Anda di halaman 1dari 8

CAMPAMENTO CEMIR

Formulario #1 Centro de Educación de Movimiento Interdisciplinario Recreacional rev.07

HOJA DE INSCRIPCIÓN Mes: ____junio ____ Julio


Favor de marcar:
CAMPAMENTO DE VERANO CEMIR
Empleado USC: _______ Otro: __________________
Propuesta: ___________ Favor de entregar solicitud con: Cuido: _____AM _____PM
Privado: _____________ Certificado Médico ¿Cuido incluido en propuesta?
Certificado de Vacunas Sí_____ No_____
Normas y Reglas firmadas Tamaño de camisa_________

Nombre___________________________________ edad_____meses_____ Tel. Res.______________


Fecha de nacimiento _________________________ Tel. emergencia: ___________________________
Dirección completa___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Padre: ________________________________ Madre: ______________________________________
Ocupación: ____________________________ Ocupación: __________________________________
Tel. trabajo____________________________ Tel. trabajo: __________________________________
Celular: _______________________________ Celular: _____________________________________
Si no pueden conseguirnos en caso de emergencia favor de notificar a:
Nombre___________________________________________ Relación con el menor________________
Dirección____________________________________________________________________________
Teléfono__________________________________________ Celular____________________________
Persona(s) autorizada(s) a recoger a tu hijo/a y parentesco (incluya padres o encargados autorizados):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Menciona algún talento o habilidad especial que tenga tu hijo/a__________________________________


_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Favor de marcar: Sí No Comentario


Puede realizar actividades al aire libre ____ ____ _______________________________
Puede realizar ejercicios vigorosos ____ ____
_______________________________
Puede utilizar la piscina ____ ____ _______________________________

(cont. Formulario #1 Pág. 2) rev.07


INFORMACIÓN DEL PLAN MÉDICO FAMILIAR *Fotocopiar tarjeta
Plan Médico_________________________________________________________________________

Nombre del asegurado principal _________________________________________________________

Relación con el menor________________________ # de contrato______________________________

# de grupo________________________________________ fecha de inicio_______________________

fecha de expiración______________________

HISTORIAL DE SALUD
Menciona los médicos que atienden a tu hijo/a:

Pediatra________________________________________ Tel.___________________________________

Dermatólogo____________________________________ Tel.___________________________________

Neumólogo_____________________________________ Tel.___________________________________

Neurólogo______________________________________ Tel.___________________________________

Ortopeda_______________________________________ Tel.___________________________________

Psicólogo_______________________________________ Tel.__________________________________

¿Tiene tu hijo/a algún impedimento o condición?_____________________________________________


_____________________________________________________________________________________

¿Qué medicamentos está tomando tu hijo/a para esta condición?_________________________________


____________________________________________________________________________________

¿Qué actividades tu hijo/a no podría llevar a cabo?____________________________________________


____________________________________________________________________________________

Otros medicamentos que esté tomando tu hijo/a actualmente y la razón____________________________


_____________________________________________________________________________________
Operaciones que haya tenido (explique) ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________
(cont. Formaulario #1 Pág. 3) rev.07

Condiciones o situaciones especiales

Favor de marcar: Sí No Comentarios, medicamentos y dosis:

