Anda di halaman 1dari 28

PENATALAKSANAAN NUTRISI PERIOPERATIF PASIEN MALNUTRISI DENGAN KARSINOMA REKTI I.

PENDAHULUAN Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak di antara tumor ganas saluran cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rectum.1 Insidens kanker kolorektal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya.2 Pada tahun 2002 kanker kolorektal menduduki peringkat kedua pada kasus kanker yang terdapat pada pria, sedangkan pada wanita kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga dari semua kasus kanker.3 Meskipun belum ada data yang pasti, tetapi dari berbagai laporan di Indonesia terdapat kenaikan jumlah kasus, data dari Depkes didapati angka 1,8 per 100.000 penduduk.4 Di Indonesia frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan sebanding antara pria dan wanita; banyak terdapat pada seseorang yang berusia muda, sedangkan di Negara Barat frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan pada pria lebih besar daripada wanita; banyak terdapat pada seseorang yang berusia lanjut.2 Ditengarai yang menjadi penyebab utama kenapa kanker tersebut mulai banyak meyerang usia produktif di Indonesia adalah karena adanya pergeseran gaya hidup yang terjadi saat ini. Dimana dengan meningkatnya tingkat pendapatan, maka orang semakin konsumtif dalam mengkonsumsi makanan yang tinggi lemak dan protein, rendah serat, ataupun serba instan. Menjamurnya restoran fast food di setiap tempat serta aktifitas fisik yang makin berkurang juga menjadi salah satu faktor penyebabnya.5 Peningkatan dari diet serat menurunkan insiden kanker dibandingkan pada pasien yang mempunyai diet tinggi lemak. Diet rendah lemak telah dijabarkan mempunyai efek
1

proteksi yang lebih baik daripada diet tanpa lemak. The National Research Council telah merekomendasikan pola diet pada tahun 1982. Rekomendasi ini diantaranya : (a) menurunkan lemak total dari 40 ke 30% dari total kalori, (b) meningkatkan konsumsi makanan yang mengandung serat, (c) membatasi makanan yang diasinkan, diawetkan dan diasapkan, (d) membatasi makanan yang mengandung bahan pengawet, (e) mengurangi konsumsi alkohol.6 Tanda dan gejala yang sering dialami pada penderita karsinoma rekti antara lain nyeri perut adalah keluhan paling sering yang disampaikan penderita (22 % - 65%), perdarahan peranus (34-60%) berupa darah segar bercampur atau tanpa disertai dengan tinja/feses, diare atau perubahan bentuk feses, buang air besar (BAB) tidak lancar dan dapat disertai rasa mual berlebihan. Gejala umum lain yaitu lelah, lesu, berat badan menurun drastis.7,8 Nutrisi perioperatif adalah penggunaan dukungan nutrisi pada pasien dengan risiko terjadinya malnutrisi berat selama 10-14 hari sebelum dan 24 jam sesudah menjalani operasi. Nutrisi perioperatif merupakan komponen penting dari perawatan perioperatif.9 Dukungan nutrisi perioperatif sangat bermanfaat khususnya pada pasienpasien yang mengalamai malnutrisi sedang dan berat misalnya pada pasien dengan kanker gastrointestinal.10 Dukungan nutrisi perioperatif dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat operasi pada pasien-pasien malnutrisi.9

II.

TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Penilaian Nutrisi Perioperatif Malnutrisi adalah suatu masalah yang sering pada pasien-pasien perioperatif, karena penyakit yang mendasari yang mungkin menyebabkan menurunnnya asupan gizi (akibat disfagia, obstruksi saluran cerna atau anoreksia) atau malabsorpsi. Tindakan pembedahan dan obat-obatan juga dapat menurunkan asupan makanan yang selanjutnya akan memperberat masalah ini.11 Penilaian klinik sebelum pembedahan akan memberikan suatu kesempatan ideal untuk memperbaiki status gizi sebelum pasien dioperasi dan untuk meminimalkan penurunan asupan gizi perioperatif pada pasien-pasien bedah elektif. Suatu riwayat gizi yang meliputi berat badan, tinggi badan, adanya riwayat penurunan berat badan atau penurunan asupan makanan, akan mengidentifikasi adanya faktor risiko pada pasien.11 National Collaborating Centre for Acute Care, London (2006) menganjurkan pemberian nutrisi perioperatif pada pasien-pasien malnutrisi, dan seharusnya diberikan nutrisi enteral melalui pipa (enteral feeding tube) pada pasien yang tidak mampu menelan (misalnya yang berisiko aspirasi) atau asupan oral tidak adekuat.12 Hal ini juga direkomendasikan oleh American Society for Enteral and Parenteral Nutrition (ASPEN), yang menyarankan bahwa dukungan nutrisi preoperatif seharusnya diberikan selama 7-14 hari pada pasien-pasien malnutrisi sedang sampai berat, serta merekomendasikan bahwa jika aman untuk dilakukan, maka sebaiknya operasi ditunda untuk memberikan dukungan nutrisi preoperatif.9

Salah satu klasifikasi yang dapat digunakan untuk menilai adanya malnutrisi adalah:13 a) Gizi baik : tidak ada perubahan berat badan; serum albumin preoperatif >3.5 g/dL b) Malnutrisi ringan: penurunan berat badan <10%; serum albumin preoperatif 3.2 to 3.5 g/dL c) Malnutrisi sedang: penurunan berat badan 10% to 20% ; serum albumin preoperatif 2.5 to 3.2 g/dL d) Malnutrisi berat: penurunan berat badan preoperatif <2.5 g/dL >20% ; serum albumin

2.2

Penatalaksanaan Nutrisi Perioperatif Tujuan dukungan nutrisi perioperatif antara lain; 1). menurunkan mortalitas;

komplikasi dan infeksi akibat pembedahan; 2). mengurangi tahap katabolisme dan mengembalikan anabolisme; 3). menurunkan lama rawat inap; 4). mempercepat proses penyembuhan; 5). serta menjamin kembalinya fungsi gastrointestinal untuk melanjutkan asupan peroral sesegera mungkin.9 Banyak penelitian memperlihatkan manfaat pemberian nutrisi parenteral sebagai dukungan nutrisi preoperatif pada pasien malnutrisi berat.13,14 Hasil-hasil penelitian ini tidak memperlihatkan penurunan mortalitas preoperatif tetapi signifikan menurunkan komplikasi perioperatif pada pasien malnutrisi berat yang diberikan nutrisi parenteral preoperatif lebih dari 7 hari.14

