19 de Septiembre CLASE 4. CAVIDADES PLEURALES Y PULMONES Inervacin del corazn. (Con !l"ar cla e #$ A! c!

l"acin card%aca La auscultacin de las vlvulas no se hace en su posicin exacta sino en la zona a la que se dirige el chorro de corriente de la correspondiente vlvula, donde el sonido es mayor. !ric"spide# regin paraesternal izquierda, a la altura de la $% espacio intercostal. &itral# en la l'nea media clavicular del lado izquierdo, a la altura del (% espacio intercostal, hacia el pex. La vlvula artica# en zona paraesternal derecha a la altura del segundo espacio intercostal. La vlvula pulmonar en el segundo espacio intercostal en la zona paraesternal izquierda.

Pericardio )l corazn slo est su*eto por los vasos dentro del pericardio+ ,ste debe tener, y tiene, independencia mecnica respecto al resto de estructuras, en el interior de una cavidad sinovial -en realidad, l'quido pericrdico, con .uncin lubricante entre dos capas serosas# pericardio visceral con pericardio seroso. La importancia de la lubricacin radica en que no haya desgaste mecnico/. )n la zona del mesocardio -membrana que conecta el corazn embrionario con las partes prximas en la porcin superior del mesenterio/ dorsal tiene lugar una per.oracin durante el desarrollo embriolgico, lo cual aumenta

aun ms su movilidad, de .orma que queda slo unido por el polo venoso y el arterial. )n los adultos el pericardio se ancla en el centro .r,nico del dia.ragma y se dirige hacia la ra'z de las arterias continundose con su t"nica adventicia -parte ms externa/ tiene dos capas# 0na capa .ibrosa externa -equivale al mesotelio o .ascia endotorcica/ que se extiende desde la ra'z de los grandes vasos -por deba*o del ligamento arterioso/ hasta insertarse en el centro tendinoso del dia.ragma. )s importante resaltar que el nervio .r,nico y los vasos pericardio.r,nicos se encuentran entre la pleura mediast'nica y el pericardio .ibroso. )l nervio .r,nico procede del nivel 12 1$. 3ecoge sensibilidad pericrdica, y cada lado del dia.ragma est inervado por la accin motora somtica de un nervio .r,nico -izquierda o derecha/. )l dia.ragma tambi,n es inervado sensitivamente por nervios intercostales cercanos. La otra capa, es una parte serosa que rodea al corazn. Se puede dividir en dos ho*as# la ho*a parietal, adosada a la cara interna del pericardio .ibroso, y la ho*a visceral -epicardio/, que es la capa ms externa del corazn. 4mbas ho*as estn separadas por el l'quido pericrdico. La zona del mesocardio dorsal que se per.oraba durante el desarrollo embriolgico queda como el seno transverso -separa los vasos venosos y arteriales/. 5or detrs de los vasos venosos queda otro receso, el seno oblicuo. 6 7er# lugares de re.lexin de las lminas serosas del pericardio# Seno oblicuo y seno transverso. )l receso de las lminas serosas de*a una zona 8desnuda9 entre venas cavas y con los ori.icios de entrada de las venas pulmonares. )ste hueco es el seno oblicuo. )l seno transverso separara el tronco pulmonar y artico de la vena cava. 5or deba*o del pericardio se encuentra una cantidad variable de grasa que recubre el corazn. )n una pericarditis aparece una .riccin entre las capas del pericardio y el corazn, en consecuencia se escucha un ruido que no se da en condiciones normales.

E &a'o !ubo muscular de conduccin rpida con mucosa deslizante y activo en la propulsin de su contenido -el bolo pasar porque se desliza sobre la mucosa, y ser impulsado hacia el estmago por la intensa peristalsis/.

