Dr.ELENA GYORGY
Arsurile reprezinta una dintre cele mai grave,devastatoare si mutilante agresiuni care ii sint date omului sa suporte. Gravitatea arsurii depinde de suprafata pe care se intinde aceasta, arsurile >40-50%din Sc avind totdeauna un prognostic vital grav. *Letalitatea in Romania prin arsuri este de ~5,3%. *Important ar fi ca pacientii cu arsuri majore sa ajunga intr-un centru de arsi,avind nevoie de o echipa terapeutica complexa,si unde mortalitatea arsului cu suprafata > 50%Sc este sub 10%,cu speranta de supravietuire si la cei cu arsuri de 80% Frecventa arsurilor intr-o populatie se coreleaza cu gradul de civilizatie si dezvoltare umana. De mentionat ca la copil,marea majoritate a arsurilor se produc prin oparire,de obicei acasa,in prezenta unui parinte!!
GENERALITATI
Arsura e urmarea actiunii Q asupra tesuturilor; devine lezanta pt.tesuturile vii cind depaseste 46C Modificari ce apar la nivelul pielii ,ca prim elem.cu care Q vine in contact:-degradare enzimatica~de la 46C -necroza de coagulare~la>100C -carbonizare la >600C -calcinare la >1000C Etiologie:1.arsuri termice-90% din arsuri ~lichide ,aburi,lichide viscoase(T 100C) ~flacara-inendii casnice (*T 700-800C) ~explozii(*T 1200-1800C)prin unda de soc determin si un complex polilezional ~corpuri fierbinti 2.arsuri chimice,electrice-cam 10% din arsuri 3.arsuri actinice-provocate prin expunere exagerata la razele solare sau la surse artificiale deUV
ETIOLOGIE
In fctie de profunzimea leziunii: *grd.I=arsuri superficiale: -afecteaza doar epidermul; - clinic:eritem,edem,durere locala -se remit spontan,in 3-5 zile,fara sechele *grd.II=arsuri partiale -afecteaza epiderm si derm (foliculii pilosi, gl.sudoripare sint intacte) -clinic:zona eritematoasa,hipersensibila tumefioata cu flictene cu continut clar(in caz de continut hemoragic, apartine grd.III) -se vindeca in 14-21 zile; #unii le subclasifica in: patiale superficiale= afecteaza doar dermul papilar; nu lasa urme definitive si, partiale profunde=afecteaza si dermul profund;pot lasa cicatrici definitive si au indicatie de grefare.
CLASIFICARI
Grd.III=arsuri in toata grosimea derm(inclusiv foliculii pilosi si gl.sudoripare) -se caract.prin prezenta escarei avasculare, nedureroase, cu aspect mumificat -lasa dupa vindecare cicatrici definitive;nu sint lasate spre vindecare sponatana, ci se va real. un proces dirijat si grabit prin necrectomii ,prin bai si pansamente umede;daca diam.>3-4cm sa se gaseste in zone cu potential deformativ (z.estetice sau functionale) grefarea e obligatorie. #Dupa unii : grd.IV=grd.III + afectarea str.subdermice (ts.celular subcutanat, fascii, ms.,etc.); se produc de obicei in caz arsurilor prin flacara-explozie si al electrocutatilor ; necesita procedee complexe reconstructive ; uneori chiar amputatii #Unii:~arsuri partiale=se distruge numai o parte din grosimea pielii,raminind rezerve epiteliale care pot asigura vindecare naturala,spontana a arsurii ~arsuri totale=se distruge in intregime dermul si epidermul;dupa indepartarea escarelor,plaga va granula ; pt.vindecare e necesara grefa.
CLASIFICARI (CONT.)
Pt.arii mici de arsura,sau ca metoda rapida de calculare se poate folosi regula palmei,tinind cont ca S fetei volare a miinii(palma+degete) reprezinta 1%Sc La copii <10 ani,S arsa se evalueaza pe baza schemei Lund-Browder-raporturi diferite in fctie de virsta,intre diferite segm. ale corpului.
CLASIFICARI (CONT.)
