1

Referat

Post Anesthesia Shivering

Oleh :

Eka Dwi Wulan L.N Devi Neni Ristiani

PEMBIMBIN

!r. Sutantri E!i Pra"owo# S$. An !r. Dino Irawan# S$. An !r. Son%# S$. An

&EPANI'RAAN &LINI& SENIOR BA IAN ANES'ESIOLO I (A&)L'AS &EDO&'ERAN )NI*ERSI'AS RIA) RS)D ARI(IN A+MAD PE&ANBAR) ,-./
1

BAB I PENDA+)L)AN

...

Latar Belakang Salah satu efek samping yang sering dijumpai pasca anestesia baik dengan anestesia

umum maupun regional adalah menggigil pasca anestesia ( post anesthesia shivering). Menggigil menyebabkan pasien merasa tidak nyaman bahkan nyeri akibat regangan bekas luka operasi, serta dapat meningkatkan kebutuhan oksigen.1,2 Menggigil dapat menyebabkan efek fisiologi yang merugikan, seperti vasokonstriksi perifer, kompensasi kebutuhan oksigen yang meningkat sampai kali, peningkatan produksi

karbondioksida, menurunnya saturasi oksigen arteri, metabolisme obat yang menurun, terganggunya faktor!faktor pembekuan, menurunnya respon imun, meningkatnya pemecahan protein dan iskemik otot jantung. Menggigil juga dapat meningkatkan tekanan intrakranial, tekanan intraokular serta mengganggu ibu dalam proses persalinan. Selain itu menggigil juga menimbulkan gambaran artefak pada monitor pasien sehingga dapat mengganggu pemantauan pasien.1,2 "ngka kejadian menggigil pasca anestesi cukup sering terjadi, berkisar antara # hingga $ #. %ejadian ini berhubungan dengan jenis obat yang digunakan selama anestesi yaitu thiopental ($ #), eter (&1#), halothan (2'#), enfluran dan isofluran (1 #) serta propofol (1&#). Selain faktor diatas, hal!hal lain juga berhubungan dengan terjadinya menggigil pasca anestesi.1 (enatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk mencegah atau mengatasi menggigil pasca anestesi antara lain adalah menjaga suhu tubuh tetap normal selama tindakan
2

pembedahan atau memberikan obat!obatan. (enggunaan obat!obatan adalah cara yang sering dilakukan untuk mengatasi kejadian menggigil pasca anestesi.2 (enghangatan secara aktif terhadap pasien merupakan suatu cara yang dapat digunakan, meskipun hasilnya tidak selalu efektif karena menggigil pasca anestesi tidak selalu terjadi pada pusat pengaturan suhu. )bat yang sering dipakai untuk mengatasi menggigil antara lain petidin, klonidin, dan tramadol. Sampai saat ini sudah banyak penelitian untuk mengatasi menggigil pasca anestesia spinal, namun kebanyakan di antaranya adalah menggunakan jalur intravena. *engan melakukan pencegahan terhadap menggigil akan mencegah timbulnya kerugian kerugian pada pasien.1,2,&

..,

Batasan Masalah +eferat ini membahas tentang definisi, patofisiologi, dan penatalaksanaan menggigil

pasca anestesia atau post anesthesia shivering (("S).

../

'u0uan Penulisan ,ujuan penulisan referat ini adalah 1. Mengetahui dan memahami tentang menggigil pasca anestesia dan

penatalaksanaannya. 2. Meningkatkan kemampuan penulisan ilmiah di bidang kedokteran khususnya di .agian /lmu "nestesiologi. &. Memenuhi salah satu syarat kelulusan %epaniteraan %linik Senior (%%S) di .agian "nestesiologi dan +eanimasi 0akultas %edokteran 1niversitas +iau dan +umah Sakit
3

1mum *aerah "rifin "chmad.

..1

Meto!e Penulisan (enulisan referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu kepada

beberapa literatur. BAB II 'IN2A)AN P)S'A&A

,..

