Anda di halaman 1dari 36

PERAWATANPERIODONTAL FASE 2 SKENARIO 2 seorang perempuan usia 27 tahun dating ke RSGM UNEJ dengan keluha gusi berdarah saat

menyikat gigi pada gusi depan atas sejak 1 tahun yang lalu dan belum pernah dilakukan pera atan sebelumnya! "ada pemeriksaan klinis didapatkan pembengkakan gingi#a$ perdarahan pada probing region 21 dan 22$ poket periodontal interdental 21 dan 22 sebesar % mm$ oral hygiene sedang$ stippling masih ada dan palpasi tidak sakit! "ada pemeriksaan rongent periapikal terdapat pelebaran spa&e periodontal$ lamina dura terputus$ dan resorbsi hori'ontal tulang al#eolar kurang dari setengah panjang akar pada interdental 21 dan 22! (okter gigi yang memeriksa memberitahukan perlu adanya pera atan pada daerah yang dikeluhkan tersebut! STEP 1 1! Stippling$ adalah bentukan normal gingi#a dengan adanya lekukan)lekukan tipis seperti kulit jeruk! 2! Resorbsi hori'ontal tulang al#eolar$ adalah penurunan tulang al#eolar dimana seluruh pun&ak al#eolar berkurang! "ola resorbsi ada 2* a! +ori'ontal* posisi kea rah hori'ontal b! ,ertikal*ngan api&al dari pun&ak sampai dengan apikal berkurang STEP 2 1! -pa diagnose yang sesuai dengan s&enario. 2! -pakah ada pera atan pendahuluan sebelum dilakukan bedah. /! -pa pera atan yang tepat pada s&enario dan bagaimana prosedurnya. 0! -pakah pertimbangan seorang dokter gigi memilih pera atan tersebut. %! -pakah tujuan dari pera atan periodontal 1ase 2.

STEP 3 1! Menuru tanda2tanda klinis seperti* poket periodontal$ pelebaran spa&e periodontal$ lami na dura terputus$ dan adanya resobsi hori'ontal$ maka diagnose pada s&enario ini adalah Periodntitis Kronis. 2! Sebelum dilakukan terapi bedah perlu dilakukan pera atan pendahuluan seperti* a! "emeriksaan kalkulus$ apabila dalam pemeriksaan didapatkan kalkulus maka dilakukan s&alling dan rootplaning$ b! 3nstreuksi (+E pada pasien$ &! Memastikan bah a pasian tidak mempunyai ri ayat penyakit sistemik$ apabila ada penyakit sistemik maka kompromis medis harus dikontrol terlebih dahulu$ d! (ilakukan medikasi terlebih dahulu apabila terjadi in1lamasi akut$ e! (iberikan antibioti& pro1ilaksis untuk menghindari kontaminasi pada daerah yang akan di bedah 41 jam sebelum pera atan5$ 1! (iberikan obat antiin1lamasi! /! "era atan yang sesuai dengan kasus pada skenario 6erdasarkan tanda2tanda klinis paling tepat adalahada skenario* kontur gingi#a masih baik yang ditunjukkan masih adanya stippling$ adanya poket yang sedang yaitu % mm$ maka pera atan yang paling tepat adalah dengan Kuretase. 7uretase adalah prosedur yang dilakukan pada jaringan lunak yang terin1lamasi yang berada di lateral dinding poket !pada pelaksanaannya$ jaringan nekrotik harus dihilangkan! "ada kasus di skenario terjadi perdarahan saat dilakukan probing karena hal ini merupakan pertahanan jaringan sehingga terjadi #askularisasi dan terbentuknya eksudat$ maka apabila dibiarkan proses penyembuhan akan lama! "era atan kuretase dilakukan apabila setelah skaling dan rootplaning tidak ada perubahan jaringan!

"rosedur pera atan kuretase* 1! "emeriksaan$ dari pemeriksaan didapatkan diagnosa penyakit$ 2! "era atan 1ase 1$ yaitu* skaling /! -nastesi lo&al$ 0! Memasukkan kuret dengan psisi sejajar dengan aksisi gigi$ %! "lanning atau pengerokan 8! -plikasi periodontal dressing 7! 7ontrol 7uretase terdiri dari kuretase tertutup dan terbuka! 7uretase tertutup adalah tindakan kuretase yang dilakukan yang dilakukan tanpa eksisi$ sebaliknya kuretase terbuka adalah prosedur kuretase yang dilakukuan dengan tindakan eksisi! 7uretase tertutub terdiri dari kuretase gingi#a 4dilakukan pada dinding poket5 dan kuretase subgingi#a 4dilakukan mulai dari dasar sulkus5! "ada kasus di skenario menggunakan tindakan kuretase sub in i!a. 0! "ertimbangan seorang dokter gigi dalam melakukan pera atan! (ilakukan pera atan kuretase adalah pertimbangan* a! Re2atta&hment poket 4regenerasi$ repair$ dan ne atta&hment5 b! Untuk menghilangkan jaringan granulasi yang ada pada dinding poket &! Menghilangkan akumulasi bakteri yang ada pada poket d! -danya jaringan granulasi yang ditutupi oleh epitel sehingga jaringan granulasi harus dihilangkan terlebih dahulu! e! "ada gambar di skenario dapat dilhat bah a poket pada skenario adalah true po&ket$ dan adanya resorbsi tulang al#eolar sehingga tidak dapat dilakukan gingi#ektomi 4kontraindikasi apabila ada de1ek tulang5! %! 9ujuan dari pera atan kuretase adalah* a! Menyingkirkan perubahan patologis pada poket e#aluasi$ apabila tidak ada perubahan jaringan maka dilakukan kuretase$

b! Mennyingkirkan kedalaman poket 4men&iptakan kondisi stabil dan mudah dipelihara5 &! Meningkatkan regenerasi periodontal d! Untuk pertimbangan estetik e! Untuk mengembalikan 1ungsi pengunyahan 1! Untuk memperbaiki aksesbilitas dan #isibilitas ke permukann akar g! Untuk menghilangkan iritan

STEP " #APPIN$ "emeriksaan (iagnosa 9erapi 1ase 1 E#aluasi 9erapi 1ase 2 6edah periodontal 7uretase