In fctie de localizare(cu importanta pt.stabilirea gravitatii si prognosticului) sint considerate critice:*capul cu arsuri interesind ochii, urechile, gitul, fata in general ,prin afectare imediata sau prin sechelele pe care le lasa; *miinile,picioarele,perineul .Statisticile arata ca 70% din arsuri afecteaza MS,iar 50% zona capului si gitului.La copilul miv sint foarte frecvente arsurile ce afecteaza inf. A corpului(prin cadere in vase cu lichid fierbinte) In fctie de gravitate:#arsuri minore: arsuri partiale <15%Sc adult si <10%Sc copil+arsuri in toata grosimea derm<2%Sc la orice virsta fara afectare zone speciale de arsura #arsuri moderate;arsuri partiale 15-25%Sc adult si 1o-20%Sc copi+arsuri in toata grosimea derm2-10%Sc, fara #Arsuri majore:arsuri partiale >25%Sc adult si >20%Sc copil+>10%Sc si care afecteaza fata, perineul, palmele, plantele; arsuri la pacienti denutrirti,imunodeprimati,cu boli cr.,cu status socio-economic precar,suspiciune de leziune nonaccidentala
IP,utilizat de scoala romaneasca, exprima in unitati de gravitate starea arsurilor; reprezinta suma produselor dintre S si profunzimeEx.:pt. pacient cu arsuri 10% grd.I+20% grd.II+ 5% grd.III, IP= 1o*1+20*2+5*3=65 Arsurile cu IP>40 se vor incadra in grupa arsurilor cu risc vital. IP in fctie de UBS(United Burn Standard): 0-5o~arsura benigna 50-100~arsura grava 1oo-15o arsura f.grava La copil pt..UBS=100mortalitatea e 50 %,la adult UBS= 65 mortalitatea e 50% *UBS=%Sc arsa+(%grd.III*3)Ex.:arsura 50%din care grd.III,UBS=50+(3*25)=125 Factori ce influenteaza IP:virsta(la virstnici chiar arsurile minore pot fi fatale),asocierea de lez.inhalatorii,a altor lez.traumatice sau afect.intercurente,zestrea biologica a bolnav,stari endocrin metabolice speciale(ex. Arsura e incompatibila cu sarcina)
INDICE DE PROGNOSTIC(IP)
Pot determina o adevarata boala a arsilor,in cazul unor leziuni >15%Sc Cauza:-masive pierderi liq.,care se instaleaza in timp(plasmoragie; edem,prin cresterea permeab.vasculare-atinge apogeu la 4872h;evaporare crescuta-prin escare de 12*mai mult ca normal) -masive distrugeri/sechestrari ale masei eritrocitare -eliberare de cant.mereu crescinde de produsi intermediari si E cu act.distructiva Consecinte:~deshidratare si soc-cu toate consecintele acestuia,pina la MSOF ~sepsis Se adauga:sechelele functionale si estetice+posibilitatea de deces(Sc mare afectata)
COMPLICATII
COMPLICATII (CONT.)
Hematologic-anemie(initial mascata prin hemoconcentratie)*prin hemoliza intra/extravasculara; Ht,Hb crescute, pigm.hematici in urina, elem.tinere in circul. -leucocotoza -T scazute*prin sechestrare in proc de hematoza, coagulare,fibrinoliza Deficiente ale arsului:#Arsul este un hipoixic:*hipoxie hipoxica si respiratorie( =tulburari de aport) ; hipoxie circulatorie, de staza si anemica( =tulburari de transport) ; hipoxie histotoxica( =tulburari de utilizare) #Arsul este un acidotic:consecinta hioxiei, curind(~2h)se instaleaza acidoza metabolica,initial compensata,apoi decompensata;ulterior apare si cea respiratorie(desi,initial prin hiperventilatie,este o alcaloza respir.) #Arsul este un hipermetabolic(scop:supravietuirea).Exista: un *hipermetabolism gluc (in soc ,are loc in anaerobioza, participind la acidoza metab);*hipermetabolism lipidic; *hiprmetabolism protidic-datorita nevoi W f.crescute,arsul e nevoit sa consume combustibil de exceptie:proteine
Se consuma initial proteinele sanguine, cele hepatice,apoi sint sacrificate elem.celulare din oase,ms,tend. Pt..1% Sc,la o plaga exudativa/granulara, se pierd ~3g prot./24h.Prin epuizarea fond proteic, organismul ars e pus in situatia de a nu mai putea sintetiza hh.,atc.,E, nu se mai poate reface fondul celular distrus, fen.compensatoare nu mai sint eficiente #Arsul e un imunosupresat=mare deficitar imun(plastic se poate spune ca arsul e un caz de SIDA fara HIV ;cauza: ~paralizia reactiei de aparare locala,datorita atg.variate rezultate din degradarea tisulara locala ; ~rezervele proteice ale ars dirijate in scop rezolvarii crizei W, astfel ca se consuma inclusiv cell. de aparare.; ~cell.imunitare elaborate in cond.de deficit proteic si E sint in majoritate imature,ineficiente si incompetente. Suferinta diferitelor aparate si sisteme: Ap.respirator.Suferinte dat: *lez.inhalatorii directe+edem si hipersecretiilor de la nivel cai respirat.
