Dr.

Carlos Garca Fajardo Palacios MDICO ODONTLOGO POSTGRADO EN DISFUNCIN CRANEOMANDIBULAR Y DOLOR OROFACIAL POR LA CLINICA TEKNON MIEMBRO DE LA AMERICAN ACADEMY OF CRANIOFACIAL PAIN AUTOR DE LIBROS SOBRE DOLOR OROFACIAL
Y DOLOR ODONTOESTOMATOLGICO

Dimensin vertical y dolor craneomandibular

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TERMINOLOGA Y REVISIN BIBLIOGRFICA

La dimensin vertical (DV), en oclusin, es la distancia entre el maxilar superior y la mandbula cuando los dientes antagonistas se encuentran en contacto con las cspides de apoyo o soporte, o cspides cntricas, determinando tambin la altura vertical facial. Un estado oclusal correcto implica una dimensin vertical adecuada a ese estado. Sin embargo, los mecanismos que alteran la altura facial son diferentes a los elementos desequilibrantes en la armona oclusal. La prdida de dimensin vertical ha sido considerada durante tiempo como un factor etiolgico en los trastornos craneomandibulares. Fue Costen el que primero relacion la prdida de soporte molar con una compresin condilar y con la sintomatologa dolorosa de la disfuncin temporomandibular. Los estudios en cadveres sugieren que existe una relacin positiva entre la prdida de soporte molar posterior y la osteoartritis temporomandibular, aunque este dato habr que valorarlo con cautela dado que la incidencia de artritis en poblacin envejecida es tambin mayor. En algunos pacientes portadores de prtesis completa, tambin se aprecia que los sntomas dolorosos en el rea temporomandibular remiten al modificar correctamente la dimensin vertical de esa prtesis gastada. Otros estudios tambin han sugerido que el sistema estomatogntico tendra en otras ocasiones capacidad de adaptacin a la prdida molar y al soporte dental posterior. La oclusin dental y su altura facial, est determinada por el crecimiento seo, el desarrollo de la denticin y la madurez neuromuscular. Estructuralmente, la relacin entre las cspides bucales de los dientes postero-inferiores y las cspides linguales de los dientes postero-superiores, las cuales contactan con las fosas y rebordes marginales, mantienen la distancia entre los maxilares superior e inferior despus de que el desarrollo del individuo ha concluido. En 1934, Costen describe un cuadro 150 GACETA DENTAL 191, abril 2008

de sntomas que incluyen la prdida de este soporte oclusal dentario con sntomas de audicin tales como dolor y tnitus y dolor del seno. Desde entonces, otros investigadores han demostrado los efectos beneficiosos de la terapia oclusal y la recuperacin de la DV para eliminar esta sintomatologa. Schwartz, sin embargo, no fue capaz de confirmar las relaciones descritas en el sndrome de Costen y Agerberg ha reportado que el nmero de dientes ausentes est directamente correlacionado con el aumento de sntomas en la disfuncin mandibular. Estos hallazgos son corroborados con el trabajo de Pullinger y cols. donde establecen que la altura oclusal s contribuye al curso de las alteraciones temporomandibulares. En este aspecto, la DV se ha estudiado dentro de las condiciones oclusales que se podran asociar a las alteraciones temporomandibulares como la mordida abierta anterior, la sobremordida horizontal mayor de 6 o 7 mm, el deslizamiento oclusal desde una posicin retrusiva en ms de 2 mm, una mordida cruzada unilateral mandibular o la prdida de dientes posteriores. Carlsson sugiere que este ltimo apartado, referido a la ausencia de soporte oclusal posterior, podra conducir hacia una osteoartrosis y a un aumento de dolor, debido a una sobrecarga en las articulaciones. Bajo estas circunstancias, De Boever y Carlsson consideran la ausencia de soporte molar como un factor condicionante para la alteracin temporomandibular. Riviera-Morales y Mohl presentaron una revisin de la literatura en cuanto a la adaptabilidad de la dimensin vertical en oclusin. Ellos valoran, tambin, la posicin de descanso postural que presenta un rango considerable de adaptabilidad en relacin a la oclusin cntrica. Sin embargo, el rango de comodidad vara considerablemente entre individuos y an entre un mismo paciente bajo condiciones diferentes. Ito y col. mostraron una reposicin superior del cndilo en ausencia de contactos oclusales posteriores median-

