Anda di halaman 1dari 31

BAB I PENDAHULUAN

Spondilitis (spondylitis) mengacu pada rasa sakit punggung kronis dan kekakuan yang disebabkan oleh infeksi parah atau peradangan pada sendi tulang belakang. Peradangan pada tulang belakang dapat disebabkan oleh infeksi atau peradangan kronik pada jaringan di sekitar tulang belakang seperti pada ankylosis spondilitis. Ankylosis spondilitis menyerang
bagian dari insersi tendon, ligamen, fascia dan jaringan fibrosa kapsul sendi. Ankylosis spondilitis

dianggap sebagai penyakit rematik yang relatif jarang terjadi. Sedangkan infeksi pada tulang belakang yang sering di temukan adalah infeksi bakterial TB. Tuberkulosis merupakan masalah besar bagi negara negara berkembang karena insidensnya cukup tinggi dengan morbiditas yang serius. !ycobacterium tuberculosis merupakan bakteri yang menyebabkan spondilisis tuberkulosa. "nsidensi spondilitis tuberkulosa ber#ariasi di seluruh dunia dan biasanya berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang tersedia serta kondisi sosial di negara tersebut. Spondilitis tuberkulosa merupakan $%& dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Pada negara yang sedang berkembang, sekitar '%& kasus terjadi pada usia diba(ah usia )% tahun sedangkan pada negara maju, lebih sering mengenai pada usia yang lebih tua.

BAB II PEMBAHASAN SPONDILITIS TUBERKULOSA 2.1 DEFINISI Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis spinal yang dikenal pula dengan nama Potts disease of the spine atau tuberculous vertebral osteomyelitis merupakan suatu penyakit yang banyak terjadi di seluruh dunia. Terhitung kurang lebih * juta kematian terjadi setiap tahunnya dikarenakan penyakit ini. Spondilitis tuberkulosa merupakan salah satu kasus penyakit tertua dalam sejarah dengan ditemukan dokumentasi kasusnya pada mummi di !esir dan Peru. Sir Perci#al Pott (+,--) mendeskrispsikan penyakit ini dalam monografnya yang klasik. Tuberkulosis merupakan masalah besar bagi negara negara berkembang karena insidensnya cukup tinggi dengan morbiditas yang serius. .okus primer infeksi cenderung berbeda pada kelompok umur yang berbeda. Banerjee melaporkan pada /-- pasien dengan spondilitis tuberkulosa, radiologis memperlihatkan *+& fokus primer adalah paru paru dan dan kelompok tersebut ,0& adalah anak anak, sedangkan '-& sisanya memperlihatkan foto rontgen paru yang normal dan sebagian besar adalah de(asa. 2.2 EPIDEMIOLOGI Spondilitis tuberkulosa merupakan $%& dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Pada negara yang sedang berkembang, sekitar '%& kasus terjadi pada usia diba(ah usia )% tahun. Sedangkan pada negara maju, lebih sering mengenai pada usia yang lebih tua. !eskipun perbandingan antara pria dan (anita hampir sama, namun biasanya pria lebih sering terkena dibanding (anita yaitu +,$1),+. 2mumnya penyakit ini menyerang orang orang yang berada dalam keadaan sosial ekonomi rendah. 3ari seluruh kasus tersebut, tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa tulang (kurang lebih $%& kasus), diikuti kemudian oleh tulang panggul, lutut dan tulang tulang lain di kaki, sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang terkena. Area torako lumbal terutama torakal bagian ba(ah (umumnya T +%) dan lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling sering terlibat karena pada area ini pergerakan dan tekanan dari weight bearing mencapai maksimum, lalu dikuti dengan area ser#ikal dan sakral.

2.3

ETIOLOGI Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat

lain di tubuh, -% -$& disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tipik ()4* dari tipe human dan +4* dari tipe bo#in) dan $ +%& oleh Mycobacterium tuberculosa atipik. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yang bersifat acid fastnon-motile atau disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). 3ipergunakan teknik 5iehl 6ielson untuk mem#isualisasikannya. Bakteri tumbuh secara lambat dalam media eggenriched dengan periode '0 minggu. Produksi niasin merupakan karakteristik Mycobacterium tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannnya dengan spesies lain. 7uman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. 3alam jaringan tubuh kuman ini dapat dorman, tertidur lama selama beberapa tahun. 2.4 PATOLOGI Tuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran hematogen atau penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang belakang. Pada penampakannya, fokus infeksi primer tuberkulosa dapat bersifat tenang. Sumber infeksi yang paling sering adalah berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius. Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal atau lumbar yang memberikan suplai darah ke dua #ertebrae yang berdekatan, yaitu setengah bagian ba(ah #ertebra diatasnya dan bagian atas #ertebra di ba(ahnya atau melalui pleksus Batsons yang mengelilingi columna #ertebralis yang menyebabkan banyak #ertebra yang terkena. 8al inilah yang menyebabkan pada kurang lebih ,%& kasus, penyakit ini dia(ali dengan terkenanya dua #ertebra yang berdekatan, sementara pada )%& kasus melibatkan tiga atau lebih #ertebra.

9alaupun semua #ertebrae dari columna #ertebralis dapat diserang namun yang terbanyak menyerang bagian thora:. ;ertebra lumbalis juga dapat terserang dan akhirnya #ertebra cer#icalis pun tidak terlepas dari serangan ini. focus yang pertama dapat terletak pada centrum corpus #ertebrae atau pada metaphyse, bisa juga pertama kali bersifat subperiosteal. Penyakit ini juga dapat menjalar, sehingga akhirnya corpus #ertebrae tidak lagi kuat untuk menahan berat badan dan seakan akan hancur sehingga dengan demikian columna #ertebralis membengkok. 7alau hal ini terjadi pada bagian thora:, maka akan terdapat pembengkokan hyperkyphose yang kita kenal sebagai gibbus. Sementara itu proses dapat menimbulkan gejala gejala lain, diantaranya dapat terkumpulnya nanah yang semakin lama semakin banyak, nanah ini dapat menjalar menuju ke beberapa tempat diantaranya dapat berupa 1 +. Suatu abscess para#ertebrae, abscess terlihat dengan bentuk spoel di kiri kanan columna #ertebralis. ). Abscess dapat pula menembus ke belakang dan berada di ba(ah fasia dan kulit di sebelah belakang dan di luar columna #ertebralis merupakan suatu abscess akan tetapi tidak panas. 2mumnya abscess ini dinamakan abscess dingin. Abscess dingin artinya abscess tuberculose. *. 3apat pula abscess menjalar mengelilingi tulang rusuk, sehingga merupakan senkung<s abscess yang terlihat di bagian dada penderita. /. Abscess juga dapat menerobos ke pleura sehingga menimbulkan empyme.