Es alérgico a los animales (¿cuáles?) ____ ____ _______________________________


Es alérgico a picadas (¿cuáles?) ____ ____ _______________________________
Es alérgico a algún alimento (¿cuál?) ____ ____ _______________________________
Es alérgico a algún medicamento (¿cuál?) ____ ____ _______________________________
Es distraído/a (explique) ____ ____ _______________________________
Es hiperactivo/a (explique) ____ ____ _______________________________
Es asmático/a ____ ____ _______________________________
Es epiléptico/a ____ ____ _______________________________
Es diabético ____ ____ _______________________________
Es reservado/a o tímido/a ____ ____ _______________________________
Manifiesta algún miedo o fobia ____ ____ _______________________________
Necesita ayuda para vestirse ____ ____ _______________________________
Tiene alguna condición en la piel ____ ____ _______________________________
Tiene dificultad al caminar ____ ____ _______________________________
Tiene dificultad para hablar ____ ____ _______________________________
Tiene dificultad para hacer amigos ____ ____ _______________________________
Tiene dificultad para compartir ____ ____ _______________________________
Tiene dificultad para escuchar ____ ____ _______________________________
Padece de infección de oído frecuente ____ ____ _______________________________
Utiliza audífono ____ ____ _______________________________
Utiliza prótesis ____ ____ _______________________________
Utiliza espejuelos o lentes de contactos ____ ____ _______________________________
Otro (explique)(si no aplica favor de escribir N/A) ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(cont. Formulario #1 Pág. 4) AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES rev.07

1. Autorizo a la dirección del Campamento de Verano CEMIR a:


• proveer servicios de primeros auxilios, cuidados de salud, administrar medicamentos prescritos
y, en caso de emergencia, transportar a mi hijo/a al hospital más cercano
• que el médico seleccionado administre tratamiento de emergencia, rayos X, pruebas rutinarias y
en caso necesario, hospitalización
• revelar cualquier información suministrada en este formulario que sea necesaria para
tratamiento, referido, cobro o propósito del seguro
• que mi hijo/a utilice la transportación suministrada, ya sea a excursiones, hospital, médicos, o
todo lo relacionado con cualquier actividad del campamento
2. Entiendo que:
• de mi hijo/a requerir asistencia médica mi aseguradora personal será considerada como plan
primario y como secundario el seguro del campamento.
• CEMIR tiene el poder de determinar los términos y condiciones en las cuales mi hijo/a asistirá
al campamento y la manera en que puede beneficiarse.
• CEMIR tiene el poder de dar por finalizado la participación de mi hijo/a de no adaptarse a las
normas, actividades o que su comportamiento sea perjudicial para sus compañeros.
• solamente las personas autorizadas por mí podrán recoger a mi hijo/a.
• de tener mi hijo/a una condición o impedimento es mandatario una entrevista con el director
de CEMIR antes de mi hijo/a poder asistir al campamento.
• omitir alguna información en el historial de salud con relación a algún impedimento o condición
que tenga mi hijo/a releva de toda responsabilidad al Campamento CEMIR.
• mi hijo tiene que estar acompañado diariamente por una adulto autorizado que firme su
entrada y salida del campamento.
3. Yo,__________________________________________________declaro que mi hijo/a
Nombre del padre, madre o encargado
______________________________________________________ Sí No
nombre de mi hijo/a
tiene alguna condición o impedimento que necesita adaptación para poder llevar a cabo las
actividades diarias que se realizan en el campamento. De contestar afirmativamente complete lo
siguiente:
• mencione la condición o impedimento que padece su hijo/a
____________________________________________________________________________
nombre de la condición o impedimento

• ¿Qué ayuda individualizada requiere?_____________________________________________


___________________________________________________________________________
• Escriba, de acuerdo a su recomendación, cuál actividad o actividades necesitarían modificarse:
___________________________________________________________________________

Leí, firmé, entendí y completé este formulario con toda la información correcta .

_________________________________________ ________________________________
nombre del padre, madre o encargado firma

______________________________________________________ ___________________________________________
nombre del participante fecha

Formulario #2 NORMAS Y REGLAS DE CEMIR rev.07


1. CEMIR se reserva el derecho de admisión.

2. CEMIR tiene el poder de dar por finalizado la participación de cualquier niño/a que no se
adapte a las normas, actividades o que su comportamiento sea perjudicial para su seguridad
o la de sus compañeros.

3. Por razones de seguridad, no se permiten celulares en el campamento. La violación a esta norma


conlleva expulsión (ver norma #23). La oficina está en la mejor disposición de notificar cualquier
necesidad o emergencia que ocurra tanto de parte del participante como de los padres.

