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FORMATOS DE HISTORIA CLINICA, NOTA DE EVOLUCION Y RECETA >>Nota de Evolucin Es un resumen diario del paciente, para dar seguimiento

a su progreso. Debe ser precisa y ms dirigida que la historia clnica. Y para lograr su objetivo necesitamos una exploracin minuciosa de los puntosms importantes de la enfermedad de nuestro paciente. Recomendaciones: Lo ms recomendable, es que antes de realizarla conozcas a tu paciente, y hay dos formas de conocerlo. A) La ms segura y mejor, sera que personalmente le interrogaras como si no le conocieras, preguntaras las cosas ms importantes a tu parecer y al final exploraras al paciente. Las ventajas de este procedimiento es que conocers mas sobre tu paciente, evitaras errores que otros compaeros hayan cometido en cuanto al interrogatorio y exploracin, porque al ignorar su presunto diagnostico, no tienes predisposicin de alguna enfermedad. Te recomendamos realizar al menos una nota con este procedimiento, y posteriormente revisar el expediente para corroborar tus posibles diagnsticos. Desde nuestro punto de vista aprenders muchsimo al ir con el paciente con la mente en blanco, desde cmo interactuar con el paciente, as como de exploracin fsica ya que al estar tu paciente "virgen" exploras la mayora de cosas importantes buscando enfermedades y asociando la clnica con estas, de esta forma perfeccionaras tu exploracin y abrirs tu mente a mas enfermedades y a la larga con la practica hacerlo de esta forma ser ms sencillo. Desventajas: Lamento decir que muchas veces no le damos el tiempo que se merece a cada interrogatorio y exploracin de los pacientes, hay veces que tenemos tantas notas que nos sera imposible preguntarlo todo desde cero y el tiempo es un factor en contra en este tipo de realizar las notas. B) La segunda forma es la que la mayora de los internos realiza, que es leer primero lo que dice la nota anterior, o su historia clnica y ya ir con el paciente con el diagnostico en mente para hacer un interrogatorio dirigido. La ventaja de este procedimiento; Ideal para cuando necesites ahorrar mucho tiempo porque hay mucho trabajo. O cuando ya conoces previamente al paciente y solo necesites actualizar tu nota al da. Desventajas: Sin duda son que no aprendes tanto de tu paciente, ya que vas con el diagnostico en la cabeza y a tu interrogatorio y exploracin haces que encaje en la patologa que presenta el paciente, el ir "casado" con un diagnostico es un error grave pero frecuente ya que muchas veces no sabes quien dio ese diagnostico y posiblemente tu compaero medico haya errado u omitido muchas cosas. Eso a la larga te perjudica ya que estamos en el internado para aprender y tratar de hacer bien las cosas. C) Lamento decir que hay otra cosa peor que la anterior, y es hacer tu nota sin siquiera conocer a tu paciente, solo transcribiendo la nota del da anterior, eso es psimo y habla muy mal de un medico, se que muchas veces no tenemos mucho tiempo, pero es mil veces preferible hacer la nota como en la opcin B que hacerla sin ver al paciente. Puede generarte muchos problemas desde regaos, castigos o incluso medico legales, porque si el paciente entra en crisis y tu nota no explica la sintomatologa, podran sancionarte severamente o lo que es peor que el paciente se ponga delicado de salud. Quienes hacen este tipo de notas son mdicos mal organizados, en nuestra opinin personal lo que ms vale en la medicina son las vidas de los paciente, y creme que preferiramos mil veces tener una guardia de castigo que cargar con la conciencia de una muerte por negligencia. Teniendo en cuenta lo anterior, te dejamos a tu criterio la forma de hacer la nota medica y te ponemos un ejemplo de lo que debera llevar la nota, es importante recordad que hay puntos importantes para cada nota, por ejemplo si nuestro paciente tuvo un evento vascular cerebral daremos prioridad a una exploracin neurolgica detallada, y si nuestro paciente viene por dolor abdominal no puede faltar la exploracin minuciosa del abdomen, sin dejar de lado la exploracin de los dems aparatos y sistemas. Ejemplo de nota medica: T puedes hacerla a tu manera, siempre y cuando tenga un orden, el formato que te recomendamos ac es ampliamente conocido como PSOAP, que es un acrnimo y consta de lo siguiente: HOSPITAL GENERAL DE ZONA NOTA DE EVOLUCION DE MEDICINA INTERNA NOMBRE DEL PACIENTE: CAMA: SIGNOS VITALES: (Temperatura: FC: FR: FECHA: HORA: T/A: )