Kebutuhan nutrisi dapat berubah selama periode perioperatif. Kebutuhan energi didasarkan pada umur, jenis kelamin, dan berat badan. Standar faktor stres membantu untuk menghitung peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari perbaikan jaringan dan efek inflamasi. Faktor stres ini tergantung pada prosedur operasi dan kondisi klinis pasien. Kebutuhan protein meningkat untuk penyembuhan luka dan peningkatan aktivitas metabolik. Ukuran dan lamanya respon metabolik ditentukan oleh kompleks dan lamanya prosedur operasi. Pembedahan minor tanpa komplikasi akan meningkatkan sementara kebutuhan nutrisi. Sedangkan pada pembedahan mayor akan meningkatkan kebutuhan nutrisi dalam waktu lama.11 Sebelum operasi abdomen seharusnya usus besar (kolon) harus bebas dari residu untuk mencegah infeksi pascaoperasi. Bakteri kolon akan berkurang ketika diberikan makanan rendah sisa. Makanan rendah serat atau diet cair biasanya diberikan selama 1 sampai 2 hari sebelum operasi dan pasien menerima enema beberapa jam sebelum pergi ke ruang operasi. Produk Enteral yang rendah residu dapat digunakan untuk persiapan kolon sebelum pembedahan.10 Pemberian cairan dan karbohidrat menggunakan suplemen nutrisi diberikan sampai dengan 2 jam sebelum operasi.11 Sejumlah penelitian terkontrol dan metaanalisis telah menyimpulkan bahwa pada orang dewasa sehat yang menjalani bedah elektif, asupan oral berupa air dan clear liquid diet (seperti teh, kopi, jus apel dan jeruk) sampai dengan 2 jam sebelum induksi anastesi tidak meningkatkan volume cairan dan keasaman lambung.15,16,17,18 Pasien mulai mendapat cairan peroral dan makanan pada malam hari setelah operasi, dengan menghentikan cairan intravena pada hari pertama atau kedua pascaoperasi.11 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa mayoritas pasien dapat

mentoleransi asupan oral dengan segera setelah periode pascabedah, terlepas dari ada atau tidaknya petanda tradisional kembalinya fungsi gastrointestinal. Pendekatan ini telah digunakan pada pasien open colectomy. Dalam suatu penelitian tidak teracak

(nonrandomized study) pasien usia lanjut yang menjalani reseksi kolon terbuka, 90 % mentoleransi early feeding (clear liquid pada hari kedua dan regular diet pada hari ketiga) dan tidak terjadi kebocoran anastomosis dan abses.19,20 2.3 Malnutrisi dan Kanker Malnutrisi dan Cachexia sering terjadi pada penderita kanker (24% pada stadium dini dan > 80% pada stadium lanjut). Malnutrisi dan Cachexia meningkatkan morbiditas dan mortalitas serta menurunkan kualitas hidup, survival penderita. Penderita dengan malnutrisi sering tidak dapat mentoleransi terapi termasuk radiasi, kemoterapi dan lebih mempunyai kecenderungan mengalami adverase effect terhadap terapi

kanker.21,22,23,24,25 Malnutrisi adalah hilangnya / penurunan berat badan diatas 10% atau berat badan kurang dari 80% BB ideal, dalam kurun waktu 3 bulan.23,25,26 Ketika seseorang didiagnosis menderita kanker, maka nutrisi merupakan bagian dari terapi. Tujuan utama terapi nutrisi pada penderita kanker adalah mempertahankan atau meningkatkan status nutrisi sehingga dapat memperkecil terjadinya komplikasi, meningkatkan efektivitas terapi kanker (bedah, kemoterapi, radiasi) dan meningkatkan kualitas hidup dan survival penderita.21,23,25 Penyebab malnutrisi pada penderita kanker adalah multifaktorial. Secara umum penyebabnya dikelompokkan menjadi 2 kategori yaitu: 1. berkurangnya asupan makanan dan malabsorbsi dan 2. gangguan proses metabolisme.
23

Sedangkan Bruera

mengelompokkan penyebab cachexia pada penderita kanker sebagai berikut: 1. faktor psikologis dan susunan saraf pusat (keengganan makan, gangguan persepsi rasa kecap, stress psikologis); 2. efek tumor (obstruksi mekanis, pemakaian substrate/ nutrisi oleh tumor, produksi sitokin oleh sel tumor; 3. efek yang berhubungan dengan terapi (kemoterapi, radiasi, bedah, nausea, stomatitis, xerostomia, nyeri, ileus); 4. efek yang berhubungan dengan penderita (peningkatan resting energi expenditure, gangguan proses metabolisme, produksi sitokin oleh makrofag, disfungsi autonomi, dan penurunan pengosongan lambung.21

2.4

Patofisiologi Kanker Kolorektal Kanker merupakan suatu proses pembelahan sel-sel (proliferasi) yang tidak mengikuti aturan baku proliferasi yang terdapat dalam tubuh (proliferasi abnormal). Lebih dari 95% karsinoma kolorektal adalah adenokarsinoma. Karsinoma ini berasal dari sel glandula dari bagian dalam lapisan dinding kolon dan rektum.27 Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap, dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa, pembentukan adenoma , perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker . Aktifasi onkogen, inaktifasi tumor supresi gen, dan delesi kromosom memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma, perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma.27 Ada tiga kelompok utama gen yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel yaitu proto-onkogen, gen penekan tumor (Tumor Suppresor Gene = TSG), dan gen gatekeeper. Proto-onkogen menstimulasi dan meregulasi pertumbuhan dan pembelahan sel. Tumor Suppresor Gene (TSG) menghambat pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis

(kematian sel yang terprogram). Kelompok gen ini dikenal sebagai anti-onkogen, karena berfungsi melakukan kontrol negatif (penekanan) pada pertumbuhan sel. Mutasi pada gen-gen ini karena berbagai faktor membuka peluang terbentuknya kanker.27,28 Pada keadaan normal, pertumbuhan sel akan terjadi sesuai dengan kebutuhan melalui siklus sel normal yang dikendalikan secara terpadu oleh fungsi proto-onkogen, TSG, dan gen gatekeeper secara seimbang. Jika terjadi ketidakseimbangan fungsi ketiga gen ini, atau salah satu tidak berfungsi dengan baik karena mutasi, maka keadaan ini akan menyebabkan penyimpangan siklus sel. Pertumbuhan sel tidak normal pada proses terbentuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme, yaitu perpendekan waktu siklus sel, sehingga akan menghasilkan lebih banyak sel dalam satuan waktu, penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis, dan masuknya kembali populasi sel yang tidak aktif berproliferasi ke dalam siklus proliferasi. Gabungan mutasi dari ketiga kelompok gen ini akan menyebabkan kelainan siklus sel, yang sering terjadi adalah mutasi gen yang berperan dalam mekanisme kontrol sehingga tidak berfungsi baik, akibatnya sel akan berkembang tanpa kontrol (yang sering terjadi pada manusia adalah mutasi gen p53) . Akhirnya akan terjadi pertumbuhan sel yang tidak diperlukan, tanpa kendali dan karsinogenesis dimulai (gambar 1) .27,28 Pada adenoma preneoplasia kolon, gen K-ras sering mengalami mutasi. Perkembangan adenoma kolon menjadi karsinoma invasive sering melibatkan inaktivasi atau hilangnya tumor suppressor gen DCC dan p53.29 Epitel kolon adalah epitel yang khusus untuk mensekresi protein mukus dan untuk absorpsi air dan elektrolit. Fungsi khusus lain adalah memelihara barier lumen usus, perbedaan muatan intrasel, dan kemampuan untuk mengeluarkan toksin. Beberapa fungsi

ini dipertahankan dalam perkembangan neoplasia dan dapat berkontribusi pada fenotipe tertentu dari sel ganas. Salah satu contoh adalah ekspresi dari transporter membrane protein, MDR-1, terdapat pada beberapa jenis epitel, termasuk usus besar. MDR-1 diketahui berperan dalam mengeluarkan beberapa senyawa keluar dari sel, yang mungkin sebagai mekanisme pertahanan untuk mengeluarkan toksin. Pada kanker kolon lanjut, protein ini dapat berkontribusi terhadap mekanisme pertahanan ini dan jenis-jenis tumor lain terhadap berbagai jenis kemoterapi yang diangkut oleh MDR-1.28

Gambar 1. Adenoma Carcinoma Sequences

II.

