Anda di halaman 1dari 10

Radioterapi sebagai terapi Neoplasma

A. Pendahuluan Radioterapi adalah pengobatan penyakit kanker dengan menggunakan radiasi pengion. Radioterapi adalah jenis terapi yang menggunakan radiasi tingkat tinggi untuk menghancurkan sel-sel kanker. Baik sel-sel normal maupun sel-sel kanker bisa dipengaruhi oleh radiasi ini. Radiasi akan merusak sel-sel kanker sehingga proses multiplikasi ataupun pembelahan sel-sel kanker akan terhambat. (Tjokronagoro,2007) Sekitar 50-60% penderita kanker memerlukan radioterapi. Tujuan radioterapi adalah untuk pengobatan secara radikal, sebagai terap paliatif yaitu untuk mengurangi dan menghilangkan rasa sakit atau tidak nyaman akibat kanker dan sebagai adjuvant yakni bertujuan untuk mengurangi risiko kekambuhan dari kanker. (www.cancerlinksusa.com) Dengan pemberian setiap terapi, maka akan semakin banyak sel-sel kanker yang mati dan tumor akan mengecil. Sel-sel kanker yang mati akan hancur, dibawa oleh darah dan diekskresi keluar dari tubuh. Sebagian besar sel-sel sehat akan bisa pulih kembali dari pengaruh radiasi. Tetapi bagaimanapun juga, kerusakan yang terjadi pada sel-sel yang sehat merupakan penyebab terjadinya efek samping radiasi. Radiasi mempunyai efek yang sangat baik pada jaringan yang membelah dengan cepat. (Tjokronagoro,2007) Sel-sel yang masih tahan hidup akan mengadakan reparasi kerusakan DNA-nya sendiri-sendiri. Kemampuan reparasi DNA sel normal lebih baik dan lebih cepat dari sel kanker. Keadaan ini dipakai sebagai dasar untuk radioterapi pada kanker. (Sukardja,2006) Pada kongres Radiologi Internasional ke VIII tahun 1953, ditetapkan RAD (Radiation Absorbed Dose) sebagai banyaknya energi yang di serap per unit jaringan. Saat ini unit Sistem Internasional ( SI ) dari dosis yang di absorpsi telah diubah menjadi Gray (Gy) dan satuan yang sering dipakai adalah satuan centi gray (cGy). (Yunus dkk.,2009) 1 Gy = 100 rad 1 rad = 1 cGy = 10 -2 Gy. 13,14 Hasil pengobatan yang dinyatakan dalam angka respons terhadap penyinaran sangat tergantung pada stadium tumor. Makin lanjut stadium tumor, makin
1

berkurang responsnya. Untuk stadium I dan II, diperoleh respons komplit 80% 100% dengan terapi radiasi. Sedangkan stadium III dan IV, ditemukan angka kegagalan respons lokal dan metastasis jauh yang tinggi, yaitu 50% - 80%. Radiasi pada jaringan dapat menimbulkan ionisasi air dan elektrolit dari cairan tubuh baik intra maupun ekstra seluler, sehingga timbul ion H+ dan OH yang sangat reaktif. Ion itu dapat bereaksi dengan molekul DNA dalam kromosom, sehingga dapat terjadi : 1. Rantai ganda DNA pecah 2. Perubahan cross-linkage dalam rantai DNA 3. Perubahan base yang menyebabkan degenerasi atau kematian sel. (Sukardja,2006) Qin dkk, melaporkan angka harapan hidup rata-rata 5 tahun dari 1379 penderita yang diberikan terapi radiasi adalah 86%, 59%, 49% dan 29% pada stadium I, II, III dan IV. (Rasyid,2008)

B. Sejarah Metoda pengobatan ini mulai digunakan orang sebagai salah satu regimen pengobatan tumor ganas, segera setelah ditemukannya sinarX oleh WC Rontgen, sifat-sifat radioaktivitas oleh Becquerel dan radium oleh Pierre dan Marie Curie, yaitu pada akhir abad ke 19. Pada saat tsb. para medisi amat berbesar hati melihat suksesnya hasil pengobatan pada berbagai jenis kanker kulit serta neoplasma-neoplasma yang letaknya superfisial. (Kaplan, 1979) Mereka menggunakan sinar ini juga untuk kelainan kelainan yang tidak ada hubungannya dengan proses neoplastik seperti acne, artritis, verruca atau untuk epilasi dari rambut-rambut yang tidak dikehendaki (Tjokronagoro,2007). Mereka mengatakan bahwa keajaiban di dunia pengobatan kanker telah ditemukan "miraculous cure". Tetapi gambaran ini berubah sama-sekali, ketika ditemukan bahwa tumor-tumor yang semula hilang karena terapi radiasi kembali muncul dan kerusakan pada jaringan sehat akibat radiasi mulai tampak. Setelah itu selama kurang lebih 25 tahun radioterapi memasuki jaman kegelapan di dalam evolusinya, bahkan hampir ditinggal-kan orang kalau saja pionir-pionir dari "Fondation Curie" di Paris yang dipimpin oleh Claude Regaud tidak segera berhasil memecahkan misteri sinar ini.