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te la utilizacin de frulas anteriores en pacientes con sintomatologa temporomandibular. En un estudio que reporta Araki y col., la reduccin de las coronas en los molares inferiores provocan cambios degenerativos en los cndilos. Las respuestas adaptativas verticales han sido establecidas por McNamara, tales como cambios adaptativos musculares, alteraciones en el sistema nervioso central, cambios en la interfase msculo-hueso y cambios en hueso y cartlago. Enlow y col. y Harper y col. han atribuido previamente cambios adaptativos de la ATM a las fuerzas extracapsulares. Por otra parte, utilizando un modelo tridimensional de la mandbula y de la ATM, se han demostrado patrones de tensiones que aumentan con el aumento de una altura vertical facial determinada. La hiptesis que establece que el aumento de dimensin vertical provoca una hiperactividad muscular no est suficientemente estudiada en la literatura. Sin embargo, el aumento de la actividad electromuscular sera la respuesta natural a la alteracin de la posicin postural y a su relacin con el aumento del dolor muscular. El dolor variable, establecido por Christensen, en los msculos de la masticacin y entre distintos sujetos, podra explicar la diferente actividad electromiogrfica de los msculos elevadores que fueron examinados. Estos hallazgos requieren la necesidad de determinar el estatus psicobiolgico de cada paciente, tan exacto como sea posible, mediante la historia, el examen clnico y las investigaciones apropiadas. Tal informacin ayudara a

establecer una hiptesis de trabajo en cuanto a la capacidad adaptativa de cada paciente y el impacto potencial para alterar la dimensin vertical.

ADAPTACIN BIOLGICA
Una vez terminado el crecimiento del individuo, el mantenimiento o la prdida de la dimensin vertical se refleja en la capacidad adaptativa del sistema biolgico a los traumas o daos. La respuesta adaptativa puede presentarse en la articulacin temporomandibular, en el periodonto o en la oclusin dentaria. En la mayora de los casos, son en los tejidos blandos de la ATM y en el ligamento periodontal donde, inicialmente, se responde al micro o macro traumatismo crnico. Los compartimientos con fluidos, que son mantenidos por una matriz extracelular, cambian rpidamente en respuesta a las variaciones de los patrones de tensiones. La primera respuesta a las fuerzas compresivas dentro de la ATM es un cambio de los fluidos dentro del disco y tejidos retrodiscales. Una vez que la tensin se alivia, el fluido regresa a su posicin original y se mantiene la morfologa de los tejidos. Sin embargo, las tensiones prolongadas en estos tejidos determinarn una alteracin de la arquitectura del colgeno y de las protenas no colgenas y en consecuencia se producir un cambio en la morfologa del tejido. Tensiones ms all de los niveles de adaptacin en los tejidos blandos, provocarn cambios morfolgicos adaptativos del cartlago y del hueso que pueden ser manifes-

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tados en las radiografas. Tensiones mayores que la capacidad adaptativa de los tejidos provocarn una degeneracin, una prdida del soporte vertical y cambios estructurales que tienen el potencial de influir en la dimensin vertical en oclusin. Okeson establece que la estabilidad ortopdica existe cuando la posicin intercuspal estable de los dientes est en armona con la posicin estable musculoesqueltica de los cndilos en la fosa (Figura 1a). Cuando aumenta la discrepancia entre una ATM ortopdicamente estable y la mxima intercuspidacin de los dientes, existe un mayor riesgo para que se produzcan alteraciones intracapsulares de la ATM (Figura 1b y c). Un individuo puede aparentar una oclusin perfecta, en clase I y sin alteraciones aparentes, pero, una vez montados los modelos de estudio en relacin cntrica, se puede apreciar una gran discrepancia con la mxima intercuspidacin. En esta posicin de relacin cntrica puede aparecer una mordida abierta anterior o unos contactos molares cspide-cspide y la aparicin de patologa depender fundamentalmente de dos elementos: la cohabitacin con otros factores coadyu-

dantes y la medida de la discrepancia entre las dos posiciones. El concepto de estabilidad ortopdica toma en consideracin la ATM, la integridad de los msculos y los ligamentos y las relaciones esqueleto-dentales. Por lo tanto, se entiende que la dimensin vertical adquiere un papel fundamental en el equilibrio articulacin-oclusin y no se puede olvidar nunca en todo proceso de rehabilitacin oclusal. Pero, como siempre, lo prioritario es la profilaxis y el control de todos los elementos que pueden alterar a medio-largo plazo las proporciones dentofaciales fisiolgicas para cada paciente. Evitar la prdida de la dimensin vertical en oclusin es posible controlando la alteracin de las dimensiones dentales agudas o crnicas, y donde pueden estar involucradas actividades parafuncionales, edentulismos o incluso derivaciones iatrognicas. Una disminucin de la dimensin vertical en oclusin puede tambin estar asociada con desarreglos internos de la ATM o con osteoartrosis. En suma, es fundamental el control de la salud dental y periodontal para conservar la dentadura toda la vida porque la esperanza de vida no es mayor que la de nuestros dientes.

