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GUA DE ESTUDIO DE NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA

La Neumologa es la tpica asignatura del bloque de asignaturas mdicas (Endocrino, Cardiologa, Neurologa...), que es el ms importante de cara a preparar el examen M !. Es una asignatura mu" preguntada, bastante extensa, con multitud de temas importantes, " que requiere una dedicaci#n importante de tiempo " es$uer%o. &i bien en todas las asignaturas de este bloque es recomendable comen%ar el estudio por el tema de 'isiologa "a que permite obtener una base aplicable al estudio del resto de temas, en Neumologa (a" que sumar a este (ec(o el que, adems de ser bsico para entender aspectos $undamentales del resto de temas, es de por s, el tema ms preguntado. DA 1 Ma)ana* +.,,-+.., (*

- Tema 1: Recuerdo anatm co /ema apenas importante, c(ale un 0ista%o a los pocos conceptos bsicos que subra"aste en primera 0uelta. - Tema !: " # o$o%&a ' ( # o)ato$o%&a: Es el tema sin duda, ms importante de la asignatura. nsistimos en la necesidad de mane1arlo con soltura, sobre todo los conceptos que te indicaremos a continuaci#n, "a que, adems de contestar a la ma"ora de las preguntas pertenecientes a este bloque, logrars poder interpretar correctamente los casos clnicos correspondientes a las patologas neumol#gicas, para las que es bsico utili%ar las (erramientas bsicas que aprenders al estudiar este tema. 2uede suponer un tema denso " pesado de estudiar "a que est compuesto por un mont#n de (o1as que no (ablan directamente de clnica ni de pacientes pero, centrndote en los aspectos que te indicamos e intercalando el estudio de los 3esgloses ($undamentales como siempre) con el estudio del tema logrars exprimirlo al mximo. 4 aumentar tu moti0aci#n " satis$acci#n al comprobar que las (erramientas que 0as desarrollando a medida que estudias el tema te sir0en para contestar a multitud de preguntas sin es$uer%o. +..,-5..., (*

- 6entilaci#n pulmonar (..5) 7partado bsico, mu" extenso, en el que es recomendable distinguir lo imprescindible de lo importante (porque todo, como mnimo, es importante). La primera parte ($isiologa) sea, tal 0e%, la menos importante aunque no debes de1ar de leerla " tratar de comprenderla. Lo que debes aprender sin $alta en esta parte es el concepto de complian%a " las patologas en las que disminu"e o aumenta. La segunda parte (parmetros) es $undamental* en ella aprenders a interpretar las pruebas de $unci#n respiratoria, lo cual es imprescindible para poder resol0er cualquier caso clnico de la asignatura, adems de para responder a la multitud de preguntas directas sobre el tema (sobre todo en relaci#n a los 0ol8menes pulmonares estticos por lo que memori%a la $igura 9 de la pgina +:;). La tercera parte (patrones anormales) es seguramente la pgina ms importante de todo el Manual, por lo que no debes escatimar tiempo ni es$uer%o para dominarla en toda su pro$undidad. 3ebes ser capa% de distinguir sin ning8n tipo de problema un patr#n obstructi0o de uno restricti0o ($i1ndote en los parmetros de las pruebas $uncionales respiratorias o 2'!* como por e1emplo la C2/ (capacidad pulmonar total), que estar aumentada en el obstructi0o " disminuida en el restricti0o), as como conocer qu patologas siguen cada uno de ambos patrones. 2ara complicarlo un poco ms, dentro de las restricti0as debes reconocer qu patr#n particular corresponde " qu patologas siguen cada una de sus subclases (parenquimatoso, extraparenquimatoso con alteraci#n

