Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del

Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,
en el Primer Nivel de Atencin





Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica IMSS-078-08
2
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin









Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud



Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien
las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica,Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto urinario Bajo Durante el
Embarazo, en el primer Nivel de Atencin, Mxico: Secretaria de Salud; 2008.
.

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ISBN en trmite













3
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin
N300 Cistitis Aguda
0231 Infeccin de la Vejiga Urinaria
en el Embarazo

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto
Urinario Bajo Durante el Embarazo, en el Primer Nivel de Atencin.




Autores
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Mdico
Familiar
IMSS/Divisin de Excelencia
Clnica. CUMAE
Coordinador de Programa
Dr. Ral Toms Arrieta Prez

Mdico
Familiar
IMSS/UMF 94 D.F Encargado de Educacin Mdica
Dra. Laura Elena Cabrera Martnez
Mdico
Familiar
IMSS/ UMF 8 Ags Adscrito al Servicio de MF
Dr. Jos Antonio Machorro Morales
Mdico
Familiar
IMSS/UMF 1 Orizaba Ver. Adscrito al Servicio de MF
Dra. Brendha Ros Castillo
Ginecologa y
Obstetricia

IMSS/HGO 3 La Raza D.F Adscrito al Servicio de G-O
Dr. Francisco Javier Valdez Toscano
Mdico
General
IMSS/ Delegacin, Jalisco Educacin Mdica Delegacional
Dr. Oscar Trejo Solrzano
Ginecologa y
Obstetricia
ISSTE/Hospital Regional Lic. A.
Lpez Mateos
Adscrito al Servicio de G-O
Validacin
Dr. Roberto Arias Raya
Mdico
Familiar
IMSS/HGZ/UMF 2 Irapuato,
Guanajuato
Adscrito al Servicio de MF
Dr. Rafael Cabrera Jcome
Ginecologa y
Obstetricia
MSS/CMNO Guadalajara, Jalisco Adscrito al Servicio G-O
Dra. Victoria Pineda Aquino
Mdico
Familiar

IMSS/UMF 20 D.F. Educacin Mdica de la Unidad

















4
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin




ndice

1. Clasificacin.............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales.................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin....................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua ....................................................................................................................... 7
3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 9
4.1 Prevencin Primaria........................................................................................................................10
4.1.1 Promocin de la salud ............................................................................................................10
4.1.1.1 Estilos de Vida.................................................................................................................10
4.2 Prevencin Secundaria ...................................................................................................................11
4.2.1 Deteccin de factores de riesgo ............................................................................................11
4.3 Diagnstico......................................................................................................................................11
4.3.1 Tamizaje de bacteriuria asintomtica (BA). Cistitis............................................................11
4.4. Tratamiento Farmacolgico..........................................................................................................14
4.4.1 Tratamiento de la bacteriuria asintomtica..........................................................................14
4.4.2 Tratamiento de la cistitis........................................................................................................16
4.4.3 Criterios de referencia al segundo nivel de Atencin ..........................................................17
4.5. Vigilancia y Seguimiento...............................................................................................................17
4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cundo proceda ...............................18
Algoritmos...................................................................................................................................................19
5. Definiciones Operativas.........................................................................................................................21
6. Anexos ....................................................................................................................................................22
6.1 Escalas de Clasificacin ..................................................................................................................22
6.2 Anexos Clnicos ...............................................................................................................................24
6.3. Medicamentos................................................................................................................................25
7. Bibliografa..............................................................................................................................................26
8. Agradecimientos ....................................................................................................................................27
9. Comit Acadmico.................................................................................................................................28
10. Directorio .............................................................................................................................................29
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................30



5
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin

1. Clasificacin


Registro IMSS-078-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD que participa en
la atencin (Consultar
anexo IX Metodologa)
Mdico Familiar, Mdico General, Mdico Gineco - Obstetra
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD

N 300 (CISTITIS AGUDA), O 231 INFECCIN DE LA VEJIGA URINARIA EN EL EMBARAZO
CATEGORA DE GPC
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Primer nivel de atencin