Pada tahun 1913, Coolidge memperkenalkan tabung sinar X hampa udara dengan tegangan 200 kV. yang pertama. Tabung ini merupakan dasar dari perkembangan teknik radioterapi selanjutnya. Karena dengan tegangan tersebut tidak akan didapatkan dosis yang memuaskan untuk tumor-tumor yang letaknya lebih dalam, maka sesudah perang dunia kedua, lahirlah pesawat "supervoltage" kemudian disusul dengan periode "megavoltage" yang diperkenalkan oleh Schulz. Di Indonesia usia radioterapi masih amat muda, periode kilovoltage dimulai setelah perang dunia kedua (Yunus dkk.,2009), sedangkan pesawat kobalt pertama terpasang di Jakarta pada tahun 1957. Jumiah ahli radioterapi yang telah mendapat pendidikan khusus radioterapi serta onkologi di sentra luar negeri masih amat terbatas.

C. Patogenesis Neoplasma Terdapat beberapa gen yang dapat dianggap bertanggungjawab terhadap proses terjadinya tumor maligna, yang dikenal dengan sebutan onkogen. Terdapat beberapa hal yang bisa mengakibatkan sel normal bermutasi menjadi onkogen, yaitu proses kongenital, dimana sejak lahir sudah membawa onkogen, bahan kimia karsinogenik yang masuk ke dalam tubuh dan bereaksi dengan DNA pada kromosom dan virus onkogen yang bila memasuki sel normal akan berintegrasi dengan kromosom yang ada di dalam nukleus lalu melakukan transkripsi serta radiasi kronik yang terus menerus mengenai sel-sel normal. (Tjokronagoro,2007) Bila sel sudah berubah menjadi sel tumor maligna, maka ia memiliki kemampuan yang tidak dimiliki oleh sel-sel normal, seperti kemampuan mitosis yang sangat cepat, kemampuan memproduksi enzim kolagenesis yang menyebabkan sel tumor maligna mampu melakukan metastasis limfogen, hematogen kejaringan sekitar, serta kemampuan sel tumor untuk melakukan angiogenesis yakni membentuk neovaskularisasi yang menyebabkan tumor dapat tumbuh besar. (Tjokronagoro,2007)

D. Prinsip Dasar Radioterapi Radiasi pengion adalah berkas pancaran energi atau partikel yang bila mengenai sebuah atom akan menyebabkan terpentalnya elektron keluar dari orbit elektron tersebut. Pancaran energi dapat berupa gelombang el ektromagnetik, yang dapat berupa sinar gamma dan sinar X. Pancaran partikel dapat berupa pancaran elektron (sinar beta) atau pancaran partikel netron, alfa, proton.

