Anda di halaman 1dari 8

Prinsip Penyembuhan Tulang

Abstrak dan Pendahuluan


Abstrak

pemahaman kontemporer kita penyembuhan tulang telah berkembang karena pengetahuan yang didapat dari interaksi terus menerus antara penyelidikan laboratorium dasar dan pengamatan klinis mengikuti prosedur untuk meningkatkan penyembuhan patah tulang, cacat yg berhubung dgn tulang, dan sendi tidak stabil.Tahapan penyembuhan tulang paralel tahap awal pembangunan tulang. Proses penyembuhan tulang sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor sistemik dan lokal. Sebuah pemahaman menyeluruh ilmu dasar penyembuhan tulang serta banyak faktor yang dapat mempengaruhi itu sangat penting untuk pengelolaan berbagai gangguan muskuloskeletal. Secara khusus, manajemen gangguan tulang belakang berkembang sangat bisa mendapatkan keuntungan dari kemajuan pemahaman kita tentang prinsip-prinsip penyembuhan tulang.
Pengenalan

Tulang adalah jaringan biologis yang dinamis yang terdiri dari metabolisme sel-sel aktif yang diintegrasikan ke dalam kerangka kerja yang kaku. Potensi penyembuhan tulang, baik dalam patah atau model fusi, dipengaruhi oleh berbagai biokimia, biomekanik, selular, hormonal, dan mekanisme patologis. Sebuah negara terus terjadi pengendapan tulang, resorpsi, dan penataan kembali memfasilitasi proses penyembuhan. Keberhasilan operasi tulang belakang banyak tergantung pada pemulihan stabilitas jangka panjang tulang belakang. Sedangkan perangkat instrumentasi tulang belakang dapat memberikan dukungan sementara, sebuah serikat osseus padat harus dicapai untuk memberikan stabilitas permanen. Kegagalan fusi terjadi dapat mengakibatkan kelelahan dan kegagalan mendukung instrumentasi dan ketekunan atau memburuknya gejala.Memahami prinsip-prinsip dasar biologis dan fisiologis transplantasi tulang dan penyembuhan akan membantu dalam memilih ahli bedah tulang belakang teknik yang paling efektif untuk mencapai fusi sukses. Dalam makalah ini anatomi, histologi dan biologis fitur dari proses ini akan ditinjau.

Bone Anatomi dan Histologi


Komponen seluler terdiri dari sel-sel tulang prekursor osteogenic, osteoblas, osteoklas, osteocytes, dan unsur-unsur hematopoietic sumsum tulang. [10,22] Osteoprogenitor sel yang hadir pada semua permukaan tulang nonresorptive, dan mereka membuat lapisan periosteum yang mendalam , yang berinvestasi permukaan luar tulang, dan endosteum, yang garis permukaan medula internal.periosteum adalah lapisan, sulit pembuluh darah jaringan ikat yang meliputi tulang tetapi tidak permukaan yang mengartikulasikan.Lapisan luar tebal, disebut "lapisan fibrosa," terdiri dari tidak teratur, jaringan ikat padat. A, kurang lebih tipis didefinisikan lapisan dalam yang disebut lapisan "osteogenic" terdiri dari selsel osteogenic.endosteum adalah lapisan tunggal dari sel osteogenic kurang komponen berserat. Osteoblast sudah menghasilkan, metabolik aktif, sel-sel pembentuk tulang. Mereka mengeluarkan osteoid, yang unmineralized matriks organik yang kemudian mengalami mineralisasi, tulang memberikan kekuatan dan kekakuan. Sebagai aktivitas mereka membentuk tulang-mendekati selesai, beberapa