P: Femenino/Masculino de _____ aos de edad, que cursa su da ___de estancia hospitalaria, y que cuenta con los siguientes diagnsticos: 1) 2) 3) S: Paciente que se refiere asintomtico/ refiere (signos subjetivos ejemplo; dolor, nauseas, etc.) tolerando va oral, con evacuaciones y diuresis presentes. La paciente refiere disuria e incontinencia urinaria. O: Paciente de edad aparente a la cronolgica, consciente, orientado en tiempo, lugar y persona, cooperador. Palidez de piel y mucosas, con adecuada hidratacin. Crneo sin hundimientos ni exostosis, cuello cilndrico con trquea central desplazable, sin adenomegalias visibles ni palpables, ni ingurgitacin yugular, pulsos carotideos simtricos sin alteraciones. Trax normolineo, con adecuados movimientos ventilatorios, vibraciones vocales normales, claro pulmonar dese pices hasta bases pulmonares, murmullo vesicular generalizado, ruidos cardiacos rtmicos de adecuada intensidad sin presencia de soplos. Abdomen globoso a expensas de

panculo adiposo, con perstasis normoactiva, blando, depresible y no doloroso a la palpacin, sin visceromegalias palpables, matidez en marco clico. Giordanos positivos. Extremidades superiores eutroficas, eutermicas, simtricas, con llenado capilar de 2 segundos, sin edema, con fuerza conservada. A: El paciente cuenta el da de hoy con los siguientes resultados de laboratorios. (Poner resultados ms relevantes o anormales). Paciente que se encuentra aun con picos febriles, evolucionando trpidamente al tratamiento con antibioticoterapia.

PLAN: Paciente que aun presenta de picos febriles persistentes, aun con instauracin del tratamiento antimicrobiano para infeccin de vas urinarias por lo que se decide tomar urocultivo con antibiograma para mayor especificidad. Seguiremos al pendiente de su evolucin, as como espera de resultado del urocultivo. Paciente con pronstico reservado. DR Gonzalez Herrera MBMI / DR Olguin Cruz R1MI/ DR De Jess Aguilar MIP >> Receta Recuerda que la receta es un documento mdico legal, y por la automedicacin de los pacientes ahora tiene mayor restriccin la prescripcin y venta de antibiticos, te sugerimos hacer las siguientes recomendaciones: 1) Anota todos los datos que se te presentan a continuacin. Igualmente podras complementarla con; Signos vitales, peso, talla, ndice de masa corporal, el nmero de registro o afiliacin de tu paciente, el hospital o la universidad de donde egresaste, nmero telefnico direccin de tu consultorio. Esas caractersticas ya dependern de que tanta informacin y el gusto de la presentacin que quieras darle, mnimo la receta debe presentar los datos del ejemplo y lo ms claro es ser claro en la administracin del medicamento.

>>Historia Clnica
HISTORIA CLINICA Hospital (tu hospital) Servicio Cama del paciente Fecha Ficha de identificacin: Nombre: _____ Sexo: _____ Edad: ___ Estado civil: ____ Religin: ___ Escolaridad: ____ Laboral: ____ Lugar de origen: ___ Lugar de Residencia: ___ Fecha de nacimiento: ___ Fecha de ingreso al servicio___ Telfono___ ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF) ABUELOS PARTERNOS Y MATERNOS, PADRE, MADRE, HERMANOS, HIJOS (VIVO/FINADO). En caso de estar vivo preguntar mnimo las siguientes enfermedades: Diabetes mellitus, hipertensin arterial, obesidad, cncer, cardiopatas, trastornos mentales, otras) de ser afirmativa alguna de estas preguntar si est recibiendo tratamiento, si esta finado preguntar la edad falleci y causa del deceso. Ejemplo: Antecedentes Paternos: Padre: finado a los 70 aos por Infarto agudo del miocardio

Abuelo paterno: Finado a los 75 aos aproximadamente por complicaciones de Diabetes Mellitus 2.

Abuela paterna: Finada a los 64 aos ignora causa. Antecedentes Maternos: Madre: Viva aparentemente sana. Abuelo materno: Ignora informacin.