inspiratoria o mixta inspiratoria<espiratoria). nsistimos de nue0o en la importancia de dominar este apartado, dedcale el tiempo necesario a entender " aprender las $iguras de la pgina +:: o si pre$ieres, re(acerlas a tu gusto de manera que te $aciliten su estudio. El cuarto " 8ltimo apartado (regulaci#n ner0iosa de la 0entilaci#n) tiene una importancia menor pero, sin embargo, debes captar la importancia de la (ipercapnia en el control de la respiraci#n " c#mo a$ecta esto en los pacientes con retenci#n cr#nica de C=>. - Circulaci#n pulmonar (..>) 2odemos apro0ec(ar este apartado para descansar un poco tras el duro estudio del anterior, dedicndole una lectura tranquila e interesante (no ol0ides que la (ipoxemia en la circulaci#n pulmonar, al contrario que lo que sucede en la circulaci#n sistmica, causa 0asoconstricci#n). /arde* 5:.,,-5+.,, (*

- ntercambio gaseoso (...) 6ol0emos a la carga con este apartado, de nue0o $undamental e imprescindible para una correcta preparaci#n de la asignatura. El ob1eti0o de la primera, " ms extensa, parte es conocer los tres mecanismos implicados en lograr un correcto intercambio gaseoso " c#mo la alteraci#n de alguno de stos 0a a condicionar la aparici#n de (ipoxemia. 3ebes saber qu patologas o situaciones alteran cada uno de los mecanismos (p. e1. una alteraci#n neuromuscular a$ecta a la 0entilaci#n, el en$isema a la di$usi#n, el /E2 a la relaci#n 6<?) " qu parmetros se 0en alterados " c#mo en cada situaci#n (principalmente 2aC=>, 3(7-a)=> " la presencia de me1ora con =>), de manera que puedas distinguir qu mecanismo de (ipoxemia se est produciendo ", a la 0e%, qu patologas podran ser la causa de la alteraci#n. 2ara ello, es imprescindible dominar por completo la $igura de la pgina +@>, pudiendo completarla a)adiendo deba1o de cada mecanismo alterado qu patologas entraran en un diagn#stico di$erencial como posibles causantes de dic(a alteraci#n. Conceptos cla0e* - 2reguntado (asta la saciedad* la 2aC=> es el parmetro que nos indica el estado de la 0entilaci#n pulmonar (pC=>A(ipo0entilaci#n). - La disminuci#n de la p=> durante el e1ercicio pero no en reposo indica alteraci#n de la di$usi#n. - La (ipoxemia por e$ecto s(unt, una modalidad de alteraci#n de la 6<?, no me1ora pese a administrar => (p.e1. atelectasia, neumona...). /ienes adems que saber interpretar una gasometra (este a)o (an preguntado una con 0alores normales). 4 tambin debes aprender qu $actores modi$ican la cur0a de disociaci#n de la (emoglobina. La segunda parte del apartado (abla acerca de la insu$iciencia respiratoria. 3entro de ella debes centrarte en los mecanismos compensadores que se acti0an ante la misma " en su tratamiento (con una especial atenci#n a las indicaciones de 0entilaci#n mecnica, tratando de distinguir en un caso clnico cundo es necesaria " cundo no). DA * Ma)ana* +.,,-5..., (* 5+.,,->,.., (* !E27&=.

- Tema 1+: Neo)$a# a# )u$monare#:

Cambiamos radicalmente a la parte quir8rgica de la asignatura "a que las neoplasias pulmonares constitu"en el segundo tema en importancia, del que por lo tanto, (a" que saberse /=3=. - /umores malignos (5+.5) mportante todo, incluso la etiologa " la anatoma patol#gica (debes conocer los cuatro tipos (istol#gicos " sus aspectos ms caractersticos (epidermoide se ca0itaB adenocarcinoma el ms $recuente " el que menos relaci#n con tabacoB microctico " sndromes paraneoplsicos " metstasis), sabiendo cul es de locali%aci#n central " cul peri$rica. !especto a la clnica qudate con lo que te permita sospec(ar el cuadro ante un caso clnico, as como los sndromes caractersticos por a$ectaci#n loco-regional (0ena ca0a superior en el 2ancoast) " por a$ectaci#n sistmica (metstasis ms $recuentes " sndromes paraneoplsicos mu" importantes). El plato $uerte 0iene con la estadi$icaci#n "a que, por muc(o que nos pese, la clasi$icaci#n /NM " su reparto en estadios no s#lo es necesaria sino que, probablemente, sea lo ms importante del tema* une la tabla de la pgina 5,>: con este esquema " tendrs lo necesario. 3e los mtodos de estadi$icaci#n no ol0ides que la mediastinoscopia permite el diagn#stico de certe%a ante una adenopata 0isuali%ada en a /7C. No N5 N> N. /5 a a a b /> b b /. II, a /; b