LAPORAN KASUS Tn. S, 26 tahun, Petani, masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo, pada tgl

11 Nopember 2010, Nyeri perut setelah selesai makan terutama makanan padat. Keluhan ini dialami sejak 1 bulan dan memberat 2 minggu terakhir. Pasien merasa cepat kenyang. Tidak ada mual dan muntah. Nafsu makan baik, tapi pasien takut makan . Ada penurunan berat badan 17 kg dalam 1 tahun (BB sebelumnya 60 kg),

dan turun 8 kg dalam 3 minggu terakhir (BB sebelumnya 51 kg). Tidak ada demam, batuk, dan sesak. Benjolan diperut bagian bawah diketahui sejak 1 tahun yang lalu. Buang air besar (BAB) belum sejak 28 hari. Riwayat BAB sebelumnya sering

bercampur darah, disertai lendir. Riwayat berobat di bagian Penyakit Dalam 1 bulan yang lalu. Riwayat merokok sejak SMP dan tidak pernah minum alkohol . Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama dan keganasan lain tidak ada. Riwayat nutrisi, makan nasi 3 kali sehari, ikan tiap hari, makan sayur tidak tiap hari, jarang makan buah. Jarang mengkonsumsi makanan yang diawetkan. Sering makan mie instan (3-4 x/mgg). Asupan makanan 24 jam (food Recall 24 jam) ; bubur nasi 2 kali piring, opor ayam potong, buras bungkus sedang, entresol 2 kali 120 cc, jus papaya gelas (737 kkal, protein 38 g, Lemak 21g, Karbohidrat 96g). Asupan seperti ini sejak 3minggu. Pada pemerikaan fisis didapatkan tampak sakit sedang, gizi buruk (KEP tingkat II), sadar. Berat badan 43 kg, TB 164 cm, Lingkar lengan Atas (LLA) 21.4 cm, Berat Badan Ideal 57.6 kg dan IMT 16 kg/m2 . Tekanan darah 110/70 mmHg, denyut nadi 72 kali/menit, kuat angkat, dan regular, frekuensi napas 16 kali/menit torakoabdominal, dengan suhu 36.90C aksiler. Pada pemeriksaan kepala rambut hitam tidak mudah dicabut, Konjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterus dan tidak ada sianosis. Pada pemeriksaan mulut bibir tampak pucat, papil edema pada lidah tidak ada. Pada pemeriksaan leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe, massa tumor, kelenjar gondok maupun deviasi trakea. Pemeriksaan torak, tampak simetris, massa tumor tidak ada, costa tampak menonjol, ada loss of

10

subcutaneous fat, Rosary Tasbeh tidak ada, sela iga tidak melebar, fremitus raba kiri sama dengan kanan, dan bunyi pernapasan bronkovesikuler, bunyi tambahan tidak ada. Pemeriksaan jantung didapatkan bunyi jantung I/II murni, reguler, dan tidak ada bising. Abdomen tampak cembung, ikut gerak napas, peristaltik normal, ada massa tumor dan nyeri tekan pada regio hipokondrium kiri bawah. Hati dan lien tidak teraba, tidak ada asites. Ekstremitas superior dan inferior ada wasting ,kuku pucat, dan inguinal. Hasil pemeriksaan laboratorium : Tanggal 26 Oktober 2010; Lekosit 5100/mm3, Hb 9.3 g/dL, MCV 76.9 trombosit 328.000, TLC 1010, Neutrofil 21,6% , Natrium 139 mmol/L, Kalium 3,6 mmol/L, Clorida 106 mmol/L, CEA :7,98. Tanggal 22 Oktober 2010; gula darah sewaktu 163mg/dL, ureum 30 mg/dL, kreatinin 1,2 mg/dL, SGOT 21 mg/dL, SGPT 11 mg/dL cholesterol total 155 mg/dL, kolesterol HDL 39 mg/dL, kolesterol LDL 100 mg/dL, trigliserida 67 mg/dL. Tanggal 12 Oktober ;albumin 2,4g/dL dan Protein total 4,6 g/dL. Foto Polos Abdomen 3 posisi: overdistended colon dengan penumpukan fecal mass yang banyak terutama pada colon ascendens. Foto Colon In Loop: Filling defect sepanjang rectum membentuk gambaran anular. (8/11/2010) LGIE : Tumor recti suspek maligna (21/10/2010) Foto toraks : Tidak ada kelainan (8/11/2010) tidak ada edema. Tidak didadapatkan pembesaran kelenjar limfe

11

Hasil PA (9/11/2010): Adenocarcinoma musinosum rectum 1/3 distal unresectable (T4NxMx). Tabel 1. Hasil Laboratorium selama perawatan
NILAI LAB Hb WBC MCV TLC GDS SGOT SGPT UREUM CREAT ALB PROT.TOT AS.URAT CHOL. HDL LDL TG Na K Cl TIBC Fe.serum CEA 12/10 9.6 5.260 79 1560 98 15 8 13 0.6 2.4 4.6 22/10 26/10 9.3 5100 76.9 1010 163 21 11 30 1.2 22/11 9.9 6800 2800 78 5 5 16 0.7 2.6 27/11 10.3 8200 79.1 3890 109 9/12 10.5 6780 77.4 2760 12 9 25 0.7 2.7 6.4 NILAI NORMAL 12.0-16.0 g/dL 4.0-10.10 /L 80.0-97.0fL 3 20-40.10 //L 140 mg/dL P<32U/L;LK<38 P<31U/L;LK<41 10-50 mg/dL <1.1 mg/dL 3.5 5 g/dL 6.6 8.7 g/dL P:2.4-5.7mg/dL LK:3.4 - 7.0 <200 mg/dL >55mg/dL <130 mg/dL 200 mg/dL 135-147mmol/L 3.5- 5.1mmol/L 99-111mmol/L 274-385 g/dL P:37-148g/dL L:59-148 g/dL <2.5 ng/ml
3

2.5 5.0

133 3.6 105

155 39 100 67 138 3.9 112

139 3.0 106

135 3.7 107

138 3.7 107 320 10

6.89

7.98

Gambar 2. Hasil LGIE : Tumor recti suspek maligna (21/10/2010)

12

Gambar 3. Foto Pasien dan luka operasi pada hari ke-7 Berdasarkan hasil tersebut di atas maka: Diagnosis Medis : Adenokarsinoma recti 1/3 distal. Diagnosis Gizi : a. b. Status Gizi KEP tingkat II (berdasarkan IMT) Status Saluran cerna : massa pada saluran cerna ec. Karsinoma recti menyebabkan obstipasi dan asupan tidak adekuat. c. Status metabolik : Anemia suspek defisiensi makro dan mikronutrien, Hipoalbuminemia, dan deplesi sedang sistem imun. Rencana terapi nutrisi (Planning):
Kebutuhan makronutrien : 1. Kebutuhan energi basal (KEB) : 1298,3 kkal (Harris Benedict) Kebutuhan energi terkoreksi (KET) : 2400 kkal (f.a=1.2; f.s = 1.4)

13

2.

