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HABILIDADES DO DESENVOLVIMENTO DE PREMATUROS


Development abilities in preterm
Dionsia Aparecida Cusin Lamnica (1), Mirela Machado Picolini (2)

RESUMO Objetivo: verificar o desempenho de habilidades do desenvolvimento lingustico, cognitivo, motor, de autocuidados e socializao em crianas prematuras. Mtodos: participaram 30 crianas nascidas prematuras, de ambos os sexos de seis a 24 meses. Os procedimentos de avaliao constaram de uma entrevista de anamnese e da aplicao do Inventrio Portage Operacionalizado (IPO) (Wilhiams & Aiello, 2001). As crianas foram divididas em dois grupos, conforme a faixa etria, para anlise estatstica dos dados, considerando as idades de seis a 11 meses e de 12 a 24 meses. A anlise dos dados foi realizada por meio da aplicao do teste Manny-Whitney comparando os valores obtidos no grupo de crianas prematuras com escores previstos para crianas tpicas. Resultados: os resultados indicam que a rea mais defasada do grupo na faixa etria de seis a 12 meses foi lingustica e autocuidados e na faixa etria de 12 a 24 meses as reas mais defasadas foram lingustica, cognitiva e de autocuidados. Concluso: ressalta-se a necessidade de um acompanhamento rigoroso de recm-nascidos prematuros, por meio do desenvolvimento de programas de acompanhamento e por uma equipe multidisciplinar para promover a deteco e interveno precoce, minimizando assim o impacto de problemas no desenvolvimento global destas crianas. DESCRITORES: Prematuro; Desenvolvimento da Linguagem; Cognio; Socializao; Desenvol vimento Infantil

INTRODUO
A Word Health Organization1 define como recm-nascido pr-termo, ou prematuro aquele nascido com idade gestacional abaixo de 37 semanas e, como criana de baixo peso, toda aquela nascida viva com peso menor de 2.500 gramas no momento do nascimento. Os bebs prematuros esto sob maior risco para dficit de desenvolvimento e condies de incapacidade que os bebs nascidos a termo 2-7. Embora grande parte dos recm-nascidos prematuros no desenvolva alteraes neurolgicas graves, estes esto mais propensos a apresentarem alteraes e/ou desvios em suas aquisies e desenvolvimento nas reas motora, lingustica, cognitiva, podendo apresentar no futuro, distrbios de
Fonoaudiloga; Professora Associada Livre Docente do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de So Paulo, FOB-USP, Bauru, SP. (2) Fonoaudiloga; Aprimoranda do Programa de Fonoaudiologia Hospitalar pela Fundao do Desenvolvimento Administrativo na Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, FUNDAP, FAMERP, So Jos do Rio Preto, SP. Conflito de interesse: inexistente
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aprendizagem, dficits de ateno, problemas de comportamento, dficits na coordenao motora, percepo viso-espacial e dificuldades de linguagem 4,8,9. O prognstico de desenvolvimento das crianas nascidas prematuras depende da complexa interao de fatores biolgicos e ambientais atuantes no crebro imaturo vulnervel destas crianas 10. Nas crianas nascidas pr-termo, o atraso na aquisio da linguagem uma das desordens descritas na literatura 11-16. O distrbio motor quando presente ir interferir na maturidade global da criana, em funo da qualidade da explorao ambiental e das possibilidades interativas que norteiam o desenvolvimento dos processos de socializao, autocuidados, cognio e linguagem 9.17-19. Permeando a hiptese de que, a exposio a intercorrncia da prematuridade possa levar a alteraes do desenvolvimento, condio esta significativa nas fases iniciais do desenvolvimento, quando o crebro est imaturo, tornando a criana vulnervel a eventos interferentes nos processos de aquisio de habilidades, este estudo foi delineado, com o objetivo de verificar o desempenho de
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habilidades do desenvolvimento lingustico, cognitivo, motor, de autocuidados e socializao em crianas prematuras.