'er3oregulasi Nor3al ,emperatur inti manusia normal dipertahankan antara &$, &2, o3 pada suhu

lingkungan dan dipengaruhi respon fisiologis tubuh. (ada keadaan homeotermik, sistem termoregulasi diatur untuk mempertahankan temperatur tubuh internal dalam batas fisiologis dan metabolisme normal. ,indakan anestesi dapat menghilangkan mekanisme adaptasi dan berpotensi mengganggu mekanisme fisiologis fungsi termoregulasi.4, Menggigil merupakan salah satu konsekuensi terjadinya hipotermia perioperatif yang dapat berpotensi untuk terjadi sejumlah sekuele, yaitu peningkatan konsumsi oksigen dan potensi produksi karbon dioksida, pelepasan katekolamin, peningkatan cardiac output, takikardia, hipertensi, dan peningkatan tekanan intraokular. *efinisi hipotermia adalah temperatur inti 1'o3 lebih rendah di ba5ah standar deviasi ratarata temperatur inti manusia pada keadaaan istirahat dengan suhu lingkungan yang normal (26& o3). %erugian pasca operasi yang disebabkan oleh gangguan fungsi termoregulasi adalah infeksi pada luka operasi, perdarahan, dan gangguan fungsi jantung yang juga berhubungan dengan terjadinya
4

hipotermia perioperatif.4, 0ungsi termoregulasi diatur oleh sistem kontrol fisiologis yang terdiri dari termoreseptor sentral dan perifer yang terintegrasi pada pengendali dan sistem respon eferen. /nput temal aferen datang dari reseptor panas dan dingin baik itu di sentral atau di perifer. 7ipotalamus juga mengatur tonus otot pembuluh darah kutaneus, menggigil, dan termogenesis tanpa menggigil yang terjadi bila ada peningkatan produksi panas. Sistem termoregulasi manusia dibagi dalam tiga komponen- termosensor dan jalur saraf aferen, integrasi input termal, dan jalur saraf efektor pada sistem saraf otonom.4, ,$ ,.... 'er3osensor !an 2alur Sara4 A4eren /nput termal aferen dapat berasal dari sentral dan perifer. +eseptor termal terdapat pada kulit dan membran mukosa yang sensitif terhadap sensasi termal dan memberikan kontribusi terhadap refleks termoregulasi. +eseptor spesifik dingin mengeluarkan impuls pada suhu 2 &'o3. /mpuls ini berjalan pada serabut saraf tipe "8. +eseptor panas mengeluarkan impuls pada suhu 4 'o3 dan berjalan pada serabut saraf tipe 3. +eseptor dingin berespon terhadap perubahan sementara temperatur lingkungan dalam 5aktu lama, gradual, atau cepat. +espon yang cepat terhadap perubahan temperatur lingkungan dalam 5aktu lama, gradual, atau cepat. +espon yang cepat terhadap perubahan temperatur lingkungan biasanya diikuti respon temperatur kulit. ,ermoregulasi terhadap dingin dipengaruhi oleh reseptor dingin pada kulit dan dihambat oleh pusat reseptor panas. +eseptor dingin kulit merupakan sistem pertahanan tubuh terhadap temperatur dingin dan input aferen yang berasal dari reseptor dingin ditransmisikan langsung ke hipotalamus.

a3"ar .. Alur kontrol ter3oregulasi ,..., +i$otala3us Pusat Integrasi Mekanisme informasi termal aferen akan diolah oleh pusat regulasi temperatur yang berada di hipotalamus. 7ipotalamus anterior menerima informasi termal aferen secara integral dan hipotalamus posterior mengontrol jalur desendens ke efektor. "rea preoptik hipotalamus berisi saraf sensitif dan insensitif terhadap temperatur temperatur. .eberapa ahli membaginya dalam saraf yang sensitif terhadap panas meningkatkan respon peningkatan produksi panas lokal yang diaktivasi oleh mekanisme pelepasan panas tubuh. Saraf yang sensitif terhadap panas meningkatkan respon peningkatan produksi panas lokal yang diaktivasi oleh mekanisme pelepasan panas tubuh. Saraf yang sensitif terhadap dingin sebaliknya, meningkatkan respon terhadap dingin tubuh pada area preoptik hipotalamus. Saraf yang sensitif tehadap stimulasi termal lokal dikontrol oleh hipotalamus posterior, formatio retikularis, dan medula spinalis.4,
6