$. Pada leher dapat juga terjadi abscess yang terletak dalam pharyn: sehingga merupakan retropharyngeal abscess. '. 3apat pula abscess terlihat sebagai supracla#icular abscess. ,. Pada lumbar spine abscess dapat turun melalui musculus iliopsoas yang kemudian menurun sampai terjadi abscess besar yang terletak di bagian dalam dari paha. Semua abses tersebut di atas dapat menembus kulit dan menyebabkan timbulnya fistel yang bertahun tahun. 7ecuali abses abses tersebut di atas, tuberculose pada #ertebrae dapat pula memberikan komplikasi, ialah paraplegia, umumnya disebut Potts Paraplegia. 7omplikasi ini disebabkan karena adanya tekanan pada !edulla Spinalis. Adapun pathogenesis dari proses ini dapat dijelaskan sebagai berikut 1 tekanan dapat berasal dari proses yang terletak di dalam canalis spinalis. =ika di dalam canalis spinalis ada proses tuberculose yang terletak pada corpus bagian belakang yang merupakan dasar dari canalis spinalis, maka proses tadi menimbulkan pengumpulan nanah4jaringan granulasi langsung menekan medulla spinalis. 3alam hal ini meskipun nanah hanya sedikit, akan tetapi cukup untuk memberikan tekanan yang hebat pada !edulla Spinalis. (),/)

Sorrel 3ejerine mengklasifikasikan Potts paraplegia menjadi 1 (1) arly onset paresis Terjadi kurang dari dua tahun sejak onset penyakit (!) "ate onset paresis Terjadi setelah lebih dari dua tahun sejak onset penyakit Sementara itu Seddon dan Butler memodifikasi klasifikasi Sorrel menjadi tiga tipe yaitu 1 (+) Type " (paraplegia of active disease) 4 berjalan akut >nset dini, terjadi dalam dua tahun pertama sejak onset penyakit, dan dihubungkan dengan penyakit yang aktif. 3apat membaik (tidak permanen). ()) Type ""
5

>nsetnya juga dini, dihubungkan dengan penyakit yang aktif, bersifat permanen bahkan (alaupun infeksi tuberkulosa menjadi tenang. (*) Type """ 4 yang berjalan kronis >nset paraplegi terjadi pada fase lanjut. Tidak dapat ditentukan apakah dapat membaik. Bisa terjadi karena tekanan corda spinalis oleh granuloma epidural, fibrosis meningen dan adanya jaringan granulasi serta adanya tekanan pada corda spinalis, peningkatan deformitas kifotik ke anterior, reakti#asi penyakit atau insufisiensi #askuler (trombosis pembuluh darah yang mensuplai corda spinalis). 7lasifikasi untuk penyebab Potts paraplegia ini sendiri dijabarkan oleh 8odgson menjadi1 ". Penyebab ekstrinsik 1 (+) Pada penyakit yang aktif a. Abses (cairan atau perkijuan) b. =aringan granulasi c. Sekuester tulang dan diskus d. Subluksasi patologis e. 3islokasi #ertebra ()) Pada penyakit yang sedang dalam proses penyembuhan a. #ransverse ridge dari tulang anterior ke corda spinalis b. .ibrosis duramater "". Penyebab intrinsik 1 !enyebarnya peradangan tuberkulosa melalui duramater melibatkan meningen dan corda spinalis. """. Penyebab yang jarang 1 (+) Trombosis corda spinalis yang infektif (!) $pinal tumor syndrome 3apat pula proses tuberculosa menghancurkan corpus sehingga canalis spinalis membengkok dan menekan pada tulang dindingnya. Tekanan tadi menyebabkan paraplegia. 7emungkinan lain ialah terdapat se?uestra dan pus di sekeliling canalis spinalis tadi yang juga menekan pada medulla spinalis. 3engan demikian banyak sebab sebab yang dapat menekan medulla spinalis dengan keras sehingga menimbulkan gejala paraplegia. Secara klinis paraplegia dapat dibagi menjadi early onset, ialah jika paraplegia segera timbul sebagai kelanjutan dari proses spondylitis tuberculose. Type kedua adalah paraplegia late onset,
6

paraplegia ini terjadi setelah penyakit spondilitis sifatnya tenang untuk beberapa (aktu lamanya kemudian timbul gejala gejala paraplegia secara perlahan lahan. Berdasarkan lokasi infeksi a(al pada korpus #ertebra dikenal tiga bentuk spondilitis 1 (+) Peridiskal 4 paradiskal "nfeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di ba(ah ligamentum longitudinal anterior 4 area subkondral). Banyak ditemukan pada orang de(asa. 3apat menimbulkan kompresi, iskemia dan nekrosis diskus. Terbanyak ditemukan diregio lumbal. ()) Sentral "nfeksi terjadi pada bagian sentral korpus #ertebra, terisolasi sehingga disalahartikan sebagai tumor. Sering terjadi pada anak anak. 7eadaan ini sering menimbulkan kolaps #ertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain sehingga menghasilkan deformitas spinal yang lebih hebat. 3apat terjadi kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma. Terbanyak di temukan di regio torakal. (*) Anterior "nfeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari #ertebra di atas dan diba(ahnya. @ambaran radiologisnya mencakup adanya scalloped karena erosi di bagian anterior dari sejumlah #ertebra (berbentuk baji). Pola ini diduga disebabkan karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses pre#ertebral diba(ah ligamentum longitudinal anterior atau karena adanya perubahan lokal dari suplai darah #ertebral. (/) Bentuk atipikal 3ikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan fokus primernya tidak dapat diidentifikasikan. Termasuk didalamnya adalah tuberkulosa spinal dengan keterlibatan lengkung syaraf saja dan granuloma yang terjadi di canalis spinalis tanpa keterlibatan tulang (tuberkuloma), lesi di pedikel, lamina, prosesus trans#ersus dan spinosus, serta lesi artikuler yang berada di sendi inter#ertebral posterior. "nsidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen posterior tidak diketahui tetapi diperkirakan berkisar antara )& +%&. Aesi Spondilitis tuberkulosa bera(al suatu tuberkel kecil yang berkembang lambat, bersifat osteolisis lokal, a(alnya pada tulang subkhondral di bagian superior atau inferior anterior dari corpus #ertebra. Proses infeksi Myocobacterium tuber%ulosis akan mengaktifkan chaperonin +% yang merupakan stimulator poten dari proses resorpsi tulang sehingga akan terjadi destruksi korpus #ertebra dianterior. Proses perkijuan yang terjadi
7

akan menghalangi proses pembentukan tulang reaktif dan mengakibatkan segmen tulang yang terinfeksi relatif a#askular sehingga terbentuklah se?uester tuberkulosis. 3estruksi progresif di anterior akan mengakibatkan kolapsnya corpus #ertebra yang terinfeksi dan terbentuklah kifosis ( angulasi posterior ) tulang belakang. Proses terjadinya kifosis dapat terus berlangsung (alaupun telah terjadi resolusi dari proses infeksi. 7ifosis yang progresif dapat mengakibatkan problem respirasi dan paraplegi. 3engan adanya peningkatan sudut kifosis di regio torakal, tulang tulang iga akan menumpuk menimbulkan bentuk deformitas rongga dada berupa barrel chest. "nfeksi akhirnya menembus korteks #ertebra dan membentuk abses para#ertebral. 3iseminasi lokal terjadi melalui penyebaran hematogen dan penyebaran langsung diba(ah ligamentum longitudinal anterior. Apabila telah terbentuk abses para#ertebral, lesi dapat turun mengikuti alur fascia muskulus psoas yang dapat mencapai trigonum femoralis. Pada usia de(asa , discus inter#ertebralis a#askular sehingga lebih resisten terhadap infeksi dan kalaupun terjadi adalah sekunder dari corpus #ertebra. Pada anakBanak karena discus inter#ertebralis masih bersifat a#askular, infeksi discus dapat terjadi primer. @ejala utama adalah nyeri tulang belakang, nyeri biasanya bersifat kronis dapat lokal maupun radikular. Pasien dengan keterlibatan #ertebra segmen cer#ical dan thorakal cenderung menderita defisit neurologis yang lebih akut sedangkan keterlibatan lumbal biasanya bermanifestasi sebagai nyeri radikular. Selain nyeri terdapat gejala sistemik berupa demam, malaise, keringat malam, peningkatan suhu tubuh pada sore hari dan penurunan berat badan. Tulang belakang terasa nyeri dan kaku pada pergerakan. 2.5 GAMBARAN KLINIS @ambaran klinis spondilitis tuberkulosa ber#ariasi dan tergantung pada banyak faktor (,). Biasanya onset Pott&s disease berjalan secara mendadak dan bere#olusi lambat. 3urasi gejala gejala sebelum dapat ditegakkannya suatu diagnosa pasti ber#ariasi dari bulan hingga tahunC sebagian besar kasus didiagnosa sekurangnya dua tahun setelah infeksi tuberkulosa. @ambaran Spondilitis Tuberkulosa antara lain 1 1 Badan lemah4lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun. Suhu subfebril terutama pada malam hari serta sakit pada punggung, Pada anak anak sering disertai dengan menangis pada malam hari.