MTODOS
Os critrios para a elegibilidade dos participantes foram: estar na faixa etria entre seis a 24 meses incompletos e apresentar idade gestacional inferior a 37 semanas, comprovado com documentao da maternidade. Os procedimentos de avaliao constaram de: Uma entrevista de anamnese respondido por um dos pais (representantes legais). O inventrio de anamnese utilizado foi composto das seguintes categorias de informaes: dados pessoais, informaes sobre gravidez e nascimento, informaes sobre a primeira infncia, estgios de desenvolvimento e informaes mdicas. Aplicao do Inventrio Portage Operacionalizado (IPO) nas reas de Linguagem, Cognio, Motora, Autocuidados e Socializao 20. As avaliaes iniciaram-se pela observao de itens relativos faixa etria de cada criana, por exemplo, se a criana apresentava 1 ano e 4 meses, aplicava-se o protocolo referente faixa de um a dois anos, para as cinco reas avaliadas (linguagem, motora, autocuidados, socializao e cognio). medida que se constatasse que o desempenho da criana estava insuficiente, retrocedia-se a faixa etria. O critrio para o retrocesso idade anterior era a apresentao de 15 erros consecutivos. medida que se constatasse que o desempenho da criana estava suficiente, prosseguia-se na faixa etria superior, at quinze erros consecutivos. Desta forma, cada criana, de acordo com a expectativa do seu desenvolvimento, pode apresentar desempenho abaixo do esperado para sua idade cronolgica, na mdia ou acima. Alm do protocolo utilizaram-se materiais especficos para a avaliao compostos no IPO, materiais ldicos e pedaggicos, organizados de acordo com a exigncia do inventrio 20. O inventrio organizado em atividades divididas por rea e faixa etria, descrevendo como proceder para a observao dos comportamentos. Desta forma, como exemplo, o item 17 da rea de linguagem na faixa etria de 12 a 24 meses: item 17. Aponta para trs a cinco figuras de um livro quando nomeadas. Objeto: livros infantis, revistas ou lbum de recortes contendo ilustraes ntidas de objetos conhecidos pela criana (por exemplo,

gato, pssaro, cavalo, cachorro, homem, carro, casa, bola). Resposta: frente pergunta Cad o (objeto)? ou Me mostre o ...., apontar adequadamente para trs a cinco figuras nomeadas de um livro. Ressalta-se que esta no uma escala com objetivo de diagnstico, mas sua importncia est no acompanhamento dos indivduos longitudinalmente. Cada participante teve em mdia trs sesses de avaliao, com aproximadamente sessenta minutos de durao. A avaliao contou sempre com a presena dos familiares (geralmente a me). Os resultados foram anotados em folhas de registro de cada rea especfica. Participaram deste estudo 30 crianas nascidas prematuras, 66% do sexo masculino e 34% do feminino, com idade cronolgica variando de seis a 24 meses incompletos. Destas, 34% (N= 10) na faixa etria de seis a 11 meses e 66% (N= 20) entre 12 a 23 meses. A idade gestacional dos participantes variou de 24 a 36 semanas (mdia de 32,6 semanas), o peso variou de 930 a 3.345 gramas (mdia de 1.980 gramas) e a estatura dos participantes ao nascimento variou de 22 a 50 centmetros (mdia de 42,2 centmetros). Na Tabela 1 apresentada a caracterizao dos participantes (P) quanto ao sex (S), idade cronolgica (IC), idade gestacional (IG) peso (Pe) e estatura (E) ao nascimento. Quanto audio, todos os participantes deste estudo, realizaram a triagem auditiva neonatal e, considerando a prematuridade como fator de risco, foram encaminhados para acompanhamento na Clnica de Fonoaudiologia da instituio que este estudo foi realizado. Anteriormente execuo deste estudo o projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa protocolo nmero n. 15/2005. Ressalta-se que foram respeitados todos os princpios ticos conforme versa a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Sero apresentados os grficos da pontuao individual para cada uma das reas avaliadas (linguagem, cognio, motora, autocuidados e socializao). Para a anlise estatstica dos resultados, aplicou-se testes de Mann-Whitney, para as cinco reas de domnio buscando comparar valores obtidos pelos participantes e os valores de referncia para crianas consideradas com desenvolvimento tpico. Foi adotado o nvel de significncia p < 0,05.

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Desenvolvimento de prematuros

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Tabela 1 Caracterizao dos participantes


Participantes P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 P21 P22 P23 P24 P25 P26 P27 P28 P29 P30 S F M M F M M M F M F M M M F M F M M M M M F F M M M F M M F IC 11m 7m 11m 8m 10m 10m 10m 11m 11m 6m 13m 16m 17m 12m 21m 12m 16m 14m 12m 17m 12m 16m 23m 13m 12m 14m 14m 22m 21m 22m IG 36s 29s 32s 35s 35s 35s 32s 32s 32s 27s 35s 34s 28s 34s 29s 34s 24s 36s 33s 36s 29s 35s 35s 32s 35s 32s 36s 31s 33s 32s Pe 2.455g 1.385g 1.745g 2.030g 2.575g 2.920g 1.355g 1.400g 1.750g 2.400g 2.160g 1.605g 1.125g 2.125g 1.590g 2.460g 930g 3.345g 2.650g 1.565g 1.115g 2.074g 2.560g 2.305g 1.110g 2.070g 2.330g 1.555g 2.115g 2.590g E 46cm 40cm 44cm 44cm 46cm 46cm 40cm 38cm 40cm 47cm 44cm 42cm 35cm 43cm 42cm 46cm 22cm 50cm 45cm 40cm 30cm 47cm 45cm 48cm 44cm 42cm 44cm 40cm 42cm 45cm