osteoblas akan dikonversi menjadi osteocytes sedangkan yang lain tetap pada permukaan periosteal atau endosteal tulang sebagai sel lapisan. Osteoblast juga berperan dalam aktivasi resorpsi tulang oleh osteoklas. Osteocytes adalah osteoblast matang terjebak dalam matriks tulang. Dari setiap osteocyte jaringan proses sitoplasma meluas melalui canaliculi silinder untuk pembuluh darah dan osteocytes lainnya. Selsel ini terlibat dalam kontrol ekstraseluler konsentrasi kalsium dan fosfor, serta perbaikan perilaku adaptif melalui interaksi sel ke sel dalam menanggapi lingkungan lokal. Osteoklas adalah multinuklear, tulang-resorbing sel dikendalikan oleh mekanisme hormonal dan selular. Sel-sel ini berfungsi dalam kelompok disebut "pemotongan kerucut" yang menempel pada permukaan tulang telanjang dan, dengan melepaskan enzim hidrolitik, membubarkan matriks anorganik dan organik dari tulang dan tulang rawan kaku. Ini hasil proses pembentukan lubang yg menyebabkan dangkal pada permukaan tulang disebut Howship lacunae. [12] Ada tiga jenis utama tulang: tulang tenunan, tulang cortical, dan tulang cancellous. [10,22] Kain tulang ditemukan selama perkembangan embrio, selama penyembuhan fraktur (pembentukan kalus), dan di beberapa negara seperti hiperparatiroidisme patologis dan penyakit Paget . [22] ini terdiri dari bundel kolagen diatur secara acak dan tidak teratur berbentuk ruang vaskular berjajar dengan osteoblast. Kain tulang biasanya direnovasi dan diganti dengan tulang kortikal atau cancellous. tulang kortikal, juga disebut tulang kompak atau pipih, yang direnovasi dari anyaman tulang melalui saluran vaskular yang menyerang tulang embrio dari permukaan yang periosteal dan endosteal. Membentuk tabel internal dan eksternal tulang datar dan permukaan luar tulang panjang. Unit struktural utama dari tulang kortikal adalah sebuah osteon, juga dikenal sebagai sistem haversian. Osteons terdiri dari tulang pipih berbentuk silinder yang mengelilingi saluran vaskular berorientasi longitudinal disebut kanal haversian. Berorientasi horizontal kanal (Volkmann kanal) menghubungkan osteons berdekatan. Kekuatan mekanik tulang kortikal tergantung pada kemasan ketat dari osteons. cancellous tulang (tulang trabecular) terletak di antara permukaan tulang kortikal dan terdiri dari jaringan interstisi honeycombed mengandung unsur hematopoietik dan trabekula kurus. trabekula yang sebagian besar adalah berorientasi tegak lurus terhadap kekuatan eksternal untuk memberikan dukungan struktural. [16,29] cancellous tulang terus mengalami renovasi pada permukaan endosteal internal.

Bone Biokimia
Bone terdiri dari unsur-unsur organik dan anorganik. Dengan berat, tulang adalah sekitar 20% air. [22] Berat tulang kering terdiri dari kalsium fosfat anorganik (65-70% dari berat) dan protein matriks organik berserat dan kolagen (30-35% dari berat). [10,19,21,22] Osteoid adalah matriks organik unmineralized dikeluarkan oleh osteoblast. Hal ini terdiri dari 90% tipe Aku kolagen dan substansi dasar 10%, yang terdiri dari protein noncollagenous, glikoprotein, proteoglikan, peptida, karbohidrat, dan lipid. [20,22] The mineralisasi osteoid oleh garam mineral anorganik memberikan tulang dengan kekuatannya dan kekakuan. Isi anorganik tulang terutama terdiri dari kalsium fosfat dan kalsium karbonat, dengan jumlah kecil dari magnesium, fluorida, dan sodium. Bentuk kristal mineral hidroksiapatit, yang presipitat dalam susunan

teratur di sekitar serat kolagen dari osteoid tersebut. The kalsifikasi osteoid awal biasanya terjadi dalam beberapa hari sekresi tapi selesai selama beberapa bulan.