Pada a(al dapat dijumpai nyeri intercostal yaitu nyeri yang menjalar dari tulang belakang ke garis tengah keatas dada melalui ruang intercosta, hal ini karena tertekannya radiks dorsalis ditingkat thoracal

6yeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal.

7elainan neurologis terjadi pada sekitar $%& kasus karena proses destruksi lanjut berupa 1 Paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radi: saraf, akibat penekanan medulla spinalis yang menyebabkan kekakuan pada gerakan berjalan dan nyeri, @ambaran paraplegia inferior kedua tungkai bersifat 2!6 dan adanya batas deficit sensorik setinggi tempat gibus4lokalisasi nyeri interkostal Pemeriksaan fisik Adanya gibus dan nyeri setempat Spastisitas 8iperreflesia tendon lutut4Achilles dan refle: patologik pada kedua belah sisi Batas defisit sensorik akibat mielitis trans#ersa dan gangguan miksi jarang dijumpai Spondilitis corpus #ertebra dibagi menjadi tiga bentuk 1 +. Pada bentuk sentral. 3etruksi a(al terletak di sentral corpus #ertebra, bentuk ini sering ditemukan pada anak.Bentuk paradikus. ). Bentuk paradikus. Terletak di bagian corpus #ertebra yang bersebelahan dengan discus inter#ertebral, bentuk ini sering ditemukan pada orang de(asa. *. Bentuk anterior. 3engan lokus a(al di corpus #ertebra bagian anterior, merupakan penjalaran per kontinuitatum dari #ertebra di atasnya. 2.6 DIAGNOSIS

Anamnesis dan inspeksi +. @ambaran adanya penyakit sistemik 1 kehilangan berat badan, keringat malam, demam yang berlangsung secara intermitten terutama sore dan malam hari serta cache'ia. Pada pasien anak anak, dapat juga terlihat berkurangnya keinginan bermain di luar rumah. Sering tidak tampak jelas pada pasien yang cukup giDi sementara pada pasien dengan

kondisi kurang giDi, maka demam (terkadang demam tinggi), hilangnya berat badan dan berkurangnya nafsu makan akan terlihat dengan jelas. ). 6yeri terlokalisir pada satu regio tulang belakang atau berupa nyeri yang menjalar. "nfeksi yang mengenai tulang ser#ikal akan tampak sebagai nyeri di daerah telingan atau nyeri yang menjalar ke tangan. Aesi di torakal atas akan menampakkan nyeri yang terasa di dada dan intercostal. Pada lesi di bagian torakal ba(ah maka nyeri dapat berupa nyeri menjalar ke bagian perut. Easa nyeri ini hanya menghilang dengan beristirahat. 2ntuk mengurangi nyeri pasien akan menahan punggungnya menjadi kaku. *. Pola jalan merefleksikan rigiditas protektif dari tulang belakang. Aangkah kaki pendek, karena mencoba menghindari nyeri di punggung. /. Bila infeksi melibatkan area ser#ikal maka pasien tidak dapat menolehkan kepalanya, mempertahankan kepala dalam posisi ekstensi dan duduk dalam posisi dagu disangga oleh satu tangannya, sementara tangan lainnya di oksipital. Eigiditas pada leher dapat bersifat asimetris sehingga menyebabkan timbulnya gejala klinis torticollis. Pasien juga mungkin mengeluhkan rasa nyeri di leher atau bahunya. =ika terdapat abses, maka tampak pembengkakan di kedua sisi leher. Abses yang besar, terutama pada anak, akan mendorong trakhea ke sternal notch sehingga akan menyebabkan kesulitan menelan dan adanya stridor respiratoar, sementara kompresi medulla spinalis pada orang de(asa akan menyebabkan tetraparesis (8su dan Aeong +-0/). 3islokasi atlantoaksial karena tuberkulosa jarang terjadi dan merupakan salah satu penyebab kompresi cervicomedullary di negara yang sedang berkembang. 8al ini perlu diperhatikan karena gambaran klinisnya serupa dengan tuberkulosa di regio ser#ikal. $. "nfeksi di regio torakal akan menyebabkan punggung tampak menjadi kaku. Bila berbalik ia menggerakkan kakinya, bukan mengayunkan dari sendi panggulnya. Saat mengambil sesuatu dari lantai ia menekuk lututnya sementara tetap mempertahankan punggungnya tetap kaku (coin test) =ika terdapat abses, maka abses dapat berjalan di bagian kiri atau kanan mengelilingi rongga dada dan tampak sebagai pembengkakan lunak dinding dada. =ika menekan abses ini berjalan ke bagian belakang maka dapat menekan korda spinalis dan menyebabkan paralisis. '. 3i regio lumbar 1 abses akan tampak sebagai suatu pembengkakan lunak yang terjadi di atas atau di ba(ah lipat paha. =arang sekali pus dapat keluar melalui fistel dalam pel#is dan mencapai permukaan di belakang sendi panggul. Pasien tampak berjalan dengan lutut dan hip dalam posisi fleksi dan menyokong tulang belakangnya dengan meletakkan

10

tangannya diatas paha. Adanya kontraktur otot psoas akan menimbulkan deformitas fleksi sendi panggul. ,. Tampak adanya deformitas, dapat berupa 1 kifosis (gibbus4angulasi tulang belakang) 0. Adanya gejala dan tanda dari kompresi medula spinalis (defisit neurologis). Terjadi pada kurang lebih +% /,& kasus. "nsidensi paraplegia pada spondilitis lebih banyak di temukan pada infeksi di area torakal dan ser#ikal. =ika timbul paraplegia akan tampak spastisitas dari alat gerak ba(ah dengan refleks tendon dalam yang hiperaktif, pola jalan yang spastik dengan kelemahan motorik yang ber#ariasi. 3apat pula terjadi gangguan fungsi kandung kemih dan anorektal. -. Pembengkakan di sendi yang berjalan lambat tanpa disertai panas dan nyeri akut seperti pada infeksi septik. >nset yang lambat dari pembengkakan tulang ataupun sendi mendukung bah(a hal tersebut disebabkan karena tuberkulosa. Palpasi +. Bila terdapat abses maka akan teraba massa yang berfluktuasi dan kulit diatasnya terasa sedikit hangat (disebut cold abcess, yang membedakan dengan abses piogenik yang teraba panas). 3apat dipalpasi di daerah lipat paha, fossa iliaka, retropharyn:, atau di sisi leher (di belakang otot sternokleidomastoideus), tergantung dari le#el lesi. 3apat juga teraba di sekitar dinding dada. Perlu diingat bah(a tidak ada hubungan antara ukuran lesi destruktif dan kuantitas pus dalam cold abscess. ). Spasme otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di segmen yang terkena. Perkusi Pada perkusi secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus spinosus #ertebrae yang terkena, sering tampak tenderness. Pemeriksaan Penunjang Aaboratorium +) Aaju endap darah meningkat (tidak spesifik), dari )% sampai lebih dari +%%mm4jam. )) #uberculin s%in test 4 Mantou' test 4 #uberculine Purified Protein (erivative (PP3) positif. 8asil yang positif dapat timbul pada kondisi pemaparan dahulu maupun yang baru terjadi oleh mycobacterium. #uberculin s%in test ini dikatakan positif jika tampak area berindurasi, kemerahan dengan diameter F +%mm di sekitar tempat suntikan /0 ,) jam setelah suntikan.
11