RESULTADOS
A Figura 1 apresenta os valores individuais obtidos no IPO pelos participantes para a rea de linguagem. A Tabela 2 apresenta a aplicao do Teste de Mann-Whitney na comparao entre os valores obtidos pelos participantes e valores de referncia para crianas tpicas em cada faixa etria avaliada. A Figura 2 apresenta os valores individuais obtidos no IPO, pelos participantes para a rea de cognio. A Tabela 3 apresenta a aplicao do Teste de Mann-Whitney na comparao entre os valores obtidos pelos participantes e valores de referncia para crianas tpicas em cada faixa etria avaliada. A Figura 3 apresenta os valores individuais obtidos no IPO pelos participantes para a rea motora.

A Tabela 4 apresenta a aplicao do teste estatstico de Mann-Whitney na comparao entre os valores obtidos pelos participantes e valores de referncia para crianas tpicas em cada faixa etria avaliada. A Figura 4 apresenta os valores individuais obtidos no IPO, pelos participantes para a rea autocuidados. A Tabela 5 apresenta a aplicao do Teste de Mann-Whitney na comparao entre os valores obtidos pelos participantes e valores de referncia para crianas tpicas em cada faixa etria avaliada A Figura 5 apresenta os valores individuais obtidos no IPO pelos participantes para a rea de socializao. A Tabela 6 apresenta a aplicao do Teste de Mann-Whitney na comparao entre os valores obtidos pelos participantes e valores de referncia para crianas tpicas em cada faixa etria avaliada.

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Figura 1 Valores individuais obtidos na rea de linguagem Tabela 2 Aplicao do Teste de Mann-Whitney, rea de linguagem
rea Linguagem Linguagem
*Nvel de significncia p<0,05

Faixa Etria 6 a 12 m 12 a 24 m

p 0,0000411 0,0000001

Resultado Significante* Significante*

Figura 2 Valores individuais obtidos na rea de cognio Tabela 3 Aplicao do Teste de Mann-Whitney, rea de cognio
rea Cognio Cognio
*Nvel de significncia p<0,05

Faixa Etria 6 a 12 m 12 a 24 m

p 0,4362814 0,0000001

Resultado No significante Significante*

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Desenvolvimento de prematuros

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Figura 3 Valores individuais obtidos na rea motora Tabela 4 Aplicao do Teste de Mann-Whitney, rea motora
rea Motora Motora
*Nvel de significncia p<0,05

Faixa Etria 6 a 12 m 12 a 24 m

P 0,7304401 0,0659201

Resultado No significante No significante

Figura 4 Valores individuais obtidos na rea de autocuidados Tabela 5 Aplicao do Teste de Mann-Whitney, rea de autocuidados
rea Autocuidados Autocuidados
*Nvel de significncia p<0,05

Faixa Etria 6 a 12 m 12 a 24 m

P 0,0039901 0,0003849

Resultado Significante * Significante*

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Figura 5 Valores individuais obtidos na rea de socializao