4. El expediente del participante tiene que estar completo y con las firmas correspondientes por lo
menos dos días antes de comenzar el campamento.

5. Por ley, ningún participante puede iniciar en el campamento sin entregar la Certificación Médica
(Formulario #3) y Copia de las Vacunas. El participante que no haya entregado estos documentos
no comenzará campamento hasta que complete este requisito aunque haya pagado y se aplicará
la norma #26 (no hay reposición ni sustitución de días por ausencias).

6. Es mandatorio que los padres de aquellos participantes que tengan alguna condición o
impedimento acudan a la entrevista con el director del campamento para poder ser admitidos con
las adaptaciones pertinentes. Puede requerirse un PEI.

7. Las pertenencias del participante tienen que estar identificadas con su nombre (Ej.camisetas;
mochilas; mattress; cepillo; protector solar). Utilice marcador permanente en las etiquetas.

8. Todo participante tiene que utilizar diariamente la camisa de CEMIR (o pagará $9 por la
camiseta provista).

9. Es obligatorio utilizar traje de baño de una pieza y gorro para entrar a la piscina.

10. Envíe un cambio de ropa adicional en caso de su hijo/a la necesite.

11. El horario del campamento es de 7:30 AM a 5:15 PM. Tiene que recoger su hijo/a a tiempo.
Se le cobrará $5.00 por cada 15 minutos o fracción de adelanto a la entrada o atraso a la hora
de salida. Esto aplica tanto al horario regular como al de cuido.

12. Puede acogerse al servicio de cuido: 6:30 a 7:30 AM y/o de 5:15 a 6:15 PM por $40 al mes por
cada horario de cuido.

13. El proceso de entrada y salida siempre se hace a través de un adulto. Ningún participante puede
abandonar el campamento sin autorización y entrega a un adulto o persona autorizada.

14. Tiene que llevar a su hijo/a a la cancha a la hora de entrada, firmar y entregarlo al encargado
siempre como requisito del seguro. No puedo dejarlo en la cafetería solo sin un adulto que
acepte la responsabilidad.

15. El primer día, pregúntele a su hijo/a el nombre del consejero y el número de grupo al cuál
pertenece para facilitar su entrada y salida. Recuerde que el horario del consejero o líder es de
8:00 AM a 5:00 PM.

16. De no estar el consejero o líder, el proceso de entrada y salida siempre se hace a través de un
adulto oficial del campamento.

(ver al dorso)

(cont. Formulario #2 Pág. 2) rev.07


17. Firme la lista de entrada y salida con su(s) consejero(s). Si tiene más de un hijo/a tiene que
aparecer su firma registrada por cada uno de sus hijos.

18. Infórmele al consejero, a la enfermera o a la oficina cualquier condición de salud que presente su
hijo/a ese día.

19. La persona que venga a recoger al participante tiene que estar autorizada y dispuesta a presentar
una identificación con foto de lo contrario no podremos entregarle el niño/a.

20. Una vez que haya firmado por la salida de mi hijo/a usted es completamente responsable de él.
No lo deje sin atender por el área.

21. Recuerde enviarle merienda adecuada por la mañana. No envíe refrescos, ni jugos en envases
de cristal. Una buena alternativa son las frutas, cajita de cereal, ½ sándwich o completo según la
edad, galletas con queso. El día tiene actividades variadas y necesitan energías.

22. El programa diario estará expuesto en las mesas principales de la cancha. Recuerde que existe la
posibilidad de cambio.

23. Están prohibidos los radios, CD’s, juguetes, juegos electrónicos, prendas, celulares y otros
distractores no autorizados. No somos responsables, ni responderemos por ellos si su hijo/a
insiste o usted le permite traerlos.

24. Toda foto del participante que sea tomada por el fotógrafo oficial de CEMIR es propiedad de
CEMIR y puede ser utilizada sólo para efectos de promoción del campamento sin compensación
monetaria.