Es imprescindible memori%ar* criterios de resecabilidad (no resecar si C, es decir, /; o N.) " de operabilidad (tabla >D de pgina 5,>:). gualmente, debes aprender sin excepci#n la terapia de elecci#n para cada estadio, que podramos resumir as* " * quir8rgicosB 7* quimioterapia E cirugaB C* quimioterapia E radioterapiaB 6* quimioterapia. Las complicaciones potquir8rgicas son prescindibles. - N#dulo pulmonar solitario (5+..) Mu" preguntado, sobre todo en $orma de caso clnico (pregunta 5:@ del mir ,><,. o pregunta .; del mir ,,<,5'). 3ebes saber c#mo actuar ante su (alla%go dependiendo de las caractersticas tanto del paciente como del n#dulo (tal 0e% el criterio ms importante en el M ! para cali$icarlo como benigno sea que el paciente tenga menos de .D a)os). - /umores benignos (5+.;) Fc(ale un 0ista%o al carcinoide " recuerda su clnica " tratamiento. !ecuerda que la imagen en Gpalomita de ma%H es patognom#nica del (amartoma. /arde* - Tema 1-: En(ermedade# de $a )$eura: /ema mu" preguntado " relati0amente corto, es decir, mu" rentable de estudiar, sobre todo teniendo en cuenta que las preguntas 0ersan sobre los mismos aspectos a)o tras a)o. Consideramos dos partes principales en la patologa pleural* el derrame " el neumot#rax, ambos de gran importancia. 5:.,,-59.,, (*

- 3errame pleural (5:.5) &e (a preguntado todo acerca del derrame pleural* causas ms $recuentes, di$erencias entre exudado " trasudado, anlisis de lquido pleural, derrames tpicos de di$erentes en$ermedades, " tratamiento. 2rstale especial atenci#n a los derrames por insu$iciencia cardaca, paraneum#nico, tuberculoso ( 737 glucosa), " neoplsico. &i tu0isemos que destacar un concepto sera el de em) ema* debes memori%ar los casos en los que debemos sospec(arlo ((a sido preguntado casi de

continuo, la 8ltima 0e% este a)o), que requiere la colocaci#n de un tu,o de drena.e. 2uede ser 8til que te (agas una lista con todas las situaciones que 0a"an apareciendo a lo largo del tema que requieren la colocaci#n de un tubo de t#rax. 59.,,-5+.,, (*

- Neumot#rax (5:..) 7prende a reconocer un neumot#rax espontneo primario seg8n epidemiologa (0ar#n 1o0en, delgado " $umador) " clnica. El mane1o de un neumot#rax espontneo es el apartado ms importante. DA ! Ma)ana* +.,,-5>.., (* Neoplasias pleurales (5:.>) !ecuerda la asociaci#n del mesotelioma maligno con la exposici#n al asbesto. 5+.,,->,.., (* !E27&=.