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IMPLICACIONES CLNICAS
Solnit y Cornutte insisten en la importancia que tiene una correcta dimensin vertical y su adecuada coordinacin entre la relacin cntrica y la oclusin cntrica. Estos autores describen una serie de procesos que pueden ocurrir, en algunos pacientes, que modifican bruscamente su dimensin vertical: 1. Una nueva dimensin vertical oclusal puede obligar al sistema reflejo propioceptivo y los msculos a adoptar un estado diferente de adaptacin, pero, en ocasiones, determinados pacientes no tienen esa capacidad de adaptacin y puede resultar un factor contribuyente a padecer un trastorno temporomandibular. 2. Un cambio en la dimensin vertical puede, tambin, desencadenar en algunos pacientes un estado neuromuscular confuso con aparicin de episodios de bruxismo e hiperactividad.

Figura1a. Relaciones intermaxilares y articulares en situacin ideal

Figura 1b y 1c. Relaciones intermaxilares. La posicin musculo-esqueltica ms estable o relacin cntrica (RC) no siempre coincide con la mxima intercuspidacin u oclusin cntrica (OC) 152 GACETA DENTAL 191, abril 2008

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3. En posicin de relacin cntrica y al modificarse la dimensin vertical por falta de soporte posterior puede modificarse la posicin condilar idnea y pueden aparecer hipercontactos en el grupo dental anterior, con lo que contribuye a crear una disfuncin neuromuscular en un intento del paciente por evitar esos contactos en esas reas. 4. Una disminucin en la DV, puede desencadenar una compresin del espacio retrodiscal, rico en terminaciones nerviosas, que desencadena un proceso doloroso de proteccin (Figura 2). Como sntesis de lo visto, deber tenerse en consideracin una correcta dimensin vertical, evitando la reduccin o la alteracin de los mrgenes fisiolgicos que podran repercutir en la correcta biomecnica de la ATM, aunque tambin es necesario sealar que la dimensin vertical no tiene por qu ser, obligatoriamente, un factor determinante en el establecimiento de un cuadro de disfuncin temporomandibular, pero que siempre ser necesario valorar su posible influencia como factor contribuyente en la evolucin de este trastorno. Es obvio que la biomecnica y funcin articular est influida por mltiples parmetros y que, ante un paciente con patologa disfuncional, se requiere el estudio y la correccin de todos los elementos que pueden contribuir a esta patologa. La alteracin de la dimensin vertical puede repercutir en el estado neuromuscular y propioceptivo, quedando a expensas de la capacidad de adaptacin de cada individuo, lo que reportar una gran variabilidad de respuesta. Por otra parte, la modificacin de los vectores de fuerza craneales debido a la intrusin condilar puede repercutir en la posible compresin del espacio retrodiscal, ricamente inervado y vascularizado, y ofrecer una explicacin al componente doloroso en algunos de estos pacientes. Pero el reestablecimiento de la dimensin vertical implica conocer la biomecnica particular de cada paciente y su correlacin con sus parmetros oclusales y biolgicos. La posicin msculo esqueltica estable no es igual para todos los pacientes por lo que se precisa una valoracin individualizada (Figura 3). Los factores ambientales juegan, igualmente, un papel importante en el desarrollo de la dimensin vertical, del esqueleto facial y finalmente de la dimensin vertical en oclusin. La funcin del sistema respiratorio superior ha mostrado, en numerosas investigaciones, jugar un papel fundamental en este aspecto. Una obstruccin de las vas respiratorias superiores provoca cambios en los patrones

de equilibrio de los msculos masticatorios que se correlacionan con cambios en los tejidos blandos faciales y que al final suponen una marcada relacin con las adaptaciones faciales esqueleticas. Linder Aronson sugieren que el retrognatismo mandibular, el incremento de altura facial, la mordida abierta o la mordida cruzada podran deberse a factores ambientales crnicos, tales como obstruccin de vas areas y que el tratamiento se debe dirigir a la modificacin de los efectos ambientales sobre la posicin de la mandbula y la oclusin dental.