bronhospasm si obstructie dat.hipersecr.); apare in citeva min36h; aproape totd.fatala; IOT nu amelioreaza afect./ -EPA necardiogen; apare la 6-72h; mortalitate mare /bronhopneumonia( frecv.: Stfilococ/G-); apare la 3-10zile (suferinte respir.-cont.)dat:.*tulburari de mecanica ventilatorie *alterarea productiei(secretie scazuta,activitate scazuta)a surfactant *paralizia miscari ciliare,productia de mucus,cu stagn.secretii *tulburari de hematoza-aport si schimb Aparat renal:suferinta dat.:hipovolemiei, hipoxiei,pigmenti sanguini, fact.toxici.,fact hh ce infl.diureza-ADH; consecinta: IRA Aparat digestiv:consecinte:fen.de ileus;sdr.ocluziv,hgii digestive , ulcer de stress.+incapacitatea ficat dea-si indeplini fctiile normale,rezultind Insuficienta hepatica acuta Aparat c-v:Consecinte:tulburari de irigare coronariana,suferinta a cord stg.+suferinte vasculare dat.ef.direct alTC si toxine elib.
TRATAMENT IN PRESPITAL
-Degajarea bolnav si indepartarea din z.de actiune a ag. vulnerant; flacarile de pe bolnav vor fi stinse cu ajutorul paturilor.! !!Nu tavalit in nisip; -Pt.leziuni putin intinse se poate utiliza H2O rece curata pt.a scadea geadient termic al ts.!! A nu se practica alte gesturi asupr plagi de arsura -Se dezbraca bolnavul,cu exceptia imbracamintii aderente;se panseaza aseptic leziunile(ex.cu cearceafuri sterile,imbibate in SF)!!!Risc de hipotermie a arsului #in caz de arsura chimica-se spala din abundenta( fosfor:se mentin leziunile umede,pt.ca se aprinde spontan la 34C; ac.fluorhidric:se spala cu H2O calduta si bicarbonat);arsurile electrice se stropesc cu apa numai cind sint extinse cutaneo-mucos; in caz de arsuri oculare-spalaturi indelungata si pansament AO -sustinerea fctiilor vitale:O2 pe masca;abord venos(14-16G) ~se evita montarea catetere venoase la nivelul z.arse si se prefera,abordarea vv periferice pt.a reduce riscul infectios(pina la efectuare abord venos,se poate adm.I.m Ketalar 6-10mg/kg )
TRATAM.ARSURI(CONT.)
-Umplere vasculara:pina la calcularea necesar h-e, se va adm: 2o-3oml/kg/h,Ringer lactat/.SF -Analgezie-sedare:Fentanyl 1ug/kg iv;Midazolam o,o5mg/kg -Transport rapid,in decubit dorsal sau pe z.neafectate; !!Atentie la hipotermie( daca posibil, folie de staniol) #Indicatii de IOT: *pt.leziuni de inhalare( !!leziunea pulmonara e progresiva si poate debuta la>24h de la accident; edemul laringian se accentueaza in primele 24h)/ *tulb.ale st.de constienta/ *arsuri grd.III nazo-labiale(faciale prof.)/ *arsuri circumferentiale ale git/ *arsuri masive ale torace/ *edem faringian #Traheostomia trebuie evitata dacai e posibil
TRAT.ARSURI(CONT.)
TRATAMENT IN SPITAL
@local:-tehnica complet sterila -indepartarea imbracamintei si a accesoriilor; irigarea plagilor cu SF la temp. camerei(!! Risc de hipotermie) -se debrideaza flictenele sparte,mari si/sau situate pe z.de flexie -dupa spalarea si dezinfectia plagii(SF/ sol. clorhexidina/ H2O sterila/ H2O2,exc.sol betadina)se aplica topice antimicrobiene, sub pansament absorbant, neaderent.Fata si perineul se trateazala expunere # topice animicrobiene: sulfadiazina argentica 1%;neosporin si bacitracin sint topicele cele mai bine tolerate pt.reg.fetei,dar nu sint pt.arsuri intinse; mafedin acetat penetreaza bine escara,dar e dureros la aplicare si poate prod.pierderi de bicarbonat. -incizii de degajare in arsurile profunde cu distributie circumferentiala si in electrocutiile cu voltaj inalt -chirurgicalizarea precoce,pt.arsuri in toata grosimea, localizate( excizie grefare precoce,seriata)
TRATAM.ARSURI(CONT.)