*) 7ultur urin pagi (membantu bila terlihat adanya keterlibatan ginjal), sputum dan bilas lambung (hasil positif bila terdapat keterlibatan paruparu yang aktif) /) Apus darah tepi menunjukkan leukositosis dengan limfositosis yang bersifat relatif. $) Gairan serebrospinal dapat abnormal (pada kasus dengan meningitis tuberkulosa). 6ormalnya cairan serebrospinal tidak mengeksklusikan kemungkinan infeksi Pemeriksaan cairan serebrospinal secara serial akan memberikan hasil yang lebih baik. Gairan serebrospinal akan tampak1 Eadiologis @ambarannya ber#ariasi tergantung tipe patologi dan kronisitas infeksi. .oto rontgen dada dilakukan pada seluruh pasien untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di paru ()4* kasus mempunyai foto rontgen yang abnormal). .oto polos seluruh tulang belakang juga diperlukan untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di tulang belakang. Tanda radiologis baru dapat terlihat setelah * 0 minggu onset penyakit. =ika mungkin lakukan rontgen dari arah antero posterior dan lateral. Tahap a(al tampak lesi osteolitik di bagian anterior superior atau sudut inferior corpus #ertebrae, osteoporosis regional yang kemudian berlanjut sehingga tampak penyempitan diskus inter#ertebralis yang berdekatan, serta erosi corpus #ertebrae anterior yang berbentuk scalloping karena penyebaran infeksi dari area subligamentous "nfeksi tuberkulosa jarang melibatkan pedikel, lamina, prosesus trans#ersus atau prosesus spinosus. 7eterlibatan bagian lateral corpus #ertebra akan menyebabkan timbulnya deformita scoliosis (jarang) Pada pasien dengan deformitas gibbus karena infeksi sekunder tuberkulosa yang sudah lama akan tampak tulang #ertebra yang mempunyai rasio tinggi lebih besar dari lebarnya (#ertebra yang normal mempunyai rasio lebar lebih besar terhadap tingginya). Bentuk ini dikenal dengan nama long vertebra atau tall vertebra, terjadi karena adanya stress biomekanik yang lama di bagian kaudal gibbus sehingga #ertebra menjadi lebih tinggi. 7ondisi ini banyak terlihat pada kasus tuberkulosa dengan pusat pertumbuhan korpus #ertebra yang belum menutup saat terkena penyakit tuberkulosa yang melibatkan #ertebra torakal.
12

3apat terlihat keterlibatan jaringan lunak, seperti abses para#ertebral dan psoas. Tampak bentuk fusiform atau pembengkakan berbentuk globular dengan kalsifikasi. Abses psoas akan tampak sebagai bayangan jaringan lunak yang mengalami peningkatan densitas dengan atau tanpa kalsifikasi pada saat penyembuhan. 3eteksi (e#aluasi) adanya abses epidural sangatlah penting, oleh karena merupakan salah satu indikasi tindakan operasi (tergantung ukuran abses).
Figure Tuberculous spondylitis. Aateral

radiograph demonstrates obliteration of the disk space (straight arro() (ith destruction of the adjacent end plates (cur#ed arro() and anterior (edging

Figure. Subligamentous tuberculosis. Aateral

spread radiograph

of

spinal

demonstrates

erosion of the anterior margin of the #ertebral body (arro() caused by an adjacent soft tissue abscess.

Gomputed Tomography B Scan (GT) Terutama bermanfaat untuk mem#isualisasi regio torakal dan keterlibatan iga yang sulit dilihat pada foto polos. 7eterlibatan lengkung syaraf posterior seperti pedikel tampak lebih baik dengan GT Scan.
Figure. Tuberculous spondylitis. A:ial GT scan demonstrates lytic destruction of the #ertebral body (black arro() (ith an adjoining soft tissue abscess ((hite arro().

13

Figure. Galcified psoas abscess. A:ial GT scan demonstrates bilateral tuberculous psoas abscesses (ith peripheral calcification (arro(s).

. !agnetic Eesonance "maging (!E") !empunyai manfaat besar untuk membedakan komplikasi yang bersifat kompresif dengan yang bersifat non kompresif pada tuberkulosa tulang belakang. Bermanfaat untuk 1 !embantu memutuskan pilihan manajemen apakah akan bersifat konser#atif atau operatif. !embantu menilai respon terapi. 7erugiannya adalah dapat terle(atinya fragmen tulang kecil dan kalsifikasi di abses.
Figure. Tuberculous spondylitis. Sagittal T) (eighted !E image demonstrates areas of increased signal intensity due to edema in #ertebral bodies. Accompanying disk narro(ing ((hite arro() and e:tension of the disease into the spinal canal (black arro() are also seen.

)eddle biopsi 4 operasi eksplorasi (costotransversectomi) dari lesi spinal !ungkin diperlukan pada kasus yang sulit tetapi membutuhkan pengalaman dan pembacaan histologi yang baik (untuk menegakkan diagnosa yang absolut)(berhasil pada $%& kasus). 3iagnosis juga dapat dikonfirmasi dengan melakukan aspirasi pus Para#ertebral yang diperiksa secara mikroskopis untuk mencari basil tuberkulosa dan granuloma, lalu kemudian dapat diinokulasi di dalam guinea babi. 3iagnosis dari penyakit ini dapat kita ambil melalui bebertapa tanda khas diba(ah ini, Penyakit ini berkembang lambat, tanda dan gejalanya dapat berupa 1 o 6yeri punggung yang terlokalisir o Bengkak pada daerah para#ertebral o Tanda dan gejala sistemik dari TB
14

o Tanda defisit neurologis, terutama paraplegia 2.! PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan spondilitis tuberkulosis ditujukan untuk eradikasi infeksi,

memberikan stabilitas pada tulang belakang dan menghentikan atau memperbaiki kifosis. 7riteria kesembuhan sebagian besar ditekankan pada tercapainya favourable status yang didefenisikan sebagai pasien dapat beraktifitas penuh tanpa membutuhkan kemoterapi atau tindakan bedah lanjutan, tidak adanya keterlibatan system saraf pusat , focus infeksi yang tenang secara klinis maupun secara radiologis. Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresi#itas penyakit serta mencegah paraplegia. Prinsip pengobatan paraplegia Pott sebagai berikut 1 +. Pemberian obat antituberkulosis ). 3ekompresi medulla spinalis *. !enghilangkan4 menyingkirkan produk infeksi /. Stabilisasi #ertebra dengan graft tulang (bone graft) Pengobatan terdiri atas 1 +. Terapi konser#atif berupa1 a. Tirah baring (bed rest) b. !emberi korset yang mencegah gerakan #ertebra 4membatasi gerak #ertebra c. !emperbaiki keadaan umum penderita d. Pengobatan antituberkulosa ). Terapi operatif Bedah 7ostotrans#ersektomi yang dilakukan berupa debrideman dan penggantian korpus #ertebra yang rusak dengan tulang spongiosa4kortiko B spongiosa. Pott<s paraplegia sendiri selalu merupakan indikasi perlunya suatu tindakan operasi (8odgson) akan tetapi @riffiths dan Seddon mengklasifikasikan indikasi operasi menjadi1 a. "ndikasi absolut Paraplegia dengan onset selama terapi konser#atifC operasi tidak dilakukan bila timbul tanda dari keterlibatan traktur piramidalis, tetapi ditunda hingga terjadi kelemahan motorik.