!iene dos capas musculares de m"sculo liso, una longitudinal en la peri.eria y otra circular en el interior. !iene una transicin con la musculatura estriada en la parte ba*a de la .aringe. !endr ventralmente la trquea y el seno oblicuo y aur'cula derecha. !ras superar el nivel traqueal queda por detrs de la aur'cula izquierda. Si no hay contenido en su interior, el es.ago queda colapsado, a di.erencia de la trquea que est siempre permeable. 4simismo, en el es.ago existen zonas de paso por lugares estrechos limitantes que pueden dar lugar a patolog'a por la .alta de velocidad en el paso. )l paso del bolo por estas estrecheces puede resultar doloroso si ,ste es demasiado grande. Los estrechamientos en cuestin son tres# uno en la zona lar'ngea, otro a nivel de la separacin de la trquea en los bronquios -carina traqueal/ y del arco de la aorta, y el "ltimo a nivel del hiato eso.gico del dia.ragma. Si el es.ago tiene problemas cong,nitos de distensin se pueden crear divert'culos en esas zonas pues cede la pared ante el problema del paso de sustancias. La valvulacin a nivel de la unin entre estmago y es.ago se produce por la angulacin natural y el tono muscular del dia.ragma -tambi,n ayuda la acumulacin de depsitos adiposos como por e*emplo en los epiplones, lo que mantiene al es.ago cerrado/. :ebido a este modo precario de valvulacin, la presin puede provocar que re.luya el contenido estomacal al es.ago -sobre todo en personas con un mal ngulo como los obesos/ y debido a su p;, eso puede provocar "lceras, en lo que denominaremos hernias de hiato.

Va c!larizacin e o&('ica )l es.ago est irrigado cranealmente por las ramas de los vasos .ar'ngeos y caudalmente por las ramas eso.gicas -ramas directas/ de la aorta descendente que tienen un recorrido muy corto. )l retorno venoso del es.ago es amplio, y ocurre gracias a las venas cigos y hemicigos. 4 nivel del cardias hay vasos venosos gstricos submucosos que se anastomosan con los vasos eso.gicos por deba*o de la mucosa eso.gica+ cuando estas venas se hacen varicosas se introducen ms en el es.ago, y pueden provocar sangrados. Las anastomosis de las venas eso.gicas tienen dos v'as de drena*e# 1/ mediante las venas cigos y hemicigos, que desembocan en la vena cava y </ mediante la vena gstrica izquierda, que desemboca en la vena porta heptica. )l drena*e lin.tico tambi,n es relevante. Los cnceres eso.gicos tienden a diseminarse por el sistema lin.tico.

Inervacin e o&('ica La inervacin se produce por la unin de los nervios vagos .ormando un plexo eso.gico que, caudalmente, se divide en un tronco anterior del vago -discurre por la parte proximal del tubo digestivo/ y un tronco posterior del vago -se dirige hacia el intestino medio/.

Ple!ra )edia "%nica Las cavidades pleurales se extienden de .orma gen,rica por todo el espacio que hay entre la ca*a torcica y el mediastino. )sto incluye evaginaciones de la cavidad torcica que .ormarn los recesos, necesarios para la expansin de la cavidad pleural durante la expansin de los pulmones. 7entralmente queda anterior a la bolsa pericrdica y posterior al esternn. 5osterolateralmente est en contacto con la musculatura interna del trax y las costillas. &edialmente est delimitada por la bolsa pericrdica, el mediastino y la columna vertebral. :ado que la bolsa pericrdica est desplazada en el lado izquierdo, la cavidad pleural izquierda es menor que la derecha. )l espacio pleural -el espacio que queda entre las dos ho*as pleurales/ est delimitado por la pleura visceral y la pleura parietal, la cual queda pegada a las paredes por una capa, la .ascia endotorcica que hace de pegamento -necesaria para que las cavidades pleurales y los pulmones incrementen de tama=o al hacerlo la ca*a torcica/. La transicin entre ambas pleuras tiene lugar en las super.icies mediales del pulmn -a la altura del hilio/. La hendidura capilar entre ambas pleuras contiene una peque=a cantidad de un l'quido de consistencia acuosa, que permite el deslizamiento de una pleura sobre otra. La pleura parietal presenta 2 segmentos seg"n la zona a la que est adherida# La porcin costal se localiza en la cara interna de la pared torcica, y est en contacto con la .ascia endotorcica. La porcin dia.ragmtica es la que se encuentra encima del dia.ragma y est en contacto con la .ascia .renicopleural. La porcin mediast'nica se encuentra adherida lateralmente al mediastino, y no est separado de ,ste por ninguna capa de .ascia, sino que hay una transicin directa hacia el te*ido conectivo de la parte medial del mediastino. :e hecho, la pleura parietal se adhiere a todas las estructuras del mediastino que se encuentran en esta zona, de .orma estrecha -herm,ticamente/, dado que se adhiere al te*ido conectivo externo de estas estructuras de conduccin. )ntre pleura y mediastino discurren el nervio .r,nico y los vasos pericardio.r,nicos.