DETERMINANTES DE LA DIMENSIN VERTICAL

Como se coment anteriormente, la oclusin dental y su altura facial estn determinadas por el crecimiento seo, el desarrollo de la denticin y la madurez neuromuscular aunque existen otros factores que tambin condicionan los parmetros dentofaciales como son la interaccin del potencial de crecimiento gentico de los tejidos crneo faciales, los factores ambientales y la dinmica de la funcin neuromuscular durante el crecimiento. El mantenimiento de la dimensin vertical, que es una relacin esttica, est principalmente relacionada con la interaccin de los factores ambientales y la dinmica de la funcin neuromuscular a travs del proceso de envejecimiento. De acuerdo con Moyers y Wainright, la morfologa crneo facial, el crecimiento y la morfologa dentaria, aportan casi todo para la variabilidad de la oclusin den-

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Figura 2. La disminucin de la DV puede alterar la relacin cndilofosa, la compresin del espacio retrodiscal y la aparicin de hipercontactos en el grupo anterior

Figura 3. Distintas relaciones entre las superficies articulares que son igualmente fisiolgicas 154 GACETA DENTAL 191, abril 2008

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1. Posicin de descanso mandibular. 2. Movimiento de deglucin. 3. Medidas faciales. 1. POSICIN

MANDIBULAR DE DESCANSO

Es una posicin mandibular que se aprecia cuando el cuerpo est en relajacin y no existe contacto dental. Este espacio libre entre los dientes es de 2-3 m. m. La posicin de descanso es clnicamente Figura 4a y b. Diagrama de Posselt con la posicin de descanso mandibular situada entre 2-3 mm. debajo variable y puede estar de la oclusin cntrica en el trayecto habitual de cierre mandibular (lnea azul) influenciada por diversos factores: taria. La correlacin entre estos tres factores aumenta 1. La posicin crneo- cervical. hasta la edad de 12 aos. Estos conceptos son consisten2. La presencia o ausencia de dientes. tes con los expresados por Lavigne y Petrovic quienes 3. La fontica. enfatizan la relacin entre los 3 factores de influencia en 4. El estrs. el desarrollo de la oclusin como son la magnitud del tejiEl trmino de posicin de descanso puede llevar a cierdo y del crecimiento celular, el ordenamiento espacial del ta confusin ya que los msculos del maxilar en esta posiesqueleto facial o la oclusin dental que influye en los cin no necesariamente muestran una disminucin de la parmetros del crecimiento mandibular. actividad electromiogrfica (EMG). Esta posicin de desEn ocasiones, la determinacin exacta de la dimensin canso postural, se encuentra generalmente entre 2 a 3 mm vertical puede ser confusa y especialmente si el paciente de la posicin intercuspdea. En esta posicin, los cndies edntulo desde hace tiempo y se han perdido los refe- los de la articulacin temporomandibular se encuentran rentes neuromusculares y propioceptivos que posicionan en la posicin de relacin cntrica adquirida, colocndocorrectamente la relacin cndilo-disco-fosa. se anteriormente al movimiento de traslacin. Bracco, Por ello, existen una serie de parmetros que propone tambin verific la posicin oclusal miocntrica, tambin Toshio Hosoi que nos pueden ayudar a determinar las denominada como posicin oclusal estimulada neurorelaciones individualizadas para cada paciente: muscularmente. La trayectoria neuromuscular o miocntrica se induce con el TENS desde una posicin de reposo hacia una posicin teraputica de contacto terminal y por una va de cierre isotnico inducida por la estimulacin elctrica de los nervios facial y trigmino. A efectos prcticos, la posicin miocntrica se podra encontrar en un punto a lo largo de la trayectoria neuromuscular situado entre 1-2 mm. del cierre vertical desde la posicin de reposo fisiolgico y est asociada a un cambio en la carga postural. En el diagrama de Posselt (Figura 4) se muestran los movimientos bordeantes incisales sobre el plano sagital medial y se observa que la posicin de descanso mandibular se localiza por debajo de la oclusin cntrica o de mxima intercuspidacin. En caso de pacientes edntulos, si queremos hallar la altura facial correcta partiendo de estos parmetros, se debe hallar la posicin de descanso y restarle posteriormente los 2-3 mm. para posicionar la mandbula posteriormente en la dimensin vertical correcta en relacin a la oclusin cntrica protsica. Figura 5. Mtodo de Willis: Las lineas rojas determinan la altura facial en oclusin cntrica o dimensin vertical de oclusin. La lnea amarilla incrementa los 1-3 mm. correspondientes a la posicin de descanso mandibular o dimensin vertical de reposo. Esta diferencia de 1-3 mm. es el espacio funcional libre 156 GACETA DENTAL 191, abril 2008 2. MOVIMIENTO DE DEGLUCIN Este mtodo parte de la consideracin de que la posicin de oclusin cntrica es muy aproximada a la posicin mandibular que se adopta al deglutir. Por lo tanto se pueden confeccionar las ceras de mordida unos milmetros