:pen

;lose

3ndikasi < kontra indikasi

prosedur de1inisi

respon jaringan setelah kuretase

dasar pemikiran

STEP % LO 1! Mampu memahami dan menjelaskan a! Ma&am2ma&am bedah periodontal sederhana 4de1inisi$ tujuan dan dasar pemikiran5 b! 3ndikasi dan kontra indikasi dari masing2masing bedah periodontal sedrhana &! 9eknik dan instrumentasi d! "rosedur pera atan e! Respon jaringan setelah dilakukan pera atan

STEP & 1. $in i!ekto'i 1!1 (e1inisi Gingi#ektomi Gingi#ektomi adalah mengeksisi gingi#a dengan menghilangkan dinding poket! Gingi#ektomi dilakukan untuk memelihaara #isibilitas dan aksesibilitas untuk menghilangkan kalkulus dan menghaluskan akar 4;aran'a$ 2))2* 70=5! 1!2 9ujuan gingi#ektomi* Untuk menyingkirkan dinding poket yang terin1lamasi Untuk men&iptakan lingkungan yang menguntungkan bagi penyembuhan gingi#a dan restorasi kontur gingi#a yang 1isiologis 4;aran'a$ 2))2*70=5! 1!/ (asar pemikiran Gingi#ektomi dilakukan untuk menghilangkan poket supraboni dimana apabila konsistensi dari dinding poket tersebut 1ibrous! Selain itu gingi#ektomi juga dilakukan untuk mengeliminasi adanya gingi#a enlargement$ yaitu adanya pembengkakan gingi#a yang menetap dimana poket yang sesungguhnya dangkal namun terlihat adanya pembesaran dan de1ormasi gingi#a yang &ukup besar! Gingi#ektomi nuga digunakan untuk mengeliminasi abses periodontal yang berada pada dinding poket$ dan yang paling penting gingi#ektomi dilakukan untuk men&iptakan lingkungan yang menguntungkan bagi penyembuhan gingi#a dan restorasi kontur gingi#a yang 1isiologis4;aran'a$ 2))2*70=5!

1!0 3ndikasi dan kontra indikasi


a. 3ndikasi*

15

-danya poket supraboni dengan kedalaman lebih dri 0 mm$ yang tetap ada alaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihn mulut yang &ermat berkali2kali$ dan keadaan dimana prosedur gingi#ektomi akan menghasilkan daerah perlekatan gingi#a yang adekuat

25

-danya pembengkakan gingi#a nyang menetap dimana poket >sesungguhnya? dangkal namun terlihat pembesaran dan de1ormitas gingi#a yang &ukup besar! 6ila jaringan gingi#a merupakan jaringan 1ibrosa$ gingi#ektomi merupakan &ara pera atan yang paling &o&ok dan dapat memberikan hasil yang memuaskan!

/5 05 %5

-danya kerusakan 1urkasi 4tanpa disertai &a&at tulang5 dimana terdapat daerah perlekatan gingi#a yang &ukup lebar -bses gingi#a yaitu abses yang terdapat di dalam jaringan lunak @lap koronal 4buku ajar periodonti$ J!( Manson$ 1==/*17A5

Menurut -rthur R! dkk!42))85 3ndikasi 1! +iperplasia dilantin 2! +iperplasia in1lamati1 kronis /! Erupsi pasi1 yang terhambat 0! @ibromatosis herediter

b! 7ontra indikasi* 15 Membutuhkan pembedahan tulang atau e#aluasi bentuk dan mor1ologi tulang 25 7eadaan dimana dasar poket pada atau di api&al mukogingi#a jun&tion /5 -danya pertimbangan estetik$ khususnya pada gigi anterior rahang atas 4;aran'a$ 2))2*70=5! Menurut -rthur R! dkk!42))85 7ontraindikasi 15 -pabila kedalaman dasar poket berada pada atau lebih ke api&al dari pertautan mukogingi#a 25 -pabila dinding jaringan lunak poket terbentuk oleh mukosa al#eolar! /5 -pabila 1renulum atau perlekatan otot terletak didaerah yang akan dibedah 05 -pabila ada indikasi pera atan &a&at in1raboni %5 -pabila gingi#ektomi tidak menghasilkan estetik yang baik 85 -pabila gingi#al &ekat atau berkeratin tidak &ukup tersedia4 sehingga jika gingi#ektomi dilakukan$ tepi gingi#al terbentuk dan mukosa al#eolar5 1!% 9eknik$ instrumentasi serta prosedur pera atan 9eknik pada gingi#ektomi* 1!%!1 Gingi#ektomi bedah Step 1* "oket pada masing2masing permukaan dieksplorasi dengan probe periodontal dan ditandai dengan po&ket marker! Masing2

masing poket ditandai pada beberapa daerah sebagai outline pada permukaannya! Step 2* "isau periodontal 47irkland kni#es5 digunakan untuk insisi pada daerah permukaan 1asial dan lingual! "isau periodontal :rban digunakan untuk insisi interdental$ jika diperlukan$ dan pisau 6ard2"arker$ dan gunting digunakan sebagai instrumen tambahan! 3nsisi dimulai dari apikal ke tanda poket dan ae&ara langsung ke koronal di antara dasar poket dan pun&ak tulang! "roses penyembuhan tidak akan terjadi masalah jika daerah ditutupi periodontal pa&k se&ara adekuat! 3nsisi kontinyu dan terputus bisa digunakan! 3nsisi harus dibe#el kurang2lebih 0%o sehingga blade dapat menembus seluruh gingi#a menuju ke dasar poket! 3nsisi yang akurat akan dapat menghilangkan dinding poket dan membentuk kontur jaringan yang rampingB bila insisi terlalu datar akan terbentuk kontur pas&aoperasi yang kurang memuaskan 7ealahan yang paling sering dibuat pada operasi ini adalah insisi pada posisi koronal sehingga dinding dasar poket tetap tertinggal dan penyakit &enderung timbul kembali! Step /* Menghilangkan dinding poket yang telah dieksisi$ membersihkan daerah$ dan memeriksa permukaan akar! 6ila insisi sudah dapat memisahkan seluruh dinding poket dari jaringan di ba ahnya$ dinding poket akan dapat dengan mudah dihilangkan dengan kuret atau skaler yang besar! Sisa jaringan 1ibrosa dan jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya dengan kuret yang tajam4;arran'a$ 2))2*70=27%)5!

gambar 1! Membuat titik perdarahan dengan penanda poket$ titik2titik perdarahan tersebut menunjukkan kedalaman poket

gambar 2! -$ insisi terputus! 6$ insisi se&ara langsung!