25. CEMIR reembolsará del total que haya pagado: junio un 80% al 25 de mayo y un 40% al 1 de
junio. Para julio un 80% al 22 de junio y un 40% al 29 de junio. El reembolso no aplica si el
participante es expulsado del campamento.

26. No existe política de reposición o sustitución de días o de participante ni devolución de


dinero por días ausentes.

27. Las propuestas a organizaciones, instituciones o agencias no tienen derecho a reembolso y tienen
un cargo de $25 por sustitución de participante a partir del 25 de mayo.

28. El 4 y 16 de julio no habrá campamento.


29. Todo vehículo que entre a los predios de la Universidad tiene que seguir las instrucciones de los
oficiales de seguridad para el proceso de estacionamiento.

He recibido una copia de las “Normas y Reglas” (Formulario #2) y me comprometo a


cumplirlas a cabalidad. Acepto cualquier falta o incumplimiento de estas normas o de poner en
riesgo la seguridad de los participantes pueden conllevar la expulsión del participante.

_______________________________ ____________________________
nombre del padre, madre o encargado fecha

______________________________________
firma del padre, madre o encargado

Campamento CEMIR
Formulario #3 Centro de Educación de Movimiento Interdisciplinario Recreacional rev.07
CERTIFICACIÓN MÉDICA

Para ser completada por el médico.

Nombre del paciente___________________________________________ Edad______________

Favor de marcar lo siguiente: Sí No Comentarios, medicamentos y dosis:

Puede realizar actividades al aire libre ____ ____ _______________________________


Puede realizar ejercicios vigorosos ____ ____ _______________________________
Puede utilizar la piscina ____ ____ _______________________________
Es alérgico a los animales (¿cuáles?) ____ ____ _______________________________
Es alérgico a picadas (¿cuáles?) ____ ____ _______________________________
Es alérgico a algún alimento (¿cuál?) ____ ____ _______________________________
Es alérgico a algún medicamento (¿cuál?) ____ ____ _______________________________
Es hiperactivo/a (explique) ____ ____ _______________________________
Es asmático/a ____ ____ _______________________________
Es epiléptico/a ____ ____ _______________________________
Es diabético ____ ____ _______________________________
Tiene alguna condición en la piel ____ ____ _______________________________
Tiene dificultad al caminar ____ ____ _______________________________
Tiene dificultad para hablar ____ ____ _______________________________
Tiene dificultad para escuchar ____ ____ _______________________________
Padece de infección de oído frecuente ____ ____ _______________________________
Utiliza audífono ____ ____ _______________________________
Utiliza prótesis ____ ____ _______________________________
Utiliza espejuelos o lentes de contactos ____ ____ _______________________________
Otros (explique) (si no aplica escriba N/A)_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

(cont. Formulario #3 Pág.2) rev.07

¿Tiene alguna condición o impedimento físico o mental? (anote diagnóstico) ___________________________


_________________________________________________________________________________________________
_

Medicamentos y dosis que toma para esta condición________________________________________


__________________________________________________________________________________
Indique limitaciones para actividades____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Indique alguna recomendación especial__________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
*
Yo,_________________________________________________, doctor en medicina, certifico que he
nombre del médico

examinado a ______________________________________________y que, según mi examen, se


nombre del paciente

encuentra en perfectas condiciones de salud para participar en las actividades de campamento.

Según mi evaluación, ____________________________________________________


nombre del paciente

SÍ NO tiene una condición especial que requiera atención individualizada.

En caso de que sea afirmativo favor de abundar: ___________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

_______________________________________ __________________________________________________
nombre del médico en letra de molde firma del médico, núm. de licencia y sello estampado

________________________________________ __________________________________________________
teléfonos fecha

Nota: favor de adherir una tarjeta del médico con la información

Anda mungkin juga menyukai