Jenis radiasi pengion berupa sinar Gamma dan sinar X. Sinar Gamma merupakan pancaran gelombang elektromagnetik yang berasal dari disintegrasi inti cobalt 60 radioaktif. Akibat dari disintegrasi inti tersebut akan terbentuk satu pancaran energi berupa sinar gamma dan 2 pancaran partikel, yaitu pancaran elektron disebut sinar beta dan pancaran inti helium disebut sinar alfa. Sinar gamma digunakan dalam radioterapi, sedangkan sinar alfa dan sinar beta digunakan dala m terapi radiasi internal. Sinar X atau photon merupakan pancaran gelombang elektromagnetik yang dikeluarkan oleh pesawat liner akselerator, digunakan untuk radiasi eksterna. Reaksi yang terjadi antara radiasi pengion dengan sel tumor maligna bisa berupa reaksi direk dan reaksi indirek. Reaksi direk adalah interaksi yang terjadi antara radiasi pengion dengan sel tumor maligna, dalam hal ini interaksi langsung antara radiasi pengion dengan DNA didalam kromosom pada inti. Atom-atom yang menyusun molekul pada DNA, mengalami ionisasi, akibatnya DNA kehilangan fungsi-fungsinya sehingga sel-sel tumor mengalami kemandekan dalam proliferasinya. Reaksi indirek adalah re aksi terpenting dalam proses interaksi radiasi pengi on dengan sel tumor maligna. Molekul air dan molekul oksigen yang terdapat intraseluller dan ekstraseluller akan terkena radiasi pengion. Akibatnya elektron akan terlempar keluar orbit dan akan berubah menjadi ion H+ dan ion OH- serta ion oksigen. Ion-ion ini bersifat tidak stabil dan ak an berubah menjadi radikal H, radikal OH dan radikal oksigen. Radikal-radikal tersebut secara kimiawi sangat berbeda dengan molekul asalnya dan mempunyai kecenderungan besar untuk bereaksi dengan DNA. Akibat dari reaksi tersebut maka akan terjadi kerusakan DNA yang dapat berupa putusnya kedua backbone DNA (double strand break), satu backbone DNA putus (single strand break), kerusakan base (base damage), kerusakan molekul gula (sugar damage), DNA-DNA crosslink dan DNA protein cross link. Diantara reaksi yang terjadi didalam sel tumor maligna, selain kerusakan DNA pada kromosom, akibat reaksi direk dan indirek dari radiasi pengion, juga terjadi suatu efek sitologis yang disebut abrasi kromosom. Radiasi akan menghambat proses pembelahan sel. Radiasi yang terjadi pada saat sel tumor dalam proses interfase dan mulai membelah, beberapa sel akan mengalami aberasi kromosom. Akibat aberasi kromosom ini dapat terjadi beberapa kemungkinan: (1) kematian sel yang segera terjadi (early cell death), (2) aberasi terus menerus sete lah beberapa kali sel membelah. Terdapat beberapa jenis aberasi kromosom: (1) satu fragmen kromosom akan berpindah tempat ke kromosom lain, (2) satu fragmen kromosom berpindah tempat pada lengan yang lain pada kromosom yang sama (3) satu fragmen kromosom berpindah tempat pada lengan yang sama pada kromosom yang sama. (Tjokronagoro,2007)

Ada 3 prinsip yang telah direkomendasikan oleh International Commission Radiological Protection (ICRP) untuk dipatuhi, yaitu : Justifikasi

Setiap pemakaian zat radioaktif atau sumber lainnya harus didasarkan pada azas manfaat. Suatu kegiatan yang mencakup paparan atau potensi paparan hanya disetujui jika kegiatan itu akan menghasilkan keuntungan yang lebih besar bagi individu atau masyarakat dibandingkan dengan kerugian atau bahaya yang timbul terhadap kesehatan. Limitasi

Dosis ekuivalen yang diterima pekerja radiasi atau masyarakat tidak boleh melampaui Nilai Batas Dosis (NBD) yang telah ditetapkan. Batas dosis bagi pekerja radiasi dimaksudkan untuk mencegah munculnya efek deterministik (non stokastik) dan mengurangi peluang terjadinya efek stokastik. Optimasi

Semua penyinaran harus diusahakan serendah-rendahnya (as low as reasonably achieveable - ALARA), dengan mempertimbangkan faktor ekonomi dan sosial. Kegiatan pemanfaatan tenaga nuklir harus direncanakan dan sumber radiasi harus dirancang dan dioperasikan untuk menjamin agar paparan radiasi yang terjadi dapat ditekan serendah-rendahnya. Derajat efek radiasi tergantung pada beberapa faktor yaitu jenis radiasi, lamanya penyinaran, jarak sumber dengan tubuh dan ada tidaknya penghalang (shieldhing) antara sumber radiasi dengan objek. Efek biologis radiasi pengion tergantung pada organ/ bagian tubuh dan pola transfer terkena radiasi, kualitas radiasi dan pola transfer energi yang terjadi di dalam tubuh dan faktor modifikasi lainnya misalkan besarnya dosis, fraksinasi dosis dan distribusi zat radioaktif di dalam tubuh. Parameter utama yang harus diperhatikan dalam pengobatan menggunakan teknik radiasi adalah : Kedalaman Lapangan radiasi SSD atau SAD Energi foton

E. Jenis Radioterapi Dikenal beberapa jenis radioterapi, yaitu radioterapi eksternal dimana terdapat jarak antara sumber radiasi dengan kulit penderita dengan Cobalt 60 atau linear accelerator. Lapangan operasi digambar lebih dahulu sebelumnya atau pada hari radiasi dan penderita disuruh datang pada jam yang telah ditentukan tanpa persiapan khusus. Brachiterapi yaitu sumber radiasi ditempelkan pada tumor, contohnya brachiterapi intrac avitair karsinoma serviks dan radiasi internal dengan memas ukkan cairan radioaktif secara oral ataupun intravena. Misalnya dengan menggunakan Jodium I. radioaktif untuk terapi adenokarsinoma papiliferum dan folikular tiroid.