Komposisi : Protein : 19% 115 g (2 g/kgBB /BBI); Karbohidrat : 60% 360 g; Lemak : 21% 56 g

3.

Rencana terapi preoperatif: a. Diet dimulai dengan E : 1500 kkal, ditingkatkan secara bertahap dengan penambahan 100-200 kkal/hari hingga tercapai kebutuhan energi terkoreksi. b. Bentuk dan cara pemberian : Peroral berupa makanan cair ( liquid diet, low residu) porsi kecil 6-8 x/hr sesuai toleransi pasien) kombinasi dengan parenteral nutrisi perifer : Triofusin 500, 500 cc/24 jam dan Kalbamin 10 %, 500 cc /24 jam conecta dengan Dextrose 5 %, (total kalori 535 kkal, P:50 g) c. Jenis formula : ensure/entrasol 6-8 x 120 cc + VCO 3x1 sdm (1125 kkal-1375 kkal) + ekstra putih telur 3 butir perhari d. Koreksi albumin mencapai kadar 3,5 g/dL dengan transfuse Human Albumin 20%, 20 g/hari selama 2 hari.

4.

Rencana terapi pascabedah: a. Hari I : 6 jam pasca bedah / bila pasien sadar baik dan stabil, mulai dengan clear liquid diet 2 sendok/jam bila tidak ada keluhan ditingkatkan 4-5 sendok/jam. Nutrisi parenteral sentral diberikan mulai 20 kkal/kgBB (860 kkal): Aminovel 600, 1000cc/24 jam + Kalbamin 10 %, 400 cc/24 jam. Kebutuhan cairan disesuaikan balance cairan. b. Hari II : mulai dengan susu/formula enteral 50 cc/jam bila tidak ada keluhan ditingkatkan 100 cc/2 jam / 6-8 x, sesuai toleransi pasien ( Nutrisi parenteral dilanjutkan). c. Hari III - VII: diet ditingkatkan 1500-2000 kkal/hari, komposisi KH: P:L= 60: 19: 21. Peroral : bubur saring 3x150 cc + ensure 3 x 125 cc + jus buah 100 cc + VCO 3x1 sdm, ekstra putih telur 3 butir/hari. Nutrisi parenteral dikurangi: KAENMG3+Panamin G (1000cc/24 jam=290 kkal,P:13,6g). Suplementasi multivitamin dan mineral d. Minggu II: Diet ditingkatkan mencapai KET 2400 kkal disesuaikan kondisi dan toleransi pasien. Diet berupa makanan lunak/makanan biasa dengan konsistensi lebih lunak + 14

ensure 3 x 125 cc + jus buah 150 cc + VCO 3x1 sdm + ekstra putih telur 3 butir/hari, Nutrisi parenteral dihentikan. e. Minggu III: Diet ditingkatkan 300 - 500 kkal/hari disesuaikan toleransi pasien untuk meningkatkan berat badan mencapai berat badan ideal 57,6 kg dengan pemberian diet 2700 2900 kkal/hari berupa makanan biasa + ensure/entrasol 3x250cc + VCO 3x1 sdm. Suplementasi multivitamin dan mineral. Anjuran untuk meningkatkan konsumsi buah dan sayur, khususnya dengan antioksidan tinggi/edukasi gizi. d. Pemantauan status gizi terus dilanjutkan sampai pasien dipulangkan dari rumah sakit.

2. Terapi obat dan mikronutrien : Suplemen mikronutrien (iron) setelah pemeriksaan ADT, Fe serum dan TIBC

3. Rencana pemantauan : Asupan makanan (food record/food recall 24 jam)/hari Antropometri (BB, LLA)/3 hari Laboratorium: Darah rutin (DR), GDS, SGOT, SGPT, ureum, creatinin, albumin, protein total, Fe serum, TIBC, dan elektrolit tiap 7- 10 hari.

15

IV. PEMANTAUAN/MONITORING
Pemantauan Subjektif (S)

19 Nopember 2010
Nyeri perut (+) Rasa cepat kenyang (+) Nafsu makan baik BAK : lancar BAB : belum 28 hr FR : E : 738kkal, KH : 96 g , P : 38g , L: 21 g , Iron : 1.6 mg, Zinc: 4.8mg, Vit.C :28mg BB:43 kg, TB:164 cm, IMT: 16kg/m2 LLA: 21.4cm konj : anemis : + ekst : edema:-/ wasting :+

22 Nopember 2010
Nyeri perut (+) Rasa cepat kenyang (+) Nafsu makan baik BAK : lancar BAB : belum 30 hr FR : E : 1067kkal, KH : 183 g , P : 41g , L: 19g , Iron : 0.9mg, Zinc: 9.2mg, Vit.C :48mg konj : anemis : + ekst : edema:-/ wasting :+ Lab: Hb:9.9, TLC:2800, GDS:78, Alb:2.6, lab lain WNL

23 Nopember 2010
Nyeri perut (+) Rasa cepat kenyang (+) BAK : lancar BAB : belum 31 hr FR : E : 528kkal, KH : 138g , P : 0.5g , L: 0.2g , Iron : 0.4mg, Zinc: 0.1mg, Vit.C :22.3mg

Objektif (O)

konj : anemis : + ekst : edema:-/ wasting :+

Assessment (A)

SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan asupan tidak adekut Obstipasi ec. Ca.recti Anemia suspek defisiensi makro dan mikronutrien, Hipoalbuminemia deplesi sedang sistem imun. KEB: 1298 kkal, KET:2400 kkal Diet mulai 1700 kkal Diet dengan komposisi KH: P:L = 60:19:21 Diet peroral kombinasi PN perifer PO: liquid diet :, jus papaya VCO 3x1 sdm PN: Triofusin 500:PanaminG:1:1 Ekstra putih telur 3butir/hr atau Pujimin 3x2 Edukasi gizi Kontrol ulang Lab:DR, SGOT/PT, Ureum, creat, Alb, prot.tot, elektrolit, ADT. Rencana operasi Miles procedure tgl 23/11 Transfusi PRC 1 bag

SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan asupan tidak adekut (63%) Obstipasi Anemia suspek defisiensi makro dan mikronutrien, Hipoalbuminemia deplesi sedang sistem imun. Diet peroral kombinasi PN perifer PO: liquid diet : Ensure/entrasol 8x120 cc sampai 6 jam sebelum Op. PN: Triofusin 500:PanaminG:1:1 Ekstra putih telur 3butir/hr atau Pujimin 3x2 Edukasi gizi Rencana operasi Miles procedure tgl 23/11 Puasa 8 jam sebelum Operasi Klisma

SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan asupan tidak adekut ---puasa Obstipasi Anemia suspek defisiensi makro dan mikronutrien, Hipoalbuminemia deplesi sedang sistem imun. Operasi hari ini Sadar baik boleh minum 2 sendok/jam

Plan (P)

16

Pemantauan Subyektif (S)


24 Nopember 2010
Nyeri perut (+) bekas operasi Demam (-) Mual(-), muntah (-) BAK : Via kateter 900cc/24j BAB : via colostomy (-) FR : 0 kkal,minum air putih

25 Nopember 2010
Nyeri perut (-) Osi masih takut minum susu Demam (-) Nafsu makan baik Mual(+)bila minum susu, muntah (-) BAK : lancar BAB : via colostomy (-), cairan FR : E : 252kkal, KH : 50 g , P : 7g , L: 2.5 g ,Zinc: 2.5mg, Vit.C :10mg Ku:lemah T:120/80;N:88x/mnt;S:36.60C;P:16x/mnt konj : anemis : + Distensi abdomen, colostomy feses (-), cairan (+), luka operasi tertutup,peristaltic + kesan lemah ekst : edema:-/ wasting :+

26 Nopember 2010
Perut kembung Nyeri perut (+) Demam (-) Nafsu makan baik Mual(-), muntah (-) BAK : lancar BAB : via colostomy (-), cairan FR : E : 677kkal, KH : 104 g , P : 28g , L: 18.3g ,Zinc: 1.3mg, Vit.C :80mg Ku:lemah T:120/80;N:86x/mnt;S:370C;P:16x/mnt konj : anemis : + Distensi abdomen, colostomy feses (-), cairan (+), luka operasi tertutup, peristaltic + kesan lemah ekst : edema:-/ wasting :+

Obyektif (O)

Ku:lemah T:100/70;N:80x/mnt;S:36.60C;P:20x/mnt LLA: 20.8 cm konj : anemis : + Distensi abdomen,luka operasi tertutup,colostomy feses (-), peristaltic + kesan lemah ekst : edema:-/ wasting :+ SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan asupan tidak adekut ---post op colostomy hr I Anemia suspek defisiensi makro dan mikronutrien, Hipoalbuminemia deplesi sedang sistem imun. Kebutuhan cairan 1760 cc/24 j Diet mulai 860 kkal (50%KEB) Minum clear liquid diet 6 jam sampai 24 jam post op(teh manis/madu) bebas Mulai jam 17.30 minum liquid diet (ensure 1 sdm) 50 cc/jam, lanjutkan 100 cc/2 jam bila tdk ada keluhan /4 -5 kali Kombinasi dengan PN: Aminovel 600, 1000cc/24 j +Kalbamin 400 cc/24 J Observasi TV & Balance cairan

Assesment (A)

SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan asupan tidak adekut ---post op colostomy hr II (36%) Anemia suspek defisiensi makro dan mikronutrien, Hipoalbuminemia deplesi sedang sistem imun. Kebutuhan cairan 40 cc/kg/BB (1760 cc/24 j) Diet mulai 1500 kkal liquid Diet:Fresubin + Ensure 8-9x125 cc Kombinasi dengan PN: Aminovel 600, 1000cc/24 j +Kalbamin 400 cc/24 J Observasi TV & Balance cairan

SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti dan asupan tidak adekut ---post op colostomy hr III (45%) Anemia suspek defisiensi makro dan mikronutrien, Hipoalbuminemia deplesi sedang sistem imun. Kebutuhan cairan 40 cc/kg/BB (1760 cc/24 j) Diet 1500 kkal Bubur saring 3x150 cc + Ensure 4x125 cc+jus pepaya 100 cc + VCO 3x1 sdm Kombinasi dengan PN perifer: PanaminG +KAENMg3----1000 cc/24j Observasi TV & Balance cairan OFF PICC (bocor) Kontrol lab DR, Albumin, prot.total, elektrolit

Planning (P)

17

Pemantauan Subyektif (S)


27 Nopember 2010
Perut kembung berkurang Nyeri perut (+) berkurang Demam (-) Nafsu makan baik,tdk suka BS Mual(-), muntah (-) BAK : lancar BAB : via colostomy (+) dg spooling FR : E : 700 kkal, KH : 78 g , P : 39.5g , L: 28g ,Zinc: 15mg, Vit.C :4.6 mg

29 Nopember 2010
Perut kembung berkurang Nyeri perut (-) Demam (-) Nafsu makan baik Mual(-), muntah (-) BAK : lancar BAB : via colostomy encer, w.kunig FR : E : 1249.kkal, KH : 164 g , P : 61g , L: 40g ,Zinc: 8.4mg, ,iron:6.9 mg, Vit.C :5mg Ku:baik T:110/70;N:84x/mnt;S:36.70C;P:16x/mnt BB:42 kg, LLA:20.6 cm konj : anemis : + Distensi abdomen berkurang ,Colostomy feses (+), , luka operasi tertutup, kering, peristaltic + kesan N ekst : edema:-/ wasting :+ Lab: GDS: 109, Hb:10.3, WBC:8200, TLC:3190, Albumin:2.5, Globulin:2.5g/dL, Na:138, K:3.7, Cl:107 SG buruk (KEP tkt II) Asupan adekut ---post op colostomy hr VI (78%) Anemia suspek defisiensi makro dan mikronutrien, Hipoalbuminemia Kebutuhan cairan 40 cc/kg/BB (1760 cc/24 j) Diet 1700 kkal Makanan 3x150 cc + Ensure 4x150 (5 SDM) cc+jus papaya 200 cc + + VCO 3x1 sdm Ekstra telur 3x1 butir/hr Pujimin 3x1 kapsul Periksa lab.ADT, Fe serum

3 Desember 2010
Perut kembung (+) Nyeri perut (-) Demam (-) Nafsu makan baik Mual(-), muntah (-) BAK : lancar BAB : via colostomy (+),dg spooling FR : E : 1461 kkal (86%) ,KH : 184 g , P : 66g , L: 53g ,Zinc: 11.1 mg, Iron: 12 mg, Vit.C :55 mg Ku:lemah T:110/70;N:88x/mnt;S:36.70C;P:20x/mnt BB:42 kg (turun 1 kg),LLA:21 cm konj : anemis : + Distensi abdomen, colostomy feses (-), cairan (+), luka operasi tertutup, kering peristaltic + kesan N ekst : edema:-/ wasting :+

Obyektif (O)

Ku:baik T:120/80;N:80x/mnt;S:36.60C;P:20x/mnt konj : anemis : + Distensi abdomen berkurang , colostomy feses (-), cairan (+), luka operasi tertutup, peristaltic + kesan N ekst : edema:-/ wasting :+

Assesment (A)