7ipotalamus posterior menerima rangsang aferen dingin yang berasal dari perifer dengan stimulasi panas yang bersumber dari area preoptik hipotalamus dan mengaktifkan respon efektor. *eteksi dingin dibedakan dengan panas berdasarkan impuls aferen yang berasal dari reseptor dingin. .ila temperatur inti tubuh turun ', o3 diba5ah nilai normal, neuron preoptik akan menjadi tidak aktif. %ulit mengandung reseptor dingin dan panas, dimana reseptor dingin 1' kali lebih banyak bila dibandingkan dengan reseptor panas.4, ,emperatur setpoint didefinisikan sebagai batas ambang temperatur sekitar &$,2 &2,1o3. Setpoint ini dapat disebut juga thermoneutral zone atau interthreshold range dan pada manusia sangat unik. (ada manusia setpoint ini bervariasi, selama tidur suhu tubuh sekitar &$,2o3 sampai menjelang pagi, meningkat lebih dari 1o3 menjelang malam. (ada tumor intrakranial seperti spaceoccupying lesion dan keadaan dehidrasi dapat menyebabkan peningkatan temperatur setpoint dengan mekanisme yang belum jelas.4, ,$

,.../

Res$on E4ektor +espon termoregulasi ditandai dengan- pertama, perubahan tingkah laku yang secara

kuantitatif mekanisme ini lebih efektif, kedua, respon vasomotor yang ditandai dengan vasokonstriksi pembuluh darah dan piloereksi sebagai respon terhadap dingin, dan vasodilatasi dan berkeringat sebagai respon terhadap panas, ketiga, menggigil dan peningkatan ratarata metabolisme.4, ,$ (ada keadaan sadar, perubahan tingkah laku lebih jelas terlihat bila dibandingkan dengan mekanisme otonom regulasi temperatur tubuh. .ila hipotalamic termostat mengindikasikan adanya temperatur tubuh terlalu dingin, impuls dapat sampai ke korteks serebri tanpa melalui hipotalamus untuk menghasilkan sensasi rasa dingin. %eadaan ini menimbulkan perubahan tingkah laku seperti peningkatan aktivitas motorik, berusaha
7

mencari penghangat atau memakai penghangat tambahan . %ontrol respon tingkah laku terhadap dingin didasari oleh besarnya signal panas yang diterima kulit.$ *apat diambil kesimpulan bah5a pengaturan suhu tubuh bertujuan untuk mempertahankan suhu tubuh inti pada batas normal dengan mekanisme seperti gambar diba5ah ini. ,$

a3"ar ,. Mekanis3e kontrol ter3oregulasi ,., Pato4isiologi ,indakan anestesi menyebabkan gangguan fungsi termoregulator yang ditandai dengan peningkatan ambang respon terhadap panas dan penurunan ambang respon terhadap dingin. 7ampir semua obatobat anestesi mengganggu respon termoregulasi. ,emperatur inti pada anestesi umum akan mengalami penurunan antara 1,'1, o3 selama satu jam pertama anestesi yang diukur pada membran timpani. Sedangkan pada anestesi spinal dan epidural menurunkan ambang vasokonstriksi dan menggigil pada tingkatan yang berbeda, akan tetapi ukurannya kurang dari ',$o3 dibandingkan anestesi umum dimana pengukuran dilakukan di atas ketinggian blok.$ (emberian obat lokal anestesi untuk sentral neura9is tidak langsung berinteraksi dengan pusat kontrol yang ada di hipotalamus dan pemberian lokal anestesi intravena pada
8

dosis ekuivalen plasma level setelah anestesi regional tidak berpengaruh terhadap termoregulasi. Mekanisme gangguan pada termoregulasi selama anestesi regional tidak diketahui dengan jelas, tapi diduga perubahan sistem termoregulasi ini disebabkan pengaruh blokade regional pada jalur informasi termal aferen. ,$

a3"ar /. A3"ang regulator $a!a 3anusia nor3al

a3"ar 1. A3"ang ter3oregulator $a!a kea!aan teranestesi

,./

Menggigil Pas5a Anestesia Menggigil pasca anestesia (Post Anesthec Shivering/PAS) didefinisikan sebagai suatu

fasikulasi otot rangka di daerah 5ajah, kepala, rahang, badan atau ekstremitas yang
9

