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Universidad Nacional del Centro del Perú

Neurología

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Universidad Nacional del Centro del Perú Neurología ______________________________________________________________________ UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ FACULTAD DE

CLÍNICA MÉDICA III NEUROLOGÍA

TEMA

:

HISTORIA CLÍNICA

PROFESOR :

Dr. MAGUIN MARQUEZ TEVEZ

ALUMNA

:

VILCHEZ DE LA CRUZ ANA CECILIA

HUANCAYO– PERÚ

2013

HISTORIA CLÍNICA

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Neurología

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I.

ECTOSCOPÍA

Paciente en decúbito dorsal pasivo de aproximadamente 60 años con tetraperesia y apoyo ventilatorio mecánico.

II. ANAMNESIS (directa)

A.

Filiación

Nombre: Tarsila Argandoza Chavez

Edad: 63 años

Sexo: Femenino

Raza: Mestizo

Ocupación: Ama de casa

Estado civil: Casada

Religión: Católico

Idiomas: Castellano

Lugar de procedencia: Huancayo

Modo de ingreso: Emergencia

Servicio: Unidad de Cuidados Intermedios

Cama:10

B.

Enfermedad Actual

Tiempo de enfermedad: 1 año

Forma de inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

Signos y Síntomas principales:

Paresia muscular Disartria Disnea

C.

Relato cronológico:

Paciente con debilidad muscular en extremidades de predominio en miembros inferiores, dificultad para hablar y deglutir alimentos con diagnóstico de Esclerosis Lateral Amiotrófica en el Instituto de Ciencias Neurológicas desde hace 6 meses, paciente ingresa por emergencia al presentar dificultad respiratoria desde hace una semana

D.

Funciones biológicas:

  • - Apetito: Sin alteraciones

  • - Sed: Sin alteraciones

  • - Orina: Sin alteraciones

  • - Heces: Sin alteraciones

  • - Sueño: Insomnio

  • - Variación de Peso: Disminución por atrofia muscular

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III.-ANTECEDENTES

1. Patológicos:

Diagnóstico de Esclerosis Lateral Amiotrófica

III. EXAMEN FISICO

  • 3.1 FUNCIONES VITALES:

Frecuencia de pulso: 74 pulsaciones por minuto

Frecuencia cardíaca: 74 latidos por minuto

Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto

Presión arterial:

Brazo derecho 100/80 mmHg (Decúbito) Brazo derecho 100/80 mmHg (Sentado) Temperatura: 37.5°C

  • 3.2 EXAMEN GENERAL:

ASPECTO GENERAL

Paciente postrada en aparente regular estado de nutrición, aparente regular estado de hidratación, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, escala de Glasgow (15), en actitud decúbito dorsal pasivo y con dificultad para comunicarse.

PIEL Y FANERAS

Piel pálida, tibia, húmeda, y con elasticidad conservada.

TCSC

Cantidad escasa en cara, tórax, miembros superiores, inferiores y abdomen. No hay presencia de edema.

UÑAS

Manos y pies: lechos ungueales pálidos, uñas con brillo y consistencia normal, llenado capilar 3 segundos, no hay hipocratismo digital. Presencia de onicolisis en uñas de ambos pies.

SISTEMA PILOSO

Cabello entrecano, escaso, buena implantación. Vello axilar escaso. Vello pubiano escaso, distribución romboide.

LINFÁTICOS:

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No se palpan adenopatías en las siguientes regiones: Occipital, postauricular, retroauricular, submentoniano, submaxilar, cervicales anteriores, laterales y posteriores, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales, poplíteos.

SISTEMA LOCOMOTOR

Fuerza y tono muscular: Disminuido

3.3 EXAMEN REGIONAL

3.3.1 CABEZA

Cráneo: Simétrico, normocéfalo, sin tumoraciones, ni deformaciones.