Abuela materna: finada a los 71 aos por Evento vascular cerebral, contaba con antecedentes de hipertensin arterial sistmica Hermanos: (3) Un hermano con Diabetes Mellitus 2 diagnosticada hace 10 aos, acutualemente con tratamiento, metformina 850 mg 2 veces por da. Resto aparentemente sanos Hijos: Uno sin patologa aparente Otros: Interrogados y negados. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP) Hbitos alimentarios (calidad / cantidad: buenos, regulares, malos) cuantas comidas hace al da, hbitos higinicos (bao y cambio de ropa: diario cada tercer da o cada cuanto?). Lavado de manos antes y despus de ir al bao?, Su casa es propia? Cuenta con todos los servicios de urbanizacin (agua, luz, drenaje)? Cuntas habitaciones tiene y cuantos habitantes?, zoonosis (convivencia con animales)?, COMBE (convivencia con pacientes con tuberculosis)? Esquema de vacunacin (completo/ incompleto/ ignora), inmunizaciones resientes?, grupo sanguneo? Actualmente A qu se dedica y a que se dedico la mayor parte de su vida? Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanas (drogas)? Alrgico a algn medicamento o a algo? Practica algn tipo de deporte?. Ejemplo: Vivienda: Casa propia, de tipo urbana y hecha de materiales perdurables, que cuenta con todos los servicios de urbanizacin. Con 1 habitacin donde cohabita con 1 persona, con adecuada ventilacin e iluminacin. Bao intradomiciliario no compartido con otras familias. Convivencia con animales 1 canido y desparasitado que habita dentro del hogar. . Higiene: Bao y cambio de ropa interior y exterior cada tercer dia , lavado de dientes dos veces al da , Alimentacin: Dieta adecuada en cantidad y calidad, pobre ingesta de agua aprox L de agua al da, sin consumo de refresco. No realiza ejercicio. Inmunizaciones de la infancia: Desconoce, aplicacin de vacuna contra influenza hace 6 meses. Hemotipo: O Rh positivo. Exposicin a Tuberculosis (-) Exposicin a humo de lea: desde nacimiento hasta los 22 aos de edad con exposicin diaria aproximada de 6 horas diarias IE 132. Niega perforaciones o tatuajes. Viajes recientes: negados, Tabaquismo (-), Etilismo(-), niega otras toxicomanas. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP) Enfermedades eruptivas propias de la infancia (varicela y rubeola)?. Enfermedades crnico degenerativas (desde cuando se diagnosticaron, tratamiento y si sigue el tratamiento)?, Intervenciones quirrgicas (causa, hace cuanto tiempo). Transfusiones el paciente (motivos de la transfusin y aproximadamente cuantos paquetes recibi) Enfermedades de aparato respiratorio como neumona o tuberculosis, del aparato digestivo, del sistema nervioso central como meningitis o encefalitis, hipotiroidismo o hipertiroidismo, antecedentes traumticos (fracturas), enfermedades hepticas, oncolgicas, cardiacas, trastornos mentales. Ejemplo: Mdicos: Crnico-degenerativos e infectocontagiosas: HAS hace 14 aos diagnosticada con facultativo (medico particular) por acudir a chequeo peridico tratada con diltiazem 30 mg cada 24 horas DM 2 de 12 aos de evolucin diagnosticada con medico facultativo tratada con metformina 850 mg cada 24 horas Infectocontagiosos: Herpes Zoster hace 9 semanas no recuerda tratamiento. Transfusionales: Negados. Quirrgicos: Negados Antecedentes Traumticos: fractura de tobillo con tratamiento conservador en Hospital particular. Fractura de clavcula izquierda hace un ao tratada con facultativo de manera conservadora. Hospitalizaciones: Ninguna anteriormente. Antecedentes alrgicos: negados Medicamentos: Pravastatina 20 mg cada 24 horas Acenocuramol 1 mg sbado y domingo Ranitidina 300 mg cada 24 horas. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS (IAS) Craneo enceflicos:

o o o

Hematologicos: Genitourinarios: Respiratorios: Cadiovasculares: Nefrologicos: Psiquiatricos: Gastrointestinales: ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS (En caso de ser paciente femenino) Menarca: IVSA (Inicio de Vida Sexual Activa): Nmero de parejas sexuales: MPF (Mtodo de planificacin familiar): G (Gesta): P (Para): C (Cesreas): FUM (Fecha de ltima menstruacin): PAP (Papanicolau): DOCma (Diagnostico oportuno de cncer de mama): ITS (Infecciones de transmisin sexual): Problemas de infertilidad: A (Abortos):