10

berlangsung lebih dari 1 detik. Menggigil terjadi jika suhu daerah preoptik hipotalamus lebih rendah daripada suhu permukaan tubuh. :aras eferen menggigil berasal dari hipotalamus posterior yang berlanjut menjadi middle forebrain bundle. (ada menggigil yang terjadi pasca anestesia spinal (("S) memang sedikit sulit dibedakan dengan tremor pasca operasi ( post operative tremor/POT) yang merupakan suatu cetusan yang serupa dengan ("S. (ada (),, gerakan involunter tidak selalu didahului dengan keaadaan hipotermia, sehingga dalam keadaan pasien normotermia juga dapat mengalaminya. .iasanya hal ini berhubungan dengan sisa kadar gas anestesia yang masih ada dalam tubuh. ,remor pasca operasi dapat dibedakan dengan ("S melalui pemeriksaan ;M<.&,4, Sampai saat ini, mekanisme menggigil masih belum diketahui secara pasti. Menggigil pasca anestesi diduga paling sedikit disebabkan oleh tiga hal yaitu-$ 1. 7ipotermi dan penurunan core temperature selama anestesi yang disebabkan oleh karena kehilangan panas yang bermakna selama tindakan pembedahan. (anas yang hilang dapat melalui permukaan kulit dan melalui ventilasi. %ehilangan panas yang lebih besar dapat terjadi bila kita menggunakan obat anestesi yang menyebabkan vasodilatasi kutaneus. 2. 0aktor!faktor yang berhubungan dengan pelepasan pirogen, tipe atau jenis pembedahan, kerusakan jaringan yang terjadi dan absorbsi dari produk!produk tersebut. &. ;fek langsung dari obat anestesi pada pusat pengaturan suhu di hipotalamus.

Menggigil dapat terlihat berbeda derajat dan intensitasnya. %ontraksi halus dapat terlihat pada otot!otot 5ajah khususnya otot masseter dan meluas ke leher, badan dan ekstremitas. %ontraksi ini halus dan cepat, tetapi tidak akan berkembang menjadi kejang.$ *erajat berat ringannya menggigil secara klinis dapat dinilai dalam skala ' = 4 yaitu-

10

11

' - ,idak ada menggigil. 1 - ,remor intermiten dan ringan pada rahang dan otot!otot leher. 2 - ,remor yang nyata pada otot!otot dada. & - ,remor intermiten seluruh tubuh. 4 - "ktifitas otot!otot seluruh tubuh sangat kuat dan terus menerus

Menggigil dapat menimbulkan efek yang berbahaya. "ktivitas otot yang meningkat akan meningkatkan konsumsi oksigen dan produksi karbondioksida. %ebutuhan oksigen otot jantung juga akan meningkat, dapat mencapai 2''# hingga 4''#. 7al ini tentunya akan sangat berbahaya bagi pasien dengan kondisi fisik yang jelek seperti pada pasien dengan gangguan kerja jantung atau anemia berat, serta pada pasien dengan penyakit paru obstruktif menahun yang berat.4 7ipotermia sering terjadi sebagai efek samping dari anestesi. >ang mana anestesi spinal menyebabkan vasodilatasi dan hambatan pada pusat pengaturan suhu dan transfer panas antar kompartemen. 0aktor yang mendukung kejadian hipotermia bervariasi, meliputi berikut ini? 1sia ekstrim ("nakanak dan orangtua) ? %ehamilan ? Suhu ruangan ? @ama dan jenis prosedur bedah ? %ondisi yang ada sebelumnya (kehamilan, luka bakar, luka terbuka, dll) ? Status hidrasi ? (enggunaan cairan dan irigasi yang dingin

11

12

,.1 ,.1..

Penatalaksanaan Menggigil Penatalaksanaan Non4ar3akologis Metode untuk mencegah penurunan temperatur inti, seperti menaikkan temperatur