F. Persiapan Sebelum diberi terapi radiasi, dibuat penentuan stadium klinik, diagnosis histopatologik, sekaligus ditentukan tujuan radiasi, kuratif atau paliatif. Penderita juga dipersiapkan secara mental dan fisik. Pada penderita, bila perlu juga keluarganya diberikan penerangan mengenai perlunya tindakan ini, tujuan pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama periode pengobatan. Pemeriksaan fisik dan laboratorium sebelum radiasi dimulai adalah mutlak. Penderita dengan keadaan umum yang buruk, gizi kurang atau demam tidak diperbolehkan untuk radiasi, kecuali pada keadaan yang mengancam hidup penderita, seperti obstruksi jalan makanan, perdarahan yang masif dari tumor, radiasi tetap dimulai sambil memperbaiki keadaan umum penderita. Sebagai tolok ukur, kadar Hb tidak boleh kurang dari 10 gr%, jumlah lekosit tidak boleh kurang dari 3000 per mm3dan trombosit 100.000 per uL. (Wajdi, 2008) Tindakan ini merupakan salah satu langkah yang terpenting untuk menjamin berhasilnya suatu radioterapi. Lapangan penyinaran meliputi daerah tumor primer dan sekitarnya / potensi penjalaran perkontinuitatum serta kelenjar-kelenjar getah bening regional. (Rasyid,2008) 1. 2. 3. 4. 5. Untuk tumor stadium I dan II, daerah-daerah dibawah ini harus disinari : Seluruh nasofaring Seluruh sfenoid dan basis oksiput Sinus kavernosus Basis kranii, minimal luasnya 7 cm2 meliputi foramen ovale, kanalis karotikus dan foramen jugularis lateral. 6. Setengah belakang kavum nasi 7. Sinus etmoid posterior

8. 1/3 posterior orbit 9. 1/3 posterior sinus maksila 10. Fossa pterygoidea 11. Dinding lateral dan posterior faring setinggi fossa midtonsilar 12. Kelenjar servikalis bilateral termasuk jugular posterior, spinal aksesori dan supraklavikular. (Wajdi, 2008) Secara garis besar, batas-batas lapangan penyinaran adalah : - Batas atas : meliputi basis kranii, sella tursika masuk dalam lapangan radiasi. : terletak dibelakang bola mata dan koana

- Batas depan

- Batas belakang : tepat dibelakang meatus akustikus eksterna, kecuali bila terdapat Secara garis besar, batas-batas lapangan penyinaran adalah : - Batas atas : meliputi basis kranii, sella tursika masuk dalam lapangan radiasi. : terletak dibelakang bola mata dan koana

- Batas depan

- Batas belakang : tepat dibelakang meatus akustikus eksterna, kecuali bila terdapat.

G. Teknik Radioterapi Ada 3 cara utama pemberian radioterapi, yaitu : 1. Radiasi Eksterna / Teleterapi Sumber sinar berupa aparat sinar-X atau radioisotop yang ditempatkan di luar tubuh. Sinar diarahkan ke tumor yang akan diberi radiasi. Besar energi yang diserap oleh suatu tumor tergantung dari : a. Besarnya energi yang dipancarkan oleh sumber energi b. Jarak antara sumber energi dan tumor c. Kepadatan massa tumor. Teleterapi umumnya diberikan secara fraksional dengan dosis 150-250 rad per kali, dalam 2-3 seri. Diantara seri 1-2 atau 2-3 diberi istirahat 1-2 minggu untuk pemulihan keadaan penderita sehingga radioterapi memerlukan waktu 4-6 minggu. (Sukardja,2006)