PADECIMIENTO ACTUAL Y EVOLUCIN INTRAHOSPITALARIA. Se describe por orden cronolgico la afeccin por la cual el paciente acude a valoracin, se pregunta desde cuando inicio con los sntomas y si anteriormente no los presentaba. Cada signo y sntoma debe ser valorado individualmente, por ejemplo el dolor, que es el sntoma mas comn en los paciente y por el cual al mayora acude a consulta, te sugerimos esta nemotecnia; SIDIDACET; S: Sitio (que seale con un dedo el lugar especifico donde localiza el dolor) , I: Intensidad ( del 1 al 10 tomando en cuenta que 10 es el dolor ms fuerte que ha tenido en su vida, que mencione que calificacin le pondra), D: Duracin (Si es continuo o intermitente, desde cuando inicio con el dolor) I: Irradiaciones (si el dolor de donde es localizable con un dedo emigra hacia otro lado), D: Desencadenantes (Si el paciente observo que el dolor se ha desncadenado por alguna maniobra o se lo atribuye a algo) AC: Acompaantes (Si el dolor se acompaa de vomito diarrea u otra manifestacin) E: Exacerba (Si el dolor aumenta con algo que haga), T: Tratamiento (Si tomo algo antes de acudir a consulta para aliviar el dolor, y esto se lo quito, no lo modifico o incluso si lo aumento). Ejemplo: Inicia padecimiento hace 8 semanas con cada desde su propia altura por lo cual acude a esta institucin presenta dislocacin de hombro izquierdo y es valorada por el servicio de Traumatologia y ortopedia el cual realiza manejo conservador y decide ingresarla para observacin, el familiar comenta que posterior a su ingreso presenta deterioro del estado de alerta y desorientada en tiempo y lugar, se realiza alta 4 das posteriores a su ingreso, desde ese da la paciente se encuentra en delirium, el cual no ha remitido, el 15.05.11 la paciente presenta anuria y edema de miembros inferiores a nivel bimaleolar sin predominio de horario por lo cual la familiar la trae nuevamente a este hospital. A su ingreso a urgencias se encuentra paciente con hidratada de mucosas con presencia de estertores bilaterales y con presencia de edema hasta rodillas, presentando desequilibrio electroltico con hiponatremia hipotnica hipervolemica e hiperkalemia leve, se mide Dimero D el cual se cuantifica en .51 y BNP de 29483 se inicia manejo para insuficiencia cardiaca a base de levosimendan. Se comenta caso con el servicio de medicina interna el cual decide ingresarlo. HABITUS EXTERIOR: Debes indicar todo lo que observas sobre el paciente sin pedir que haga ninguna maniobra, solo lo visible. Ejemplo: Paciente de fenotipo masculino, de edad aparente igual a la cronolgica, de constitucin media aparentemente bien conformado, facies tpica, actitud forzada a la posicin semifowler por tratamiento de hemodilisis, marcha no valorable, de raza mestiza, sin palidez de tegumentos, sin movimientos aparentemente anormales, conciente, orientado en tiempo, sitio y espacio, cooperador al interrogatorio EXPLORACION FISICA: Es la parte ms complicada de toda historia clnica ya que debes revisar bien a todo paciente, haciendo alarde de tu juicio clnico y de tus habilidades para inspeccionar, palpar, percutir, y auscultar. Ac esta aun ejemplo de lo que normalmente se pone en la mayora de casos, depende mucho del cuadro del paciente a donde ms debers enfocarte pero en general no debes pasar desapercibido ningn rincn de tu paciente. Cabeza y Cuello: Crneo normocfalo, sin hundimientos ni exostosis. Cabello y cejas con adecuada implantacin, de tipo ginecoide. Ojos con arco senil bilateral pupilas de 2mm,con presencia de catarata en ojo izquierdo isomtricas, hiporreflecticass Conductos auditivo derecho con abundante