15

Paraplegia yang menjadi memburuk atau tetapi statis (alaupun diberikan terapi konser#atif 8ilangnya kekuatan motorik secara lengkap selama + bulan (alaupun telah diberi terapi konser#atif Paraplegia disertai dengan spastisitas yang tidak terkontrol sehingga tirah baring dan immobilisasi menjadi sesuatu yang tidak memungkinkan atau terdapat resiko adanya nekrosis karena tekanan pada kulit. Paraplegia berat dengan onset yang cepat, mengindikasikan tekanan yang besar yang tidak biasa terjadi dari abses atau kecelakaan mekanisC dapat juga disebabkan karena trombosis #askuler yang tidak dapat terdiagnosa Paraplegia beratC paraplegia flasid, paraplegia dalam posisi fleksi, hilangnya sensibilitas secara lengkap, atau hilangnya kekuatan motorik selama lebih dari ' bulan (indikasi operasi segera tanpa percobaan pemberikan terapi konser#atif) b. "ndikasi relatif Paraplegia yang rekuren bah(a dengan paralisis ringan sebelumnya Paraplegia pada usia lanjut, indikasi untuk operasi diperkuat karena kemungkinan pengaruh buruk dari immobilisasi Paraplegia yang disertai nyeri, nyeri dapat disebabkan karena spasme atau kompresi syaraf 7omplikasi seperti infeksi traktur urinarius atau batu

c. "ndikasi yang jarang Posterior spinal disease $pinal tumor syndrome Paralisis berat sekunder terhadap penyakit ser#ikal Paralisis berat karena sindrom kauda ekuina Abses 3ingin (Gold Abses) Gold abses yang kecil tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena dapat terjadi resorbsi spontan dengan pemberian tuberkulostatik. Pada abses yang besar dilakukan drainase bedah. Ada tiga cara menghilangkan lesi tuberkulosa, yaitu1
16

a. 3ebrideman fokal b. 7osto trans#eresektomi c. 3ebrideman Paraplegia Penanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia, yaitu1 a. Pengobatan dengan kemoterapi semata mata b. Aaminektomi c. 7osto trans#eresektomi d. >perasi radikal e. >steotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang >perasi kifosis >perasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat, 7ifosis mempunyai tendensi untuk bertambah berat terutama pada anak anak. Tindakan operatif dapat berupa fusi posterior atau melalui operasi radikal. 2." DIAGNOSIS BANDING +. >steitis Piogen 1 khasnya demam lebih cepat timbul ). Poliomielitis 1 paresis4paralisis tungkai, skoliosis dan bukan kifosis *. Skoliosis idiopatik 1 tanpa gimus dan tanda paralisis /. Penyakit paru dengan bekas empiema 1 tulang belakang bebas penyakit $. !etastasis tulang belakang 1 tidak mengenai diskus, adanya karsinoma prostat '. 7ifosis senilis 1 kifosis tidak local, osteoporosis seluruh kerangka 2.# KOMPLIKASI Gedera corda spinalis (spinal cord in*ury). 3apat terjadi karena adanya tekanan ekstradural sekunder karena pus tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskus inter#ertebralis (contoh 1 Pott<s paraplegia B prognosa baik) atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa (contoh 1 menigomyelitis B prognosa buruk). =ika cepat diterapi sering berespon baik (berbeda dengan kondisi paralisis pada tumor). !E" dan mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau karena in#asi dura dan corda spinalis. fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan.

17

Hmpyema tuberkulosa karena rupturnya abses para#ertebral di torakal ke dalam pleura. 2.1$ PROGNOSIS Prognosa dari penyakit ini bergantung dari cepatnya dilakukan terapi dan ada tidaknya komplikasi neurologic, unutk paraplegia a(al, prognosis untuk kesembuhan sarafnya lebih baik, sedangkan spondilitis dengan paraplegia akhir, prognosisnya biasanya kurang baik. Bila paraplegia disebabkan oleh mielitis tuberkulosa proggnosisnya ad functionam juga buruk.

SPONDILITIS ANKILOSIS 3.1 DEFINISI Spondilitis ankilosis (SA) merupakan penyakit inflamasi kronik, bersifat sistemik, ditandai dengan kekakuan progresif, dan terutama menyerang sendi tulang belakang (#ertebra) dengan penyebab yang tidak diketahui. Penyakit ini dapat melibatkan sendi sendi perifer, sino#ia, dan ra(an sendi, serta terjadi osifikasi tendon dan ligamen yang akan mengakibatkan fibrosis dan ankilosis tulang. Terserangnya sendi sakroiliaka merupakan tanda khas penyakit ini. Ankilosis #ertebra biasanya terjadi pada stadium lanjut dan jarang terjadi pada penderita yang gejalanya ringan. 6ama lain SA adalah Marie $trumpell disease atau Bechterew&s disease

3.2

ETIOLOGI Patogenesis pada SA tidak begitu dipahami, tetapi SA merupakan penyakit yang

diperantari oleh sistem imun, dibuktikan dengan adnya peningkatan "gA dan berhubungan erat dengan 8AA B),.* Secara imunologi terdapat interaksi antara class + ,"- molecule B!. dan Aimfosit T. Tumor necrosis factor (T6. I) teridentifikasi sebagai pengatur sitokin. 7ecenderungan terjadinya SA dipercayai sebagai penyakit yang diturunkan secara genetik, dan mayoritas (hampir -%&) penderita SA lahir dengan suatu gen yang disebut dengan 8AA B),. Pada pemeriksaan darah dapat ditemukan adanya 8AA B), gene mar%er yang dapat menjelaskan adanya hubungan 8AA B), dengan SA. Adanya gen 8AA B), ini
18

hanya menunjukan adanya kecenderungan yang meningkat terhadap terjadinya SA ini meskipun ada faktor lain yang mempengaruhi seperti lingkungan. Akhir akhir ini, dua gen lain telah teridentifikasi berhubungan dengan SA, yaitu AETS+ dan "l)*E yang mempunyai peran dalam mempengaruhi fungsi imunitas.

3.3

EPIDEMIOLOGI 3i Amerika Serikat, pre#alensi spondilitis ankilosis sebesar +%% )%% per +%%.%%%

penduduk, yang merupakan penyakit spondiloartitis terbanyak. 6amun, pre#alensi spondilitis ankilosis di =erman mencapai +& hingga $& sedangkan di Prancis %,/-&. Spondilitis ankilosis biasanya mulai sejak dekade kedua hingga ketiga kehidupan dengan median usia )* tahun. Pada $& pasien, gejala timbul pada usia lebih dari /% tahun. 2sia yang rinci sulit ditentukan karena diagnosis seringkali tidak dikenali selama bertahun tahun. Pre#alensi spondilitis ankilosis antara pria dan (anita berbanding )1+ hingga *1+. Spondilitis ankilosis pada (anita seringkali timbul lebih ringan gejalanya. 3.4 FAKTOR RESIKO Penyakit ini sering dimulai pada usia antara )% /% tahun, tapi dapat pula dimulai sebelum usia +% tahun. Pada umumnya pria lebih banyak menderita Pada umumnya pria lebih banyak menderita dari pada (anita dengan perbandingan laki laki 1 (anita kurang lebih $1+, bahkan ada yang menyebutkan ) +%1+. .aktor faktor risiko ini meliputi ri(ayat keluarga dengan spondilitis ankilosa dan jenis kelamin laki laki.