Regulator Bone Metabolisme


Bone metabolisme berada di bawah regulasi tetap oleh sejumlah faktor hormonal dan lokal. Tiga dari hormon calcitropic yang paling mempengaruhi metabolisme tulang adalah hormon paratiroid, vitamin D, dan kalsitonin. hormon paratiroid meningkatkan aliran kalsium ke dalam kolam kalsium dan mempertahankan tingkat extracelluar kalsium tubuh pada tingkat yang relatif konstan. Osteoblast adalah sel tulang-satunya yang memiliki reseptor hormon paratiroid.Hormon ini dapat menyebabkan perubahan dalam osteoblast cytoskeletal. Vitamin D merangsang kalsium mengikat protein usus dan ginjal dan memfasilitasi transportasi kalsium aktif. Calcitonin disekresi oleh sel-sel parafollicular kelenjar tiroid dalam menanggapi tingkat akut plasma kalsium meningkat. Calcitonin berfungsi untuk menghambat aktivitas kalsium tergantung metabolisme selular. Bone metabolisme juga dipengaruhi oleh serangkaian protein, atau faktor pertumbuhan, dibebaskan dari platelet, makrofag, dan fibroblast. Protein ini menyebabkan penyembuhan tulang vascularize, memperkuat, menggabungkan, dan fungsi mekanis. Mereka dapat menginduksi sel mesenchymal yang diturunkan, seperti monosit dan fibroblast, untuk bermigrasi, berkembang biak, dan berdiferensiasi menjadi sel-sel tulang. Protein yang meningkatkan penyembuhan tulang termasuk BMP, seperti pertumbuhan faktor-insulin, mengubah faktor pertumbuhan, faktor pertumbuhan berasal platelet, dan faktor pertumbuhan fibroblas antara lain. [18,32] Yang paling terkenal dari protein adalah BMP, keluarga glikoprotein yang berasal dari matriks tulang. Bone protein morfogenetik mendorong untuk membedakan sel mesenchymal menjadi sel tulang. Meskipun biasanya hadir hanya dalam jumlah menit dalam tubuh, beberapa BMP telah disintesis dengan menggunakan teknologi DNA rekombinan dan saat ini sedang menjalani uji klinis untuk menilai potensi mereka untuk memfasilitasi fusi tulang pada manusia. [26-28] Lain protein pengaruh tulang penyembuhan dengan cara yang berbeda. Transformasi pertumbuhan faktor-mengatur angiogenesis, pembentukan tulang, sintesis matriks ekstraseluler, dan pengendalian kegiatan sel-dimediasi. Osteonectin, fibronektin, osteonectin, dan osteocalcin mempromosikan lampiran sel, memfasilitasi migrasi sel, dan mengaktifkan sel-sel.

Perbaikan fisiologi dan Fusion Bone


Penggunaan cangkok tulang untuk tujuan mencapai arthrodesis dipengaruhi oleh masing-masing dari prinsip-prinsip biokimia anatomi tersebut, histologis, dan. Selain itu, beberapa sifat fisiologis tulang cangkokan langsung mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan graft inkorporasi. Properti ini osteogenesis, osteoinduction, dan osteoconduction. [20] Osteogenesis adalah kemampuan untuk memproduksi graft tulang baru, dan proses ini tergantung pada kehadiran sel-sel tulang tinggal di gratifikasi tersebut. Osteogenic graft mengandung bahan sel-sel sehat dengan kemampuan untuk membentuk tulang (sel osteoprogenitor) atau potensi untuk berdiferensiasi menjadi sel-sel pembentuk tulang (sel prekursor diinduksi osteogenic). Sel-sel ini, yang berpartisipasi dalam tahap awal proses penyembuhan untuk menyatukan dengan graft tulang tuan rumah, harus dilindungi selama prosedur penyambungan untuk menjamin kelangsungan hidup. Osteogenesis adalah properti hanya ditemukan di tulang autogenous segar dan dalam sel sumsum tulang, meskipun penulis

radiolabeling sel cangkok studi menunjukkan bahwa sangat sedikit sel yang ditransplantasikan bertahan. [19] Osteoconduction adalah properti fisik gratifikasi tersebut untuk melayani sebagai perancah untuk penyembuhan tulang yang layak. Osteoconduction memungkinkan untuk ingrowth dari neovasculature dan infiltrasi sel prekursor osteogenic ke situs graft. sifat Osteoconductive ditemukan di autografts cancellous dan allografts, tulang didemineralisasi matriks, hidroksiapatit, kolagen, dan kalsium fosfat. [19] Osteoinduction adalah kemampuan bahan gratifikasi untuk mendorong sel induk untuk berdiferensiasi menjadi sel-sel tulang dewasa. Proses ini biasanya terkait dengan kehadiran faktor pertumbuhan tulang dalam bahan graft atau sebagai suplemen cangkok tulang. Bone morphogenic protein dan tulang didemineralisasi matriks adalah bahan osteoinductive pokok. Untuk suatu tingkat yang jauh lebih rendah, autograft dan tulang allograft juga memiliki beberapa properti osteoinductive. [19]