@Tratament sistemic: -Tratam.hidroelectrolitic(arsura provoaca o crestere de 6-7 ori a pierderilor evaporative de liq.,iar exudatul are un cont. proteic =cu din cel plasmatic) #Necesarul zilnic de liq.:34ml *kg *Sc arsa la adult ,iar la copilse se administreaza: 2oooml/m2Sc+5oooml/m2Sarsa. din cant.de lichide calculata se adm.in primele 8h de la accident,iar restul in urmatoarele 16h( !se calc.ritmul adm. in fctie de mom.accidentului si nu de mom.sosirii in centrul de arsuri)# in primele 24h se administreaza sol.Ringer,SF si G 5% imbogatite cu electroliti. O parte din lichidele calc.se adm.sub forma de coloizi:Dextran 4o,plasma proaspata,albumina umana.#in primele 24h nu se adauga K pt.ca leziunile elibereaza K extracelular;ulterior se adm.in fctie de ionograma;dupa 3-5zile necesarul e chiar crescut#! a se asigura un aport de Na suficient pt.a preveni hipoNa(risc de convulsii la copil )
TRAT.ARSURI(CONT.)
Monitorizare:*mentinere unui debit urinar adecvat-minim 1ml/kg/h; *ASTRUP repetat(! Acidoza);* Necesarul de liq. va fi frecvent reevaluat si ajustat in fctie de evolutia clinica;Treptat,in fctie de toleranta digestiva,o parte din cant.de liq necesare va fi adm.pe cale enterala.*Adm.de albumina umana va continua( o,5g/kg/%S arsa) -pierderile de proteine si liq.in spatiul interstitial scad dupa ziua 2a+ mobilizarea liq. de edem inapoi in sp. Intravascular incepe din ziua 3a-!Atentie la supraincarcarea circulatorie; se va adm. diuretice, tonicardiace. -Adm.de singe integral in faza de reanimare lichidiana are in prezent indicatii precise si restrinse: singerare semnificativa ca urmare a unor manevre chirurgicale,a unor traumatisme asociate sau a unei HD, anemie preexistenta.Se asteapta o scadere a Ht. in primele 48-72h,care atesta eficienta adm.liq. -Sustinerea functiei respiratorii:~evaluare laringoscopica si bronhoscopica precoce, adm.O2 umidificat;bronhodilatatoare sub forma de aerosoli;aspirare frecventa a secretiilor.Poate fi necesara IOT si VM prelungita-reduce nevoile W si efortul respirator
-Controlul durerii: ~se indica mentinerea pacient intr-o stare permanenta de confort, prin adm.de analgetice uzuale;la nevoie prep.morfinice,BZD.#E necesara o permanenta sustinere psihologica si motivarea pacient, pt.a-i reduce anxietatea si a-l incuraja sa coopereze. -Profilaxia ulcerului de stress:blocante de R H2( Cimetidina, Ranitidina); se incepe adm.in primele 6h; initierea precoce a nutritiei enterale,progresiva. -Infectiile:Nu e indicata de rutina AB profilactica,dar pacientul cu arsuri majore, supus la repetate manevre invazive,cu status biologic precar,la extremele virstelor, necesita AB.Pacientul necesita supraveghere bacteriologicaatenta(tegum.,plaga arsa ,urocultura, hemocultura,etc.)Sustinerea imunologica-prin adm.de IG iv si printr-un aport nutritional adecvat.
TRAT.ARSURI(CONT.)
-Nutritia:se calculeaza necesarul caloric si proteic adecvat virstei si S arse;Se incepe precoce realimentarea pe cale enterala, adecvata virstei,momentului evolutiv si tolerantei digestive -Diverse:~in caz de arsuri oculare-spalatura cu sol.oftalmice sterile/AB(ex.Clorocid 1%,Kanamicina)+ consult oftamologic. ~profilaxie antitetanica. ~montare de sonda vezicale pt.cei cu arsuri extensive si pt.cei cu localizare la nivelul perineului; ~montare de sonda n-g in caz arsuri extensive si al pacientilor comatosi ~Trobocitopenia initiala(primele 3-5zile)e corelata direct cu severitatea arsurii si trebuie corectata prin adm.de masa trombocitara ( la T<60000/mm3) ~!Atentie:in cazul unei explozii,pacientul ars trebuie considerat, pina la proba contrarie,traumatizat Echipa complexa( anestezisti, chirurgi, internist, nutritionist, psiholog) care ingrijeste pacientul cu arsuri majore-!!!trebuie tratat in centrele de arsi-trebuie sa functioneze unitar,pe baza
TRATAM.ARSURI(CONT.)