Cara:

 

o

Rostro: Simétrico

o

Párpados: Móviles, no ptosis, y ausencia de lesiones

o

Cejas: Entrecano, buena implantación.

o

Pestañas: Entrecano, buena implantación.

o

Ojos: Movilidad ocular conservada, sin lesiones.

o

Escleras: Blanquecinas, limpias, sin alteraciones.

o

Iris: Marrón claro, sin alteraciones.

o

Pupilas: Céntricas, isocóricas, reflejo fotomotor, de acomodación y

o

consensual presentes. Córnea: Transparente.

o

Conjuntiva palpebral: Pálida.

Nariz:

 

Pirámide nasal: Recta

Tabique nasal: Central

Fosas nasales: Permeables

Oído

 

Pabellones auriculares: Normal

o

Conducto auditivo externo: Permeable, presencia de moderada

Boca

cantidad de cerumen

 

Labios: Simétricos, delgados, húmedos, pálidos

Encías: Pálidas, sin alteraciones

Dientes: Incompletos, regular estado de conservación e higiene.

Lengua: Central, húmeda, papilada, móvil, retráctil.

Paladar duro y blando: Pálido, sin lesiones.

Úvula: Central

Orofaringe: Normal

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  • 3.3.2 CUELLO

Forma: Corto, cilíndrico Tráquea: Central, móvil, no dolorosa Tiroides: No se observa, no se palpa agrandada. Vasos sanguíneos: Pulso arterial de buena amplitud, no soplo, no ingurgitación yugular a 30º.

  • 3.3.3 TÓRAX Y PULMONES

Inspección estática: Diámetro transverso predomina sobre diámetro anteroposterior, no retracciones, simetría conservada.

Inspección dinámica:

Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto, con espiración prolongada. Tipo: Toracoabdominal No tirajes

Palpación: Amplexación normal en ambos Hemitórax. Vibraciones vocales: Normal en ambos Hemitórax.

Percusión: Sonoridad conservada en ambos hemitórax.

Auscultación: Murmullo vesicular: Normal y de buena intensidad. No soplos, estertores, no ruidos agregados. Auscultación de la voz normal.

  • 3.3.5 APARATO CARDIOVASCULAR

Examen periférico:

Miembro superior:

Pulso radial: 78 pulsaciones por minuto, rítmico, amplitud normal, simétrico, Pulso braquial: 78 pulsaciones por minuto, rítmico, amplitud normal. Miembro inferior:

Pulso pedio: de buena amplitud.

Examen precordial:

Inspección y palpación:

Latidos cardíacos normales, no se observa ni se palpa choque de punta. No se palpa

frémitos, ni vibraciones, ni frote pericardico.

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______________________________________________________________________ Percusión: Sonoro en toda su extensión.

Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos, buena intensidad, no ruidos agregados [soplos, frotes, galopes]

  • 3.3.6 ABDOMEN

Inspección Estática: Abdomen simétrico, cicatriz umbilical de localización central, no secreciones, ni cicatrices.

Inspección Dinámica: Se moviliza con la respiración.

Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales, no soplos.

Percusión: Sonoridad conservada.

Palpación:

Superficial: Blando, depresible, no doloroso, no masas, no resistencia muscular. Profunda: No masas. Puntos dolorosos: Murphy (-), Chauffard (-), Mc Burney (-), Blumberg (-)

Hígado: No se palpa agrandado, altura de la matidez hepática 7cm.

Bazo: No agrandado, espacio de Traube libre.

Tacto Rectal (TR): Próstata de consistencia incrementada, con presencia de nódulo en la mitad del lóbulo derecho, móvil de bordes irregulares.

  • 3.3.7 GENITO URINARIO

Inspección: No tumoraciones en flancos ni regiones lumbares.

Palpación: No se palpan riñones, puntos renoureterales medios positivo, puntos renoureterales superior, costovertebral, costomuscular negativos.

Percusión: Puño percusión lumbar derecho positivo. Percusión lumbar izquierda negativa.

Auscultación: No se auscultan soplos vasculares.

GENITALES: Testículos de consistencia incrementada, con presencia de masa blanda de 3x2cm dolorosa a la palpación superficial.

4. SISTEMA NERVIOSO

Funciones motoras superiores: Paciente despierto, orientado en tiempo, espacio y persona. Capaz de expresarse verbalmente. Obedece órdenes simples, memoria normal.