gambar /! -$ posisi penanda poket! 6$ insisi be#el yang terletak di apikal dari titik yang dibuat dengan penanda poket

gambar 0! 1$ Jaringan granulasi! 2$ kalkulus dan deposit lain di akar! /$ daerah yang bersih pada dasar poket

Menurut J!(! manson 41=7%5 dalam buku "eriodonti&s$ prosedur gingi#ektomi bedah adalah sebagai berikut* a! Co&al anastesi$ anastesi sangat dianjurkan sebelum pera atan b! Memberi tanda pada poket poket marker sampai terjadi titik perdarahan &! 3nsisi$ daerah pada titik perdarahan merupakan a&uan untuk melakukan insisi$ akan tetapi insisi dilakukan lebih ke apikal dari titik perdarahan samapi pisau dapat men&apai dasar poket!gan jaringan d! "embuanagn jaringan nekrotik e! -plikasi periodontal dressing 1! 3nstruksi pasien* +indari makan dan minum selama 1 jam +indari makanan berat$ kasar dan lengket Gunakan sikat gigi dengan halus pada region yang tidak dilakukan pembedahan Jika terjadi perdarahan tekan dressing selama 1% menit$ jangan berkumur! Gunakan analgesi& seperti aspirin apabila timbul rasa sakit Cepas dressing setelah %27 hari

"asien perlu diberikan in1ormasi yang lengkap tentang &ara2&ara pera atan pas&a operasi! Nasehat berikut harus diberikan pada pasien * 1! +indari makan atau minum selama 1 jam setelah operasi!

2! Jangan minum yang panas atau alkohol selama 20 jam! Jangan berkumur2kumur 1 hari setelah operasi! /! Jangan makan makanan yang keras$ kasar atau lengket dan kunyahlah makan pada sisi yang tidak dioperasi! 0! Minum analgesik bila merasa sakit setelah e1ek anestesi menghilang! %! 6ila terjadi perdarahan$ tekanlah dressing selama 1% menit dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan$ jangan berkumur$ hubungi dokter bila perdarahan tidak berhenti! 8! Sikat gigi dengan sikat gigi berbulu lembut$ bagian yang dioperasi dihindari! 7! 6ila tahap pas&a operasi tidak menimbulkan ganguan$ namun sakit dan bengkak timbul 2 D / hari kemudian$ segeralah hubungi dokter! A! "asien harus tetap dipantau setiap 1 minggu sekali sampai proses pemulihan sempurna dan kontrol plak sempurna 4;arran'a$ 1==85!

(ressing periodontal! (ressing yang digunakan untuk menutupi luka mempunyai berbagai ma&am 1ungsi sebagai berikut* 1! untuk melindungi luka dari iritasi! 2! Untuk menjaga agar daerah luka tetap dalam keadaan bersih! /! Untuk mengontrol perdarahan! 0! untuk mengontrol produksi jaringan granulasi yang berlebihan!

7arena itu$ dressing dapat memper&epat pemulihan dan memberikan kenyamanan pas&aoperasi! 4Manson J!(!$ 6!M! Eley! 1==/* 1A)5

"ersyaratan dari (ressing periodontal yang ideal$ yaitu* 1! +arus bersi1at tidak mengiritasi dan tidak merangsang terjadinya reaksi alergi 2! +arus dapat dipasang &ekat pada gigi geligi dan jaringan dan dapat mengalir diantara gigi geligi sehingga dapat tertahan &ukup kuat! Eaktu pengerasan yang lambat memungkiAnkan dressing dimanipulasi dengan mudah! /! (apat men&egah akumulasi sisa makanan dan sali#a 0! Mempunyai si1at antibakteri sehingga dapat men&egah pertumbuhan bakteri %! +arus &ukup keras sehingga tidak mudah tergeser 8! Rasanya tidak mengganggu 4Manson$ 1=A=* 1A)5 1!%!2 Gingi#ektomi elektrosurgery 7euntungan* elektrosurgery baik untuk &onturing jaringan dan &ontrol pendarahan4&arran'a$ 2))= *7%25! 7erugian* elektrosurgery tidak dapat dilakukan pada pasien dengan penyakit jantung! Jika jarim elektrosurgery menyentuh tulang$ mengakibatkan kerusakan yang ire#ersibel! Selanjutnya the heat generated dapat mengakibatkan kerusakan pada jaringan dan kehilangan jaringan periodontal pendukung4&arran'a$ 2))= *7%25! Untuk teknik ini dalam menghilangkan pembesaran gingi#a dan gingi#oplasty dapat menggunakan jarum elektroda yang bentuknya o#oid ke&il dan diamond2shaped elektroda untuk menghias4&arran'a$ 2))= *7%25!

"roses

penyembuhan

gingi#ektomi

se&ara

elektrosurgery!

6eberapa peneliti mengungkapkan bah a tidak ada perbedaan yang signi1ikan pada proses penyembuhan gingi#a yang dilakukan elektrosurgery dan dengan pembedahan$ peneliti lain menyebutkan bah a proses penyembuhan gingi#a pada teknik elektrosurgery lebih lambat dari pembedahan dengan pisau bedah 4&arran'a$ 2))= *7%/5! 1!%!/ Gingi#ektomi laser Caser gingi#ektomi dibagi menjadi 2 tipe$ yaitu &arbon dioksida 4 5 dan neodymium* ytttrium2alumunium2garnet

4Nd*F-G5! Masing masing dari tipe tersebut mempunyai panjang gelombang$ yaitu 1)$8)) nm dan 1)80 nm! Sinar laser digunakan untuk melakukan eksisi! 7ekurangan yang dimiliki dari laser gingi#ektomi adalah proses penyembuhannya lebih lama jika dibandingkan dengan eksisi menggunakan skalpel gingi#ektomi 4;aran'a$ 2))2* 7%25! 1!%!0 Gingi#ektomi &hemosurgery 9eknik ini menghilangkan gingi#a menggunakan kimia! Sejenis %G para1ormaldehid atau potassium hidroHide! 9etapi teknik ini jarang digunakan karena memiliki kekurangan* a! -ksi kedalaman tidak dapat terkontrol$ karena jaringan atta&h diba ah poket dapat terluka! b! Remodelling gingi#al tidak dapat dilakukan se&ara e1ekti1 &! Epitelisasi dan re1ormasi epitel jun&tion serta pembentukkan kembali 1iber al#eolar &rest lebih lambat pada teknik kimia daripadda dengan s&alpel!

