________________

No. Reg. Cat:____________

Registro en Derechos Reales: Ptda____Fs._____Libro_____Ao____Depto._____


COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN:
Norte:
Este:
Oeste:
USO DE SUELO. Actual:

Uso Potencial:

Certificado de Uso de suelo: No.

____Expedido por:________En fecha:__/__/__

Nota: Anexar plano de ubicacin del predio, certificado de uso de suelo, derecho
propietario de inmueble y fotografas panormicas del lugar.

4. DESCRIPCIN DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO


SUPERFICIE A OCUPAR. Total del Predio:

Ocupada por el Proyecto:

DESCRIPCIN DEL TERRENO


Topografa y pendientes:
Profundidad de capa fretica:
Calidad del agua:
Vegetacin predominante:
Red de drenaje natural:
Medio humano:

5. DESCRIPCIN DEL PROYECTO


ACTIVIDAD. Sector:
Actividad Especfica:

Subsector:
(CIIU:

________

NATURALEZA DEL PROYECTO: Nuevo[ ]

Ampliatorio[ ]Otros[ ]

Especificar otros:________________________________________
ETAPA DEL PROYECTO: Exploracin[ ] Ejecucin[]
Mantenimiento[ ]

Operacin[ ]

Futuro inducido[ ]

MBITO DE ACCIN DEL PROYECTO: Urbano[ ]

Abandono[ ]

Rural[]

OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO:


OBJETIVOS ESPECFICOS DEL PROYECTO:
RELACIN CON OTROS PROYECTOS.
Forma parte de: Un plan []

Programa []

Proyecto aislado[ ]

Descripcin del plan o programa: _________________________________


VIDA UTIL ESTIMADA DEL PROYECTO. TIEMPO:
() Slo para uso del Ministerio de Desarrollo Sostenible y Medio Ambiente

6. ALTERNATIVAS Y TECNOLOGAS
Se consider o estn consideradas alternativas de localizacin? Si[]

No[ ]

Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porqu fueron desestimadas las otras


alternativas.

7. INVERSIN TOTAL
Fase del proyecto : Prefactibilidad ( )

Factibilidad ( )

Inversion del Proyecto:

Diseo final ( )

Costo Total:

Fuentes de Financiamiento:
Monto
Aporte propio
Crdito

Porcentaje

8. ACTIVIDADES
En este sector se debe sealar las actividades previstas en cada etapa del proyecto
Cdigo

9.

Actividad

Actividad
Procedente

RECURSOS

10.

Duracin
Di- j
( Meses)

HUMANOS

RECURSOS

NATURALES

DEL

REA

QUE

SERAN

APROVECHADOS
Requerimiento de Agua Potable
No
1.-

Descripcin

11.

Volumen o cantidad

MATERIA PRIMA, INSUMOS, Y PRODUCCIN QUE SERAN

APROVECHADOS

Nombre

Cantidad

1.- Materia Prima e Insumos

2.- Energa
3.- Produccin anual estimada del producto final

Unidad

Origen

12.

PRODUCCIN DE DESECHOS
TIPO

13.

DESCRIPCIO
N

FUENTE

CANTIDAD DISPOSICIN
FINAL O RECEPTOR

PRODUCCIN DE RUIDOS

Fuente

Maquinaria y equipo

14. INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENAN LOS INSUMOS


15. INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACIN
DE INSUMOS
16.- POSIBLES ACCIDENTES Y/ O CONTINGENCIAS
17.-CONSIDERACIONES AMBIENTALES
RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES CLAVE (IMPORTANTES)
Considerar impactos negativos y/o positivos; acumulativos; a corto y largo plazo; temporales y
permanentes; directos e indirectos
EJECUCIN
OPERACIN Y MANTENIMIENTO
ABANDONO

Escala de ponderacin

Factor de dispersin

EJECUCION

Operaciones

Mantenimiento

Abandono

Total impactos negativos


Total impactos positivos

Positivos
1=Bajo(1)
2=Moderado (2)
3=Alto (3)

Negativos
-1=Bajo(A)
-2=Moderadp (B)
-3=Alto (C)

Erosin

reas verdes urbanas

Propiedad Privada

Propiedad Publica

Consumo per cpita

Ingresos Sector Publico

Empleos

Necesidades Comunales

Ruido
Sistemas Fisiolgicos

Estilo de vida

Comportamiento social

Rendimiento Laboral

Ecologa

Comunicacin

Efectos fisiolgicos

Paisajismo

Vectores

Cosecha agrcola

Veget. y flora acutica

Suelo
Veget. y flora terrestre

Fauna acutica

Aves

Fauna terrestre

Uso de suelo

Riesgos

Agua

Nutrientes

Compactacin

Salinidas y alcalinidad

Coliformes fecales

Compuestos txicos

Nutrientes

Slidos disueltos

Oxgeno disuelto

Aire

DBO 5

Acidez y alcalinidad

Temperatura

Slidos suspendidos

Aceites y grasas

Variacin del caudal

Produccin de acuferos

Olor

Txicos peligrosos

Oxidantes fotoqumicos

Monxido de carbono

xidos de Nitrgeno

xidos de azufre

Partculas suspendidas

MATRIZ DE EVALUACIN DE IMPACTOS AMBIENTALES


Socioeconomicas