Escala de Glasgow: 15/5

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Apertura ocular: Apertura espontánea de los ojos (4) Respuesta verbal: Orientado (5) Respuesta motora: Obedece (6)

Nervios craneales:

  • a) Olfatorio: Percibe bien los olores y los diferencia.

  • b) Óptico: Agudeza visual normal, campos visuales aparentemente conservados, percepción de colores normal.

  • c) Motor ocular común: Movilidad ocular y del párpado superior normal

  • d) II y III: Reflejo fotomotor (+), reflejo consensual (+)

  • e) Patético: Movimiento ocular infero-interno conservado

  • f) Trigémino: Movimientos de la mandíbula normal. Sensibilidad táctil y termoalgesia conservada.

  • g) Motor ocular externo: Movimiento ocular externo normal

  • h) Facial: Movilidad de los músculos de expresión de la cara normal, reflejos faciales: nasopalpebral, supraorbitario, cócleo-palpabral presentes.

  • i) V y VII: reflejo corneal (+)

  • j) Auditivo: Audición normal, no mareos.

  • k) Glosofaríngeo: Movimiento conservado del velo del paladar. Gusto y sensibilidad somática 1/3 posterior de la lengua conservado.

  • l) Vago: Reflejo nauseoso (+)

  • m) Espinal: Movimientos laterales y rotación de la cabeza normales. Elevación de los hombros normal. No hay presencia de fasciculaciones, No presencia de escápula alata.

  • n) Hipogloso: Movimientos de la lengua normales.

Fuerza muscular: Fuerza muscular normal en ambos miembros superiores e inferiores.

Tono muscular: Tono muscular conservado en ambos miembros superiores e inferiores.

Reflejos:

REFLEJO

CRUCES

 

DERECHO

IZQUIERDO

BICIPITAL

++/+++

++/+++

TRICIPITAL

++/+++

++/+++

BRAQUIAL

(+)

(+)

ROTULIANO

++/+++

++/+++

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AQUILIANO

++/+++

++/+++

* Cutáneos abdominales (+) * Reflejo plantar (+)

Sensibilidad: Sensibilidad superficial termoalgesica conservada. Discriminación de puntos normal.

Signos meníngeos:

Rigidez de nuca: ausente Signo de Kernig: ausente Signo de Brudzinski: ausente

Signos piramidales:

Babinsky (-)

Signo de Frontalización:

Palmomentoniano (-) Reflejo de succión (-) Reflejo de prehensión (-)

Taxia:

Taxia estática: Signo de Romberg (-) Taxia dinámica: Prueba talón-rodilla normal Prueba de índice-naríz normal

Conciencia:

Gnosia: Normal, sin alteraciones, identifica colores, sonidos y reconoce objetos mediante el tacto. Fasia: Normal, sin alteraciones Praxia: Normal, sin alteraciones, realiza gestos e imita movimientos sin problemas.

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PROBLEMAS:

  • - Edemas de miembros inferiores

  • - Edema escrotal

  • - Anemia

  • - Náuseas, vómitos

  • - Cefalea

  • - Polaquiuria

  • - Tenesmo vesical

  • - Nicturia

  • - Próstata de consistencia incrementada, con presencia de nódulo en la mitad del lóbulo derecho, móvil, de bordes irregulares.

  • - Testículos de consistencia incrementada, con presencia de masa blanda de 3x2cm dolorosa a la palpación superficial.

  • - HTA

Presunción diagnóstica:

  • - Síndrome Insuficiencia Renal Crónica

Edema de miembros inferiores

Edema escrotal

Anemia

Nauseas y vómitos

Nicturia

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Síndrome Uropatía obstructiva Polaquiuria

Tenesmo Vesical

Incremento de la consistencia de la masa prostática

-

Síndrome Hipertensión Arterial

Presión Arterial: 150/80

Diagnóstico Probable (etiológico)

-

Enfermedad Renal Crónica por Uropatía obstructiva D/C Hipertrofia Prostática Benigna (HBP) Vs Neoplasia Maligna Próstata (NMP)