:leh

sebab

itu$

menggunakan

metode

kimia

ini

tidak

rekomendasikan4;aran'a$ 2))2*7%/5! 1!8 Respon jaringan setelah diklakukan gingi#ektomy Setelah 12D20 jam$ sel epitel pinggiran luka mulai migrasi ke atas jaringan granulasi! Epitelisasi permukaan pada umumnya selesai setelah %D10 hari! Selama 0 minggu pertama setelah gingi#ektomi keratinisasi akan berkurang$8 keratinisasi permukaan mungkin tidak tampak hingga hari ke 2AD 02 setelah operasi! Repair epithel selesai sekitar satu bulan$ repair jaringan ikat selesai sekitar 7 minggu setelah gingi#ektomi! ,asodilatasi dan #askularisasi mulai berkurang setelah hari keempat penyembuhan dan tampak hampir normal pada hari keenam belas! Enam minggu setelah gingi#ektomi$ gingi#a tampak sehat$ ber arna merah muda dan kenyal! 7enyataannya se&ara klinis pera atan gingi#itis hiperplasi dengan pera atan gingi#ektomi sering menimbulkan kekambuhan4;aran'a$ 2))2*7%25! Menurut penelitian Ruhadi dan 3''atul 42))%5$ menunjukkan tampak jelas adanya 1aktor lokal sebagai pemi&u terjadinya kekambuhan pada proses penyembuhan! 7ontrol plak yang tidak optimal menyebabkan terjadinya penumpukan bakteri plak supragingi#a yang menimbulkan keradangan pada gingi#al didekatnya! 7eradangan yang terjadi menyebabkan terjadinya kekambuhan atau hiperplasi gingi#a$ oleh karena itu selama masa penyembuhan diperlukan oral hygiene yang baik! "enyebab utama penyakit keradanganpada jaringan periodontal adalah bakteri plak$ tanpa kontrol plak kesehatan periodontal tidak akan pernah ter&apai! Sebenarnya aspek keberhasilan pera atan dokter gigi tergantung pada kontrol plak! 9idak optimalnya kontrol plak yang berhubungan dengan penumpukan bakteri plak setelah pera atan gingi#ektomi telah menimbulkan kekambuhan$ meskipun telah dilakukan (+E$ s&aling dan root planing terhadap setiap sampel penderita pada terapi a al atau 2 minggu sebelum gingi#ektomi! 7ontrol plak dikategorikan ke dalam kontrol plak yang dikerjakan oleh dokter

gigi dan kontrol plak yang dilakukan oleh penderita! 7ontrol plak yang dikerjakan oleh dokter gigi memang penting$ tapi kontrol plak yang dilakukan oleh penderita sendiri seharihari untuk pemeliharaan merupakan 1aktor yang lebih penting terhadap keberhasilan pera atan 4Ruhadi dan 3''atul$ 2))%5!! 6erdasarkan pembahasan a al kekambuhan hiperplastik gingi#itis dapat terjadi pada 0% hari setelah gingi#ektomi dan kemudian meningkat sampai hari ke =)! Mengingat bah a semua sampel pada penelitian ini jumlah monositnya normal$ maka dapat disimpulkan pula bah a kontrol plak memegang peranan penting$ sehingga apabila pelaksanaan menjaga kebersihan mulut kurang bagus$ maka masih terjadi kekambuhan hiperplastik gingi#itis 4Ruhadi dan 3''atul$ 2))%5! Menurut 6uku -jar "eriodonti 41==/5$ Cuka jaringan ikat tertutup beku darah! (aerah di baliknya akan mengalami 1ase in1lamasi akut yang singkat$ diikuti dengan demolisi dan organisasi! Sel2sel epitel bermigrasi dari tepi luka dalam aktu 7210 hari dan terkeratinisasi setelah 22/ minggu! "embentukan perlekatan epitel yang baru berlangsung selama 0 minggu! 7ebersihan mulut yang baik sangat diperlukan! 2. Kuretase 2!1 (e1inisi kuretase 7ata kuretase digunakan dalam periodonsia yang berarti pembuangan dinding gingi#a pada poket periodontal untuk menghilangkan penyakit pada jaringan lunak4;aran'a$ 2))2*7005! 7uretase gingi#al dan kuretase subgingi#al adalah salah satu teknik bedah saku yang sangat terbatas indikasinya! 7eterbatasan indikasi ini terutama berkaitan dengan tidak dapatnya teknik bedah ini memperbaiki aksesibilitas$ dan karena teknik ini hanya dapat diindikasikan pada saku dengan dinding berkonsistensi lunakIoedematous4;aran'a$ 2))2*7005!

Kuretase gingival 7uretase gingi#al adalah berbeda dari kuretase subgingi#al! 7uretase gingi#al adalah prosedur dimana dilakukan penyingkiran jaringan lunak terin1lamasi yang berada lateral dari dinding saku! Sebaliknya kuretase subgingi#al adalah prosedur yang dilakukan apikal dari epitel penyatu$ dimana perlekatan jaringan ikat disingkirkan sampai ke krista tulang al#eolar4;aran'a$ 2))2*7005! "ada aktu penskeleran dan penyerutan akar$ tanpa sengaja sebenarnya terjadi juga kuretase$ yang dinamakan inadvertent curettage! Namun dalam uraian berikut yang dimaksudkan dengan kuretase adalah prosedur yang dengan sengaja dilakukan$ baik bersamaan dengan prosedur penskeleran dan penyerutan akar maupun sesudahnya$ dengan tujuan mengurangi kedalaman saku dengan jalan memungkinkan terjadinya penyusutan gingi#a danIatau perlekatan 2))2*7005! jaringan ikat baru4;aran'a$

