TRATAMIENTO MULTIMODAL DE LA ENURESIS

Nombre: Edad: Fecha: NH:

1. AREA COGNITIVA:
(1) Los objetivos de este rea es informar a los padres y el nio sobre la enuresis y su tratamiento y ofrecerle unos procedimientos generales para su manejo. (2) Se les explica (p.e con dibujos adaptados a la capacidad del nio/familia) los mecanismos del control esfinterial , el papel de los mecanismos de aprendizaje, la inadecuacin del castigo y el tratamiento general a seguir, basado en procedimientos de aprendizaje del control esfinterial y del aumento de la propia motivacin del nio para su resolucin. (3) Es frecuente utilizar guias-folletos que son explicado a los padres/nio y que sirven de primera orientacin del caso. Por ejemplo:

3.1. "Cuaderno de Educacin para la Salud : Si nuestro hijo moja todavia la cama. " Madrid: Concejala de Salud y SS del ayuntamiento de Madrid, (Costa y Lopez, 1985)

3.2. "Guia de orientacin para padres sobre la enuresis". ESMD-Ubeda, (Ruiz,1995)

2. AREA AFECTIVA:
(1) Los objetivos en este rea son la resolucin de las ansiedades/temores parentales sobre la enuresis o las propias del nio respecto a ese problema (2) Para los padres puede estar indicada la terapia cognitiva-conductual (manejo de preocupaciones subyacentes y medios de afrontamiento del problema) o la psicoterapia de orientacin dinmica (manejo de conflictos inconscientes) (3) Para el nio puede estar indicada diversas modalidades de tratamiento de sus temores : terapias conductuales de desensibilizacin de miedos, terapia de juego para la expresin y manejo de conflictos, etc. (4) El tratamiento de trastornos afectivos que puedan tener los padres (p.e depresin) tambin constituye un objetivo de este rea

3. AREA SOMATICA:
(1) Se puede utilizar medicacin para la reduccin de la enuresis. Sin embargo, parece mas efectiva asociada a psicoterapia (sobretodo conductual en el caso de enuresis primria sin otros problemas relacionales).

(2) Los medicamentos ms utilizados sn:

2.1. La imipramina a dosis de 25 a 125 mg. por noche, sin exceder los 5mg/kg . Es deseable el seguimiento/control cardiaco mediante ECG. Puede ser util en casos de resistencia a la terapia conductual, si hay enuresis diurna y nocturna o si aparece asociada a un trastorno afectivo o de ansiedad. Se estima una tasa de exito de un 15% y un alto indice de recaida al retirar la medicacin.

2.2. La desmopresina (un anlogo de la hormona antidiurtica vasopresina) .Por si sola parece bastante ms efectiva (70% frente al 80% del pipi-stop) . Si se combina al pipi-stop parece ser el tratamiento ms efectivo de todos.

**Imipramina (Tofranil) / Desmopresina (Minurin)

4. AREA INTERPERSONAL:
(1) Los objetivos de este rea se centrar en la resolucin o disminucin de los estresores que afectan a la familia y sus conflictos relacionales. (2) La terapia familiar (con todos los miembros disponibles y que deseen comprometerse en la terapia) o la terapia de pareja de los padres del nio, puede estar indicada

5. AREA CONDUCTUAL
(1) El objetivo es tratar directamente la enuresis y los factores inmediatos que la mantienen. A menudo constituye "toda" la terapia; pero en los casos mas complicados deben de explorarse/tratar las otras reas mencionadas. (2) Los mtodos mas utilizados y eficaces son:

2.1. El mtodo de expansin vesical de Kimmel y Kimmel (1970):

Ms util en la enuresis diurna Se usa el reforzamiento positivo de intervalos y cantidades de orina retenida cada vez mayores en una cubeta con medidas

2.2. La alarma urinaria (pipi-stop) de Mowrer (1978) :

Tiene la tasa de exito ms alta de todos los tratamientos existentes (75-80%) Consiste basicamente en un circuito que hace sonar un timbre cuando el nio comienza a orinarse

Se recomienda utilizarla junto al "sobreaprendizaje" haciendo consumir al nio 1/4 litro de agua antes de acostarse varias noches y conectando la alarma de manera intermitente (dias si y dias n)

2.3. Entrenamiento en cama seca de Azrin (1974):

Se utiliza el ensayo, a modo de juego, de acostarse-levantarse-ir al w.c Uso del refuerzo positivo contingente Despertar escalonado hasta una determinada hora, haciendo que el nio vaya al wc, refuerzo de control y aseo de la cama si se ha mojado

**Es frecuente combinar los diversos procedimientos conductuales entre si, el registro del nio (segun edad) de dias secos y mojados (p,.e soles y nubes) y el uso de refuerzos (p.e inmediatos o demorados por acumulacin de "puntos o estellas"); esto ltimos para aumentar la motivacin del nio y n como tcnica por si sola (inefectiva por si sola en la enuresis nocturna primria). Sin embargo hay que destacar que la motivacin/participacin del nio en el tratamiento es una de las principales claves de pronstico favorable.