SG buruk (KEP tkt II) ec. Ca.Recti Asupan tidak adekut ---post op colostomy hr IV (47%) Anemia suspek defisiensi makro dan mikronutrien, Hipoalbuminemia deplesi sedang sistem imun. Kebutuhan cairan 40 cc/kg/BB (1760 cc/24 j) Diet 1600 kkal Makanan saring + Ensure 4x125 cc+jus pepaya 200 cc + VCO 3x1 sdm + ekstra putih telur 3x1 butir/hr Kombinasi dengan PN perifer: PanaminG +KAENMg3----1000 cc/24j ---plebitis Observasi TV & Balance cairan Tunggu hasil lab

Post Op colostomy hr X SG buruk (KEP tkt II) Anemia suspek defisiensi makro dan mikronutrien, Hipoalbuminemia

Planning (P)

Kebutuhan cairan 40 cc/kg/BB (1760 cc/24 j) Diet 1800 kkal Makanan saring 3x150 cc + Ensure 4x1550cc+jus pepaya 200 cc Kombinasi dengan makanan lunak Ekstra telur 3x1 butir/hr Pujimin 3x1 kapsul

18

Pemantauan Subyektif (S)


6 Desember 2010
Perut kembung (-) Nyeri perut (-) Demam (-) Nafsu makan baik Mual(-), muntah (-) BAK : lancar BAB : via colostomy (+) biasa FR : E : 1432 kkal (84%), KH : 226g , P : 56g , L: 32g ,Zinc: 15mg, Vit.C :4.6 mg

8 Desember 2010
Perut kembung (-) Nyeri perut (-) Demam (-) Nafsu makan baik Mual(-), muntah (-) BAK : lancar BAB : via colostomy (+) biasa FR : E : 1857kkal (109%), KH : 293g , P : 67g , L: 44g ,Zinc: 12.5mg, Iron: 5.1mg,Vit.C :27 mg Ku:baik T:120/80;N:80x/mnt;S:36.0C;P:20x/mnt konj : anemis : + Distensi abdomen berkurang , colostomy feses (-), luka operasi tertutup, peristaltic + kesan N ekst : edema:-/ wasting :+

9 Desember 2010
Perut kembung (-) Nyeri perut (-) Demam (-) Nafsu makan baik Mual(-), muntah (-) BAK : lancar BAB : via colostomy (+) biasa FR : E : 2547kkal (109%), KH : 376.8g , P : 104.7g , L: 68.6g ,Zinc: 15.5mg, Iron: 10.7mg,Vit.C :34 mg Ku:baik T:120/80;N:80x/mnt;S:36.9.0C;P:16x/mnt BB:44kg, LLA:21.5cm konj : anemis : + colostomy feses (-), cairan (+), luka operasi tertutup& kering, peristaltic + kesan N ekst : edema:-/ wasting :+

Obyektif (O)

Ku:baik T:120/80;N:80x/mnt;S:36.60C;P:20x/mnt BB:43kg, LLA:21.2 cm konj : anemis : + Ccolostomy feses (+), cairan (+), luka operasi tertutup, peristaltic + kesan N ekst : edema:-/ wasting :+

Assesment (A)

Post Op colostomy hr XIII SG buruk (KEP tkt II) Anemia suspek defisiensi makro dan mikronutrien, Hipoalbuminemia Diet 1800 kkal Makanan lunak + Ensure 3x200cc +jus pepaya 200 cc Ekstra telur 3x1 butir/hr Pujimin 3x1 kapsul VCO 3x1 sdm Zegase 1x1 Tunggu hasil Lab ADT & Fe Serum

Post Op colostomy hr XV SG buruk (KEP tkt II) Anemia suspek defisiensi makro dan mikronutrien, Hipoalbuminemia Diet 2000 kkal Makanan lunak kombinasi dg makanan biasa + Ensure 3x200cc Ekstra telur 3x1 butir/hr Pujimin 3x1 kapsul VCO 3x1 sdm Zegase 1x1 (dr apotek amaropo) Hasil Lab tdk ada

Post Op colostomy hr XVI SG buruk (KEP tkt II) Anemia suspek defisiensi makro dan mikronutrien, Hipoalbuminemia Diet 2500- 2900 kkal /hr Makanan biasa + Ensure 3x250cc Ekstra telur 3x1 butir/hr Pujimin 3x1 kapsul VCO 3x1 sdm Zegase 1x1 Pro kemo Xeloda Cek Ulang Lab. ADT, Fe serum TIBC, SGOT, SGPT, Ureum, creatinin, Albumin, Protein total Rencana pulang---anjurkan kontrol poli gizi tiap mgg untuk perbaikan status gizi

Planning (P)

19

V.

DISKUSI Telah dilaporkan seorang laki-laki umur 26 tahun dengan Adenokarsinoma rekti 1/3 distal (T4 N0M0). Pada anamnesis didapatkan riwayat buang air besar terganggu, sering disertai lendir dan darah. Adanya riwayat merokok, dan konsumsi serat yang sangat kurang setiap hari pada pasien ini merupakan faktor predisposisi yang paling sering

dihubungkan dengan kanker kolorektal. Berdasarkan penelitian Dahm CC et al.(2010), penelitian tersebut melibatkan 579 pasien kanker kolorektal dan 1.996 subjek sebagai kontrol. Subjek tersebut kemudian dinilai pola makannya, terutama kecukupan seratnya, menggunakan food diary dan kuisioner food-frequency 4-7 hari. Hasilnya, ternyata

ditemukan adanya hubungan terbalik antara konsumsi serat dengan insiden kanker kolorektal.21 Pasien ini memiliki status gizi buruk berdasarkan pengukuran antropometri Indeks Massa Tubuh (IMT) 16,0 kg/m2 tergolong Kurang Energi Protein (KEP) tingkat II. Selain itu didapatkan adanya loss of subcutaneous fat pada thorax dan adanya muscle wasting pada extremitas superior dan inferior. Pasien dengan keganasan khususnya keganasan pada gastrointestinal sering mengalami malnutrisi. Pada pasien ini terjadi penurunan berat badan sebanyak 13,7 % dalam 3 minggu . Pada pasien ini didapatkan asupan yang tidak adekuat sejak 3 minggu terakhir akibat BAB yang tidak teratur dan adanya rasa nyeri pada perut dan rasa cepat kenyang. Kurang energi protein (KEP) pada pasien kanker dapat terjadi akibat peningkatan kebutuhan energi basal, asupan yang tidak adekuat dan perubahan dari indra pengecap.22 Asupan yang tidak adekuat pada pasien ini juga menyebabkan hipoalbuminemia disamping akibat dari tumor itu sendiri. Pada
20

penderita kanker yang asupannya sangat kurang, protein rangka akan dikatabolisasi dan asam-asam amino akan ditarik untuk proses glukoneogenesis guna memenuhi kebutuhan tumor akan glukosa. 23 Pada pasien ini juga didapatkan anemia sebelum menjalani pembedahan. Anemia pada pasien kanker diklasifikasikan sebagai anemia penyakit kronis. Mekanisme yang mendasari terjadinya anemia pada kondisi ini diduga melibatkan banyak faktor, diantaranya aktifasi sitokin seperti Interferon , Interleukin-1 dan tissue necrosis factor (TNF). Sitokin ini menekan produksi eritropoetin endogen, mengganggu penggunaan besi dan menurunkan proliferasi prekursor erythroid.24 Anemia juga dapat terjadi akibat perdarahan dan defisiensi zat gizi, yang terbanyak ditemukan pada kanker kolorektal adalah anemia defisiensi besi.25
Komplikasi postoperatif berpotensi terjadi pada pasien ini dengan status gizi saat ini yaitu KEP tingkat II. Nutrisi periorepatif harus diberikan pada pasien ini dengan optimal. Sebelum menjalani proses pembedahan maka nutrisi preoperatif diberikan selama 10-14 hari. Pada suatu studi memperlihatkan bahwa pada pasien yang menderita malnutrisi berat maka jika pemberian nutrisi perioperatif selama 7-10 hari dapat memperbaiki hasil pembedahan. American

