UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO Docente Estudiante Ciclo Ao Lectivo

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GERIATRIA Dr. JORGE RODRIGUEZ GOMEZ Vctor Carranza Villanueva VIII 2013-II

TARAPOTO-PERU

ADULTO MAYOR FRAGIL

DEFINICIN Sndrome caracterizado por la disminucin de la reserva funcional, resultando en un incremento de la vulnerabilidad de la persona y de una inadecuada respuesta a todo tipo de estrs Los componentes importantes de este sndrome son: la disminucin de la masa magra corporal (o tejidos libres de grasa: agua, rganos viscerales y principalmente hueso y msculo), de la resistencia muscular, del balance o equilibrio, de la coordinacin, de la flexibilidad, de la postura, de la marcha y de la actividad fsica, lo cual trae como consecuencia: discapacidad, daos, cadas y fracturas, dependencia, aumento de la morbi-mortalidad general, institucionalizacin y hospitalizaciones frecuentes. CRITERIOS DIAGNSTICO La que se utiliza en la prctica diaria mayormente es la de Linda Fried 2001, aunque tiene algunas limitaciones, pues no contiene los criterios psico-sociales, que son importantes. El diagnstico de prefragilidad se establecer con la suma total de 1 2 criterios, mientras que el de fragilidad ser con 3 > criterios Estos criterios de diagnstico son: 1.- Prdida de peso no intencionada 5kg el ltimo ao o 5% en el ltimo ao. 2.- Fatigabilidad. 3.- Debilidad (medida por fuerza de prehension). 4.- Lentitud (< 20% de velocidad de marcha de lo esperado normalmente). 5.- Bajo nivel de actividad fsica (menor de 400 caloras a la semana) Establecer si un adulto mayor se encuentra en un estado de pre-fragilidad es de suma importancia, ya que se considera que hasta un 20% de estos pasarn a ser frgiles dentro del siguiente ao si no se interviene en forma adecuada. En este sentido, es importante puntualizar el estudio de Varela y colaboradores, que establece un corte en la velocidad de la marcha de 0.7 metros/segundo, en un recorrido de 8 metros; para determinar este estado (normalmente se considera > de 0.8 metros/segundo). En el caso de la sarcopenia, su presencia y grado pueden determinarse por el diagnstico antropomtrico (ndice de masa corporal, circunferencia de cintura, circunferencia del msculo gemelar o del grosor del pliegue cutneo), o por dinamometra de la mano (fuerza muscular) y/o por la velocidad para levantarse de la silla ( 14 segundos), o la velocidad de la marcha (4 metros en 5 segundos o > 0.8 metros/segundo) o caminar menos de 400 metros en 6 minutos o de la velocidad para levantarse, caminar 3 metros y sentarse (> de 11 segundos), sin embargo, la velocidad de la marcha tiende a ser el estndar en este tipo de pruebas. Tambin existen otros medios ms acuciosos (tomografa computarizada o absorbimetra de rayos X de

energa dual o DEXA), pero de mayor costo y complejidad, los cuales deberan dejarse para el especialista. EPIDEMIOLOGA La prevalencia es variable de acuerdo a la edad, sexo, raza, depresin, tabaquismo, nivel social, educativo, econmico y en el tipo de lugar donde se realice el estudio (poblacin general, residencia geritrica, consulta externa, hospitalizacin, etc.). De acuerdo con Fried, el 25% de los mayores de 65 aos es frgil, pero se incrementa prcticamente al doble en los mayores de 80, y el deterioro funcional condicionado por la fragilidad se incrementa con la edad; se calcula que el 99% de los mayores de 95 aos tienen fragilidad. La fragilidad ha sido asociada en forma frecuente a una alta tasa de co-morbilidad y de discapacidad, sobre todo en el desarrollo de las actividades de la vida diaria, pero no siempre esto es vlido, ya que en un estudio realizado por Varela, en Lima, se encontr que el 63% de los adultos mayores con fragilidad no presentaban comorbilidad ni dependencia. FACTORES DE RIESGO: Existen factores que aumentan el riesgo de fragilidad, entre los que destacan los ambientales, fisiolgicos, funcionales y psicolgicos. FACTORES DE RIESGO FISICOS o Edad mayor de 80 aos o Prdida de masa muscular magra o Disminucin de la tolerancia al ejercicio o Deterioro de la marcha - Cadas frecuentes - Anorexia inexplicable - Prdida de peso - Perdidas sensoriales - Alteraciones de la termorregulacin - Deterioro funcional FACTORES DE RIESGO MEDICOS o Enfermedades crnico-degenerativos: - Hipertensin arterial - Cardiopatas - Enfermedad vascular cerebral - Cncer - EPOC - Infeccin urinaria - Diabetes mellituss o Enfermedades agudas: - Fracturas - Diarrea y deshidratacin