otocerosis no se observa membrana timpnica, conducto auditivo externo izquierdo con presencia de otocerosis escasa, membranas timpnicas opacas, sin lesiones evidentes, cono luminoso presente. Nariz con narinas permeables, con mucosa en adecuado estado de hidratacin. Cavidad oral con mucosa en adecuado estado de hidratacin, edentulia. Faringe hipermica, sin datos de descarga retronasal, paladar blando con adecuada movilidad y vula central. Cuello simtrico, cilndrico con trquea central desplazable, sin ingurgitacin yugular. Tiroides no palpable. Sin adenomegalias cervical en cuello, supra o infra claviculares. Pulsos presentes homcronos y sincrnicos con el radial, no se auscultan soplos. Trax: Normolineo, con mamas pndulas sin presencia de ganglios sin salida de secrecin por el pezon, huecos axilares, regin infraclavicular, y paraesternal sin masas ni adenomegalias palpables. Trax anterior no se palpa choque de la punta, se auscultan ruidos cardiacos arritmicos, con tono normal intensidad disminuida, no se auscultan soplos. Trax en forma de tonel con movimientos de amplexin y amplexacin disminuidos de forma bilateral, con murmullo vesicular presente y estertores gruesos diseminados a la percusin claro pulmonar generalizada, trasmisin de la voz sin alteraciones, sin otros agregados no se integra sndrome pleuropulmonar Abdomen: Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, blando, depresible, con reflejos abdominocutaneos presentes, sin hiperestesias o hiperbaralgesia, sin dolor a la palpacin profunda o media en fosas iliacas e hipocondrio, se percute timpnico, no se palpa hepatoesplenomegalias, puntos ureterales y Giordano negativos, peristalsis normoactiva. No presenta datos de irritacin peritoneal. Perin y Genitales: Genitales de acuerdo a edad y sexo, con vello pbico, de distribucin ginecoide. No se palpan adenomegalias en regin inguinal. Tacto vaginal con vagina eutermica, elstica sin presencia de masas o dolor a la palpacin. Tacto rectal sin presencia de hemorroides normotonico con presencia restos de heces fecales en guante Extremidades: Extremidades superiores con adecuado tono y trofismo, pulsos presentes, llenado capilar inmediato, no presenta movimientos anormales, no presenta asterixis. Extremidades inferiores integras con adecuado tono y trofismo, pulsos presentes, de adecuada intensidad, llenado capilar 2, con presencia de edema hasta nivel de rodillas con godete positivo + Homans y Olow negativa. Exploracin Neurolgica: 1) FUNCIONES MENTALES: Somnolienta cooperadora desorientada en lugar y tiempo, orientada en persona 2) NERVIOS DEL CRNEO: I. No valorable. II. ptico; Agudeza visual: no valorable, campimetra por confrontacin no valorada, fondo de ojo con relacin AV 2:1, sin alteraciones aparentes , nervio ptico no valorable por miosis. III, IV y VI. Mirada primaria central. Pupilas 2 mm isomtricas. Fotomotor y consensual presentes. Movimientos oculares impresionan conservadas. V: No se valor sensibilidad debido a la poca cooperacin de la paciente VII. Gesticulacin facial sin alteraciones. VIII. No valorado. IX y X. elevacin simtrica del velo del paladar, vula central, reflejo nauseoso presente. XI. Fuerza ECM y trapecio impresionan normal bilateral. XII: Lengua simtrica a la protrusin, movimientos normales, no se observaron fasciculaciones. 3) MOTOR: Fuerza muscular proximal y distal 3/5 en las 4 extremidades. Tono muscular; conservado de manera generalizada. Trofismo muscular; sin alteraciones. 4) REFLEJOS: Reflejos de estiramiento muscular ++/++++ generalizado 5) REFLEJOS PATOLOGICOS: respuesta plantar indiferente. 6) REFLEJOS ATVICOS: ausentes. 7) MOVIMIENTOS ANORMALES: ausentes. 8) MARCHA: no valorada, 9) SENSIBILIDAD: aparentemente conservada en extremidades generalizadas. 10) CEREBELO: no valorado11) SIGNOS MENNGEOS: ausentes. 12) SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO: sin alteracin en el momento de la exploracin (variabilidad de FC o TA) hidratacin adecuada, controla esfnteres. LABORATORIO Y GABINETE: Debes siempre anotar los laboratorios con lo que cuenta la paciente. Resultados de ltimos exmenes y anlisis: Hb 12.5 g/dl, Glucosa: 106 mg/dL, urea: 117.5 mg/dl, Ca:9.1 mg/dl, ac. urico: 4.8 mg/dl, colesterol: 157 mg/dl, Trigliceridos:105 mg/dl, K (potasio):5.2 mmol/l, Mg:2.4 mmol/l De la misma forma anotar los estudios de gabinete con los que cuenta el paciente y su descripcin correspondiente. Ejemplo: POSIBLES O PROBABLES DIAGNOSTICOS: Debers anotar en los diagnsticos posibles del paciente. Es indispensable para saber que buscar y adems que los mdicos que la leen posteriormente sepan el porqu se ingreso el paciente.

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LA REALIZO: Para evitar sustos medico legales.

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