- Tema /: E0OC: /ema importante que podemos unir al de 7sma " as considerar (o" como el da de las en$ermedades obstructi0as. 3el tema de E2=C el +,I de las preguntas 0an re$eridas al tratamiento de la misma por lo que ser el apartado en el que te debas centrar. 3el resto qudate con la de$inici#n clnica de E2=C (qudate tambin con lo que puedas del d$icit de al$a-5-antitripsina) " con la anatoma patol#gica (estudia los distintos tipos de en$isema " cul es su locali%aci#n predominante en el pulm#n). La clnica s es importante* debes saber di$erenciar las caractersticas del E2=C tipo bronqutico cr#nico del tipo en$isematoso (mu" buena la tabla de la pgina +@:). El diagn#stico no es mu" importante, si bien en el mir ,:-,@ preguntaron la clasi$icaci#n J=L3. &in darnos cuenta (emos llegado "a al tratamiento, apartado a dominar pero sencillo si sigues estas indicaciones. 2odemos di0idir este apartado en dos partes $undamentales* $rmacos " oxigenoterapia<0entilaci#n mecnica. 3el primero, el Manual trae la descripci#n de cada grupo $armacol#gico* Kimportante para el M !L* no muc(o, Kinteresante para aumentar nuestra base de $armacologa " poder contestar alguna pregunta msL* s, por tanto, la recomendaci#n es leerlo pero no entrar a $ondo (detente un poco ms cuando (abla de antibi#ticos en E2=C). Ec(a un 0ista%o a la tabla de la pgina +@9 en la que 0ers qu $rmacos se 0an sumando seg8n aumenta el estadio del E2=C estable. !especto a la oxigenoterapia es indispensable que te aprendas las indicaciones de la oxigenoterapia cr#nica o domiciliaria (que debe usarse al menos 5: (oras diarias). /ambin debes conocer cundo usar la 0entilaci#n mecnica no in0asi0a (6MN ), as como el mane1o de la reagudi%aci#n del E2=C. !epasa tambin los criterios de intubaci#n orotraqueal. 5>..,-5..., (*

- Tema 1: A#ma: Con una estructura similar al tema de E2=C, el estudio 0a ir encaminado de una $orma parecida a aqul. Es interesante que te quedes con la de$inici#n clnica de asma en base a su re0ersibilidad e (iperreacti0idad bronquial. /ambin es recomendable una lectura a $ondo del apartado de $actores de riesgo, con especial atenci#n al asma causado por aspirina. El diagn#stico espiromtrico es importante* debes ser capa% de reconocer un crisis asmtica gra0e (sobre todo recuerda que, ante una agudi%aci#n, una 2aC=> normal indica una situaci#n gra0e), sin necesidad de entrar a $ondo en criterios de ingreso o si clasi$icarla como le0e, moderada o gra0e.

Lo realmente importante del tema, acaparando la gran ma"ora de preguntas, es el tratamiento del asma cr#nico. 3ebes con$eccionarte una tabla escalonada en la que 0a"as sumando $rmacos seg8n a0ance de asma intermitente a persistente (le0e, moderado o gra0e). Esto es imprescindible para dominar el tema con garantas. 2odras resumirlo as*
N/E!M /EN/E ------------------------------- C> agonistas de acci#n corta. 0ERSISTENTE --------------------------------- Le0e (todos los das pero poco)* C> corta E Cort co de# n2a$ado#3 --------------------------------- Moderado (sntomas nocturnos o tras e1ercicios (abituales)* a)adir C> acci#n larga. --------------------------------- &e0ero (ingresos $recuentes, limitaci#n basal)* a)ador corticoides orales.

/rata de prestar una atenci#n especial a los antagonistas de los leucotrienos, preguntados en los 8ltimos a)os (permiten reducir la dosis de corticoides). En ni)os " en asma inducido por el e1ercicio se usan tambin el cromoglicato " el nedocromilo. /arde* 5:.,,-59.,, (* /erminar el estudio del 7sma. 59.,,-5+.,, (*

- Tema *1: S&ndrome de D #tr4# Re#) rator o de$ Adu$to 5SDRA6 Lo principal es saber reconocerlo en un caso clnico (0er desgloses). El criterio diagn#stico es p=><'i=> menor o igual a >,,, mientras que el criterio clnico es un edema agudo de pulm#n no cardiognico. !ecuerda que se debe a (iperpermeabilidad capilar pulmonar " que no me1ora con oxgeno. 5+.,,->,.., (* !E27&=.