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pupila y la comisura labial que debera ser equidistante con la base de la nariz y el borde mandibular en la posicin de descanso mandibula (Figura 5). B) Mtodo de Bruno. No es exacto pero puede ser una valoracin rpida en ciertas ocasiones. Se trata de que el paciente site la palma de su mano delante de su boca y justo debajo de la nariz. En teora, el borde mandibular no debe sobrepasar la mano ya que se considera que la anchura de la mano debe medir igual que la distancia entre la base de la nariz y el borde mandibular. A partir de aqu se procede con el protocolo prostodntico correspondiente, con la toma de registros y montaje en articulador semiajustable (Figura 6). La eleccin protsica depender de cada paciente y del estado dental particular. Aunque la reconstruccin oclusal puede no ser el tratamiento definitivo para un trastorno en particular, es necesario establecer un basamento estructural seguro y balanceado como coadyuvante para el tratamiento integral del paciente. En cuanto a esto, es prudente resaltar el estado de la oclusin estructural en conjuncin con la dinmica de la oclusin funcional mediante la utilizacin de procedimientos ms elaborados para el montaje. La meta para la reconstruccin oclusal debe ser lograr un balance estructural para facilitar la adaptacin fisiolgica y la rehabilitacin.

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CONSIDERACIONES TERAPUTICAS
La relacin entre los desrdenes craneocervicales y la dimensin vertical no debe olvidarse en los protocolos de rehabilitacin oclusal. Un aumento de la dimensin vertiFigura 6a y b. El montaje en el articulador y un correcto estudio de cal se asocia a la extensin de la cabeza sobre el cuello. todos los parmetros oclusales nos aproximar a la obtencin de la Esto es demostrable con la insercin de una frula oclusal correcta Dimensin Vertical Teraputica que aumente la dimensin y la observacin de los cambios en las relaciones craneocervicales en forma de extenms altas que la altura obtenida en el mtodo anterior del sin de la cabeza sobre el raquis cervical y una posible disespacio libre en la posicin de descanso, y a partir de ah minucin de la lordosis cervical. En los estudios que se pedir al paciente que trague saliva para marcar la altura en realizaron en esta lnea, se observ que la reduccin de la esa posicin. lordosis cervical se produca principalmente en la columna cervical superior a nivel de C1, C2 y C3. Esto podra 3. MEDIDA DE PROPORCIONES ANATMICAS ser un mecanismo de compensacin de la extensin de la Existen dos mtodos que correlacionan la dimensin ver- cabeza sobre la columna cervical superior (Figura 7). tical con proporciones anatmicas externas: Existe una asociacin entre los desrdenes craneomanA) Mtodo de Willis. Describe la distancia entre la dibulares, la postura de la cabeza y la altura craneofacial

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Figura 7. La relacin entre la columna cervical y la altura facial debe tenerse siempre en consideracin en la determinacin de la DV

Figura 8. La colocacin de dispositivos interoclusales pueden modificar las relaciones interarticulares