Diagnstico
Tratamiento

USUARIOS
POTENCIALES
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Mdico Familiar, Mdico General, Enfermera Materno Infantil (EMI) y Mdicos en Formacin (pasantes y residentes de medicina familiar)
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
IMSS: UMF 94 D. F., UMF 8 Aguascalientes, UMF 1 Orizaba, Veracruz Sur, UMAE GO 3 CMN La Raza D. F., Coordinacin Delegacional
de Educacin. Jalisco
ISSSTE: Hospital Regional Lic. A. Lpez Mateos
POBLACIN BLANCO
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Embarazadas
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
IMSS, Delegaciones: Norte D.F., Aguascalientes, Veracruz Sur y Jalisco.
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Evaluacin de riesgo de enfermedad de tracto urinario bajo y tamizaje de bacteriuria asintomtica
Auxiliares de laboratorio
Tratamiento farmacolgico
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
Contribuir con:
Diagnstico, tratamiento y referencia oportunos
Prevencin de complicaciones (pielonefritis, parto pretrmino, y productos de bajo peso)
Mejorar la calidad de la atencin
Mejorar el pronstico perinatal
METODOLOGA
1


Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 6
Guas seleccionadas: 2 del perodo 2005-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 3
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por ______________________________________
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones

MTODO DE
VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: IMSS
CONFLICTO DE
INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO: IMSS-078-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a
travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
6
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin


2. Preguntas a responder por esta Gua




1) Hay suficiente evidencia para indicar el tamizaje de deteccin de bacteriuria asintomtica en la
atencin prenatal?

2) Cules son los elementos clnicos y de laboratorio para el diagnstico de infeccin de vas
urinarias (IVU) bajas (bacteriuria asintomtica y cistitis) durante el embarazo?

4) Cules son los esquemas de antibitico y perodos de tiempo ms recomendados para el
tratamiento de las infecciones del tracto urinario bajo, durante el embarazo?

5) Cules son los criterios de envo a segundo nivel de las pacientes portadoras de bacteriuria
asintomtica y cistitis durante el embarazo?
7
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin


3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La infeccin del tracto urinario es la infeccin ms comn en mujeres embarazadas y no
embarazadas (Clin Perinatol, 2005). Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferacin de las bacterias
en: a) bacteriuria asintomtica (orina), b) cistitis (vejiga) y c) pielonefritis (rin).
Los cambios fisiolgicos en el embarazo (compresin mecnica por el crecimiento del tero,
relajacin del msculo liso inducido por la progesterona, cambios en el pH urinario as como
glucosuria y aminoaciduria), son factores que propician la bacteriuria asintomtica (BA) y su
progresin a pielonefritis (Cochrane, 2007).
Un estudio realizado en Estados Unidos, report una incidencia de BA de 2 a 14% (similar en no
embarazadas), y los siguientes factores de riesgo: estatus socioeconmico bajo, mayor edad,
multiparidad y el antecedente de haber presentado IVU en etapas previas. Su incidencia tambin se
incrementa cuando existen ciertas condiciones mdicas como diabetes, estados inmunosupresivos,
alteraciones anatmicas del tracto urinario y dao de mdula espinal (Clin Perinatol, 2005). En
nuestro pas se ha reportado una frecuencia de 8.4 a 16% para la BA en el embarazo (Quiroga,
2006; Hernndez, 2007).

Justificacin
La adaptacin y actualizacin de la GPC de infeccin del tracto urinario bajo durante el embarazo se
justifica porque:
Su incidencia es alta.
Las complicaciones asociadas a Bacteriuria Asintomtica (BA) (pielonefritis, productos con
bajo peso al nacer) pueden ocasionar una morbilidad materna y neonatal significativa.
Se ha demostrado una relacin entre la presencia de BA y desarrollo de parto pretrmino, as
como recin nacidos con bajo peso (Cochrane, 2007).
3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de las Infecciones del Tracto Urinario Bajo,
Durante el Embarazo en un Primer Nivel de Atencin Forma parte de las Guas que integrarn el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de
Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin
que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del Prime nivel de atencin, las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