3.5

PATOFISIOLOGI Proses patofisiologi yang terjadi pada spondilitis ankilosa ditandai dengan adanya

inflamasi dan terjadinya fusi. 8al tersebut dapat diilustrasikan dalam gambar diba(ah ini1

19

@ambar +. Tulang Belakang 6ormal dan Tulang Belakang dengan Spondilitis Ankilosa0

20

Sedangkan manifestasi terjadinya spondilitis ankilosa ditunjukkan dalam skema sebagai berikut1

@ambar ). !ekanisme Spondilitis ankilosis

3.6

MANIFESTASI KLINIS @ejala klinik Spondilosis Ankilosa (SA) dapat dibagi dalam manifestasi skeletal dan

ekstraskeletal. !anifestasi skeletal berupa artritis aksis, artritis sendi panggul dan bahu, artritis perifer, entensopati, osteoporosis, dan fraktur #ertebra. !anifestasi ekstraskeletal berupa iritis akut, fibrosis paru, dan, amiloidosis. @ejala utama SA adalah sakroilitis. Perlangsungannya secara gradual dengan nyeri hilang timbul pada pinggang ba(ah dan menyebar ke ba(ah pada daerah paha. 7eluhan konstitusional biasanya sangat ringan seperti anoreksia, kelemahan, penurunan berat badan, dan panas ringan yang biasanya terjadi pada a(al penyakit. Manifestasi pada Tulang
21

7eluhan yang umum dan karakteristik a(al penyakit ialah nyeri pinggang dan sering menjalar ke paha. 6yeri biasanya menetap lebih dari * bulan, diserati kaku pinggang pada pagi hari, dan membaik dengan akti#itas fisik atau bila dikompres air panas. 6yeri pinggang biasanya tumpul dan sukar ditentukan lokasinya, dapat unilateral atau bilateral. 6yeri bilateral biasanya menetap, beberapa bulan kemudiandaerah pinggang ba(ah menjadi kaku dan nyeri. 6eri ini lebih terasa di daerah bokong dan bertambah hebat bila batuk, bersin, atau pinggang mendadak terpuntir. "nakti#itas lama akan menambah nyeri dan kaku. 7eluhan nyeri dan kaku pinggang merupakan keluhan dari ,$& kasus di klinik. 6yeri tulang juksa artikular dapat menjadi keluhan utama, misalnya entesis yang dapat menyebabkan nyeri di sambungan kostosternal, prosesus spinosus, krista iliaka, trokanter mayor, tuberositas tibia, atau tumit. 7eluhan lain dapat berasal dari sendi kosto#ertebra dan manubrium sternal yang menyebabkan keluhan nyeri dada, sering disaladiagnosiskan sebagai angina. Manifestasi di Luar Tulang !anisfestasi di luar tulang terjadi pada mata, jantung, paru, dan sindroma kauda ekuina. !anifestasi di luar tulang yang paling sering adalah u#eitis anterior akut, biasanya unilateral, dan ditemukan )$ *%& pada pasien SA dengan gejala nyeri, lakrimasi, fotofobia, dan penglihatan kabur. !anifestasi pada jantung dapat berupa insufisiensi aorta, dilatasi pangkal aorta,, jantung membesar, gangguan konduksi. Pada paru dapat terjadi fibrosis, umumnya setelah )% tahun menderita SA, dengan lokasi pada bagian atas, biasanya bilateral, dan tampak bercak bercak linier pada pemeriksaan radiologis, menyerupai tuberkulosis.

3.!

PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik spondilitis ankilosis dapat ditemukan1 Sikap/postur tubuh Selama perjalanan penyakitnya, sikap tubuh yang normal akan hilang. Aordosis lumbal yang menghilang umumnya merupakan tanda a(al. Apabila #ertebra cer#ical terserang, maka pergerakan leher akan terbatas serta menimbulkan rasa nyeri. Aeher penderita mengalami pergeseran ke depan dan hal ini dapat dibuktikan dengan cara 1

22

penderita diminta berdiri tegak, apabila terjadi pergeseran maka occiput tidak dapat menempel pada dinding.

Mobilitas tulang belakang Pertama kali yang diperiksa adalah apakah ada keterbatasan gerak. Biasanya ditemukan adanya keterbatasan gerak pada tulang #ertebra lumbal, yang dapat dilihat dengan cara melakukan gerakan fleksi badan ke depan, ke samping dan ekstensi. Tes Schober atau modifikasinya, berguna untuk mendeteksi keterbatasan gerak fleksi badan ke depan. Garanya 1 penderita diminta untuk berdiri tegak, pada prosesus spinosus lumbal ; diberi tanda (titik), kemudian +% cm lurus di atasnya diberi tanda ke dua. 7emudian penderita diminta melakukan gerakan membungkuk (lutut tidak boleh dibengkokkan). Pada orang normal jarak kedua titik tersebut akan bertambah jauhC bila jarak kedua titik tersebut tidak mencapai +$ cm, hal ini menandakan bah(a mobilitas tulang #ertebra lumbal telah menurun (pergerakan #ertebra lumbal mulai terbatas). 3i samping itu fleksi lateral juga akan menurun dan gerak putar pada tulang belakang akan menimbulkan rasa sakit. Ekspansi dada Penurunan ekspansi dada dari yang ringan sampai sedang, sering dijumpai pada kasus ankylosing spondylitis stadium dini dan jangan dianggap sebagai stadium lanjut. Pada pengukuran ini perlu dilihat bah(a nilai normalnya sangat ber#ariasi dan tergantung pada umur dan jenis kelamin. Sebagai pedoman yang dipakai adalah 1 ekspansi dada kurang dari $ cm pada penderita muda disertai dengan nyeri pinggang yang dimulai secara perlahan lahan, harus dicurigai mengarah ke adanya ankylosing spondylitis. Pengukuran ekspansi dada ini diukur dari inspirasi maksimal sesudah melakukan ekspirasi maksimal. Enthesitis Adanya enthesitis dapat dilihat dengan cara menekan pada tempat tempat tertentu antara lain 1 ischial tuberositas, troc hanter mayor, processus spinosus, costochondral dan manu briosternal junctions serta pada iliac fasciitis plantaris juga merupakan manifestasi dari enthesitis. Sacroilitis
23

Pada sacroiliitis penekanan sendi ini akan memberikan rasa sakit, akan tetapi hal ini tidak spesifik karena pada a(al penyakit atau pada stadium lanjut sering kali tanda tanda ini tidak ditemukan. Pada stadium lanjut tidak ditemukan nyeri tekan pada sendi sacroiliaca oleh karena telah terjadi fibrosis atau, bony Ankylosis

3."

PEMERIKSAAN PENUN%ANG

Pemeriksaan penunjang pada spondilitis ankilosis meliputi1 +. Pemeriksaan Aaboraturium Tidak ada uji diagnostik yang patognomonik. Peninggian laju endap darah ditemukan pada ,$& kasus, tetapi hubungannya dengan keaktifan penyakit kurang kuat. Serum / reactive protein (GEP) lebih baik digunakan sebagai petanda keaktifan penyakit. 7adang kadang, ditemukan peninggian "gA. .aktor rematoid dan A6A selalu negatif. Gairan sendi memberikan gambaran sama pada inflamasi. Anemia normositik normositer ringan ditemukan pada +$& kasus. Pemeriksaan 8AA B), dapat digunakan sebagai pembantu diagnosis.

). Pemeriksaan Eadiologi 7elainan radiologis yang khas pada SA dapat dilihat pada sendi aksial, terutama pada sendi sakroiliaka, disko#ertebral, apofisial, kosto#ertebral, dan kostotrans#ersal. Perubahan pada sendi S) bersifat bilateral dan simetrik, dimulai dengan kaburnya gambaran tulang subkonral, diikuti erosi yang memberi gambaran mirip pinggir perangko pos. 7emudian, terjadi penyempitan celah sendi akibat adanya jembatan interoseus dan osilikasi. Setelah beberapa tahun, terjadi ankilosis yang komplit. Beratnya proses sakroilitis terdiri dari $ tingkatan berdasarkan radiologis, yaitu tingkat % (normal), tingkat + (tepi sendi menjadi kabur), tingkat ) (tingkat + ditambah adanya sclerosis periartikuler, jembatan sebagian tulang atau pseudo widening, tingkat *

24

(tingkat ) ditambah adanya erosi dan jembatan tulang), serta tingkat / (ankilosa yang lengkap). Akan terlihat gambaran s0uaring (segi empat sama sisi) pada kolumna #ertebra dan osifikasi bertahap lapisan superfisial anulus fibrosus yang akan mengakibatkan timbulnya jembatan di antara badan #ertebra yang disebut sindesmofit. Apabila jembatan ini sampai pada #ertebra ser#ikal, akan membentuk bamboo spine. 7eterlibatan sendi panggul memperlihatkan adanya penyempitan celah sendi yang konsentris, ketidakteraturan subkhondral, serta formasi osteofit pada tepi luar permukaan sendi, baik pada asetabulum maupun femoral. Akhirnya, terjadi ankilosis tulang dan pada sendi bahu memperlihatkan penyempitan celah sendi dengan erosi.