-

D/C Neoplasia testicular

-

Hipertensión Arterial (HTA)

 

PLAN DE TRABAJO

  • 1. Hematológicos:

-

Hemograma

-

Reticulocitos

-

Velocidad de Sedimentación

-

Tiempo de sangría

 
  • 2. Bioquímicos:

-

Úrea

-

Creatinina

-

Glucosa

-

Ácido úrico

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-

Perfil Lipídico

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Proteínas totales y fraccionadas

-

Análisis de Gases Arteriales (AGA)

-

Electrolitos

-

Fósforo

-

Magnesio

-

Paratohormona (PTH)

-

Alfafetoproteína

  • 3. Serológicos e inmunológicos:

-

Antígeno prostático específico (PSA)

-

Betagonadotrofina coriónica

  • 4. Secreciones:

-

Examen completo de orina

  • 5. Imágenes:

-

Ecografía prostática

-

Ecografía urológica

-

Ultrasonografía testicular

  • 6. Procedimientos especiales:

-

Biopsia de Próstata

  • 7. Interconsultas:

-

Interconsulta Urología

EXAMES CON LOS QUE CUENTA EL PACIENTE

  • 1. Hemograma

Hematíes: 2 270 000 xmm3

Hb: 7.4g/dL Leucocitos: 43 810 xmm3

VCM: 92.1 fL Abastonados: 10%

HCM: 32.6 pg Segmentados: 80%

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Eosinófilos: 0%

Basófilos: 0%

Linfocitos: 5%

Monocitos: 2%

Plaquetas: 258 000 xmm3

Comentario:

Paciente cursa con anemia de tipo normocítica, normocrómica que suele producirse fundamentalmente en la insuficiencia renal crónica por déficit de eritropoyetina. También puede ser condicionado por acúmulos de toxinas urémicas que inhiben la eritropoyesis. Otros factores que pueden originar una anemia son los ocasionados por problemas hemolíticos que no parece ser el caso en este paciente. La anemia severa puede provocar sintomatología del tipo cansancio, disnea e intolerancia al ejercicio, si bien es cierto el paciente no manifiesta haber tenido disnea ni cansancio, pero es muy probable que no se haya dado cuenta o que no le haya tomado importancia, porque hay personas que niegan sentirse enfermas.

Con relación a la leucocitosis, no hay ningún dato que nos oriente a pensar en una patología infecciosa en este paciente, por lo que nos queda las patologías de origen no infeccioso como los procesos neoplásicos que pueden cursar con leucocitosis, recordando que este paciente está pendiente descartar dos procesos neoplásicos: neoplasia de próstata y neoplasia testicular.

La desviación izquierda o neutrofilia, indica generalmente procesos infecciosos, pero dentro de las causas no infeccionas se encuentra las invasiones metástasicas, es una posibilidad lejana pero no descartable, debido a que si en verdad es un Ca Próstata, éste tiende a ser metástasis con gran facilidad, por lo tanto podría ser una explicación.

  • 2. Tiempo de protrombina

Paciente: 19,4 segundos Control: 13.9 segundos

  • 3. Tiempo de tromboplastina parcial

Paciente: 51.6 segundos Control: 37.3 segundos

Comentario:

Tanto el tiempo de protrombina como el tiempo de tromboplastina parcial son normales en este paciente, de hecho el tiempo de protrombina se prolonga en casos de deficiencia congénita o adquiridas de los factores VII, V, X, protrombina o fibrinógeno (por déficit de vitamina K, enfermedades hepáticas, tratamiento con anticoagulantes orales), por lo que en este paciente por IRC no es posible encontrar alteraciones en esta prueba.

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El tiempo parcial de tromboplastina mide la vía intrínseca de la coagulación y la vía común, es útil para valorar la actividad global de todos los factores de coagulación, excepto el VII y el XIII, sirve para comprobar el efecto de la heparina; en este paciente no se ha utilizado ninguna terapia anticoagulante por lo que no tiene sentido que salga alterada esta prueba.