8
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin
1. Orientar el abordaje para el diagnstico y tratamiento de la bacteriuria asintomtica y
cistitis durante el embarazo, en el primer nivel de atencin.
2. Identificar las recomendaciones con base en la evidencia cientfica sobre el diagnstico y
tratamiento de la bacteriuria asintomtica y cistitis en embarazadas.
3. Formular recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de la bacteriuria asintomtica
y cistitis en embarazadas; utilizando la evidencia, el consenso de expertos y las
caractersticas propias de nuestro contexto.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
La infeccin urinaria, infeccin de orina, o infeccin del tracto urinario (ITU), es la existencia de
grmenes patgenos en la orina por infeccin de la vejiga el rin. Los sntomas que acompaan a
una infeccin de orina varan de acuerdo al sitio de la infeccin, pero tambin pueden cursar
asintomticas.
Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferacin de las bacterias en: a) bacteriuria asintomtica
(orina), b) cistitis (vejiga) y c) pielonefritis (rin).
La bacteriuria asintomtica (BA), se define como la presencia de bacterias en orina,
detectada por urocultivo (ms de 100 000 UFC por ml) sin sntomas tpicos de infeccin
aguda del tracto urinario.
La cistitis aguda, es la infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaa de los
siguientes signos y sntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia
de afectacin sistmica.
La pielonefritis aguda es la infeccin de la va excretora urinaria alta y del parnquima renal
de uno o ambos riones que se acompaa de fiebre, escalofro, malestar general, dolor
costo-vertebral y en ocasiones nuseas, vmito y deshidratacin.

9
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin
4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a
travs de la escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos
en 20% en nios con influenza confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007


Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.1.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
10
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin

















4.1 Prevencin Primaria
4.1.1 Promocin de la salud
4.1.1.1 Estilos de Vida
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Se recomienda el consumo de abundantes
lquidos, vaciamiento completo de la vejiga en
forma frecuente y despus de tener relaciones
sexuales, aseo genital adecuado, uso de ropa
interior de algodn

Buena prctica clnica
Urinary Tract Infection in Women (UTI)
Patient Education Handout associated with
UMHS Clinical Care Guideline.


Hay evidencia de que el jugo de arndano
puede disminuir el nmero de IVU
sintomticas en un perodo de 12 meses,
sobre todo en mujeres con IVU recurrentes,
sin embargo no est claro cul es la dosis
optima o el mtodo de administracin (jugo,
tabletas o capsulas)

Cochrane
2008

Se recomienda la ingesta diaria de jugo de
arndano para disminuir la recurrencia de IVU




Cochrane
2008
E
E
R
Evidencia
Recomendacin
Buena prctica /R
/R
/R
11
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin
4.2 Prevencin Secundaria
4.2.1 Deteccin de factores de riesgo
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


El antecedente de infecciones del tracto
urinario (IVU) confirmadas, es un predictor
de BA durante el embarazo

3
SIGN, 2006


Se debe investigar el antecedente de IVU
previas confirmadas en las embarazadas

D
SIGN, 2006


4.3 Diagnstico
4.3.1 Tamizaje de bacteriuria asintomtica (BA). Cistitis
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Bacteriuria Asintomtica


La BA sin tratamiento progresa a pielonefritis
en 20 a 40 % de los casos

1++
SIGN, 2006


La BA sin tratamiento se asocia con ruptura
prematura de membranas, parto pretrmino y
productos con bajo peso al nacer

2++
SIGN, 2006


Realizar tamizaje con urocultivo para
diagnstico y tratamiento oportuno de BA en
las embarazadas

A
SIGN, 2006

La deteccin de BA a travs del examen
general de orina con tiras reactivas
(Dipsticks) (que detectan leucocituria,
nitritos y bacterias), tiene una sensibilidad
baja, misma que disminuye ante la presencia
de leucorrea
1+
SIGN, 2006
E
R
E
E
R
E
12
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin


El examen general de orina pruebas con
tiras reactivas, no deben utilizarse para el
tamizaje de BA

A
SIGN, 2006

La deteccin de bacteriuria asintomtica a
travs del EGO (leucocituria, nitritos y
bacterias), tiene una sensibilidad de 50 a 92
% y un valor predictivo negativo de 92%. La
sensibilidad disminuye ante la presencia de
leucorrea
1+
SIGN, 2006


El urocultivo es la prueba de eleccin para el
diagnstico de BA, el cual se establece con el
aislamiento de ms de 100,000 UFC/ml de
un solo germen
A
SIGN, 2006

El criterio original para el diagnstico de la
bacteriuria asintomtica fue de ms 100 000
bacterias /ml en dos muestras limpias
(obtenidas por aspiracin suprapbica)
consecutivas de orina
Cochrane
2007
Se acepta como una adopcin adecuada y ms
practica, la deteccin de mas de 100 000
UFC/ml de una sola muestra obtenida del
chorro medio de orina, para el diagnstico de
BA
Cochrane
2007