La porcin cervical presenta las c"pulas pleurales, que delimitan superiormente la cavidad pleural y se introducen ligeramente en la regin del cuello. )sta regin es apical, situada por encima del ori.icio torcico superior. 1ontacta con la membrana suprapleural -.ascia de Sibson/. La inervacin de la pleura correr a cargo de nervios somaticosensitivos. )l pulmn se mantiene expandido por una presin negativa existente en la cavidad. )sta presin se ve comprometida por cualquier evento que evite la expansin pulmonar pues se reduce el volumen respiratorio. 0n neumotrax se origina por la rotura de un peque=o bronquiolo, lo que genera una entrada de aire en la cavidad que crea una burbu*a que separa las pleuras. La pleura tiende a eliminar el contenido l'quido desde el interior de los pulmones para evitar neumotrax -aire en la cavidad/, hemotrax -sangre/ o quilotrax -lin.a/.

Rece o *!l)onare )l pulmn no ocupa toda la cavidad pleural, la cavidad pleural es ms grande de lo que se extiende el pulmn. )n la parte superior se a*usta muy bien, el segmento apical ocupa todo el hueco proporcionado por la cavidad pleural, sin embargo las zonas in.eriores los pulmones no llegan a ocupar nunca la pleura en toda su extensin por lo que encontramos los recesos. )xisten diversos recesos que ocupan todas las evaginaciones de la ca*a torcica. Se crean puesto que la cavidad pleural tiene ms capacidad de extensin que los pulmones. Los recesos ms relevantes, que describe el 5rometheus -tomo <, pgina 1>>/ son# 3eceso costodia.ragmtico# entre pleura parietal y las costillas y el dia.ragma. Se encuentra revestido por la porcin costal y dia.ragmtica de la pleura parietal. )s el de mayor tama=o. 3ecesos costomediast'nicos. Se encuentra delante del pericardio, a la izquierda y derecha del mediastino anterior, revestido por la porcin costal y mediast'nica de la pleura. La escotadura cardiaca del pulmn -receso que de*a a la vista la punta del ventr'culo izquierdo/ queda a nivel del quinto espacio intercostal en la zona paraesternal izquierda y ah' se crea una zona de pleura que nunca alcanzar el pulmn al expandirse.

+ilio *!l)onar ?ona de contacto y paso de estructuras del mediastino al interior del pulmn, sin que haya ninguna estructura que atravesar, debido a la zona de trans.erencia entre ambas pleuras. )n esta zona de trans.erencia queda tambi,n una zona de re.lexin vac'a -ligamento pulmonar/. 5or el hilio se introducen en el pulmn estructuras aereolares -bronquios/, arterias, venas y nervios. :eba*o del hilio quedarn los ligamentos pulmonares, estructuras potencialmente permeables que llegarn hasta el dia.ragma. La posicin de las estructuras entrantes en el pulmn es .i*a# )n lado derecho, arteria pulmonar por delante del bronquio, que ser la estructura ms posterior, y las venas pulmonares en posicin in.erior y anterior. )n lado izquierdo, la arteria pulmonar se sit"a craneal y posterior al bronquio -cabalgando sobre ,l/, el cual queda en posicin central y las venas pulmonares en posicin in.erior y anterior. @ano y Aago. 4mpliada por Sergio con parte de la clase $