Figura 9. El diagnstico por imagen es en ocasiones til para visualizarar la correcta relacin entre las superficies articulares 160 GACETA DENTAL 191, abril 2008

y, por ello, no ser suficiente corregir la oclusin dental, si no que se ha de valorar, tambin, la regin cervicovertebral y su equilibrio idneo con las proporciones craneofaciales. Nitzan refiere que las presiones intraarticulares en la ATM humana fueron significativamente reducidas despus de la colocacin de un aparato interoclusal (Figura 8). Dawson establece que la posicin del cndilo en relacin cntrica no depende de la dimensin vertical, ya que al aumentar la dimensin vertical no se alivia la carga a las articulaciones si el punto de partida es una posicin de relacin cntrica. Es fundamental considerar siempre la relacin que existe entre la oclusin dental y la posicin condilar en la cavidad glenoidea de la articulacin temporomandibular. Poseer una historia clnica completa y un buen examen clnico sera, segn Clark y cols. condicin indispensable en el diagnstico y tratamiento de las alteraciones de la ATM. Aunque ninguna de las tcnicas de obtencin de imgenes o las investigaciones revisadas han sido validadas para un diagnstico, una informacin adicional y una documentacin pueden aportar un punto de partida cuantificable y una base para lograr el inicio de un tratamiento. A este respecto, paralelo a un anlisis funcional utilizando aparatos para visualizar movimientos condilares, un examen radiogrfico convencional o con imgenes de resonancia magntica (Figura 9) pueden ser de utilidad como medios para cuantificar el rango de la traslacin condilar y analizar el patrn de la direccin que lleva el movimiento. El anlisis del movimiento condilar se utiliza, pues, como un mtodo para establecer el tratamiento adecuado que se debe instaurar para cada paciente. Como mencionbamos anteriormente, la situacin biomecnica idnea se cumplira cuando la mxima intercuspidacin coincide con la posicin articular musculoesqueltica ms estable Sin embargo puede existir un exceso del rango de movimiento mandibular desde esta posicin de relacin cntrica a la posicin de oclusin cntrica o mxima intercuspidacin que puede llegar hasta los 5 mm. En general, es posible aumentar la dimensin vertical en oclusin si dos principios fundamentales se mantienen: El punto de partida para la reconstruccin de la dimensin vertical en oclusin debe ser con los cndilos en posicin msculo-esqueltica estable. La reconstruccin debe estar en el rango de la adaptacin neuromuscular para cada paciente en particular. La dificultad estriba en la determinacin tanto de estos parmetros sobre la base de un paciente en particular, el registro exacto del punto de referencia de relacin cntrica y transferir esta informacin a un instrumento que simula la oclusin funcional del paciente. El curso prudente bajo estas circunstancias es tener un diagnstico y formular una hiptesis basada en la informacin de la historia, del examen clnico y de la investigacin de la posicin condilar y del estado de la situacin neuromuscular. Esta hiptesis se puede probar utilizando modalidades de

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tratamiento reversibles, tales como placas oclusales, prtesis removibles o coronas provisionales, antes de realizar una alteracin definitiva de la dimensin vertical en oclusin. La necesidad de modificar la hiptesis inicial puede ser evidente o se puede iniciar el tratamiento definitivo. El mensaje crtico para el odontlogo, quien es el que tiene la responsabilidad final de este proceso de toma de decisiones, es el de establecer un protocolo y realizar la prctica profesional de manera cientfica.

MODIFICACIN DE LA DIMENSIN VERTICAL

Existen dos vertientes teraputicas que se engloban dentro de los protocolos de actuacin sobre la DV . Una sera el restablecimiento de la dimensin vertical fisiolgica en pacientes que han perdido los referentes oclusales y estructurales. Y otra sera la modificacin de la DV en pacientes dentados para producir un efecto teraputico funcional y estructural en la funcin temporomandibular. 1. RECUPERACIN DE LA DV FISIOLGICA Se trata, habitualmente, de pacientes parcialmente o totalmente edntulos que han perdido la DV original. Se asocia, tambin, a la prdida de las proporciones faciales y a la reduccin de la altura facial, as como a la afectacin del espacio articular fisiolgico con modificacin de la estabilidad condilar. La reduccin de la DV puede ser consecuencia de distintas situaciones dentales derivadas de factores ambientales y coyunturales que vamos a resumir en: 1. Edentulismo del grupo dental posterior. 2. Rotacin de molares. 3. Desplazamiento de los molares por espacios edntulos (Figura 10). 4. Pacientes portadores de prtesis removible muy gastada 5. Reabsorcin sea maxilar en pacientes mayores. 6. Bruxismo (Figura 11). La alteracin de esta dimensin vertical puede repercutir en el estado neuromuscular, propioceptivo y postural quedando a expensas de la capacidad de adaptacin de cada individuo, lo que reportar una gran variabilidad de respuesta. Por otra parte, la modificacin de los vectores de fuerza craneales puede derivar en una intrusin y compresin condilar en el espacio retrodiscal, ricamente inervado y vascularizado, y ofrecer una explicacin al componente doloroso en algunos de estos pacientes. Esta presin intraarticular en la ATM puede ser significativamente modificada despus del aumento de la dimensin vertical y reducirse de manera evidente el dolor retrodiscal. La reaccin neuronal propioceptiva proporcionada por el periodonto y los ligamentos est disminuida para actuar como mecanismo inhibitorio durante la contraccin de los msculos elevadores y el cierre mandibular. El resultado es muy perjudicial pudiendo llegar, despus de largos procesos traumticos, a la perforacin discal. Como dao colateral, los dientes maxilares anteriores pueden actuar como stop oclusal en el cierre mandibular (Figura 12). Si esta situacin se perpeta en el tiempo, el