3.#

PENATALAKSANAAN MEDIKAMENTOSA Pengobatan dengan Anti "nflamasi 6on Steroid (A"6S) untuk mengurangi nyeri,

mengurangi inflamasi, dan memperbaiki kualitas hidup pasien. "ndometasin ,$ +$% mg perhari memegang rekor terbaik. Apabila pasien tidak mampu mentolerir efek samping seperti gangguan lambung atau gangguan SSP berupa sakit kepala dan pusing, maka A"6S yang lain dapat dicoba. Pasien yang tidak responsif dengan indometasin atau A"6S yang baru lainnya dapat dicoba dengan fenilbutaDon +%% *%% mg per hari. Tingginya insiden agranulositosis atau anemia aplastik akibat efek samping obat ini dibandingkan dengan A"6S yang lain perlu disampaikan pada pasien dengan jumlah eritrosit dan leukosit harus selalu dimonitor. Preparat emas dan penisilamin telah digunakan pada pasien dengan poliartritis perifer. Publikasi studi klinik terakhir dari SulfasalaDin ) * gram perhari, baik nyeri maupun kelainan spinal. Bila keluhan sangat mengganggu dalam kegiatan sehari hari dapat dipertimbangkan untuk dilakukan artroplasti atau koreksi deformitas spinal. Tindakan ini sangat berguna untuk mengurangi keluhan akibat deformitas tersebut. Pengobatan lain dapat digunakan Biologic 1esponse Modifiers (EemicadeJ K

"nfli:imabC HnbrelJ K HtanerceptC 7ineretJ K AnakinraC 8umiraJ K AdalimumabC !abteraJ K


25

Eitu:imab). AS yang tidak responsif dengan A"6S dapat digunakan protokol L$tep-down BridgeM menggunakan kombinasi ' imunosupresan intra#ena dan oral (SBP ' "!6s). AS yang refrakter terhadap A"6S adalah AS yang laju endap darah (AH3), /-1eactive Protein (GEP) dan Skor BAS3A" nya tidak membaik atau memburuk secara bermakna meskipun telah diterapi dengan paling sedikit ) A"6S yang berbeda dalam kurun (aktu sedikitnya ) bulan. Pada AS dengan AH3, GEP, dan BAS3A" skor tinggi (N /), inflamasi autoimun harus ditekan seluruhnya sesegera mungkin. !etode terapi standar protokol L$tep-down BridgeM menggunakan kombinasi ' imunosupresan intra#ena dan oral harian intra#ena $ kali per minggu yang terdiri dari1++ Siklofofamid O !etilprednisolon O $ .luro 2rasil Siklofofamid O $ .luro 2rasil harian O !etrotreksat mingguan tanpa

mingguan O tanpa kortikosteroid oral (metilprednisolon, prednison, atau prednisolon), atau O !etrotreksat !etilprednisolon dan kortikosteroid oral. =umlah maksimum sesi intra#ena harian adalah $ kali per minggu untuk mencegah dosis kumulatif mingguan yang tinggi dan efek samping. Pada AS refrakter siklofosfamid, "fosfamid adalah suatu analog yang menggantikan siklofosfamid. Pada kasus kasus resisten, pasien tidak lagi imuno naif terhadap Siklofosfamid O !etilprednison O !etrotreksat mingguan. 9alau demikian, pasien pasien ini masih imuno naif terhadap kombinasi baru "fosfamide O $ flourourasil intra#ena. "ni dapat kembali menimbulkan remisi pada AS yang refrakter terhadap Siklofofamid O !etilprednisolon O !etrotreksat mingguan (komunikasi pribadi). Dosis intravena +. Siklofosfamid )$ B +%% mg per sesi O ). !etilprednison % B +)$ mg per sesi O ). !etrotreksat $ B +$ mg per sesi sekali seminggu O *. $ .lurourasil )$ B +%% mg per sesi) O 3osis minimum perlu digunakan pada pasien yang sensitif atau pada mereka dengan berat badan yang sangat rendah (P *$ 7g). Pasien yang sensitif mungkin menderita efek samping dengan dosis +%% mg siklofosfamid dan $ flurourasil, +$ mg metrotreksat, dan +)$ mg metilprednison, tapi tidak pada dosis ,$, $% atau )$ mg siklofosfamid, $ flurourasil atau dosis $ mg metrotreksat. ++

26

Sebenarnya metilprednisolon tidak mutlak dibutuhkan untuk mencapai 3iG dan E(oral3s pada 6r AS, tetapi secara relatif dibutuhkan untuk tapering-off dan mencapai 3iG pada pasien yang masih menggunakan kortikosteroid oral saat datang. Akan tetapi kombinasi GyG O $.2 O !PS O !TQ mingguan (SBP ' "!6s) memberikan1 efikasi yang lebih cepat, mengurangi jumlah total frekuensi sesi intra#enaC mengurangi ketergantungan pada kortikosteroid yang masih diminum pasien saat datang. Penurunan kadar terapi IV secara bertahap (Tapering ff! =ika AH3 turun menjadi P /%, P *% dan P )$ mm4+ jam (pria P *%, P )%, dan P +$ mm4+ jam), sesi "; diturunkan masing masing menjadi *, ) dan + kali per minggu. Setelah GEP P * mg&, BAS3A" P +, dan AH3 P )$ ((anita) atau P +$ mm (pria) 6r AS dikatakan telah mencapai 3iG. 7emudian sesi "; diturunkan menjadi + kali tiap dua minggu, + kali tiap / minggu, + kali tiap 0 minggu dan dihentikan. Pada beberapa pasien dengan AS yang telah lama diderita, dosis final pada minggu ke +) mungkin dibutuhkan.

3.#

PENATALAKSANAAN NON&MEDIKAMENTOSA

Fi'i()er*+i Tujuan utama fisioterapi pada SA adalah untuk memperbaiki mobiltas dan kekuatan serta mencegah atau menurunkan terjadinya abnormalitas kur#a tulang belakang. .isioterapi mempunyai peranan terhadap manajemen SA namun tidak dapat menggantikan pengobatan medikamentosa. Pengobatan dan fisioterapi adalah bersifat koplementer satusama lain. Prinsip pengobatan utama pada SA adalah dengan menghilangkan nyeri, mengurangi inflamasi, latihan fisik untuk perbaikan kekuatan otot, dan memelihara postur tubuh. Penderita dianjurkan tidur terlentang menggunakan kasur yang agak keras dengan sebuah bantal tipis. !enggunakan bantal yang tebal atau beberapa bantal sebaiknya dihindari. Pada pagi hari, mandi air hangat, diikuti latihan fisik untuk penguatan otot otot belakang (sesuai dengan petunjuk dokter atau dokter fisioterapi). 8al ini sebaiknya dilakukan di rumah secara teratur. Tidur tengkurap selama beberapa menit dilakukan beberapa kali dalam sehari merupakan tindakan yang bermanfaat dalam menjaga pergerakan ekstensi spinal.