DA / Ma)ana* +.,,-55.., (*

- Tema 11: Trom,oem,o$ #mo )u$monar: 2ara estudiar este importante tema, debes centrarte en estudiar el algoritmo diagn#sticoterape8tico " a partir de l, clasi$icar el caso como de alta o ba1a probabilidad de /E2, sabiendo actuar en consecuencia. 3e primeras, debes sospec(ar un /E2 ante la con1unci#n de taquicardia sinusal, taquipnea, (ipoxia, (ipocapnia " !x de t#rax normal. 7 partir de a(, el algoritmo de la pgina 5,5. ser el que te gue (recuerda sobre todo la gammagra$a de 0entilaci#n<per$usi#n pulmonar). 3ebes mane1ar el tratamiento ms apropiado en cada caso (anticoagulaci#n, trombolisis o tratamiento in0asi0o). 55..,-5..., (*

- Tema 1!: Sarco do# #: La &arcoidosis debes saber reconocerla en un caso clnico (cuadro multisistmico con ciertas peculiaridades (pregunta 9; del mir ,D<,:, $igura de la pgina 5,,D), inclu"endo sus $ormas agudas (sndromes de LM$gren " Neer$ordt). 2resta atenci#n a las alteraciones radiol#gicas, a la e0oluci#n " al pron#stico de la en$ermedad. !ecuerda que los ni0eles de la EC7 (en%ima con0ersora de la angiotensina) no sir0en para N737. Es mu" importante el (ec(o de que s#lo se trata al paciente sintomtico en estadio o superior.

/arde* 5:.,,-5@.., (*

- Tema *7: Tra#torno# de $a 8ent $ac n: Este tema es excesi0amente largo en el Manual, con extensos apartados que apenas tienen importancia para el M ! por lo que no debes entretenerte demasiado. Lo ms importante es el sndrome de apnea obstructi0a del sue)o* clnica, diagn#stico " tratamiento. 3el resto, recuerda que la (iper0entilaci#n psic#gena desaparece durante el e1ercicio " tiene una 3(7-a) => normal. 5@..,-5+.,, (*

En este rato apro0ec(a a estudiarte los dos 8ltimos temas de ciruga torcica, no mu" preguntados* Tema 19: En(ermedade# de$ med a#t no : Lo principal es tener claro el diagn#stico di$erencial de la masa mediastnica (anterior* ;/sB medio* quistesB posterior* tumores neur#genos). Fc(ale un 0ista%o tambin a la mediastinitis aguda. Tema 1:: En(ermedade# de$ d a(ra%ma : 7penas preguntado. Mrate los tipos de (ernias " la etiologa " diagn#stico de la parlisis dia$ragmticas. 5+.,,->,.., (* !E27&=.

DA 1

Ma)ana* Esta ma)ana 0as a estudiar una serie de temas para los que es con0eniente re$lexionar un poquito antes de comen%ar a estudiarlo. &e trata de temas extensos, densos, di$ciles de estudiar ", a 0eces, de comprender, pero que sin embargo no podemos de1ar de lado porque son bastante preguntados. La soluci#n* tienes que centrarte ms que nunca en los apartados que realmente son rentables, no encerrndote en aqullos que suman todas estas des0enta1as* 5. 6an a lle0arte muc(o tiempo leer porque son complicados. >. &i tratas de entenderlo<aprendrtelo tienes dos opciones* >.5. /e lo aprendes pero acabas agotado " te en$adas " "a no estudias ms esta ma)ana " de1as de estudiar los temas rentables # >.>. No consigues aprendrtelo " acabas agotado " te en$adas " "a no estudias ms esta ma)ana " de1as de estudiar los temas rentables. .. Casi con toda seguridad no 0an a ser preguntados. Muc(as de las preguntas son casos clnicos acerca de unas pocas en$ermedades por lo que es $undamental que estudies los desgloses para quedarte con el cuadro tpico. En conclusi#n, es especialmente importante que sigas nuestras indicaciones. +.,,-55.,, (*