No se conoce el momento ptimo para
realizar el urocultivo

Cochrane
2007

El urocultivo obtenido en las semanas 12-16
de gestacin detectar aproximadamente 80
% de las pacientes con BA.
III
[E: Shekelle]
The U.S. Preventive Services Task Force
(USPSTF)
2008

Solicitar el urocultivo para el tamizaje de BA
en la semana 1216 de embarazo en la
primera consulta prenatal, en caso de que la
paciente acuda por primera vez a control
prenatal, posterior a la fecha recomendada
Cochrane
2007 y
C
(USPSTF 2008)
R
E
R
E
E
R
E
/R
13
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin

No se conoce an la frecuencia ptima para
realizar urocultivos subsecuentes durante el
embarazo
The U.S. Preventive Services Task Force
(USPSTF)
2008


Solo 1% a 2% de las mujeres con cultivo
negativo inicial desarrollarn pielonefritis
durante el embarazo
III
[E: Shekelle]
Urologic Clinics of North America
(2007)

A las pacientes con urocultivo de tamizaje
negativo en el primer trimestre del embarazo,
no se les debe repetir el urocultivo para
tamizaje
C
SIGN, 2006
Cistitis

Los datos clnicos de cistitis y del examen
general de orina (disuria, polaquiuria,
urgencia urinaria, as como piuria y hematuria
en ausencia de sntomas vaginales), sin
evidencia de enfermedad sistmica, tienen
una sensibilidad alta (70 a 80%) para el
diagnstico de cistitis
III
[E: Shekelle]
Michigan,2005


En mujeres sin otra patologa, el diagnstico
puede realizarse con base en datos clnicos
(no se requiere solicitar urocultivo para iniciar
el tratamiento)

C
[E: Shekelle]
Michigan,2005


La presencia de descarga vaginal anormal,
disminuye la sensibilidad de los datos clnicos
y del examen general de orina para el
diagnstico de cistitis
2++
SIGN, 2006

En mujeres que presentan datos clnicos de
cistitis y adems ardor y/o descarga vaginal
anormal, explorar alternativas de diagnstico
de la cistitis y considerar el examen plvico,
para tratamiento inicial de la vaginitis



C
SIGN, 2006
E
R
E
E
R
E
R
14
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin
4.4. Tratamiento Farmacolgico
4.4.1 Tratamiento de la bacteriuria asintomtica
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El tratamiento de la bacteriuria asintomtica
en el embarazo, reduce el riesgo de infeccin
del tracto urinario alto (pielonefritis), los
partos pretrmino y el riesgo de productos
con bajo peso al nacer
1++
SIGN, 2006


El tratamiento es costo-efectivo si hay una
incidencia de BA mayor a 2%.
Cochrane
2007


Se debe dar tratamiento con antibitico en
caso de detectar BA durante el embarazo

A
SIGN, 2006

La etiologa bacteriana de la BA y cistitis en
mujeres embarazadas y no embarazadas es
similar, encontrando a Escherichia coli en 80
a 90% de las infecciones iniciales y en 70 a
80% de las recurrentes.
III
[E: Shekelle]
Clinics Perinatology


La BA en el embarazo debe tratarse con
antibiticos, en base al cultivo y sensibilidad
reportada

B
[E: Shekelle]
Use antibiotics in adults, 2006

Los patrones de resistencia de los
antimicrobianos varan de acuerdo al sitio
geogrfico
III
[E: Shekelle]
Clinics Perinatology

La mayora de los antibiticos usados en el
tratamiento de las infecciones del tracto
urinario bajo, son efectivos en el embarazo,
los estudios realizados no pudieron mostrar la
preferencia de algn frmaco en particular
Ia
[E: Shekelle]
Cochrane
2003
E
E
E
R
R
E
E
15
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin


Para elegir el antimicrobiano a usar se deben
conocer los patrones de resistencia local a los
antimicrobianos ms usados

A
Michigan 2005


Para elegir el antimicrobiano a usar, se debe
tomar en cuenta el espectro de actividad para
el germen, su farmacocintica, los probables
efectos secundarios, la duracin del
tratamiento y los costos

A
SIGN, 2006

Durante el embarazo, las concentraciones
plasmticas de los beta lactmicos
disminuyen alrededor de 50%, lo que puede
aumentar los niveles de resistencia
Las cefalosporinas son bien toleradas y
seguras en el embarazo. La cefalexina es la
cefalosporina que se usa con mayor
frecuencia en el embarazo
La nitrofurantona logra concentraciones
teraputicas slo en orina y presenta un nivel
bajo de resistencia a los uro patgenos. Su
uso es seguro durante el embarazo.
IIb
[E: Shekelle]
Clinics Perinatology



En nuestro medio la nitrofurantoina y la
amoxicilina presentan patrones de
sensibilidad para Escherichia coli de 97 y
92%, respectivamente.