Hubiera sido mejor tener un tiempo de sangría, debido a que en la insuficiencia renal crónica hay alargamiento del tiempo de sangría debido a la acción de las toxinas urémicas que afectan la adhesividad y agregación plaquetaria.

4. Electrolitos (13/06/08)

Na+: 148 mmol/L K+: 7.60 mmol/L Cl-: 121 mmol/L Ca++: 4.74 mg/dL

Comentario:

Los niveles de Na+ están normales, esto se puede explicar debido a que el sodio se mantiene en los límites normales en enfermos con insuficiencia renal crónica avanzada (creatinina sérica > 10mg/dL), indicando que el riñón conserva su capacidad para mantener el equilibrio entre la ingesta y las pérdidas de agua y sal. Este equilibrio se consigue mediante un aumento progresivo de la natriuresis por neurona, en la que estaría implicado el factor natriurético atrial. Un Na+ bajo se traduce como alteración avanzada de la función renal por falla tubular con pérdidas por la orina.

Los niveles de potasio están elevados, normalmente en la IRC se elevan los niveles de potasio, pero dentro del intervalo normal, debido a la habilidad de las neuronas para eliminar potasio. Este aumento de la eliminación de potasio resulta de un incremento de la secreción por la nefrona distal, también intervienen sistemas adaptativos extrarrenales que defienden al individuo de la hiperpotasemia letal como el aumento de la secreción de potasio en el intestino grueso que podría estar mediado por el aumento de la actividad de la bomba Na-K ATPasa en asociación con la amplificación del área de la membrana celular y un aumento de la diferencia de potencial transmural. Por tal motivo la hiperpotasemia no es frecuente, por tanto en este paciente debe descartarse otras causas distintas a la IRC como causantes de la elevación del potasio como por ejemplo la acidosis metabólica que sí explicaría el potasio elevado.

El calcio sérico se encuentra disminuido, la hipocalcemia se produce por mayor depósito óseo y extraóseo y también por una menor absorción intestinal del calcio secundaria a una hipoproducción de 1,25 OH D3 a nivel renal. La sobreproducción de PTH, la alteración del metabolismo de la vitamina D, la acidosis metabólica y las pérdidas fecales contribuyen a la aparición de la osteodistrofia renal.

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  • 5. Úrea sérica: 238

  • 6. Creatinina: 12.1

Comentario:

La úrea sérica está elevada, ésta aumenta cuando disminuye la función renal de forma importante, por tanto en este paciente se podría decir que su función renal está disminuida; aunque no se utiliza como medida de la filtración glomerular debido a que está influenciado por las proteínas de la dieta.

La creatinina está elevada, ésta aumenta cuando la función renal ha disminuido de forma importante, en este paciente, se debe a la IRC que tiene, al igual que la úrea, la creatinina no tiene relación con el filtrado glomerular, además depende mucho de la masa muscular, aunque en este paciente, el valor de creatinina puede adquirir más importancia debido a que el paciente es de contextura delgada y la masa muscular es normal.

  • 7. Antígeno Superficie HVB: No reactivo

  • 8. Método R.P.R.: No reactivo

  • 9. Glucosa: 94 mg/dL

    • 10. Colesterol total: 88 mg/dL

Comentario:

Normalmente en la IRC hay aumento de triglicéridos y VLDL, los cuales se pueden acompañar de disminución de HDL y aumento del colesterol total, lo cual constituye un factor de riesgo cardiovascular importante. En este paciente los niveles de colesterol no están elevados, pero pueden ser explicados por la baja ingesta calórica debido a las nauseas y vómitos que presentó, lo que impidió al paciente ingerir sus alimentos normalmente.

  • 11. Proteínas totales y fraccionadas:

    • - Totales: 6.40 g/dL

    • - Albúmina: 2.80 g/dL

    • - Globulina: 3.60 g/dL

    • - Relación alb/glob: 0.78

Comentario:

Se evidencia disproteinemia, las posibles causas, por pérdidas o por deficiencia en la síntesis, aunque también otra causa de disproteinemia es la baja ingesta, como antecedente importante en este paciente es la mala alimentación proteica, que podría asociarse a la malnutrición que hacen estos paciente con IRC, lo que llevaría a una disproteinemia, debido a que no hay evidencia de falla hepática o pérdidas por la orina.