Tabela 6 Aplicao do Teste de Mann-Whitney, rea de socializao


rea Socializao Socializao
* Nvel de significncia p<0,05

Faixa Etria 6 a 12 m 12 a 24 m

P 0,1134924 0,2940628

Resultado No significante No significante

DISCUSSO
Na Figura 1 e Tabela 2 so apresentados os escores obtidos pelos participantes na rea de Linguagem. Todos os participantes (100%) pertencentes faixa etria de entre 6 a 11 meses obtiveram escores abaixo do escore esperado. Dos participantes pertencentes faixa etria de 12 a 24 meses, 95% (N= 19) obtiveram escores abaixo do escore esperado, 5% obteve escore na mdia. De acordo com os valores encontrados na Tabela 2, houve diferena estatisticamente significante para os participantes pertencentes faixa etria de 6 a 12 meses e de 12 a 24 meses, quanto expectativa esperada para o desempenho da linguagem e os valores obtidos, indicando necessidade de acompanhamento do desenvolvimento da linguagem destas crianas. A literatura apresenta que crianas prematuras so mais propensas a apresentarem defasagem no desempenho da linguagem em relao s crianas nascidas a termo, tanto no processamento da linguagem como no processamento da fala 9,11-16. A prematuridade e o baixo peso ao nascimento influenciam o desenvolvimento lingustico inicial, provavelmente em funo da imaturidade biolgica 11,12. importante ressaltar que h variaes individuais no processo de aquisio e desenvolvimento da linguagem, destas crianas. necessrio
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compreender que essas crianas apresentam fatores de risco para desenvolver desordens de desenvolvimento globais e tambm na rea da linguagem 14,15. Estudo 11 chama ateno para o fato de que garantir o desenvolvimento saudvel da linguagem propiciar condies de comunicao efetiva e insero social da criana ao meio, alm de proporcionar maiores chances de sucesso acadmico e profissional futuro. Na Figura 2 e Tabela 3 so apresentados os escores obtidos pelos participantes na rea de Cognio. Dos participantes pertencentes faixa etria de 6 a 11 meses, 30% (N= 3) obtiveram escores abaixo do escore esperado, 70% (N= 7) obteve escore na mdia. Dos participantes pertencentes faixa etria de 12 a 24 meses, 90% (N= 18) obtiveram escores abaixo do esperado, 10% (N= 2) obtiveram escore na mdia esperada para a idade cronolgica. No houve diferena estatisticamente significante entre o escore obtido pelos participantes pertencentes faixa etria de 6 a 11 meses. Para os participantes pertencentes faixa etria de 12 a 24 meses, houve diferena estatisticamente significante. Estudos demonstraram que crianas prematuras de muito baixo peso ao nascer, apresentam piores resultados nos testes de cognio, apresentando quociente de inteligncia abaixo da faixa

Desenvolvimento de prematuros

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de normalidade 2-4 ou ainda apresentam escore na faixa de normalidade, mas significativamente inferior, comparado com crianas nascidas a termo, com mesma idade, sexo e classe social 19. Ressalta-se, conforme apresenta a literatura 7,18 que o pobre desempenho nos grupos de prematuros pode estar relacionado no somente aos fatores de risco biolgico, mas tambm a fatores de risco social, como pobre estimulao, superproteo e desajustes familiares. Na Figura 3 e Tabela 4 so apresentados os escores obtidos pelos participantes na rea Motora. Dos participantes pertencentes faixa etria de seis a 11 meses, 10% obtiveram escore abaixo do esperado e 90% obtiveram escores esperado para a idade cronolgica. Dos participantes pertencentes faixa etria de 12 a 24 meses, 5% obtiveram escores abaixo do esperado, 90% na mdia e 5% obtiveram escore acima do esperado. De acordo com os valores encontrados, no houve diferena estatisticamente significante para os participantes pertencentes faixa etria de seis a 12 meses e de 12 a 24 meses. Verifica-se que nesta casustica a rea motora mostrou-se menos alterada. Pesquisadores 17 compararam a funo motora de crianas nascidas pr-termo com crianas nascidas a termo, aos oito e 12 meses de idade e no encontraram diferena significante do desenvolvimento da funo motora de ambos os grupos, tal resultado est condizente com o encontrado neste estudo. Cabe ressaltar que crianas prematuras e de baixo peso, apresentam maiores riscos para alteraes motoras 1,6, pois esta condio pode constituir um fator etiolgico para o diagnstico de paralisia cerebral. Nesta casustica, crianas com diagnstico de paralisia cerebral no foram includas. Entretanto, a literatura apresenta que crianas prematuras tendem a apresentar imaturidade motora 5. Quando a criana tem oportunidade de atuar com liberdade em seu ambiente, gradativamente vai assimilando, organizando suas experincias motoras e estruturando suas potencialidades. A presena de alteraes motoras limita, por si mesma, a criana, fazendo com que seu ritmo de aquisio sofra influncias significativas, refletindo nas habilidades lingusticas e cognitivas 21. Na Figura 4 e Tabela 5 so apresentados os escores obtidos pelos participantes na rea de Autocuidados. Dos participantes pertencentes faixa etria de 6 a 12 meses, 90% obteve escore abaixo do esperado e 10% dos participantes obtiveram escores esperados. Dos participantes pertencentes faixa etria de 12 a 24 meses, 90% obtiveram escores abaixo do esperado e 10% obtiveram escores esperados para a idade. Houve diferena estatstica significante para ambas as faixas