GUIA MULTIMODAL DE 2 ORDEN DE LA ENURESIS

Nombre: Edad: Fecha: NH:

1. AREA COGNITIVA:
(1) Los objetivos en este rea son evaluar las creencias parentales sobre la etiologia de la enuresis y la motivacin del nio para el tratamiento (2) Es util preguntar:

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2.1. A los padres : A qu atribuyen ustedes este problema? . Que les hace creer eso? 2.2. Al nio: Como te molesta este problema?

2. AREA AFECTIVA:
(1) Los objetivos en este rea son evaluar las ansiedades parentales por la enuresis y el nivel emocional del nio. (2) Se pueden realizar las siguientes preguntas:

o o o

2.1. Como se siente usted con este problema?. Que importancia tiene para usted ? 2.2. Es impresionable su hijo ? . Si es as, por qu ? 2.3. Siente el nio miedo con frecuencia ? De la oscuridad, de las tormentas, de ser atacado por animales, personas o monstruos ?

o o o

2.4. Siente el nio pnico ante la idea de ser separado de sus padres o de su familia? 2.5. Se pone ansioso ante posibles fracasos escolares ? 2.6. Est su hijo ltimamente menos activo, iracundo, lloroso o con menor inters por los juegos y otras actividades ?

3. AREA SOMATICA:
(1) Los objetivos de este rea son descartar posibles causas orgnicas para la enuresis (2) Las exploraciones fsicas deben incluir :

o o o o

2.1. Exploracin de la columna 2.2. Exploracin neurolgica 2.3. Exploracin genital 2.4. Anlisis de orina (ms un urocultivo en nias)

(3) Es importante tambin contar con indices peditricos/psicolgicos para evaluar el nivel madurativo del nio, y su posible retraso (4) Varios signos/sintomas pueden alertar al clnico de la posibilidad de organicidad :

o o o o

4.1. Miccin dolorosa (disuria) 4.2. Miccin frecuente (poliuria) 4.3. Urgencia desmedida en orinar 4.4. Chorro de orina debil o irregular

4.5. Goteo urinario diurno

4. AREA INTERPERSONAL:
(1) En este rea se evalua la presencia de trastornos emocionales en la familia y estresores /conflictos en la convivencia de la misma , donde el nio/enurtico puede estar jugando un papel (p.e desviar un mayor conflicto conyugal, o estar estresado por la posibilidad de separacin de los padres). (2) Evaluacin de trastornos emocionales en los padres /nio:

o o

2.1. Padece alguno de ustedes de algun trastorno emocional ? ("nervios", "depresin") 2.2. Le notan al nio algun problema emocional aparte del de la orina ?

(3) Evaluar posibles conflictos relacionales en la familia (suele ser mejor a solas con los padres )

o o o o o

3.1 Tienen problemas en su convivencia familiar/pareja? 3.2 Como afecta el tema de la orina a esos problemas ? 3.3 Como notan ustedes que esto afecta al nio? 3.4 Como se lleva el nio con cada padre y hermanos ? 3.4 .Si el posible con el nio a solas : Que te gustaria que cambiara en tu casa, de tu familia?

5. AREA CONDUCTUAL
(1) Los objetivos en este rea se centran en evaluar la enuresis y los factores inmediatos que pueden estar manteniendola (anlisis funcional).

(2) Una entrevista de anlisis funcional suele recojer las siguientes cuestiones:

2.1. Desde cuando presenta el nio el problema ? Se ha mantenido alguna vez seco ? Durante cuanto tiempo?

o o o o o o o o o o o o o

2.2. Ha tenido el nio emisiones tanto de dia como de noche o solo por la noche ? 2.3. Ha habido en la familia alguien con este problema? 2.4. Que han intentado para resolver este problema? 2.5. Se v a dormir sobre la misma hora ? 2.6. Suele ir al servicio antes de acostarse? 2.7. Bebe cantidades exageradas durante la noche? 2.8. Es sensible a los halagos de los padres? 2.9. Ha sido castigado o pegado por su trastorno? 2.10. Se levantan los padres por la noche para hacerle orinar? 2.11. Le ponen paales? 2.12. Cuantas veces se suele orinar por la noche en la cama? 2.13. Se han intentado otros tratamientos que han fracasado? .Si es asi, Cuales? 2.14. Tiene un sueo ligeroo muy profundo? Se despierta con despertador?

BIBLIOGRAFIA:
Debot-Sevrin, M-R.: Enuresis. En: Ladouceur, R y cols: Terapia cognitiva y comportamental. Masson, 1994 Garat, J.M y Martinez, M: Enuresis. En: Garat, J.M y Gonzles, R: Urologa Peditrica. Salvat, 1987 Popper, C y Steingard, R: Trastornos de inicio en la infancia, niez o la adolescencia. En Hales, Yudofsky y Talbott : Tratado de psiquiatria. Ancora, S.A, 1996 Rappaport, L: Enuresis. En: Parker, S y Zuckerman, B: Pediatra del comportamiento y del desarrollo. Masson-Little, Brown , 1996 Tizon, J y cols: Una investigacin clnica sobre la enuresis funcional y sus protocolos teraputicos. En: Psiquiatria Pblica, volumen 6, nmero 5, Noviembre-Diciembre 1994, pginas 237-251 Toro, J: Enuresis: Causas y tratamiento. Ed. Martinez Roca, 1992