2!2 9ujuan kuretase 2!2!1 untuk mengurangi kehilangan perlekatan dengan tumbuhnya

perlekatan jaringan ikat yang baru 4dental jurnal$ 2))8*1)25 2!2!2 2!2!/ untuk memotong dinding gingi#a pada poker periodontal untuk meghilangkan jaringan granulasi yang terin1lamasi kronis 4;aran'a$ 2))2*7005 2!/ (asar pemikiran "rosedur kuretase men&akup penyingkiran jaringan granulasi yang terin1lamasi kronis yang berada pada dinding poket periodontal! 6erbeda

dengan jaringan granulasi pada keadaan yang normal$ jaringan granulasi pada dinding jaringan ikat poket periodontal mengandung daerah2daerah yang terin1lamasi kronis$ disamping adanya partikel2partikel kalkulus dan koloni2 koloni bakteri! -danya koloni bakteri tersebut akan mempengaruhi gambaran patologis dari jaringan dan menghambat penyembuhan4;arran'a dan +enry$ 2))2*700270%5! Jaringan granulasi yang terin1lamasi dilapisi oleh epitel$ dan bagian epitel yang penetrasi sampai ke jaringan! -danya epitel tersebut akan menghambat perlekatan serat2serat gingi#a dan ligamen periodontal yang baru ke permukaan sementum pada daerah tersebut4;arran'a dan +enry$ 2))2*7002 70%5! -pabila dalam melakukan pera atan permukaan akar dibersihkan dengan sempurna$ sumber utama bakteri hilang dan perubahan patologis mereda$ tidak perlu lagi dilakukan kuretase untuk menyingkirkan jaringan granulasi! Jaringan granulasi lambat laun akan diresorbsiB bakteri$ yang tidak bertambah jumlahnya oleh plak yang ada dalam poket$ akan dihan&urkan oleh mekanisme pertahanan periodonsium! Dengan demikian tidak ada gunanya melakukan kuretase apabila tujuannya semata-mata untuk menyingkirkan jaringan granulasi yang terinflamasi! +asil penelitian menunjukkan bah a perbaikan pada kondisi jaringan periodonsium yang di&apai dengan scalling dan root planing yang disertai dengan kuretase tidaklah jauh melebihi perbaikan yang di&apai dengan pensekeleran dan penyerutan akar saja4;arran'a dan +enry$ 2))2*700270%5! 7uretase sebenarnya dapat menyingkirkan sebagian atau keseluruhan epitel yang mendindingi poket 4epitel poket5$ perluasan epitel yang penetrasi ke jaringan granulasi$ dan epitel penyatu! 7egunaan kuretase masih diperlukan terutama bila diharapkan terjadinya perlekatan baru pada poket in1raboni! Namun ada perbedaan pendapat dalam hal terjaminnya penyingkiran epitel dinding poket dan epitel penyatu! 6eberapa peneliti

menemukan bah a dengan penskeleran dan penyerutan akar epitel dinding poket hanya terkoyak dan epitel dinding poket serta epitel penyatu tidak tersingkirkan! Sekelompok peneliti lain menemukan terjadinya penyingkiran epitel poket dan epitel penyatu$ meskipun tidak tuntas4;arran'a$ 2))2*7005!

Gambar 1! (aerah pengkuretan pada kuretase gingi#al 4panah putih5 dan kuretase subgingi#al 4panah hitam5!

Kuretase dan estetis. Masalah estetis adalah merupakan bagian integral dari praktek periodonsia modern! "ada masa lalu$ sasaran utama terapi adalah penyingkiran saku$ tanpa memperhatikan aspek estetis dari hasil pera atan! "enyusutan jaringan gingi#a yang &epat dan maksimal adalah merupakan sasaran pada penyingkiran saku! Sebaliknya pada masa sekarang ini$ estetis merupakan pertimbangan utama dalam terapi$ terutama untuk regio anterior maksila dan sedapat mungkin papila interdental harus dipertahankan4;aran'a$ 2))2*70%5! -pabila terapi regenerati1 tidak dapat dilakukan$ sedapat mungkin harus diusahakan untuk memperke&il penyusutan atau kehilangan papila interdental! "era atan kompromistis yang mungkin dilakukan pada regio anterior maksila$ dimana akses &ukup baik$ adalah berupa penskeleran dan penyerutan akar subgingi#al se&ara tuntas$ dengan menjaga tidak dilepaskannya jaringan ikat yang berada diba ah saku serta menghindari kuretase gingival! Jaringan granulasi pada dinding lateral saku$ dalam lingkungan yang telah bebas dari plak dan kalkulus$ akan menjadi jaringan ikat sehingga akan mengurangi penyusutan! (engan demikian$ meskipun penyingkiran saku se&ara tuntas tidak ter&apai$ perubahan in1lamatoris telah dikurangi atau tersingkirkan sementara papilla interdental dan estetis pada daerah yang dira at terpertahankan4;arran'a dan +enry$ 2))2*70%5! 2!0 3ndikasi dan kontra indikasi 2!0!1 3ndikasi a! apabila terdapat po&ket sedalam /20 mm! b! apabila po&ket sedalam /20 mm tersebut terdapat di area gigi anterior atas$ di mana terapi gingi#ektomi merupakan suatu kontraindikasi

karena dapat membuat segi estetik menjadi buruk4Manson J!(! 1=7%* 1185! 3ndikasi kuretase menurut @ermin -!;arran'a and +enry +! 9akei 42))25 a! 7uretase dapat dilakukan sebagai bagian dari membentuk perlekatan baru pada pokeet in1raboni dengan kedalaman sedang dan poket terletak pada daerah yang dapat diakses dengan J&losed surgeryK! b! 7urtase dapat dillakukan sebagai prosedur non de11initi1 untuk mengurangi in1lamasi sebelum dilakukan penghilangan poket dengan &ara lain! -tau kuretase dapat dilakukan sebagai pera atan alternati1 pada pasien yang kontraindikasi pera atan bedah agressi#e karena 1aktor umum$ sistemik$ dan psikologis! (okter gigi dan pasien harus saling mengerti keterbatasan peera atan ini bah a prognosis dan hasil dari penghilangan poket dengan teknik ini kurang baik! &! 7uretase jangan dilakukan berulang pada kunjungan selanjutnya sebagai metode pera atan pemeliharaan untuk area dengan in1lamasi berulang dan poket dalam! 7hususnya dimana pemmbedahan pengurangan poket dalam dilakukan! 3ndikasi kuretase adalah sangat terbatas! 9ehnik ini dapat dilakukan setelah dilakukannya penskeleran dan penyerutan akar untuk tujuan* a5 7uretase dapat dilakukan sebagai bagian dari prosedur perlekatan baru pada poket in1raboni dengan kedalaman sedang yang berada pada sisi yang aksesibel dimana bedah LtertutupL diperhitungkan lebih menguntungkan! Namun demikian$ hambatan teknis dan aksesibilitas yang inadekuat sering menyebabkan tehnik ini dikontraindikasikan 4;arran'a dan +enry$ 2))25! b5 7uretase dapat dilakukan sebagai pera atan nonde1initi1 4pera atan alternati15 untuk meredakan in1lamasi sebelum penyingkiran poket dengan tehnik bedah lainnya$ atau bagi pasien yang karena alasan medis$ usia dan psikologis tidak mungkin diindikasikan teknik bedah

yang lebih radikal seperti bedah 1lep misalnya! Namun harus diingat$ bah a pada pasien yang demikian$ tujuan penyingkiran poket adalah dikompromikan$ dan prognosis menjadi kurang baik! 3ndikasi yang demikian hanya berlaku apabila tehnik bedah yang sebenarnya diindikasikan tidak memungkinkan untuk dilakukan! 6aik klinisi maupun pasien harus memahami keterbatasan dari pera atan nonde1initi1 ini 4;arran'a dan +enry$ 2))25! &5 7uretase sering juga dilakukan pada kunjungan berkala dalam rangka 1ase pemeliharaan$ sebagai metoda pera atan pemeliharaan pada daerahdaerah dengan rekurensiIkambuhnya in1lamasi dan pendalaman poket$ terutama pada daerah dimana telah dilakukan bedah poket 4;arran'a dan +enry$ 2))25! 2!% 9eknik kuretase 2!%!1 9eknik basi&

