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O ESTUDO DOS FLUXOS NO PROJETO HOSPITALAR

Arquiteto Luiz Carlos Toledo

1 INTRODUO A preocupao com os fluxos hospitalares faz parte da prpria histria do edifcio hospitalar, pelo menos desde o surgimento, no final do sc. XVIII, do conceito de hospital teraputico. At ento o hospital no tinha propriamente uma finalidade teraputica, funcionando, na maioria dos casos, como uma estrutura de excluso, na qual eram internados doentes, loucos, devassos, prostitutas e todos aqueles que, de uma maneira ou de outra, poderiam ameaar a sociedade com algum tipo de contgio social ou patolgico. O hospital como instrumento teraputico uma inveno relativamente nova, que data do final do sculo XVIII. A conscincia de que o hospital pode e deve ser um instrumento destinado a curar aparece claramente em torno de 1780 e assinalada por uma nova prtica: a visita e a observao sistemtica e comparada dos hospitais. (Foucault, 1979: 99) Desenvolvidas por Howard e Tenon, as pesquisas citadas por Foucault estabeleceram, pela primeira vez, a relao entre o espao, os fluxos e as taxas de mortalidade e de sucesso dos atendimentos hospitalares. O esforo de Howard e Tenon em levantar e analisar as condies fsicas e operacionais de um grande nmero de hospitais em toda a Europa, foi fundamental para o estabelecimento de uma srie de diretrizes projetuais vlidas, pelo menos, at o incio do sculo XX, que: Condenavam os edifcios hospitalares com partido em bloco (inspirados nos templos romanos) ou em cruz, cujas plantas dificultavam, ou mesmo impediam a separao dos fluxos de materiais contaminados.( roupa branca, vestimentas e bandagens), considerados como fatores de contgio e propagao das infeces; Condenavam os hospitais gerais, com milhares de leitos, propondo-se em contrapartida a construo de unidades menores, e quando possvel especializada; Recomendavam a separao dos pacientes por tipo de patologia, isolando-os, nos casos que oferecessem maior risco de contgio.

Tenon, em suas memoires investigava em que condies espaciais os doentes hospitalizados por ferimentos curavam-se e quais as vizinhanas mais perigosas para eles. Os relatrios de Tenon indicavam, por exemplo, que as parturientes internadas em enfermarias prximas a

pacientes infectados, apresentavam uma taxa de mortalidade mais elevada do que o normal para a poca. As diretrizes formuladas por Tenon contriburam para a adoo de um novo partido arquitetnico: o partido pavilhonar, cujas caractersticas espaciais propiciavam um maior isolamento das enfermarias e a separao dos diferentes fluxos hospitalares. Ao longo do sculo XIX o partido pavilhonar tornou-se hegemnico na Europa, constituindo sem sombra de dvida a mais importante resposta arquitetnica aos saberes e procedimentos mdicos de uma poca marcada pelas descobertas de Pasteur e Kock e pelos estudos de Lister sobre a utilizao do cido carblico na assepsia dos campos cirrgicos. No incio do sculo XX, enquanto o partido pavilhonar consolidava-se na Europa, surgia, na Amrica do Norte uma nova proposta arquitetnica para o projeto de hospitais: o monobloco vertical, partido viabilizado pelas novas tecnologias de construo que ento surgiam, como o concreto armado, os elevadores e os sistemas de condicionamento e exausto de ar. O novo partido permitia no s implantar os hospitais em terrenos menores do que os necessrios aos hospitais pavilhonares, assim como reduzia drasticamente a extenso das longas circulaes horizontais que os caracterizavam. 2 A REVOLUO DOS PROCEDIMENTOS Neste mesmo perodo, os saberes e procedimentos mdicos passaram por uma grande transformao decorrente de uma maior compreenso das doenas e de suas formas de transmisso, do surgimento de novos medicamentos e do desenvolvimento da engenharia clnica, que colocou a servio dos mdicos uma infinidade de novos equipamentos que, por sua vez, revolucionaram os diagnsticos e tratamentos, tornando-os muito mais eficientes. Paralelamente desenvolveram-se novas tcnicas de assepsia, que extrapolaram o campo cirrgico para abranger todo o edifcio hospitalar, atravs de uma atitude pr-ativa no que se refere limpeza da edificao, esterilizao de materiais e equipamentos e prpria higiene dos profissionais de sade e dos pacientes. Este conjunto de medidas resultou num controle muito maior do ambiente hospitalar e, consequentemente, na conteno das infeces hospitalares via procedimentos e no mais atravs das barreiras fsicas, como era comum tanto nos hospitais pavilhonares como nos primeiros hospitais em monobloco. 3 A QUEDA DAS BARREIRAS FSICAS Se as caractersticas espaciais do prprio partido pavilhonar pareciam eficientes para conter a propagao das infeces no ambiente hospitalar, a luz dos mecanismos de transmisso ento conhecidos, no monobloco vertical, as barreiras fsicas eram constitudas pelas antecmaras, vestirios barreira, circulaes exclusivas, pr-ps e, mais recentemente, pelas capelas de fluxo laminar e por ambientes dotados de ar com presso positiva ou negativa.