Bone Proses Penyembuhan


Proses cangkok tulang pendirian dalam model fusi tulang belakang mirip dengan proses penyembuhan tulang yang terjadi pada tulang panjang retak. [4] mengembalikan penyembuhan pematahan jaringan fisik yang asli dan sifat mekanik dan dipengaruhi oleh berbagai sistemik dan lokal faktor. Penyembuhan terjadi pada tiga tahapan yang berbeda tetapi tumpang tindih: 1) tahap awal inflamasi; 2) tahap perbaikan dan 3) tahap akhir renovasi. [9,13] Pada tahap inflamasi, hematoma yang berkembang di dalam situs fraktur selama beberapa jam pertama dan hari. sel inflamasi (makrofag, monosit, limfosit, dan sel-sel polymorphonuclear) dan fibroblast menyusup tulang di bawah mediasi prostaglandin. Hal ini menyebabkan pembentukan jaringan granulasi, pertumbuhan ke dalam jaringan pembuluh darah, dan migrasi sel mesenchymal. Gizi primer dan pasokan oksigen dari proses awal ini disediakan oleh cancellous tulang terbuka dan otot. Penggunaan obat antiinflamasi atau sitotoksik selama minggu ini 1 Mei mengubah respon inflamasi dan menghambat penyembuhan tulang. Selama tahap perbaikan, fibroblast mulai untuk meletakkan stroma yang membantu mendukung pertumbuhan ke dalam pembuluh darah. Hal ini selama tahap ini bahwa kehadiran nikotin dalam sistem ini dapat menghambat pertumbuhan ke dalam kapiler. [11,23-25] Sebuah serikat buruh tingkat penurunan yang signifikan telah secara konsisten ditunjukkan pada pelaku tembakau. [2,3,6] Sebagai ingrowth vaskular berlangsung, kolagen matriks Ditetapkan sementara osteoid disekresi dan kemudian mineralisasi yang mengarah pada pembentukan kalus lembut di sekitar lokasi perbaikan. Dalam hal perlawanan terhadap gerakan, kalus ini sangat lemah dalam 4 sampai 6 minggu pertama dari proses penyembuhan dan memerlukan perlindungan yang memadai dalam bentuk bracing atau fiksasi internal. Akhirnya, kalus yang ossifies, membentuk tulang tenunan jembatan antara fragmen fraktur. Atau, jika imobilisasi yang tepat tidak digunakan, osifikasi dari kalus tidak mungkin terjadi, dan serikat berserat dapat mengembangkan bukan tidak stabil. Penyembuhan fraktur selesai selama tahap renovasi di mana tulang penyembuhan akan dipulihkan ke bentuk aslinya, struktur, dan kekuatan mekanik. Renovasi tulang terjadi secara perlahan selama bulan sampai tahun dan difasilitasi oleh stres mekanik ditempatkan pada tulang. Sebagai situs yang patah tulang terkena kekuatan beban aksial, tulang biasanya diletakkan di mana diperlukan dan diserap kembali dari tempat itu tidak diperlukan.Kekuatan yang memadai biasanya dicapai dalam 3 sampai 6 bulan.