  • 12. Análisis de gases arteriales:

    • - pH: 7.288

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  • - PCO2: 16.5

  • - PO2: 103.6

  • - HCO3: 8.1

Comentario:

Se evidencia un trastorno mixto, hay una acidosis metabólica con una alcalosis respiratoria. Cuando el filtrado glomerular es alrededor de 20 ml/min se produce una retención de ácidos y una disminución de reabsorción de bicarbonato con la consiguiente acidosis metabólica mixta. A medida que se desarrolla la insuficiencia renal, se va produciendo un descenso progresivo del CO2 total que es mayor durante las fases tempranas. El riñón pierde su capacidad para mantener la homeostasis del equilibrio ácido base fundamentalmente por la excreción reducida del amonio y por el manejo intrarrenal inadecuado del bicarbonato.

  • 13. Electrolitos (16/06/08)

Na+: 138 mmol/L K+: 7 mmol/L Cl-: 106 mmol/L Ca++: 5.29 mg/dL

Comentario:

Se observa cambios en el Na+, K+ y Ca++. El Na+ disminuyó posiblemente por agravamiento del cuadro. El k+ disminuyó de 7.60 a 7, lo que indica que la terapia está surgiendo efecto, al igual q la subida del calcio de 4.74 a 5.29. Las alteraciones de los iones divalentes, con hiperfosfatemia e hipocalcemia estimulan la secreción de PTH. Un producto calcio-fósforo aumentado favorece la calcificación vascular y de tejidos blandos, pudiendo, a través de su depósito a nivel tubulointersticial, agravar la progresión de la insuficiencia renal, por tanto el objetivo terapéutico será controlar las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo mediante restricción de la ingesta de fósforo, disminuyendo el contenido de la dieta, agregando suplementos de calcio en forma de carbonato o acetato de calcio (2 a 6 gr), de esa manera se incrementa la calcemia y se corrige la hiperfosfatemia.

  • 14. Úrea sérica: 300.30 mg/dL

  • 15. Creatinina: 11.7 mg/dL

Comentario:

Tanto los valores de la Úrea sérica como los de creatinina siguen elevados por consiguiente hay evidencia de enfermedad renal crónica.

  • 16. Fósforo: 5.2 mg%´

Comentario:

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El fósforo está ligeramente aumentado, lo que no signifique que no sea importante, debido a que conforme se incremente más riesgo de estimular la paratiroides, por tanto es importante controlar los niveles de fósforo, controlando los de calcio. El fósforo se eleva conforme los niveles de calcio disminuyan, formándose depósitos de fosfato cálcico, y de esta manera favoreciendo a la estimulación de la glándula paratiroides y generando Hiperparatiroidismo secundario (aumento PTH).

  • 17. Antígeno prostático específico (PSA): > 1000 ng/ml

Comentario:

PSA aumentado, sus valores normales son < 4 ng/ml, lo que nos sugiere una fuerte probabilidad de cáncer de próstata, ya que a títulos altos esta prueba tiene una sensibilidad de 70%, aunque siempre se debe asociar a un tacto rectal positivo para Ca próstata.

  • 18. Electrolitos (17/06/08)

Na+: 134 mmol/L K+: 5.40 mmol/L Cl-: 103 mmol/L

Comentario:

El Na+ sigue bajo, el K+ mejoró (de 7 a 5.4), lo que sugiere que el tratamiento está haciendo efecto.

  • 19. Glucosa: 110 mg/dL

  • 20. Antícuerpo HVC: No reactivo

  • 21. Análisis de Gases Arteriales:

    • - pH: 7.298

    • - PCO2: 15

    • - PO2: 109.7

    • - HCO3: 7.4

Comentario:

AGA muestra una acidosis metabólica pura, lo cual genera fundamentalmente incremento del catabolismo proteico, induciendo un balance nitrogenado negativo, y favorece la desmineralización ósea. Por tanto debe tratarse con suplementos de bicarbonato sódico.

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