- Tema :: En(ermedade# )u$monare# nter#t c a$e#: Este tema es el paradigma de tema in$ernal. Nuestros conse1o* de los dos primeros apartados limtate a conocer las caractersticas de la 'ibrosis pulmonar idioptica ('2 ) " a saber reconocer la en$ermedad en un caso clnico (es la 8nica preguntada), basndote en los desgloses. 3ado lo di$cil para un estudiante M ! como t8 conseguir de1arte materia sin leer lo mximo que debes (acer es leerte aquello que no sea '2 . & puede ser interesante que ec(es un 0ista%o a las en$ermedades del colgeno " te quedes con conceptos como el &ndrome de Caplan o que la Espondilitis anquilosante tiene a$ectaci#n pulmonar apical (recuerda la regla mnemotcnica ' /NE&&).

& es obligatorio que sepas reconocer en un caso clnico dos en$ermedades* Nistiocitosis O (0ar#n 1o0en $umador con peque)os quistes en al !x de t#rax) " la Lin$angioleiomiomatosis (mu1er 1o0en no $umadora con (iperinsu$laci#n por obstrucci#n bronquial). El resto del tema es poco importante* si tienes tiempo lete la 2roteinosis al0eolar " qudate con qu $rmacos producen $ibrosis pulmonar (sobre todo nitro$urantona " amiodarona). 55.,,-5>.., (*

- Tema +: En(ermedade# )or n2a$ac n de )o$8o#: En este tema lo principal es que sepas reconocer una Neumonitis por (ipersensibilidad en un caso clnico (3esglosesPPP) " que no ol0ides caractersticas tpicas como stas* a$ectaci#n de l#bulos superiores en la $orma cr#nica (' /NE&&), no produce eosino$ilia, predominan los C39 en el la0ado broncoal0eolar o LC7 (recuerda que la &arcoidosis tiene predominio de los C3;PP). En el resto de apartados no te entretengas demasiado, no debes ol0idar que la exposici#n a asbesto est mu" asociado al mesotelioma maligno (pero trampa* el cncer ms com8n entre los expuestos a asbesto es el carcinoma de pulm#nPP). /ambin es aconse1able que le ec(es un 0ista%o a la &ilicosis. 5>..,-5..., (* Tema 17: Eo# no( $ a# )u$monare# Q /ema poco rentable. 3ebes aprender las caractersticas de la 7spergilosis broncopulmonar alrgica (7C27) para saber reconocerla en un caso clnico (con los criterios diagn#sticos tienes un buen resumen). !ecuerda tambin que el patr#n en Gnegati0o del edema pulmonarH, es decir, in$iltrados pulmonares en campos peri$ricos, es mu" tpico de la neumona eosin#$ila cr#nica (NEC). !ecuerda que el tratamiento de sta son los corticoides, que no estn indicados en las anteriores. Tema# 11 ' 1*: ;a#cu$ t # ' <emorra% a# Q &e estudian me1or en !eumatologa. &#lo destacar a(ora que la (emosiderosis no a$ecta al ri)#n.

/arde* 5:.,,-5+.,, (* La ma"ora de estos temas podramos considerarlos GantirrentablesH. 2uedes elegir entre usar estas (oras para leerlos " as recordar algo de ellos, o bien repasar los temas ms importantes de la asignatura o que consideres que necesitan otro 0ista%o. Tema *: Ma$(ormac one#* Est8diate el secuestro broncopulmonar (recuerda que su irrigaci#n pro0iene de una arteria sistmica). Tema -: =ron>u ecta# a#* La /7C de alta resoluci#n (/7C7!) (a despla%ado a la broncogra$a como tcnica diagn#stica de elecci#n. Los aspectos esenciales del Manual de los temas* - /ema @* Cronquiolitis. - /ema 5;* Nipertensi#n pulmonar. - /ema >>* 6entilaci#n mecnica. - /ema >.* /ransplante de pulm#n. 5+.,,->,.., (* !E27&=.

DA Este da debes repasar los temas ms importantes de la asignatura o si no te (a dado tiempo a estudiar toda la asignatura, puedes utili%ar esta asignatura para estudiar los temas que te queden por estudiar.

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