Meskipun fisiologis tahap perbaikan tulang dalam model fusi tulang belakang mirip dengan yang terjadi pada fraktur tulang panjang, ada beberapa perbedaan. Tidak seperti patah tulang panjang, tulang cangkokan digunakan dalam prosedur fusi tulang belakang. Selama proses penyembuhan fusi tulang belakang, tulang cangkokan digabungkan dengan proses yang terintegrasi di mana tulang nekrotik lama secara perlahan diserap kembali dan sekaligus layak diganti dengan tulang baru. Proses penggabungan ini disebut "merayap substitusi". [17,20]mesenchymal sel primitif berdiferensiasi menjadi osteoblast yang tersimpan osteoid sekitar inti tulang nekrotik.Proses pengendapan tulang dan akhirnya perbaikan hasil dalam penggantian tulang nekrotik dalam gratifikasi tersebut. Periode paling kritis dari penyembuhan tulang adalah 1-2 minggu pertama di mana terjadi peradangan dan revaskularisasi. Penggabungan dan penataan kembali cangkok tulang mengharuskan sel mesenchymal memiliki akses vaskular untuk graft untuk berdiferensiasi menjadi osteoblast dan osteoklas. Berbagai faktor sistemik dapat menghambat penyembuhan tulang, termasuk merokok, malnutrisi, diabetes, rematik, dan osteoporosis. Secara khusus, selama 1 minggu penyembuhan tulang, obat steroid, agen sitotoksik, dan obat antiinflamasi nonsteroid dapat memiliki efek berbahaya. Iradiasi situs fusi dalam 2 sampai 3 minggu pertama dapat menghambat proliferasi sel dan menginduksi suatu vaskulitis akut yang signifikan kompromi penyembuhan tulang (SE Emery, data tidak dipublikasikan). grafts Bone juga sangat dipengaruhi oleh kekuatan mekanik lokal selama tahap renovasi. Kepadatan, geometri, tebal, dan orientasi trabecular tulang dapat berubah tergantung pada tuntutan mekanik gratifikasi tersebut. Pada tahun 1892, Wolff pertama mempopulerkan konsep adaptasi struktur tulang, mencatat bahwa tulang ditempatkan di bawah tegangan tekan atau tarik direnovasi. Bone terbentuk di mana menekankan membutuhkan kehadirannya dan diserap kembali di mana menekankan tidak memerlukan itu. [22,31] ini berfungsi untuk mengoptimalkan kekuatan struktural dari gratifikasi tersebut. Sebaliknya, jika gratifikasi tersebut secara signifikan terlindung dari tekanan mekanik, seperti dalam kasus implan tulang belakang kaku, resorpsi tulang yang berlebihan dapat terjadi dan berpotensi mengakibatkan melemahnya gratifikasi tersebut. Ini merugikan potensi instrumentasi perlu diimbangi dengan efek bermanfaat yang telah fiksasi tulang belakang pada proses fusi.

Bone grafts
Kedua jenis cangkokan tulang sering digunakan dalam fusi tulang belakang adalah autografts dan allografts. Autograft tulang ditransplantasikan dari bagian lain dari tubuh penerima. Allograft tulang ditransplantasikan dari anggota nonidentical genetik dari spesies yang sama. Kedua jenis cangkokan tulang yang umumnya digunakan dalam bedah tulang belakang. Pencangkokan tulang yang ideal harus: 1) osteoinductive dan konduktif; 2) biomechanically stabil; 3) bebas penyakit, dan 4) mengandung faktor antigen minimal. Fitur-fitur ini semua hadir dengan tulang autograft. Kelemahan autografts termasuk perlunya sayatan terpisah untuk panen, waktu operasi meningkat dan kehilangan darah, risiko-situs komplikasi donor, dan jumlah cukup sering cangkok tulang. [13,30] Keuntungan dari tulang allograft adalah bahwa ia menghindari komplikasi morbiditas terkait dengan donor-situs dan sudah tersedia dalam konfigurasi yang diinginkan dan kuantitas. Kelemahan allograft termasuk tertunda penetrasi pembuluh darah, pembentukan tulang lambat, resorpsi tulang dipercepat, dan tertunda atau penggabungan cangkok tidak lengkap. [1,5,14,16] Secara umum, tulang allograft memiliki insiden yang lebih tinggi atau tertunda serikat serikat buruh dari autograft. [1,7-9,15,33] Allografts adalah osteoconductive tetapi hanya lemah osteoinductive. Meskipun penularan infeksi dan kurangnya