Society for Enteral and Parenteral Nutrition (ASPEN), yang menyarankan bahwa dukungan nutrisi preoperatif seharusnya diberikan selama 7-14 hari pada pasien-pasien malnutrisi sedang sampai berat, serta merekomendasikan bahwa jika aman untuk dilakukan, maka sebaiknya operasi ditunda untuk memberikan dukungan nutrisi preoperatif.9 Pada pasien ini penundaan operasi tidak dilakukan mengingat gangguan BAB (konstipasi) yang berlangsung lama yang menimbulkan rasa nyeri perut, distensi abdomen dan kesulitan untuk pemberian nutrisi peroral yang optimal pada pasien. Pemberian nutrisi parenteral dapat membantu pada kondisi ini. Banyak penelitian
21

memperlihatkan manfaat pemberian nutrisi parenteral sebagai dukungan nutrisi preoperatif pada pasien malnutrisi berat.13,14 Pemberian nutrisi perioperatif pada pasien ini diberikan secara bertahap dengan memperhatikan kondisi dan toleransi pasien. Tujuan terapi nutrisi pada pasien ini : 1). 2). Menjamin asupan gizi adekuat sebelum dan setelah pembedahan Meminimalkan kompliksi pascabedah dan membantu mempercepat proses penyembuhan 3). Memperbaiki masalah gizi yang dialami sebelum dan setelah pembedahan, yaitu adanya defisiensi energi dan protein, anemia, hipoalbuminemia, dan penurunan fungsi imun 4) Menjamin kembalinya fungsi gastrointestinal untuk melanjutkan asupan peroral sesegera mungkin. 5). Memperbaiki status gizi untuk mencapai berat badan ideal.

Diet yang diberikan pada pasien ini adalah diet tinggi energi tinggi protein. Kebutuhan energi 2400 kkal dengan menggunakan persamaan Harris-Benedict dengan faktor aktifitas 1,2 dan faktor stress 1,4 (kanker disertai malnutrisi sedang). Protein yang diberikan 2g/kgBB(berat badan ideal). Jika pasien berada pada keadaan hipermetabolik, maka untuk mencegah katabolisme protein, 15-20 % dari total kalori harus berasal dari protein (1,5 2g/kgBB).23
Dari analisa asupan makanan, pada nutrisi pra-operatif (3 hari) asupan kalori rata-rata 778 kkal kkal/hari (46%), protein 39,5g (49%) ,sedangkan pada nutrisi post-operatif minggu I, asupan kalori rata-rata 720 kkal/hari (48%), asupan protein rata-rata 34g/hr (47%). Pada minggu II pasca bedah asupan kalori rata-rata 1583 kkal/hari (88%), asupan protein rata-rata 63g/hr

22

(74%). Asupan kalori rata-rata mulai adekuat pada hari keenam pasca bedah, sesuai dengan kebutuhan energi yang direncanakan namun asupan protein belum mencukupi kebutuhan yang diinginkan. Hal ini diakibatkan tidak efektifnya pemberian nutrisi parenteral dan kemungkinan masih dipengaruhi oleh massa tumor yang ada (unresectable) dan BAB melalui colostomy belum baik, sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien yang mempengaruhi besarnya asupan makanan peroral yang dapat diterima oleh pasien. Pada minggu ketiga (hari XVI) pasca bedah kebutuhan kalori terkoreksi baru tercapai yaitu 2547 kkal (106%) , asupan protein 104,7 g (92%). Untuk memperbaiki hipoalbuminemia dan penurunan fungsi imun, pasien dianjurkan mengkonsumsi kapsul ikan gabus yang selain kandungan albuminnya yang tinggi juga mengandung glutamine yang berperan untuk meningkatkan sistem imun. Berdasarkan penelitian

Hidayanti (2006), memberikan kapsul albumin pada penderita pasca bedah kurang gizi selama 10 hari dengan pemberian 3 x 2 kapsul (480 mg/hari), hasilnya menunjukkan peningkatan kadar albumin sebesar 0,7 g/dl dibandingkan kontrol dan lama rawat inap berkurang 3 hari dibandingkan dengan kontrol. Penelitian serupa juga pernah dilakukan pada bagian bedah RS Umum Dr. Saiful Anwar Malang. Hasil uji coba tersebut menunjukkan pemberian 2 kg ikan gabus masak setiap hari kepada pasien pascaoperasi dapat meningkatkan albumin dari kadar yang rendah (1,8 g/dl) menjadi normal.30 Disamping itu juga diberikan ekstra telur 3 butir perhari dan suplementasi minuman tinggi
kalori tinggi protein seperti ensure/entrasol. Untuk mikronutrien maka defisiensi zat besi potensial terjadi pada pasien ini dan setelah dilakukan pemeriksaan serum zat besi dan TIBC diperoleh hasil terjadi defisiensi zat besi (kadar Fe Serum 10g/dL). Suplemen mineral yang diberikan adalah tablet zat besi sebanyak 2 kali dalam sehari sebelum makan, dan suplementasi multivitamin dan mineral yang lain juga diberikan (Zegase 1xsehari) untuk mengatasi /mencegah defisiensi mikronutrien pada pasien dengan malnutrisi.

23

Dukungan nutrisi yang diberikan pada pasien ini menunjukkan perbaikan status gizinya, baik pada pengukuran antropometri dimana terjadi peningkatan berat badan sebanyak 1 kg pada perawatan hari ke-16, dan perbaikan nilai laboratorium albumin yang meningkat dari albumin 2,4g/dL menjadi 2,7 g/dL, serta Protein total 4,6 g/dL menjadi 6,7g/dL. Total Limfosit count juga meningkat menjadi 2760.
Asupan Energi (kkal)
3000 2500 2000 1857 1500 1000 500 0 1 4 5 7 8 9 11 15 18 20 21 1087 738 528 252 0 700 677 1461 1432 1249 2547 120 100 80 60 40 20 7 0.5 1 4 5 7 8 9 1115182021 38 41 28 61 39.5 66 56 67 Asupan Protein (gram) 105

Asupan Protein (gram)

Gambar 4. Grafik asupan energi dan protein selama perawatan 21 hari


BB (kg)
44.5 44 43.5 43 42.5 42 41.5 41 40.5 40 39.5 1 4 11 15 18 21 41 42 42 BB (kg) 43 43 21.2 21 20.8 20.6 20.4 20.2 20 1 6 11 15 18 21 20.8 20.6 21.2 21 LLA (cm) 44 21.6 21.5 21.4 21.4

LLA (cm)

Gambar 5. Perubahan Berat Badan (BB) dan Lingkar Lengan Atas (LLA) selama perawatan 21 hari

24

Pada pasien ini tumornya tergolong unresectable, sehingga hanya dilakukan colostomy untuk selanjutnya direncanakan pemberian kemoterapi. Pada pasien post colostomy dianjurkan untuk meningkatkan asupan cairan paling kurang 2 L perhari (6-8 gelas) untuk mencegah dehidrasi dan mencegah konstipasi. Beberapa makanan sebaiknya dihindari diantaranya yang menghasilkan banyak gas.26 Pemberian edukasi gizi dan dukungan psikososial sangat penting diberikan khususnya pada pasien-pasien kanker stadium akhir.