etrias avaliadas. A cultura brasileira tende ao protecionismo com relao s crianas na realizao de tarefas da rotina diria, embora estas possam ser capazes de desempenhar tais atividades 17. Quando se trata do nascimento de uma criana prematura, este protecionismo tende a ocorrer, pois como a criana corre riscos, podem existir, por parte dos familiares, sentimentos de que a criana necessita de maiores cuidados e proteo. O mesmo ocorre quando a criana apresenta algum outro problema de sade ou doena crnica 22. Assim, h uma tendncia de auxiliar a criana mais que o necessrio, no permitindo que a criana atue com mais autonomia no seu ambiente, trazendo interferncias para seu desenvolvimento. Na ocorrncia de partos de prematuros, tanto as mes quanto as crianas, necessitam de acompanhamento, a fim de proporcionar-lhes ambiente estvel, contribuindo para a harmonia das relaes, do ambiente e do desenvolvimento da criana 18,22. Na Figura 5 e Tabela 6 so apresentados os escores obtidos pelos participantes na rea de Socializao. Dos participantes pertencentes faixa etria de seis a 11 meses, 10% obtiveram escores abaixo do esperado, 90% obteve escore na mdia. Dos participantes pertencentes faixa etria de 12 a 24 meses, 15% obtiveram escores abaixo do esperado, 80% obtiveram escores na mdia e 5% obtiveram escores acima do esperado. De acordo com os resultados, no houve diferena estatstica significante entre o escore obtido pelos participantes pertencentes faixa etria de seis a 12 meses e de 12 a 24 meses. Um estudo com prematuros, realizado por meio do instrumento Denver II 12, apresentou resultados diferentes dos obtidos na rea pessoal-social. Afirmaram que crianas prematuras apresentam, com frequncia, distrbios afetivos e comportamentais. Isto pode estar relacionado aos critrios de incluso dos participantes do referido estudo, ou seja, crianas de muito baixo peso que permaneceram por longos perodos de internao em unidades de terapia intensiva e seus efeitos adversos como estresse, rudos, exposio luz frequentes, manipulao intensiva e perda do contato materno inicial. possvel inferir que o fato de no ter sido encontrado diferenas estatisticamente significante nesta rea, nesta casustica, um indcio de que o ambiente est de certa forma, proporcionando possibilidades de desenvolvimento desta habilidade, de acordo com os critrios sociais que as crianas esto inseridas. Este estudo favoreceu, alm do conhecimento das habilidades nas reas avaliadas, individualmente, o encaminhamento precoce para processo diagnstico, teraputico interdisciplinar e as
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orientaes s famlias para ateno com o desenvolvimento global de seus filhos, principalmente daqueles que apresentaram mdias abaixo do esperado para sua idade cronolgica. Ressalta-se a necessidade de um acompanhamento rigoroso de recm-nascidos prematuros, por meio do desenvolvimento de programas de seguimento e por equipe multidisciplinar para promover preveno, deteco e interveno precoce, minimizando assim o impacto de problemas no desenvolvimento global destas crianas.

CONCLUSO
Diante o exposto, na comparao do desempenho nas cinco reas de desenvolvimento das crianas que apresentaram sinal de risco para atraso do desenvolvimento, por prematuridade, observou-se que na faixa etria de seis a 12 meses as reas mais defasadas foram as reas da linguagem e autocuidados. Da faixa etria de 12 a 24 meses as reas mais defasadas foram linguagem, cognio e autocuidados.

ABSTRACT Purpose: to check the performance of the linguistic, cognitive, motor, self-care and socialization development abilities in premature children. Methods: 30 premature children participated, of both genders, from 6 to 24 months. The evaluation procedures consisted of an anamnesis interview and Operating Portage Inventory (OPI) (Wilhiams & Aiello, 2001) application. The children were divided in two groups, according to age group, for statistical data analysis, considering the age groups from 6 to 11 months and from 12 to 24 months. Data analysis was accomplished through Manny-Whitney test application, comparing the values obtained in the premature childrens group with scores foreseen for typical children. Results: the results indicate that the more altered areas of the group in the age group from 6 to 12 months were linguistics and self-care and in the age group from 12 to 24 months the more altered areas were linguistic, cognitive and self-care. Conclusion: the need for a newly born premature rigorous attendance, through the development of continuation programs and a multidisciplinary team is emphasized in order to promote precocious detection and intervention, minimizing the impact of problems in these childrens global development. KEYWORDS: Development Infant, Premature; Language Development; Cognition; Socialization; Child

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DOI: 10.1590 / S1516-18462009005000019 RECEBIDO EM: 04/04/2008 ACEITO EM: 22/09/2008 Endereo para correspondncia: Dionsia Aparecida Cusin Lamnica Via Puccini, 116 Residencial Tvoli I Bauru SP CEP: 17053-095 E-mail: dionelam@uol.com.br
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