Na medida em que se aperfeioavam os procedimentos de assepsia e que a medicina passava a compreender melhor as formas de propagao da infeco hospitalar, inmeras destas barreiras deixaram de ser utilizadas, ou por no apresentarem resultados satisfatrios ou para diminuir o custo de construo e operao das unidades. Assim em muitas reas do hospital os pr-ps, os vestiriosbarreira, as antecmaras e as circulaes exclusivas deixaram de ser utilizados. Com relao a este ltimo tipo de barreira arquitetnica a RDC-50 recomenda: A melhor preveno da infeco hospitalar tratar os elementos contaminados na fonte; o transporte de material contaminado, se condicionado dentro da tcnica adequada, pode ser realizado atravs de quaisquer ambientes e cruzar com material esterilizado ou paciente sem risco algum. Circulaes exclusivas para elementos sujos e limpos medida dispensvel nos EAS. Mesmo nos ambientes destinados realizao de procedimentos cirrgicos, as circulaes duplas em nada contribuem para melhorar a tcnica assptica, podendo prejudica-la pela introduo de mais um acesso, e da multiplicao de reas a serem higienizadas. Apesar desta tendncia geral, algumas barreiras fsicas continuam necessrias, notadamente nas reas classificadas como crticas pela RDC-50, tais como os ambientes destinados realizao de procedimentos asspticos (centros cirrgico, e obsttrico, lactrios, preparo de alimentao enteral e parenteral, hemodinmica, central de material esterilizado (CME) e diluio de quimioterpicos, entre outros). 4 O ESTUDO DOS FLUXOS HOSPITALARES Mesmo tratando os elementos contaminados na fonte e adotando procedimentos que diminuem em grande parte qualquer possibilidade de contaminao, o estudo e a adequao dos fluxos hospitalares permanecem extremamente importantes para o bom funcionamento da unidade hospitalar, constituindo uma das mais importantes ferramentas a servio do arquiteto na elaborao do projeto hospitalar. Definido o perfil da unidade, isto , suas atribuies e dimensionamento, inicia-se uma das mais importantes etapas no processo projetual de uma unidade hospitalar: a etapa da setorizao, isto o estudo da distribuio espacial das unidades funcionais e dos ambientes que as constituem. Para a elaborao deste estudo a caracterizao, avaliao e organizao dos fluxos hospitalares desempenha um papel fundamental. Tomando como exemplo um hospital geral, unidade que se caracteriza por possuir uma maior complexidade funcional, poderamos considera-la detentora das seguintes atribuies:

1 Atendimento Ambulatorial / Hospital Dia 2 Atendimento Imediato 3 Atendimento em Internao 4 Apoio Diagnstico e Terapia 5 Apoio Tcnico 6 Ensino e Pesquisa 7 Apoio Administrativo 8 Apoio Logstico

Sabemos que cada uma destas atribuies desenvolve-se em uma ou mais unidades funcionais do hospital e, mais especificamente, nos diferentes ambientes que as constituem. A distribuio espacial das unidades funcionais e de seus respectivos ambientes, isto as posies relativas que ocupam na edificao hospitalar, deve ser estudada levando-se em considerao, principalmente, a adequao dos fluxos hospitalares que delas se originam ou que para elas se dirigem. Certamente existem outros fatores a serem considerados no projeto de setorizao, entre eles as caractersticas climticas ( orientao da edificao em relao a insolao e aos ventos dominantes), a topografia, a drenagem, as caractersticas do terreno, a hierarquia do sistema virio em torno do mesmo, assim como o tipo e a intensidade de ocupao das reas vizinhas. Nenhum destes fatores, entretanto , a nosso ver, to determinante para a distribuio espacial das unidades funcionais, como os tipos de fluxos que entre elas ocorrem. 5 OS PRINCIPAIS TIPOS DE FLUXOS Ao analisarmos os fluxos veremos que estes podem ser divididos, para fins de anlise, em dois grandes conjuntos: os fluxos interfuncionais (que se desenvolvem entre diferentes unidades funcionais) e os intrafuncionais (que ocorrem dentro de uma nica unidade funcional). 5.1 Fluxos Interfuncionais: a) Paciente Externo So constitudos pelos fluxos dos pacientes que buscam o atendimento imediato (urgncia e emergncia), o atendimento ambulatorial, ou o apoio ao diagnstico e terapia e que no se encontram em regime de internao.