histokompatibilitas adalah potensi masalah dengan tulang allograft, perbaikan jaringan-standar perbankan telah sangat mengurangi insiden. Bone graft juga dapat diklasifikasikan menurut struktur anatomi mereka: kortikal atau cancellous. osteoblast tulang kortikal memiliki lebih sedikit dan osteocytes, luas permukaan kurang per unit berat, dan memberikan kontribusi penghalang untuk pertumbuhan ke dalam pembuluh darah dan perbaikan dibandingkan dengan tulang cancellous. Keuntungan dari tulang kortikal adalah kekuatan struktural yang unggul. Tanggapan renovasi awal untuk tulang kortikal adalah resorptive sebagai aktivitas osteoclastic dominan. Kortikal grafts semakin melemah dengan waktu karena ini resorpsi tulang serta lambat, renovasi lengkap. Sebaliknya, tulang menjadi semakin kuat cancellous karena kemampuannya untuk mendorong lebih awal, cepat, pembentukan tulang baru. Ketika memilih cangkok tulang, ahli bedah tulang belakang perlu mempertimbangkan tuntutan struktural dan biologis spesifik yang akan ditempatkan pada gratifikasi tersebut. Jika gratifikasi tersebut ditempatkan anterior dalam mode tekan, tulang cortical, baik otogenik atau allogenic, akan diperlukan. Jika ditempatkan posterior sebagai cangkok bawah ketegangan dengan tuntutan yang lebih rendah untuk dukungan struktural tetapi juga kemungkinan lebih rendah dari pertumbuhan ke dalam pembuluh darah awal, sebuah autograft cancellous lebih disukai.

Kesimpulan
Pemahaman tentang ilmu dasar penyembuhan tulang sangat penting untuk keberhasilan operasi fusi konsisten tulang belakang.Meskipun kemajuan besar telah dilakukan di bidang instrumentasi tulang belakang, hanya sebuah serikat osseus solid yang akan memastikan stabilitas jangka panjang tulang belakang. Pemilihan tulang cangkok materi yang paling sesuai serta perhatian pada prinsip-prinsip penyembuhan tulang sangat dapat memfasilitasi potensi keberhasilan klinis.
Referensi

1. Aurori BF, Weierman RJ, Lowell HA, et al: Pseudoarthrosis setelah fusi tulang belakang untuk scoliosis.Sebuah perbandingan cangkokan tulang otogenik dan allogenic. Clin Orthop 199:153158, 1985 2. Uskup RC, Moore KA, Hadley MN: anterior cervical fusion interbody menggunakan tulang autogeneic dan allogeneic graft substrat: sebuah analisis komparatif prospektif. J Neurosurg 85: 206-210, 1996 3. Blumenthal SL, Baker J, Dossett A, et al: Peran fusi anterior lumbar untuk gangguan disk internal. Spine 13:566-569, 1988 4. Boden SD, Schimandle JH, Hutton WC: Sebuah proses intertransverse model eksperimental fusi tulang belakang. Radiografi, histologis, dan karakteristik biomekanis penyembuhan. Spine 20: 412-420, 1995 5. Brooks DB, Heiple KG, Herndon CH, et al: faktor kekebalan dalam transplantasi tulang homogen. IV. Pengaruh berbagai metode persiapan dan iradiasi pada antigenicity. J Bone Joint Surg Am 45:1617-1626, 1963 6. Brown CW, Orme TJ, Richardson HD: Tingkat pseudarthrosis (tergabung dalam serikat pekerja bedah) pada pasien yang perokok dan pasien yang bukan perokok: suatu studi perbandingan. Spine 11:942-943, 1986