27

Aatihan fisik penting dilakukan karena penyakit ini cenderung terjadi kelainan berupa fleksi spinal yang progresif. >leh karena itu, otot otot ekstensor spinal harus diperkuat. !anu#er lain yang perlu dilakukan adalah bernapas dalam dan gerakan fleksi lumbal yang isometrik. Posisi postur tubuh harus diperhatikan setiap saat. 7ursi dengan sandaran yang keras dianjurkan, tetapi diutamakan lebih banyak berjalan dari pada duduk. Berenang merupakan latihan fisik yang terbaik selama otot otot masih boleh menahan dalam keadaan ekstensi. .usi spinal merupakan komplikasi dari spondilitis. 7arena itu, postur harus dipertahankan dan menghindari terjadinya kontraktur dalam posisi fleksi dari bahu dan lutut. Penderita dianjurkan setiap saat tegak, seolah olah tumit, bokong, pundak, bahu, dan belakang kepala selalu bersandar pada dinding. Pe,-e.*/*0 Pembedahan mungkin dibutuhkan dalam beberapa kasus SA. !ekanisme yang menyebabkan terjadinya osifikasi ligamen dan sendi sehingga terjadi fusi pada columna #ertebrae belum dijelaskan secara rinci. Sebagai dampak dari fusi columna #ertebrae ini terjadi keterbatasan dalam gerakan dan elatisitas. !unurunnya fleksibilitas dapat berakibat akan terjadinya berbagai kelainan pada tulang belakang seperti fraktur dan dislokasi, atlantoa'ial dan atlanto-occipital sublu'iation , deformitas tulang belakang, stenosis tilang belakang, dan kelainan pinggul. 7etika komplikasi ini terjadi. Tindakan pembedahan mungkin dapat dibutuhkan.

*.+%

PROGNOSIS Prognosis dari SA sangat ber#ariasi dan susah diprediksi. Secara umum, penderita

lebih cenderung dengan pergerakan yang normal daripada timbulnya restriksi berat. 7eterlibatan ekstraspinal yang progresif merupakan determinan penting dalam menentukan prognosis. Beberapa sur#ei epidemiologis menunjukkan bah(a apabila penyakitnya ringan, berkurangnya pergerakan spinal yang ringan, dan berlangsung dalam +% tahun pertama maka perkembangan penyakitnya tidak akan memberat. 7eterlibatan sendi sendi perifer yang berat menunjukkan prognosis buruk. Sebagian besar penderita dengan SA memperlihatkan keluhan serta perlangsungan yang ringan dan dapat dikontrol sehingga dapat menjalankan tugas dan kehidupan sosial dengan baik.
28

Secara umum, (anita lebih ringan dan jarang progresif serta lebih banyak memperlihatkan keterlibatan sendi sendi perifer. Sebaliknya, bamboo spine lebih sering terlihat pada pria) $,+) +$. Terdapat dua gambaran yang secara langsung berpengaruh terhadap morbiditas, mortalitas, dan prognosis. 7eduanya dianggap sebagai akibat dari trauma, baik yang tidak disadari maupun trauma berat. A(alnya, terjadi lesi destruksi pada salah satu disko#ertebra, biasa terjadi pada segmen spinal yang bisa dilokalisir, dan ditandai dengan nyeri akut atau berkurangnya tinggi badan yang mendadak. Skintigrafi dan tomografi tulang memperlihatkan kelainan, baik elemen anterior maupun posterior. "mobilisasi yang tepat dan diperpanjang dapat memberikan penyembuhan pada sebagian besar kasus. 7omplikasi kedua yang menyusul trauma berat maupun yang ringan berupa fraktur yang dapat menyebabkan koropresi komplit atau inkomplit. BAB I1 KESIMPULAN

Spondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi granulomatosisdi sebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycobacterium tuberculosa yang mengenai tulang #ertebra. Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, -% -$& disebabkan oleh mycobacterium tuberkulosis tipik ()4* dari tipe human dan +4* dari tipe bo#in) dan $ +%& oleh mycobacterium tuberkulosa atipik. 7uman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pe(arnaan. >leh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). 7uman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. 3alam jaringan tubuh kuman ini dapat dorman, tertidur lama selama beberapa tahun. Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah4lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta sakit pada punggung. Pada stadium a(al ini belum ditemukan deformitas tulang#ertebra, demikian pula belum terdapat nyeri ketok pada #ertebra yang bersangkutan. 6yeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi neurologis merupakan tanda terjadinya destruksi yang lebih lanjut. 7elainan neurologis terjadi pada sekitar $%& kasus, termasuk
29

akibat penekanan medulla spinalis yang menyebabkan paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radi: saraf. Tanda yang biasa ditemukan di antaranya adalah adanya kifosis (gibbus), bengkak pada daerah para#ertebra, dan tanda tanda defisit neurologis seperti yang sudah disebutkan di atas.

DAFTAR PUSTAKA +. !artini ..8., 9elch 7. .undamentals of Anantomy and Physiology. $th ed. 6e( =ersey 1 2pper Saddle Ei#er, )%%+1 +*),+$+pg ). Anatomi
3. !edlinu:,

fungsional Spondilitis

#ertebra,

accessed

on on

+ +

july, july,

A#ailable A#ailable

from from

http144fisiosby.com4anatomi fungsional #ertebrae Tuberkulosa, accessed http144medlinu:.blogspot.com4)%%,4%-4spondylitis tuberkulosa.html /. Easjad G, Pengantar "lmu Bedah >rtopedi, =akarta1 hal +// +/$. 8idalgo =A, Pott 3isease (Tuberculous Spondylitis), 8erchline T, Tala#era ., =hon =., !lonakis H, Gunha BA, accessed on + july, A#ailable from http144(((.emedicine.com4med4infec!H3"GAART>P"GS.htm '. 9im de =ong, Spondilitis TBG, 3alam Buku Ajar "lmu Bedah, =akartaC hal. +))' +)),. Bohndorf 7., "mhof 8. Bone and Soft Tissue "nflammation. "n 1!usculoskeletal "maging1 A Goncise !ultimodality Approach. 6e( Sork 1Thieme, )%%+ 1 +$%, **/ *'. 0. Aindsay, 79, Bone ", Gallander E. Spinal Gord and Eoot Gompresion. "n 1 6eurology and 6eurosurgery "llustrated. )nded. Hdinburgh 1 Ghurchill Ai#ingstone, +--+ 1 *00 -. Sa#ant G, Eajamani 7. Tropical 3iseases of the Spinal Gord. "n 1 Gritchley H,Hisen A., editor. Spinal Gord 3isease 1 Basic Science, 3iagnosis and !anagement. Aondon 1Springer ;erlag, +--, 1 *,0 0,.
30

+%. Sidharta P, Spondilitis Tuberculosa, in AaDuardi S, 8ok TS, Sudibjo A", at all eds, 6eurologi 7linik dalam Praktek 2mum,3ian Eakyat, =akarta +---1*/+ ++. 3e(i A7, Hdi A, Suarthana H, Spondilitis Tuberkulosa, in !ansjoer A, Suprohaita, 9ardhani 9", Setio(ulan 9, eds, 7apita Selekta 7edokteran !edia Aesculapius =akarta )%%% 1 $0 +). Aauerman 9G, Eegan !. Spine. "n 1 !iller, editor. Ee#ie( of >rthopaedics. )nd ed. Philadelphia 1 9.B. Saunders, +--' 1 ),% -+ +*. Gurrier B.A, Hismont ..=. "nfections of The Spine. "n 1 The spine. *rd ed.Eothman Simeone editor. Philadelphia 1 9.B. Sauders, +--) 1 +*$* '/ +/. @raham =!, 7oDak =. Spinal Tuberculosis. "n 1 8ochschuler S8, Gotler 8B, @uyer E3. editor. Eehabilitation >f The Spine 1 Science and Practice. St. Aouis 1 !osby Sear Book, "nc., +--* 1 *0, -%.

31