9ahapan prosedur teknik kuretase adalah sebagai berikut* a! Anestesi.( Sebelum melakukan kuretase gingi#al atau kuretase subgingi#al$ daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal! b! Ska)in dan root*)anin .( "ermukaan akar gigi die#aluasi untuk melihat hasil terapi 1ase 3! -pabila masih ada partikel kalkulus yang tertinggal atau sementum yang lunak$ penskeleran dan penyerutan akar diulangi kembali! &! Pen+in kiran e*ite) saku.( -lat kuret$ misalnya kuret uni#ersal ;olumbia 0R 2 0C$ atau kuret Gra&ey no! 1/ 2 10 4untuk permukaan mesial5 dan kuret Gra&ey no! 11 2 12 4untuk permukaan distal5 diselipkan ke dalam saku sampai menyentuh epitel saku dengan sisi pemotong diarahkan ke dinding jaringan lunak saku! "ermukaan luar gingi#a ditekan dari arah luar dengan jari dari tangan yang tidak memegang alat$ lalu dengan sapuan ke arah luar dan koronal epitel saku dikuret! Untuk

penyingkiran se&ara tuntas semua epitel saku dan jaringan granulasi perlu dilakukan beberapa kali sapuan!

Gambar 2! 7uretase gingi#al dilakukan dengan kuret dengan sapuan hori'ontal! d! Pen+in kiran e*ite) *en+atu.( "enyingkiran epitel penyatu hanya dilakukan pada kuretase subgingi#al! 7uret kemudian diselipkan lebih dalam sehingga meli ati epitel penyatu sampai ke jaringan ikat yang berada antara dasar saku dengan krista tulang al#eolar! (engan gerakan seperti menyekop ke arah permukaan gigi jaringan ikat tersebut disingkirkan! e! Pe'bersi,an daera, ker-a.( (aerah kerja diirigasi dengan akuades 4aquadest5 untuk menyingkirkan sisa2sisa debris!

1! Pen ada*tasian.( (inding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke permukaan gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa menit! Namun apabila papila interdental sebelah oral dan papilla interdental sebelah #estibular terpisah$ untuk pengadaptasiannya dilakukan penjahitan!

Gambar /! 7uretase subgingi#al! A! "enyingkiran epitel dinding sakuB B! "enyingkiran epitel penyatu dan jaringan granulasiB C! "rosedur pengkuretan selesai! g! Pe'asan an dressin *eriodonta). "emasangan pembalut periodontal tidak mutlak dilakukan$ tergantung kebutuhan4;aran'a$ 2))2*7085!

2!%!2

9he eH&isional ne atta&hment pro&edure 4EN-"5 9eknik Modi1ikasi "rosedur "erlekatan 6aru dengan Eksisi 4 odified !"cisional #e$ Attachment %rocedureIMEN-"5 adalah modi1ikasi dari teknik EN-" 4!c"isional #e$ Attachment %rocedure5 yang dikembangkan oleh &'(' #aval Dental Corps 4(inas 7esehatan Gigi angkatan Caut -merika Serikat5! 9ehnik ini pada dasarnya merupakan kuretase subgingi#al yang dilakukan dengan menggunakan s&alpel4;aran'a$ 2))2*7085! TA.APAN PROSED/R 9ahapan prosedur dari teknik ini adalah sebagai berikut* 1! Anestesi.( Sebelum pembedahan terlebih dulu diberikan anestesi lo&al yang adekuat! 2! Pe'buatan insisi *erta'a.( 3nsisi pertama adalah berupa insisi be#el kedalamIterbalik 4internalIreverse beveled incision5 pada permukaan #estibular dan oral! 3nsisi dilakukan dengan skalpelIpisau bedah$ dimulai dari tepi gingi#a ke arah apikal menuju krista tulang al#eolar! "ada aktu melakukan insisi di permukaan interproksimal harus diusahakan agar sesedikit mungkin papila interdental yang terambil! "ada tehnik ini tidak ada pembukaan 1lep! /! Pe'buatan insisi kedua. 3nsisi kedua dilakukan mulai dari dasar saku melalui serat krista al#eolaris 4dan pada permukaan proksimal melalui juga serat transeptal5 ke krista tulang al#eolar 0! Pen+in kiran -arin an +an tereksisi. Jaringan yang telah tereksisi disingkirkan dengan jalan pengkuretan!

%! ska)in dan root*)anin . "ada sementum akar yang tersingkap dilakukan pensekeleran dan penyerutan! (alam melakukan penskeleran dan penyerutan harus diperhatikan agar tidak sampai menyingkirkan jaringan ikat yang melekat ke sementum akar pada daerah 12 2 mm koronal dari krista tulang al#eolar!

Gambar 0! 9eknik modi1ikasi prosedur perlekatan baru dengan eksisi! A! (aerah yang akan dieksisiB B! 7eadaan setelah eksisiB C! @lep telah diposisikanB D! Setelah penyembuhan! 8! Pe'bersi,an daera, ker-a. (aerah yang mengalami pembedahan dibilas dengan akuades atau larutan garam 1isiologis! 7! Pen ada*tasian. 9epi luka pada kedua sisi dipertautkan! -pabila tepi gingi#a tidak bertaut rapat$ plat tulang #estibular sedikit ditipiskan dengan jalan osteoplastik!