7. Bucholz RW, Carlton A, Holmes RE: Hydroxyapatite dan pengganti fosfat tricalcium cangkok tulang. Orthop Clin North Am 18:323-334, 1987 8. Burchardt H: Biologi transplantasi tulang. Orthop Clin North Am 18:187-196, 1987 9. Burchardt H, Enneking WF: Transplantasi tulang. Surg Clin North Am 58:403-427, 1978 10. Copenhaver WM, Kelly DE, Kayu RL: Jaringan ikat: tulang rawan dan tulang, di Copenhaver WM, Kelly DE, Kayu RL (eds): Textbook Bailey dari Histologi, 17 ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1978, pp 170-205 11. Daftari TK, TE Whitesides Jr, Heller JG, et al: Nikotin pada revaskularisasi dari graft tulang. Sebuah studi eksperimental kelinci. Spine 19:904-911, 1994 12. Dee R: Bone penyembuhan, di Dee R, Mangga E, Hurst E, (eds): Prinsip-prinsip Praktek ortopedi. New York: McGraw-Hill, 1988, hlm 68-73 13. DePalma AF, Rothman RH, Lewinnek GE, et al: Anterior interbody fusi untuk degenerasi disk parah serviks.Surg Gynecol Obstet 134:755-758, 1972 14. Friedlaender GE, Strong DM, Jual KW: Studi pada antigenicity tulang. II. Donor-spesifik anti-HLA antibodi dalam penerima manusia allografts beku-kering. J Bone Joint Surg Am 66:107-112, 1984 15. Habal MB: Berbagai bentuk cangkokan tulang, di Habal MB, Reddi AH (eds): grafts Bone dan Bone Substitusi.Philadelphia: WB Saunders, 1992, hal 6-8 16. Herron LD, Newman MH: Kegagalan gas etilen oksida-disterilkan beku-kering graft tulang untuk fusi tulang belakang toraks dan lumbar. Spine 14:496-500, 1989 17. Kaufman HH, Jones E: Prinsip-prinsip fusi tulang tulang belakang. Syaraf 24:264-270, 1989 18. Lane JM, Muschler GF, Kurz LT, et al: fusi spinal, di Rothman RH, Simeone FA (eds): The Spine. Philadelphia: WB Saunders, 1992, hal 1739-1755 19. Muschler GF, Lane JM, Dawson EG: The biologi fusi tulang belakang, dalam Cotler JM, Cotler HP (eds): Spinal Fusion Sains dan Teknik. Berlin: Springer-Verlag, 1990, hal 9-21 20. Prolo DJ: Biologi fusi tulang. Neurosurg Clin 36: 135-146, 1990 21. Prolo DJ, Pedrotti PW, Putih DH: Etilen oksida sterilisasi tulang, dura mater, dan fasia lata untuk transplantasi manusia. Syaraf 6:529-539, 1980 22. Recker RR: Embriologi, anatomi, dan mikro tulang, di Coe FL, Favus MJ (eds): Gangguan Bone dan Mineral Metabolism. New York: Raven, 1992, hal 219-240 23. Riebel ED, SD Boden, Whitesides TE, et al: Pengaruh nikotin pada penggabungan graft tulang cancellous dalam model hewan. Spine 20:2198-2202, 1995 24. Rubenstein Aku, T Yong, Rennard SI, et al: Asap rokok ekstrak pelebaran attenuates arteriolar endotelium-dependen in vivo. Am J Physiol 261: H1913-H1918, 1991 25. Silcox DH III, T Daftari, Boden SD, et al: Pengaruh nikotin pada fusi tulang belakang. Spine 20:1549-1553, 1995 26. Urist MR: transplantasi tulang dan implan, di Urist MR (ed): Dasar-dasar dan klinis Bone Fisiologi. Philadelphia: JB Lippincott, 1980, pp 331-368 27. Urist MR, Dawson E: proses fusi Intertransverse dengan bantuan chemosterilized autolyzed antigen-diekstraksi allogeneic (AAA) tulang. Clin Orthop 154:97-113, 1981 28. Urist MR, Mikulski A, Lietze A: tulang Solubilized dan insolubilized morfogenetik protein. Proc Natl Acad Sci USA 76: 1828-1832, 1979 29. AA Putih III, Hirsch C: Sebuah studi eksperimental dari daya dukung beban langsung dari beberapa yang umum digunakan cangkokan tulang iliaka. Acta Orthop Scand 42:482-490, 1971. 30. TS Whitecloud III. Komplikasi dari fusi anterior serviks. Kursus InStr lek 27:223-227, 1976 31. Wolff J: Hukum Remodelling Bone. Diterjemahkan oleh P Maquet, R. Furlong Berlin: SpringerVerlag, 1986 32. Wozney JM, Rosen V, Celeste AJ, et al: regulator Novel pembentukan tulang: klon molekul dan aktivitas.Science 242: 1528-1534, 1988

33. Zdeblick TA, Ducker TB: Penggunaan beku-kering allograft untuk fusi tulang servikal anterior. Spine 16:726-729, 1991