Figura 10. Dimensin Vertical reducida debida a desplazamiento de los molares por edentulismo adyacente y que puede suponer una compresin del espacio retrodiscal con el subsiguiente cuadro doloroso y disfuncional

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Figura 11. Un paciente bruxista tambin puede derivar en una significativa reduccin de la DV

Figura 12 (cortesa de Oris Educo). Los dientes anteriores pueden sufrir una vestibularizacin por una falta de soporte posterior 162 GACETA DENTAL 191, abril 2008

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Figura 13 c y d.. Paciente con espacio edntulo posterior unilateral con dolor temporomandibular en lado ipsilateral que se resuelve de manera preoperatoria con dispositivo oclusal que rehabilita la dimensin y contacto oclusal permitiendo la descompresin articular de la ATM derecha

Figura 13a y b. Paciente aquejado de dolor orofacial persistente que fue sometido a una rehabilitacin completa implantosoportada con posterior recuperacin de la DV y la subsiguiente recuperacin de la homeostasis articular remitiendo de manera fulminate toda sintomatologa dolorosa periodonto cede a las fuerzas oclusales y los dientes anteriores podran sufrir una migracin anterior. Aunque la reconstruccin oclusal puede no ser el tratamiento definitivo para un trastorno en particular, es necesario establecer un basamento estructural seguro y balanceado como proceso indispensable para el tratamiento integral del paciente (Figura 13). Riviera, Morales y Mohl presentan unos parmeros para la restauracin de la dimensin vertical con un montaje muy cuidadoso de los modelos de estudio en un articulador semi ajustable y utilizando registros intermaxilares. La meta para la reconstruccin oclusal debe ser lograr un balance estructural equilibrado que facilite la adaptacin fisiolgica y la rehabilitacin oclusal. Esta sistemtica de rehabilitacin se puede complementar con otras pruebas de imagen. El anlisis de estos parmetros se utiliza, pues, como un mtodo para establecer el tratamiento adecuado para cada paciente en particular y partiendo de una posicin musculo-esqueltica estable y en un rango de adaptacin neuromuscular para cada paciente en particular. La dificultad estriba en la