A! Pen-a,itan. 9epi luka dijahit di interproksimal dengan jahitan interdental! Cuka sedikit ditekan dari arah oral dan #estibular selama 2 D / menit agar bekuan darah yang terbentuk tipis saja! =! Pe'asan an dipasang *eriodonta) luka dressin . bedah$ "embalut dan dibuka periodontal seminggu menutupi

kemudian4;aran'a$ 2))2*7085! 2!%!/ 7uretase menggunakan obat2obat Sejak periodontal$ a al perkembangan obat2obatan dari pro&edure pera atan untuk

penggunaan

sangat dianjurkan

memberikan kuretase se&ara kimia pada dinding lateral pada dinding poket untuk menghilangkan jaringan epitel pada dinding poket! :bat2 obatan yang dapat dipakai seperti sodium sul1ide$ alkaline sodium hypoklorite solution 4anti1ormin5$ dan 1enol! "roses destruksi jaringan dengan penggunaan obat ini tidak dapat dikontrol$ dan mungkin mereka lebih berkembang daripada berkurang jumlahnya yang dihilangkan oleh en'im dan 1agosit4;aran'a$ 2))2*7075!

2!%!0

Ultrasonik kuretase "enggunaan dengan ultrasonik direkomendasikan untuk gingi##a kuretase! Ultrasonik e1ekti1 untuk menghilangkan lapisan epitel dari poket periodontal! 4;arran'a$ 2)12*1%/%5!

2!8 Respon jaringan setelah kuretase 2!8!1 Segera setelah kuretase gingi#a$ jendalan darah 4blood &lot5 akan mengisi daerah poket periodontal!

2!8!2 Selanjutnya terjadi proli1erasi jaringan granulasi se&ara &epat dengan berkurangnya jumlah pembuluh darah ke&il seiring dengan mature2nya jaringan! 2!8!/ Se&ara umum$ restorasi dan epitelisasi sulkus membutuhkan setelah kuretase gingi#a! 2!8!0 7uretase gingi#a setelah kunjungan 1 minggu tidak perlu dilakukan probing! 2!8!% -danya serabut kolagen yang immature tampak pada hari ke 21! 2!8!8 Se&ara klinis$ segera setelah dilakukan kuretase gingi#a$ gingi#a akan tampak merah terang! 2!8!7 Setelah 1 minggu$ posisi gingi#a tampak lebih ke apikal$ lebih merah 2!8!A (ua minggu setelah kuretase gingi#a dan kontrol plak yang adekuat dari penderita$ maka akan didapatkan gambaran klinis gingi#a yang normal! 2!8!= 9iga minggu terjadi perlekatan yang sempurna 4;arran'a "art %$ 2))2*7075 7linis penampilan setelah kuretase Segera setelah kuretase$ gingi#a tampak merah hemoragik dan &erah! Setelah 1 minggu gingi#a mun&ul berkurang karena tinggi untuk pergeseran apikal dalam posisi margin gingi#a! Gingi#a juga sedikit lebih merah dari biasanya$ tapi lebih sedikit daripada pada hari2hari sebelumnya! Setelah 2 minggu dan dengan kebersihan mulut yang tepat oleh pasien$ arna normal$ konsistensi$ tekstur permukaan$ dan kontur gingi#a ter&apai$ dan margin gingi#a ini juga disesuaikan untuk gigi4;aran'a$ 2))2*7075! arna sedikit aktu 227 hari dan restorasi jun&tional epithelium terjadi paling &epat % hari

/! :perkulektomi /!1 (e1inisi :perkulektomi adalah suatu prosedur bedah yang dilakuka karena adanya in1eksi pada jaringan lunak yang menutupi gigi yang baru erupsi4J! (! Manson$ 1=7%*2//5 /!2 9ujuan Untuk menghilangkan in1lamasi pada jaringan lunak yang menutupi gigi yang baru erupsi! 3n1lamasi tersebut disebabkan karena adanya debris dan plak yang terjebak didalamnya4J! (! Manson$ 1=7%*2//5! /!/ (asar pemikiran 3n1eksi non2spesi1ik pada jaringan dan adanya akumulasi plak yang sering pada daerah disekitar gigi yang baru erupsi! "ada gigi molar ke2/ rahang ba ah adalah gigi yang paling sering terkena in1eksi karena tumbuhnya paling terakhir dari gigi yang lain dan didaerah tersebut terjadi penyingkapan mukosa dan adanya poket yang terdapat akumulasi plak! -danya in1lamasi dan jaribngan lunak di atas gigi kemudian terjadi trauma yang dikarenakan oleh gigi antagonis4J! (! Manson$ 1=7%*2//5! "asien biasanya hanya mengeluh bah a terjadi penyingkapan gingi#a diatas gigi! "ada beberapa kasus yang berat yang terjadi pada gigi molar ke2/ rahang ba ah biasanya disertai adanya rasa sakit$ sulit membuka mulut$ dan terjadi trismus!jaringan diatas gigi tampak kemerahan! 9erdapat pus dan eksudat pada daerah gingi#a yang tersingkap$ dan terkadang pasien mengeluh adanya bau mulut4J! (! Manson$ 1=7%*2//5! /!0 3ndikasi /!0!1 -danya mukosa yang terin1lamsi dan terjadi pembengkakan diatas gigi yang baru erupsi

/!0!2 -danya trauma jaringan yang disebabkan oleh gigi antagonis sehingga menyebabkan adanya in1lamasi pada mukosa yang menutupi gigi antagonisnya4J! (! Manson$ 1=7%*2//5! /!% 7ontra indikasi /!%!1 7ondisi akut merupakan kontraindikasi dilakukannya operkulektomi$ namun tindakan emergensi dapat dilakukan hingga kondisi akut dapat ditanggulangi kemudian keadaan die#aluasi untuk dapat melakukan operkulektomi4J! (! Manson$ 1=7%*2//5!

/!8 9eknik a! 6uatlah insisi yang menggangsir 4Undermine5 untuk membuka 1lap berketebalan sebagian dipermukaan 1asial dan lingual daerah retromolar 4dengan pisau bedah No!12b atau d5! -pabila diinginkan$ dapat dibuat insisi parallel di1asial dan lingual$ diikuti dengan insisi penghubung dibagian distal dari kedua insisi parallel! 3nsisi ini menghasilkan suatu bentuk yang lebih mirip kotak persegi panjang alih2alih bentuk baji 4 edge5! b! Jepit ujung distal jaringan dengan hemostat berparuh melengkung dan pisahkan dari pun&ak tulang al#eolar &! Cakukan s&aling dan root planning pada permukaan distal molar tersebut! d! Cakukan bedah tulang$ apabila diindikasikan! "ermukaan distal molar kedua adalah daerah yang sering mengalami &a&at tulang yang dalam$ yang dapat berespons terhadap prosedur gra1 tulang e! Satukan tepi2tepi luka dan jahit dengan jahitan terputus

1! Cindungi daerah luka dari trauma atau gangguan lain selama 7 hingga 1) hari$ kemudian jahitan dibuka dan gigi2gigi didaerah operasi dipoles4-rthur R! dkk! 2))85!