- Neumonas o Medicamentos: - Diurticos - Antihipertensivos - Hipoglucemiantes - beta bloqueadores - benzodiacepinas - antidepresivos - anticolinrgicos o factores de riesgos psicolgicos - depresin - demencias - apata - muerte reciente del cnyuge - perdida de la autoestima El otro cuadro que se encuentra involucrado, el deslizamiento o prdida de la vitalidad, es an ms difcil de definir y explicar, es un problema de ndole psicolgica, con anorexia inexplicable, depresin, disminucin de la funcionalidad general y termina en la muerte en un lapso no mayor de seis meses. o factores de riesgo sociales - abandonados por la familia - abandonados por la sociedad - pacientes institucionalizados (viven en asilos) - sndrome de maltrato (violencia intrafamiliar) - negligencia - alcoholismo

Muchas veces estos factores estn presentes y el anciano no desarrolla la fragilidad como tal, pero al no ser identificados con oportunidad se origina que el viejo, ante un estrs mnimo, presente elevado deterioro funcional, de ah la frase que con frecuencia se escucha entre los familiares de los ancianos: El abuelo lleg caminando al hospital y ahora regresa a casa en silla de ruedas. FISIOPATOLOGA Desde el punto de vista fisio-patolgico, la fragilidad es producto de una serie de alteraciones biolgicas y fisiolgicas que acompaan en una menor o mayor proporcin al envejecimiento. Estos cambios tienen que ver con la masa magra, principalmente con la prdida de la masa y fuerza muscular, a la cual denominamos sarcopenia, del griego sarx que significa carne y de penia que significa prdida (sabemos que despus de la 6.a dcada de la vida se pierde el 15% de la fuerza muscular/dcada) y de la masa sea (osteopenia/osteoporosis), con la alteracin del sistema hormonal y del inmune (inmunosenescencia). Actualmente, la sarcopenia viene siendo estudiada en profundidad, ya que su presencia en la fragilidad es sumamente importante, y est modulada por procesos multifactoriales como la inflamacin

crnica sub-clnica, los cambios hormonales, o por sus receptores celulares, los nutricionales, los fsicos, los neurolgicos y los psico-sociales, los cuales tambin intervienen activamente en otros sistemas. Los aspectos fisiopatolgicos se explican por la presencia de sarcopenia, la que es ocasionada por disminucin de la produccin de hormona del crecimiento y de hormonas sexuales, en especial testosterona, con incremento del cortisol y aumento de citocinas (proinflamatorias), que sealan la presencia de disfuncin neuroendocrina y disfuncin inmunolgica.

CASCADA DE FRAGILIDAD Se explica la cascada de la fragilidad que se presenta como consecuencia de los cambios fisiolgicos descritos anteriormente. Lo interesante es la adicin de eventos a partir del mismo proceso del envejecimiento, sealando la prdida de la actividad fsica como punto clave, unido al proceso del envejecimiento, las enfermedades y la declinacin neuroendocrina, que origina en conjunto disminucin de la produccin de energa, que pueden terminar en la muerte. Se alteran las interleucinas, disminuye la IL2, con aumento de IL6 e IL IB; disminuyen las IgG y las IgA, con disminucin de la respuesta mitgena; alteracin de las clulas de memoria, disminucin de la hormona del crecimiento, estrgenos y testosterona con aumento del cortisol y del tono simptico.

 CUADRO CLNICO En lo relacionado al diagnstico clnico, existen una serie de sntomas y signos que pueden hacer sospechar su presencia: o o o o o o o o o Prdida de peso Malnutricin Alteracin del balance y postura Fatigabilidad y debilidad Prdida de masa muscular (sarcopenia) Intolerancia al ejercicio Cadas e inmovilidad Incontinencias Inestabilidad de las enfermedades crnicas, etc.

Como consecuencias de la fragilidad tendremos lo siguiente: El cuadro clnico es confuso, generalmente se trata de sujetos de edad avanzada con padecimientos crnicos, abandonados, multitratados, que refieren anorexia persistente, fatigabilidad, prdida de vitalidad, prdida inexplicable de peso. Asimismo, ocasiona reingresos frecuentes por exacerbacin de otros procesos morbosos concomitantes, prdida progresiva de funcionalidad y de autonoma, disminucin del metabolismo energtico y mayor tendencia a la incapacidad, sarcopenia, desnutricin, depresin y presencia de infecciones agregadas.