A circulao destes pacientes pela unidade, assim como de seus acompanhantes, deve ser restrita s reas funcionais onde recebem atendimento, evitando sua passagem pelas circulaes brancas, reservadas aos funcionrios e pacientes internados. b) Paciente Interno So constitudos pelos fluxos de pacientes em regime de internao, dentro da prpria unidade de internao, ou quando acompanhados por funcionrios / acompanhantes, acessam as diferentes unidades funcionais para diagnstico ou terapia. c) Acompanhantes So constitudos pelos fluxos de familiares dos pacientes externos e internos que os acompanham durante sua permanncia na unidade hospitalar, inclusive na fase de internao, quando se tratar de crianas e idosos (alojamento conjunto). d) Funcionrios So constitudos pelos fluxos dos profissionais de sade (mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos, terapeutas, farmacuticos, auxiliares etc.) e de todos os tcnicos e pessoal de apoio necessrios ao funcionamento da unidade. A circulao de funcionrios pode, por vezes, ser restrita s unidades em que atuam ou, em alguns casos, como acontece em geral com a maior parte dos profissionais de sade, ser permitida em toda a unidade. Na maioria dos casos a circulao dos funcionrios, principalmente a de profissionais da sade (denominada circulao branca) se confunde com a circulao dos pacientes em regime de internao, no devendo se misturar, em princpio, com a circulao de pacientes externos. e) Insumos So constitudos pelos fluxos de insumos de diversos tipos que so demandados pelas diferentes unidades funcionais, entre os quais destacam-se pelo volume e importncia, os alimentos (processados ou no), roupa limpa, material cirrgico, medicamentos, equipamentos etc. Em algumas reas do hospital verifica-se uma concentrao maior destes insumos, fator que deve ser levado em considerao no dimensionamento das circulaes por onde passam como, por exemplo, as que do acesso ao almoxarifado e farmcia, lavanderia, nutrio e, dependendo do porte, Central de Material Esterilizado. f) Material Contaminado e Resduos Slidos So os fluxos constitudos pela roupa suja, pelos resduos slidos (contaminados ou no), pelos resduos de servios de sade (RSS) etc. O tratamento dos elementos contaminados na fonte e a utilizao de tcnicas adequadas para o seu transporte e destinao final eliminam a

necessidade de circulaes exclusivas para este tipo de fluxo entre as diferentes unidades funcionais. Ainda assim algumas medidas e restries permanecem importantes. Entre as primeiras destacam-se as instalaes de lavatrios nos diversos ambientes que compem as unidades funcionais, a localizao adequada das utilidades, dos vestirios barreira e das antecmaras, quando necessrios. De uma forma geral as restries de fluxo permanecem importantes nas reas crticas, conforme definidas pela RDC-50 (ambientes onde existe um risco aumentado de transmisso de infeco, onde se realizam procedimentos de risco, com ou sem pacientes, ou onde se encontram pacientes imuno-deprimidos) g) Cadver Os cuidados especiais tomados com a chamada circulao do cadaver se justificam, principalmente, pela necessidade de evitar o impacto psicolgico que a passagem de um corpo pode provocar entre pacientes e acompanhantes, j que se espera que esse transporte se d de forma adequada, eliminando qualquer risco de contaminao. Assim, sempre que possvel, devemos criar as condies fsicas para que o trajeto do cadver do local onde ocorreu o bito at a anatomia patolgica, o necrotrio ou a rea de preparo e dispensao do corpo, evite as internaes, salas de espera, refeitrios e as circulaes por onde passam pacientes e acompanhantes. h) Visitantes constitudo por toda sorte de visitantes, que demandam a unidade hospitalar para visitar os pacientes internados, ou em funo de alguma atividade administrativa, tais como compras, servios terceirizados etc. O cuidadoso acompanhamento destes fluxos, tanto em termos de horrios como da delimitao das reas onde sero permitidos extremamente importante para o bom funcionamento e a segurana da unidade. 5.2 Fluxos Intrafuncionais Os fluxos que ocorrem dentro de uma mesma unidade podem ser divididos para efeito de avaliao em dois tipos principais: fluxos contaminados e fluxos sem riscos de contaminao. A avaliao destes fluxos fundamental para a escolha dos procedimentos e a implantao, quando necessria, de barreiras fsicas. Por exemplo nas Lavanderias o fluxo de roupas considerado altamente contaminado na sala de recepo, classificao, pesagem e lavagem de roupa suja, ambiente contaminado que necessita requisitos arquitetnicos prprios como: banheiro, exausto mecanizada com presso negativa, local para recebimento de sacos de roupa suja por carros, tubulo ou monta cargas, espao para mquina de lavar, ponto de gua para lavagem do ambiente, pisos e paredes lavveis, ralos interfone ou similar e visores (RDC50).