III
[E: Shekelle]
Arredondo, 2006

La sensibilidad in vitro de los uropatgenos a
ampicilina y trimetoprima-sulfametoxazol es
muy baja. La mejor sensibilidad correspondi
a nitrofurantona.
III
[E: Shekelle]
Hernndez, 2007
El tratamiento de eleccin para la BA en el
embarazo en nuestro medio es:
Nitrofurantoina oral 100mg cada 6 horas por
7 das

Amoxicilina oral 500mg cada 8 horas por 7
das

Consenso del grupo que elabor la
presente gua


Trimetoprim con sulfametoxazol tiene un
efecto inhibidor sobre el metabolismo de los
folatos (su uso en el primer trimestre del
embarazo se ha asociado a defectos del tubo
neural en el recin nacido).

IIb
[E: Shekelle]
Clinics Perinatology
R
R
E
E
E
E
/R
16
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin


El uso de trimetoprim con sulfametoxazol en
el tercer trimestre se ha asociado con ictericia
en el recin nacido (desplaza a la bilirrubina
de su unin con la albmina).

III
[E: Shekelle]
Canadian Family Physician, 2003


El uso de trimetoprim con sulfametoxasol
est contraindicado en el primer y tercer
trimestre del embarazo

B
Use antibiotics in adults, 2006


No hay suficiente evidencia que apoye menor
recurrencia de BA con tratamientos cortos

4
SIGN, 2006

El tratamiento debe tener una duracin no
menor de 7 das.
En caso de persistir la bacteriuria, el
tratamiento debe durar 7 a 14 das.
D
SIGN, 2006

4.4.2 Tratamiento de la cistitis
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los uropatgenos encontrados en el cuadro
de cistitis en la embarazada, son los mismos
que en la BA
III
[E: Shekelle]
Clinics Perinatology

Las recomendaciones de tratamiento para la
cistitis durante el embarazo son las mismas
que para BA:
Nitrofurantoina oral 100mg cada 6 horas por
7 das

Amoxicilina oral 500mg cada 8 horas por
7das para las IVU no complicadas durante el
embarazo
C
[E: Shekelle]
Clinics Perinatology
R
E
R
E
E
R
17
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin


No hay una clara evidencia de que la cistitis se
asocie con trabajo de parto pretrmino como
es el caso de BA

2+
SIGN, 2006

Posterior al tratamiento, debe realizarse un
urocultivo de control para corroborar que se
elimin la bacteriuria



Consenso del grupo que elabor la
presente gua
4.4.3 Criterios de referencia al segundo nivel de Atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Se recomienda el envo al segundo nivel de
atencin, de mujeres embarazadas con
infeccin de tracto urinario, en los siguientes
casos:
Que no responden al tratamiento
Con intolerancia y/o alergias a
medicamentos autorizados en primer
nivel de atencin
Con diagnstico clnico de
pielonefritis
Con complicaciones obsttricas
secundarias a infeccin de tracto
urinario (ruptura prematura de
membranas, amenaza de parto
prematuro)


Consenso del grupo que elabor la
presente gua
4.5. Vigilancia y Seguimiento
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Posterior al tratamiento, debe realizarse un
urocultivo de control para corroborar que se
elimin la bacteriuria




SIGN, 2006
E
/R
/R
/R
18
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin
4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cundo proceda
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La cistitis puede ser incapacitante para las
actividades de la vida diaria y laboral



Consenso del grupo que elabor la
presente gua
Expedir certificado de incapacidad temporal
para el trabajo por 1 a 3 das en caso
necesario




Consenso del grupo que elabor la
presente gua
/R
/R
19
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin
Algoritmos
20
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin
Embarazada con sintomatologa del
tracto urinario bajo (urgencia, frecuencia
disuria, piuria y hematuria)
hay datos clnicos de afeccin
sistmica?
(fiebre,deshidratacin y ataque al
estado general)
Dar Tratamiento
Nitrofurantoina 100 mg va oral cada 6 horas
por 7 das