 EXAMEN DE AYUDA AL DIAGNSTICO Existen una serie de marcadores de riesgo de fragilidad que han sido determinados en diversos estudios clnicos y que nos pueden ayudar a entender el desarrollo de la fragilidad y orientar al diagnstico. Se tienen que realizar estudios completos, iniciando con la biometra hemtica, que identifica el tipo de anemia, misma que generalmente es de origen nutricional con dficit agregado de folatos, leucopenia con linfopenia importante de menos de 10%, cifras de creatinina menores de 0.8 mg, albmina menor de 3 g, colesterol inferior a 180 mg, triglicridos por abajo de 150 mg, sodio menor de 130 meq/L sin empleo de diurticos, calcio inferior a 8, glucemias permanentes menores de 70 mg en ayuno y las posprandiales permanentemente menores o iguales a 120 mg, hipopotasiemia de 3 meq/L o menos, en el examen general de orina no se detecta la presencia de albuminuria, pero se encuentran datos de infeccin urinaria con cultivos positivos. TRATAMIENTO Aliviar los sntomas que puedan estar presentndose mejorar el estado general fsico y psquico del paciente, as como controlar adecuadamente las enfermedades crnicas y agudas que lo estn afectando; brindarle apoyo tanto en lo social como en lo psicolgico mejorar el estado de nimo y su actitud para apoyar nuestras medidas; nutrirlo adecuadamente y mejorar el estado general del paciente son vitales; la realizacin peridica de ejercicio fsico, sobre todo aquel relacionado con la resistencia muscular, ha demostrado mejorar la masa y la fuerza muscular, la estabilidad y el balance, la densidad mineral sea, as como la disminucin de los diversos marcadores de inflamacin crnica, y la mortalidad general. La alimentacin de preferencia ser enteral, con comida o a travs de sondas nasogstricas o por gastroclisis, previa gastrostoma, con frmulas polimricas, correccin de la deshidratacin. Los suplementos nutricionales a base de aminocidos (en especial la leucina) y

protenas de buena calidad y de fcil absorcin, en cantidades adecuadas ( 0.8 gramos/kg de peso/da y en 3 tomas uniformes, para su mejor efecto), mejoran el estado nutricional, el estado general, la masa y la fuerza muscular, aunque no en la forma completa que desearamos. El uso de la vitamina D, sobre todo en aquellos que tienen niveles sricos bajos (< 20 ng/dL de 25(OH)D) y usualmente asociado a niveles elevados de parato-hormona, ha ayudado a disminuir la prdida de la masa y, en forma parcial, la fuerza muscular, mejorando el balance y la estabilidad, y disminuyendo las cadas y la frecuencia de fracturas. Los diversos frmacos, principalmente los andrognicos, as como la hormona de crecimiento, o los estrgenos en mujeres, si bien han logrado mejorar la masa muscular no han podido incrementar la fuerza, aunque pueden mejorar el estado de nimo y la sensacin de sentirse bien o mejor. La administracin de sodio, ya sea por va oral o endovenosa, tratamiento de la depresin con sertralina en dosis de 25 a 50 mg a las 16 h, o de mitrazapina 15 a 30 mg por la noche, y en ocasiones ciproheptadina combinada con tiamina, 30 ml por la noche. PREVENCIN Por lo tanto, nuestra meta debera ser la identificacin temprana de los factores de riesgo en el desarrollo de la fragilidad en nuestros adultos mayores, con el fin de cambiar el perfil negativo y evitar el deterioro, la incapacidad y la mortalidad acelerada. Quiz la mejor forma de tratar la fragilidad es con la prevencin, que puede ser primaria, secundaria o terciaria, basndose fundamentalmente en la prctica de ejercicio, tan simple como la caminata cotidiana no mayor de 30 minutos, adems de un control adecuado de las enfermedades y con mejora del ambiente sociofamiliar, sin olvidar el tratamiento de la depresin, que siempre se encuentra como factor precipitante. Un aspecto primordial de la prevencin es mejorar el estado nutricional del enfermo, con dieta balanceada que puede incluir una copa de vino de mesa, que le dar sensacin de bienestar y ayudar a mejorar la nutricin, adems de producirle hambre; se debe vigilar la ingestin de un mnimo de 2 L de agua diarios, sin olvidar el apoyo familiar y social. Se recomienda revisar el algoritmo para el buen control

BIBLIOGRAFIA: o Tratado de geriatra, el anciano frgil, Dr. Armando Pichardo Fuster, Dra Leonor Pedrero Nieto; cap. 5; pag.69 o Evaluacin y cuidado del adulto mayor frgil. Dr. Carlos E. Garca; unidad geritrica. Clnica Los Andes o Fragilidad en los adultos mayores. Eduardo Penny Montenegro (Per); cap. 6; pag 55