2. Radiasi Interna / Brachiterapi Sumber energi ditaruh di dalam tumor atau berdekatan dengan tumor di dalam rongga tubuh. Ada beberapa jenis radiasi interna : a. Interstitial Radioisotop yang berupa jarum ditusukkan ke dalam tumor, misalnya jarum radium atau jarum irridium. b. Intracavitair Pemberian radiasi dapat dilakukan dengan : After loading Suatu aplikator kosong dimasukkan ke dalam rongga tubuh ke tempat tumor. Setelah aplikator letaknya tepat, baru dimasukkan radioisotop ke dalam aplikator itu. Instalasi Larutan radioisotop disuntikkan ke dalam rongga tubuh, misal : pleura atau peritoneum. 3. Intravena Larutan radioisotop disuntikkan ke dalam vena. Misalnya I131 yang disuntikkan IV akan diserap oleh tiroid untuk mengobati kanker tiroid. (Sukardja,2006)

H. Dosis Pada tahun 1920 Regaud dengan kawan-kawan menemukan bahwa pada hewanhewan percobaan, spermatogenesis dapat dihentikan secara permanen dengan pemberian radiasi di mana dosis yang diberikan merupakan fraksi-fraksi. Sedangkan pemberian dosis tunggal gagal untuk menghasilkan efek-biologik yang sama, dan kerusakan pada jaringan sehat yang ditimbulkannya adalah lebih parah. Serupa halnya dengan spermatogenesis pada sel kanker juga ditemukan tingkat mitosis yang tinggi. Dengan mengambil analogi ini, Regaud dan Henri Coutard menerapkan teknik fraksionasi-dosis ini pada pengobatan kanker dengan radiasi. Mula-mula mereka melakukannya pada kanker mulut rahim dan tumor-tumor leher-kepala. Tidak lama kemudian mereka melaporkan hasil-hasil pengobatan mereka lengkap dengan data-data 5 year survival rate.(Soetjipto,2006)

Di antaranya merupakan "survivors" terpanjang pertama selama sejarah pengobatan kanker.Setelah itu teknik radiasi dengan fraksinasi-dosis ini di-terima secara universil sampai saat ini.

Sumber : www.cancerlinksusa.com

Ada 2 jenis radiasi, yaitu : Radiasi Kuratif

Diberikan kepada semua tingkatan penyakit, kecuali pada penderita dengan metastasis jauh. Sasaran radiasi adalah tumor primer, KGB leher dan supra klavikular. Dosis total radiasi yang diberikan adalah 6600-7000 rad dengan fraksi 200 rad, 5 x pemberian per minggu. Setelah dosis 4000 rad medulla spinalis di blok dan setelah 5000 rad lapangan penyinaran supraklavikular dikeluarkan.(Rasyid,2008) Radiasi Paliatif

Diberikan untuk metastasis tumor pada tulang dan kekambuhan lokal. Dosis radiasi untuk metastasis tulang 3000 rad dengan fraksi 300 rad, 5 x per minggu. Untuk kekambuhan lokal, lapangan radiasi terbatas pada daerah kambuh.(Rasyid,2008)

I. Respon radiasi Setelah diberikan radiasi, maka dilakukan evaluasi berupa respon terhadap radiasi. Respon dinilai dari pengecilan kelenjar getah bening leher dan pengecilan tumor primer di nasofaring. Penilaian respon radiasi berdasarkan kriteria WHO : - Complete Response : menghilangkan seluruh kelenjar getah bening yang besar. - Partial Response : pengecilan kelenjar getah bening sampai 50% atau lebih. - No Change : ukuran kelenjar getah bening yang menetap.

- Progressive Disease : ukuran kelenjar getah bening membesar 25% atau lebih. (emedicine.com)

J. Efek Samping Efek samping radioterapi bervariasi pada tiap pasien. Secara umum efek samping tersebut tergantung dari dosis terapi, target organ dan keadaan umum pasien. Beberapa efek samping berupa kelelahan, reaksi kulit (kering, memerah, nyeri, perubahan warna dan ulserasi), penurunan sel-sel darah, kehilangan nafsu makan, diare, mual dan muntah bisa terjadi pada setiap pengobatan radioterapi. Kebotakan bisa terjadi tetapi hanya pada area yang terkena radioterapi. Radiasi tidak menyebabkan ke hilangan rambut yang total. Pasien yang menjalani radiasi eksternal tidak bersifat radioaktif setelah pengobatan sehingga tidak berbahaya bagi orang di sekitarnya. Efek samping umumnya terjadi pada minggu ketiga atau keempat dari pengobatan dan hilang dua minggu setelah pengobatan selesai. (Myers dkk, 2005)

10