RINGKASAN Telah diaporkan satu kasus, Laki-laki 26 tahun dengan diagnosis Adenokarsinoma Recti (T4N0M0) disertai malnutrisi sedang (KEP tingkat II) berdasarkan Indeks Massa Tubuh, yang ditandai dengan adanya loss of subcutaneous fat pada thorax, muscle wasting pada extremitas, dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia defisiensi besi, defisiensi protein, dan hipoalbuminemia. Pemberian dukungan nutrisi perioperatif pada pasien ini selama 21 hari dengan memberikan intervensi diet tinggi energi 2400-2900 kkal/hr dan diet tinggi protein 2 g/kgBB/hr disertai suplementasi multivitamin dan mineral yang diberikan secara bertahap dan pemberian edukasi gizi dapat memperbaiki status gizi pasien. Pasien selanjutnya mendapat kemoterapi dan pasien pulang dalam keadaan baik dan dianjurkan untuk kembali kontrol ke poliklinik gizi untuk pemantauan status gizi selama kemoterapi dan untuk program peningkatan berat badan mencapai berat badan ideal.

25

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. Ibrahim A. Karsinoma rekti letak rendah. Ropanasuri. 1988; 17(2): 73. Syamsuhidajat R, Jong Wim D. Kanker Kolorektal. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta:EGC; 2004. WHO. The Impact of Cancer. Available at surveillance/infobase/web. diakses 28 November 2010. http://www.who.int /ncd_

3.

4.

Depkes. Deteksi Dini Kanker Usus Besar. 2006.Available http://www.litbang.depkes.go.id/aktual/kliping/KankerUsus011106.htm, diakses Desember 2010.

at 4

5.

Sudono AW. Penatalaksanaan Kanker Kolorektal di Indonesia. Dibawakan pada Workshop Yayasan Kanker Indonesia., Jakarta, 17 Maret 2010. Available at http://medicastore.com/seminar/105/Kenali_Lebih_Dekat_Kanker_Kolorektal.html William CD et al. Dietary Patterns, Food Groups, and Rectal Cancer Risk in Whites and African-Americans. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev .2009;18(5) Waspodo. Kanker Kolorektal. Available at www.dharmais.co.id di akses 6 Desember 2010 Colon and Rectal Cancer. Available at. www.cancer.gov. di akses 6 Desember 2010 Barnes SL, Swintosky M, Bernard AC, and Kearney PA. Perioperative Nutritional Support. In:The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition;2005. P.259-61 Winkler MF and Malone AM. Medical Nutrition Therapy for Metabolic Stress: Sepsis, Trauma, Burns, and Surgery. In: Krauses Food Nutrition and Diet Therapy. St. Louis Missouri: Saunders Elsevier; 2008.P.1037-8 White R. Perioperative Nutrition. Hospital Pharmacist. November 2006(13):P.361-4 National Collaborating Centre for Acute Care. Nutrition Support in Adults. Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition. London: The Centre;2006. Howard L, Ashley C. Nutrition 2003;23:26382. in the perioperative patient. Annu Rev Nutr.

6.

7.

8. 9.

10.

11. 12.

13.

14.

The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med. 1991;325:525532.

26

15.

Maltby JR, Sutherland AD, Sale JP, Shaffer EA. Preoperative oral fluids: is a five-hour fast justified prior to elective surgery? Anesth Analg 1986; 65: 11126. Sreide E, Strmskag KE, Steen PA. Statistical aspects in studies of preoperative fluid intake and gastric content. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 73843. American Task Force on Preoperative Fasting. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacological agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures. A report by the American Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999; 90: 896905. Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. In. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4). Hoboken: John Wiley & Sons, 2003. Arnell TD and Beart RW. Postoperative Management: Pain and Anesthetic, Fluids and Diet. In: The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. Pennsylvania :Springer; 2007. P.135-6 DiFronzo LA, Yamin N, Patel K, OConnell TX. Benefits of early feeding and early hospital discharge in elderly patients undergoing open colon resection. J Am Coll Surg. 2003;197:747752. Dahm CC et al. Dietary Fiber and Colorectal Cancer Risk: A Nested CaseControl Study Using Food Diaries. JNCI J Natl Cancer Inst. 2010; 102(9): 583 Sanz Ortiz J, Moreno Noguiera JA, Garca de Lorenzo y Mateos A. Protein energy malnutrition (PEM) in cancer patients. Clin Transl Oncol 2008; 10:579-82. Wilkes GM. Patofisiologi Malnutrisi pada Kanker dan Infeksi HIV. Dalam Buku Saku Gizi Pada Kanker & Infeksi HIV. Jakarta.EGC; 2000. P.43-9 Nowrousian MR. Recombinant human erythropoietin in the treatment of cancer-related or chemotherapy-induced anaemia in patients with solid tumors. Med Oncol 1998; 15 (Suppl 1): S19-S28. Sadahiro S, Suzuki T, Tokunaga N, Mukai N, Tajima T, Makuuchi H, and Saito T. Anemia in Patient With Colorectal Cancer. Journal of Gastroenterology.1998.33; P.48894. University of Pittsburgh Medical Center. Ostomy Nutrition Guide. 2003.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27

27.

Silalahi J. Antioksidan dalam Diet dan Karsinogenesis. Cermin Dunia Kedokteran; 2006; 153: 40. McPhee, Stephen J, Ganong WF. Neoplasia. In: Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, 5th Edition. McGraw-Hill Company: San Francisco, California; 2006. P.91-101 Takayama T, Ohi M, Hayashi T. et al. Analysis of K-ras, APC, and beta-catenin in aberrant crypt foci in sporadic adenoma, cancer, and familial adenomatous polyposis. Gastroenterology. 2001;121:P. 599611. Made Astawan. Ikan Gabus Dibutuhkan Pascaoperasi. Senior Gaya Hidup Sehat, 9 Februari 2009. Available at http://cybermed.cbn.net.id/cbprtl/cybermed/detail.aspx?x=Nutrition&y=cybermed. Diakses tanggal 16 Desember 2010.

28.

29.

30.

28