Amoxicilina 500 mg va oral por 7 das

Y
Solicitar urocultivo de control
Resultado de
cultivo positivo?
Probable pielonefritis
Envo urgente a gineco-
obstetricia
Seguimiento mensual por
mdico familiar
Envo a segundo nivel por
infeccion urinaria recurrente
Algoritmo 2
Diagnostico y tratamiento de la cistitis aguda durante el embarazo
Si
No
S
No
21
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin


5. Definiciones Operativas

Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina demostrado por cultivo.
Bacteriuria asintomtica (BA): se define como la presencia de bacterias en orina. detectada por
urocultivo (ms de 100 000 UFC por ml) sin sntomas tpicos de infeccin aguda del tracto
urinario.
Cistitis aguda: infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaa de los siguientes
signos y sntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia de afectacin
sistmica.
Disuria: sensacin de ardor o dolor al orinar.
Enfermera materno infantil (EMI): enfermera con una capacitacin especial (curso terico
prctico de materno infantil), con funciones enfocadas a la identificacin oportuna de factores de
riesgo en la embarazada de bajo riesgo y en el menor de cinco aos y cuyo campo de accin principal
es el primer nivel de atencin.
Frecuencia urinaria: incremento en el nmero de veces para orinar. Ms de 5 veces al da o ms de
3 veces por la noche.
Hematuria: presencia de sangre en orina, puede ser visible o no a simple vista (hematuria
macroscpica o microscpica).
Infeccin de tracto urinario bajo: presencia de bacteriuria significativa (>100,000 UFC/ml) con o
sin presencia de sntomas urinarios.
Pielonefritis aguda: infeccin de la va excretora urinaria alta y del parnquima renal de uno o
ambos riones que se acompaa de fiebre, escalofro, malestar general, dolor costo-vertebral y en
ocasiones nuseas, vmito y deshidratacin.
Piuria (leucocituria): deteccin de ms de 10 leucocitos por campo en orina no centrifugada y con
microscopio a 40 aumentos, que generalmente se asocia con urocultivo positivo de mas 100,000
UFC/ml.
Polaquiuria: aumento en el nmero de veces de micciones con escasa cantidad.
Urgencia urinaria: sensacin inminente de orinar.
Vaginitis: espectro de condiciones que causan sntomas vaginales tales como prurito, ardor,
irritacin y flujo anormal.
22
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin

6. Anexos

6.1 Escalas de Clasificacin
Escala de la Gua: Use of antibiotics in adults

Nivel


Tipo de evidencia
Ia

Evidencia obtenida de metaanlisis o ensayos clnicos controlados
Ib

Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado
IIa

Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico no aleatorizado, bien diseado

IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi experimental, bien diseado

III Evidencia obtenida de estudios descriptivos, tales como estudios comparativos,
estudios de correlacin y de casos controles; bien diseados

IV Evidencia obtenida de reportes de comits de expertos u opiniones y/o experiencia
clnica de autoridades respetadas



Recomendacin


Evidencia

A
Estudios con un nivel de evidencia Ia
o Ib


B
Estudios con un nivel de evidencia IIa,
IIb y III


C

Estudios con un nivel de evidencia IV

23
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin
Modelo del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (tambin usado en la gua de
Michigan)


Niveles de evidencia cientfica

1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con
poco riesgo de sesgo.
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de
sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas
diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de
alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin
causal.
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo
riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
2 - Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinin de expertos.

Grados de recomendacin

A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por
estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable
a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables
a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
? Consenso del equipo redactor.



La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.




24
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
A. Directamente basada en evidencia categora I
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
B. Directamente basada en evidencia categora II
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora
III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59

6.2 Anexos Clnicos
Clasificacin de medicamentos en mujeres embarazadas por
Food and Drugs Administration (FDA)

Categora


Riesgo
A

No han demostrado riesgo para el feto en el primer trimestre en estudios
controlados en mujeres. El dao al feto es remoto.
B No han demostrado riesgo en estudios en animales pero no hay estudios
controlados en mujeres.
C Estudios controlados en animales han demostrado efectos adversos, no hay
estudios controlados en mujeres. Su administracin slo se justifica cuando
los beneficios potenciales evidentes a pesar de la posibilidad de dao fetal.
D Evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios para las gestantes pueden ser
aceptables a pesar del riesgo, en caso de amenaza para la vida.
E Evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios para las gestantes pueden ser
aceptables a pesar del riesgo, en caso de amenaza para la vida.
Infecciones urinarias (bacteriuria asintomtica): eleccin: betalactmicos (B), fosfomicina (B),
nitrofurantona (B).
Fuente: http://www.nacerlatinoamericano.org. Consultada en mayo/2008
25
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin

6.3. Medicamentos

Cuadro I. Medicamentos indicados en el tratamiento de Infeccin del Tracto Urinario
Bajo durante el Embarazo

Principio activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Nitrofurantoina 100 mg va oral cada 6
horas
Caja 40 cpsulas de
100mg
7 das
Amoxicilina 500 mg va oral cada 8
horas
Caja 12 tabletas de
500mg
7 das


Principio activo Indicaciones Efectos secundarios
Nitrofurantoina Alcanza niveles teraputicos en orina,
por lo que se usa en BA y cistitis.

No logra una adecuada penetracin en
los tejidos por lo que no debe usarse en
pielonefritis.

No es activa para la mayora de las
cepas de Klebsiella, Enterobacter,
Pseudomonas y Proteus

Anorexia, nausea y vmitos

Una complicacin rara pero
importante, es neumonitis y anemia
hemoltica en embarazadas con
deficiencia de 6-fosfato
deshidrogenasa

No se ha encontrado asociacin entre
su uso y la presencia de
malformaciones
Amoxicilina Bien tolerada

Los alimentos no interfieren con su
absorcin

No se requiere incrementar las dosis
durante el embarazo
Al igual que otras penicilinas, puede
dar hipersensibilidad

Puede presentarse diarrea

No se ha encontrado asociacin entre
su uso y la presencia de
malformaciones
Fuente: Alon Shrim, Facundo Garcia Bourinissen. Pharmaceutical Agents and Pregnancy in Urology Practice. Urologic
Clinics of North America 2007:34(1) y
Benedict Christensen.Wich antibiotics are appropriate for treating bacteriuria in pregnancy?. Journal of Antimicrobial
Chemoterapy 2000;46;suppl:29-34

26
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin

7. Bibliografa
1. Arredondo G, Soriano B, Solrzano S, Arbo S y Coria J. Etiologa y tratamiento de infecciones de vas urinarias (UTIS) en
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2. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.
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3. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin
(Barc) 1996;107: 377-382.

4. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA
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Disponible en: http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.

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Luisa, Rodrguez Gutirrez Romn Salvador, Ortiz Aguirre Alma Rosa. Frecuencia de bacteriuria asintomtica en
embarazadas y sensibilidad antimicrobiana in vitro de los uropatgenos. Ginecol Obstet Mex 2007;75:325-31

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8. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-743

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asintomtica en mujeres embarazadas. Una amenaza subestimada. Rev Mes Inst Mex Seguro Soc 2007;45(2):169-72

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14. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), NHS. Management of suspected bacterial urinary tract infection in
adults. A National clinical guideline. 2006

15. Smaill F, Vzquez JC. Antibiticos para la bacteriuria asintomtica en el embarazo (Revisin Cochrane traducida. En la
Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford. Disponible en: http:// www.update-sofware.com. Fecha de
modificacin ms reciente 2007.

16. Screening for Asymptomatic Bacteriuria. USPSTF recommendation. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville,
MD. February 2004. www.preventiveservices.ahrq.gov

17. Sivojelezova Adrienne Einarson Anna y cols. Trimethoprim-sulfonamide combination therapy in early pregnancy. Canadian
Family Physician 2003;49: 1085-86

18. University of Michigan Health System. Guidelines for Clinical Care. Urinary Tract Infection. 2005

19. Use of antibiotics in adults. Singapore Ministry of Health National Government Agency. 2006

20. Vzquez JC, Villar J. Tratamientos para las infecciones urinarias sintomticas durante el embarazo (Revisin Cochrane
traducida. En la Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford. Disponible en: http:// www.update-sofware.com.
Fecha de modificacin ms reciente 2003.

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Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin

8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.


Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)

Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)

28
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin
9. Comit Acadmico




Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS


Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Dr. Antonio Barrera Cruz

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Dr. Carlos Martnez Murillo






Coordinadores de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador







29
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin


10. Directorio



DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Francisco Javier Mndez Bueno
Titular de la Unidad de Atencin
Mdica

Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas
de Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas


30
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo,en el Primer Nivel de Atencin

11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad

Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Titular
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y suplente del
presidente
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Titular 2008-2009
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Titular 2008-2009
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2008-2009
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Secretario Tcnico