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Figura 14a y b. Aumento de la Dimensin Vertical mediante un dispositivo interoclusal que descomprime el espacio retrodiscal y las estructuras adyacentes mejorando la sintomatologa dolorosa determinacin de estos parmetros, el registro exacto del punto de referencia de relacin cntrica y transferir esta informacin a un instrumento que simula la oclusin funcional del paciente. Por ello se recomienda la elaboracin previa de un tratamiento reversible, como placas oclusales, prtesis removibles o coronas provisionales, antes de realizar una alteracin definitiva de la dimensin vertical en oclusin. La necesidad de modificar la hiptesis inicial puede ser necesaria o bien se puede iniciar el tratamiento definitivo si las observaciones a la respuesta al tratamiento provisional son exitosas. 2. MODIFICACIN TERAPUTICA DE LA DV En pacientes con una Dimensin Vertical correcta en funcin de su estructura dental pueden, sin embargo, necesitar una modificacin teraputica de esta altura dentofacial. Puede ser de manera temporal y reversible por medio de frulas (Figura 14) o definitiva por medio de una rehabilitacin protsica u ortodncica. Los cambios funcionales que acontecen en pacientes portadores de placas oclusales son variables dependiendo fundamentalmente de si son bruxistas o no. Conviene recordar, aqu, el concepto de posicin de oclusin cntrica o dimensin vertical de oclusin cuando nos referimos al concepto de dimensin vertical. Igualmente la posicin de reposo mandibular o dimensin vertical de reposo. Y entre ambas posiciones el espacio funcional libre que suele medir entre 1 y 3 m. m. Un estudio de Hellsing muestra que al colocar una placa de 5 mm. de espesor en un individuo sano, reestablece un nuevo espacio funcional libre de 1,3 mm. sin que medie ningn contacto dental. Cuando la placa se retir, al cabo de un tiempo, este espacio se mantuvo hasta que, poco a poco, los contactos dentales se fueron produciendo. En este momento, el sujeto recupera el espacio funcional libre original. Se supone que el mecanismo de control que regula esta posicin de descanso, parte de los receptores perio166 GACETA DENTAL 191, abril 2008 dontales a travs de un mecanismo de retroalimentacin. Si el paciente es bruxista, los factores etiopatolgicos responsables de esta parafuncin podran anular el mecanismo regulador y responsable del mantenimiento del espacio funcional libre. Los efectos neurofisiolgicos y biomecnicos que se producen con el aumento prolongado de la DV en las estructuras del sistema estomatogntico y su papel en la estabilizacin musculo-esqueltica han sido ampliamente discutidos, pero los efectos a corto plazo indican que un aumento de la DV desencadena una disminucin controlada de la actividad electromiogrfica repercutiendo de manera beneficiosa en la sintomatologa temporomandibular. Por otro lado, los receptores de la ATM tambin podran estar implicados en la mejora de los sntomas debido a la rotacin condilar que provoca el aumento de la DV. Esta modificacin de la posicin puede influir en la retroalimentacin de los msculos elevadores y modificar el umbral de estimulacin neuromuscular. Por otra parte, el efecto beneficioso a corto plazo del aumento de la DV sobre las estructuras duras, se materializa por una descompresin del espacio articular que, en ocasiones, se puede ver comprometido por distintas causas. Weinberg comprob que con un aumento de la DV se provocaba, tambin, una disminucin de la presin intraarticular similar al que acontece en otros cuadros articulares donde existe un aumento de volumen del lquido sinovial. Mencin especial tienen los trastornos temporomandibulares que invaden el espacio retrodiscal ricamente inervado y vascularizado . En estos casos, una correcta variacin en la DV puede descomprimir este espacio y llegar a recuperar la anatoma y funcin de la zona. Es importante resear aqu los posibles efectos iatrognicos que pueden desencadenarse con un tratamiento prolongado de aumento de la dimensin vertical. Los efectos a largo plazo son an motivo de controversia. Ras-

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hed y Sharawy (Cranio,1993) presentaron un estudio en conejos donde observaron un aumento de tejido cartilaginoso condilar como respuesta a un aumento importante de la dimensin vertical (10-15 mm) durante un perodo prolongado de tiempo. Otros estudios, tambin concluyen que un aumento ms considerable de la DV puede desencadenar efectos ms rpidos pero incrementando su potencial iatrognico. Wagner de Oliveira en su libro Disfunoes Temporomandibulares recomienda que el aumento est limitado a unos parmetros similares al espacio funcional libre y con un uso intermitente, ya que es una referencia aparentemente segura y que, posiblemente, provocar menos modificaciones estructurales y morfolgicas, porque el movimiento de rotacin es pequeo sin influir significativamente en el contacto ntimo entre las estructuras articulares.
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CONCLUSIONES
La implicacin directa entre la Dimensin Vertical y el

trastorno articular no es un paradigma que se cumpla siempre. Sin embargo, el anlisis oclusal debe ser siempre un requisito imprescindible en la exploracin del paciente disfuncional ya que multitud de estudios a lo largo de los aos han demostrado que puede representar un factor etiolgico de primer orden y la modificacin de la DV puede ser, en ocasiones, la opcin teraputica determinante en la resolucin de un cuadro temporomandibular. En general, el tratamiento oclusal y en particular, la recuperacin de la DV implica conocer la biomecnica articular particular de cada paciente y su correlacin con sus parmetros oclusales y biolgicos. Y en cualquier caso, ante un paciente aquejado de dolor orofacial, la rehabilitacin protsica y oclusal en la posicin musculoesqueltica ms estable es un primer requisito imprescindible antes de proceder a opciones teraputicas paliativas y sintomticas que slo pueden prolongar en el tiempo el transcurso evolutivo de la patologa y su posible factor etiolgico.

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