/!7 Respon jaringan setelah pera atan "ermukaan dalam 1lap yang berkontak dengan tulang dan gigi akan mengalami in1lamasi$ demolasi$ organisasi$ dan pemulihan! 6eku darah yang tipis$ digantikan oleh jaringan granulasi dalam aktu satu minggu! Jaringan aktu 2 D % minggu! akan masak menjadi jaringan ikat kolagen dalam

"ermukaan dalam 1lap akan bergabung dengan tulanguntuk membentuk mukoperiosteum yang menambah lebar daerah perlekatan gingi#al! 7ira2kira 2 hari setelah operasi$ epithelium akan mulai berproli1erasi dari tepi 1lap ke atas luka jaringan ikat! Epitelium akan bergeser ke api&al dengan ke&epatan)$% mm perhari untuk membentuk pertautan epithelium yang baru! "erlekatan epithelium yang masak terbentuk dalam aktu 0 minggu! "erlekatan jaringan ikat akan terbentuk kembali antara jaringan marginal dan sementum akar dari tepi tulang sampai ke dasar epithelium jungsional! (engan &ara ini epithelium jungsional tidak akan bermigrasi lebih api&al lagi! 7ebersihan mulut yang baik sangat diperlukan selama periode pemulihan ini4;aran'a$ 2))2*5!

Pera0atan Pas1ao*erasi "asien perlu diberi in1ormasi yang lengkap tentang &ara2&ara pera atan pas&aoperasi! Nasehat berikut ini harus diberikan se&ara tertulis!

1! 2! /! 0! %!

+indari makan atau minum selama satu jam! Jangan minum minuman panas atau alkohol selama 20 jam! Jangan berkumur2kumur satu hari setelah operasi! Jangan makan makanan yang keras$ kasar$ atau lengket dan kunyahlah makanan dengan sisi yang tidak dioperasi! Minumlah analgesik bila anda merasakan sakit setelah e1ek anestesi hilang! -spirin merupakan kontraindikasi selama 20 jam! Gunakan larutan kumur salin hangat setelah satu hari! Gunakan larutan kumur klorheksidin di pagi hari dan malam hari bila anda tidak dapat melakukan pengontrolan plak se&ara mekanis! Carutan ini dapat langsung digunakan pada hari pertama setelah operasi asalkan tidak dikumurkan terlalu kuat di dalam mulut! 9eh$ kopi$ dan rokok harus dihindari apabila anda menggunakan larutan kumur klorheksidin untuk mengurangi stain!

8!

6ila terjadi perdarahan$ tekanlah dressing selama 1% menit dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskanB jangan berkumurB hubungi dokter anda bila perdarahan tidak juga berhenti!

7! A!

Sikat bagian mulut yang tidak dioperasi saja! 6ila tahap pas&aoperasi tidak menimbulkan gangguan namun sakit dan bengkak timbul 22/ hari kemudian$ segeralah hubungi dokter anda46uku ajar periodonti$ 1==/*1A15! -ntibiotik pas&aoperasi sebaiknya hanya digunakan untuk kasus tertentu saja

misalnya untuk penderita diabetes dan penderita &a&at! Dressing biasanya dibuka setelah satu minggu! Setelah semua kotoran sudah dibersihkan$ luka diirigasi dengan air hangat! 6ila luka masih belum terepitelisasi dengan baik dan masih rentan$ pasanglah dressing yang baru selama 1 minggu kemudian46uku ajar periodonti$ 1==/*1A15!! Setelah dressing dibuka$ dapat diberikan instruksi pera atan selanjutnya! Carutan kumur klorheksidin dapat tetap digunakan setiap pagi dan malam hari selama satu minggu$ pemakaian yang berkepanjangan dapat menimbulkan stain

yang sulit dibersihkan! "asien harus diberi dorongan untuk segera menyikat giginya dengan sikat lembut dan air hangat! "ada tahap ini dapat digunakan teknik roll atau ;harter! 9eknik 6ass dan pembersihan interdental sebaiknya baru digunakan setelah satu minggu kemudian! "asien dapat diinstruksikan untuk menghindari makanan dingin dan keras46uku ajar periodonti$ 1==/*1A15!! Setelah 2 minggu$ luka dapat diperiksa dan gigi dibersihkan! 7ebersihan mulut penderita harus diperiksa ulang sampai semuanya memuaskan dan pemulihan sempurna$ baru kemudian dijad alkan pengontrolan ulang dengan inter#al /28 bulan kemudian46uku ajar periodonti$ 1==/*1A15!!

DAFTAR P/STAKA -rthur R! dkk! 2))8!(ilabus %eriodonti!Jakarta*EG; ;arran'a @- dan +enry +9! 2))2! )ingival curettage$ in* ;arran'a @- Jr < Ne man MG 4eds5$ Clinical %eriodontology$ =th Saunders ;o! ;arran'a @- dan +enry +9! 2))8! )ingival curettage$ in* ;arran'a @- Jr < Ne man MG 4eds5$ Clinical %eriodontology* 1)th edition! US-* E!6! Saunders ;o! ;arran'a @- dan +enry +9! 2)12! )ingival curettage$ in* ;arran'a @- Jr < Ne man MG 4eds5$ Clinical %eriodontology* 11th edition! US-* E!6! Saunders ;o! Manson J!(! dan 6!M! Eley! 1==/! Buku Ajar %eriodonti !disi +! Jakarta* +ipokrates edition! US-* E6

Manson J! (! 1=7%! %eriodontics! Condon* +endry 7imton "ublisher Ruhadi$ 3! dan 3''atul$ 2))%* 1)AD111 Ruhadi$ 3! dan 3''atul$ -! 2))8! )ingival kuretase! Maj! 7ed! Gigi! 4(ent! J!5$ ,ol! /=! No! / JuliDSeptember 2))8* 1)221)8 -! 2))%! Kekambuhan gingivitis hiperplasi setelah

gingivektomi! Maj! 7ed! Gigi! 4(ent! J!5$ ,ol! /A! No! / JuliDSeptember