Aps a lavagem, a roupa descontaminada, que passou por uma mquina de lavar de porta dupla (de barreira) recebida em uma sala contgua totalmente separada da sala de recepo, que com ela se comunica apenas por visores e interfones. 6 OS ACESSOS Boa parte dos fluxos hospitalares so determinados pelos acessos unidade, assim a adequao dos fluxos no pode prescindir de um cuidadoso planejamento do nmero e da localizao dos diferentes acessos necessrios ao funcionamento de um hospital. Quanto maior nmero de acessos maior a necessidade de controle e, conseqentemente dos custos de operao devido ao aumento de funcionrios necessrios para controla-los. Ainda assim, para uma melhor organizao dos fluxos necessrio um nmero mnimo de acessos que varia, evidentemente, em funo do porte e da complexidade da unidade. De uma maneira geral so geralmente projetados os seguintes acessos: a) Acesso Internao, Ambulatrio, Apoio ao Diagnstico e Administrao; Em unidades de pequeno e mdio porte a existncia de um nico acesso estas unidades funcionais totalmente aceitvel, desde que os sistemas de informao e orientao dos usurios (balco de informaes e a programao visual) e o dimensionamento das reas de espera sejam adequados. b) Acesso ao Atendimento Imediato (Urgncia e Emergncia); Em unidades de mdio e grande porte o acesso ao atendimento imediato feito de forma a separar os pacientes que do entrada na unidade deambulando, daqueles que chegam em ambulncia. c) Acesso de Funcionrios e Insumos Mesmo em hospitais de grande porte podemos adotar um nico acesso para a entrada de funcionrios e de insumos, desde que estejam claramente identificados os trajetos a ser percorrido por cada tipo de fluxo aps a passarem pelo controle. Outros acessos e sadas podem ser previstos em funo do perfil, do porte e da forma com que a unidade ser operada. Em determinados casos, por exemplo, torna-se desejvel que a internao obsttrica seja independente, feita atravs de um acesso separado dos demais. O mesmo acontece em relao ao Apoio ao Diagnstico, quando o porte e a complexidade dessa unidade assim o exige. 7 A SETORIZAO Estudados os fluxos, definidos os acessos, a distribuio espacial das unidades funcionais se estabelece a partir de uma srie de critrios entre os quais os de compatibilidade e

incompatibilidade das atividades que se desenvolvem nas diferentes unidades funcionais do hospital. Assim por exemplo o Apoio ao Diagnstico deve ocupar uma posio estratgica em relao as unidades de atendimento imediato, ambulatorial e de internao, garantindo-lhes um fcil acesso aos meios de diagnstico assim como a maior proximidade possvel destes meios ao atendimento imediato (urgncia e emergncia).Por sua vez a UTI deve estar o mais prximo possvel tanto do setor do atendimento imediato como dos centros cirrgico e obsttrico. A deciso da melhor localizao de uma unidade funcional pode variar bastante em funo de particularidades da unidade, assim uma CME geralmente posicionada junto aos centros cirrgico e obsttrico, devido a quantidade de materiais que exigem esterilizao para uso nestes centros. Entretanto caso a CME for projetada para atender a outras unidades da rede de sade, sua melhor localizao, neste caso, seria fora do corpo hospitalar. Terminando, podemos afirmar que sem a compreenso das caractersticas dos diferentes fluxos hospitalares, dificilmente a distribuio das unidades funcionais poder ser feita de uma forma adequada. 8 BIBLIOGRAFIA AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA. Resoluo RDC n 50 de fevereiro de 2002. Regulamento tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. Braslia, 2002. CARVALHO, Antonio Pedro Alves. Temas de Arquitetura de Estabelecimentos Assistenciais de Sade. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Arquitetura. Instituto de Sade Coletiva. Salvador, 2002. COX, Antony; GROVES, Philip. Hospitals&Health-Care Facilities, Linacre House, Jordan Hill, Oxford, Butterworth-Heinemann Ltda, 1990. FOUCAULT, Michel, Microfsica do Poder, Brasil, Graal, 1979 YES, Henrique, Hospitais de Seguridad Social,.Buenos Aires, Limusa Noriega Editores, 1986.