lingkungan, pemberian cairan hangat intravena dan penggunaan forced warm air blankets dalam periode operasi dan pasca operasi seharusnya digunakan pada pasien yang berisiko. (enggunaan alat ini tidak efektif dan jarang digunakan dalam praktik klinis karena membutuhkan 5aktu satu jam untuk proses penghangatan sebelum digunakan. ,indakan penghangatan yang terlalu berlebihan justru dapat menyebabkan pasien mengalami keringat yang banyak dan tidak nyaman.2 (enghangatan pasif, termasuk menggunakan kain katun dapat digunakan preoperatif untuk mengurangi pelepasan panas ke lingkungan. Melapisi permukaan tubuh dengan penghangat pasif sangat penting dan lebih efektif. .agaimanapun, penghangatan pasif atau dengan penambahan penghangat lain tidak memperbaiki konservasi panas secara signifikan dan sistem penghangat pasif tidak efektif dalam jangka 5aktu lama, terutama pasca operasi besar.2 Sistem forced air-warming sangat baik untuk mempertahankan suhu tubuh dalam batas normotermia pada prosedur pembedahan. (embedahan yang berlangsung lama dan akan efektif khususnya bila digunakan intraoperatif pada pasien yang mengalami vasodilatasi. "lat ini meningkatkan temperatur inti introperatif sehingggi mengurangi kejadian pascaanestesi dan ketidaknyamanan pasien.2,6 Strategi khusus untuk pengendalian temperatur tubuh adalah sebagai berikut-2,6 1. Mempertahankan temperatur ruang operasi yang sesuai dengan usia de5asa yaitu 24! 2$o3.
12

13

2. Menggunakan gas inspirasi yang hangat dengan menggunakan penghangat humidifiers, alat ini dapat mengurangi kehilangan panas tetapi tidak untuk pencegahan. &. Menggunakan sistem penghangat konveksi dengan forced warm air. 4. Menggunakan selimut penghangat, untuk mengurangi kehilangan panas, cairan intravena dan cairan irigasi harus dihangatkan terlebih dahulu di atas temperatur tubuh (cairan intravena 4'o3A cairan untuk irigasi 4'o3). . Menggunakan lampu penghangat secara langsung dapat menyebabkan kulit menjadi merah terutama daerah dada, 5ajah, dan leher karena alat ini mempunyai densitas yang tinggi pada termoreseptor. ,.1., Penatalaksanaan (ar3akologis 7ampir semua anestetis akan berusaha mengobati kejadian menggigil pada periode durante dan pasca pembedahan. Mekanisme kerja dan lokasi kerja serta dosis optimal obat! obat yang memiliki kemampuan menghilangkan menggigil masih belum jelas. Sebagian besar diduga dengan cara menurunkan ambang menggigil. (ethidine pada dosis minimum ',& mgBkg merupakan opioid paling efektif pada penatalaksanaan shivering pasca anestesi, dengan tingkat keberhasilan C #. 0entanyl dan alfentanyl juga mempunyai beberapa efek 5alaupun mempunyai durasi yang lebih pendek daripada pethidine. *o9apram, suatu agen yang biasanya digunakan sebagai stimulasi nafas juga efektif pada dosis ',2 mgBkg.C,1',11

13

14

'a"el .. O"at anestesi untuk tera$i !an $ro4ilaksis 3enggigil $as5a anestesi

BAB III SIMP)LAN DAN SARAN

14

15

/..

Si3$ulan Menggigil pasca anestesia (post operative shivering) merupakan keadaan yang hampir

selalu menyertai anestesi umum dan regional, yang dapat menimbulkan berbagai masalah dan ketidaknyamanan terhadap pasien, sehingga langkah tepat perlu dilakukan untuk mencegah serta mengobatinya.

/.,

Saran (entingnya penatalaksanaan menggigil pasca anestesia baik secara nonfarmakologis,

seperti penghangatan maupun terapi farmakologis seperti pemberian pethidine, sehingga dapat mengurangi komplikasi pada pasien yang menjalani pembedahan.

15

16

DA('AR P)S'A&A

1. *e DiE e :., Sessler *./. (erioperative Shivering- (hysiology and (harmacology. Anesthesiology 2''2A C$(2)- 4$2!464 2. .uggy *.:., 3rossley ".D.". ,hermoregulation, Mild (erioperative 7ypothermia and (ost "nesthetic Shivering. r! Anaesth 2'''A 64( )-$1 !$26. &. 3rossley "D. (ostoperative shivering. r ! "osp #ed 1CC&A 16- 2'4=6 4. Sessler *./., Mild (erioperative 7ypothermia. $ew %ngland !ournal of #edicine. 1CC2A &&$(24)- 12&'!&2. . 3ollins F.:. ,emperature +egulation and 7eat (roblem. /n- (hysiologic and (harmacologic .ases of "nesthesia. ;d.Fincent :. 3ollins, 1st ed. .altimoreDilliams G Dilkins. 1CC$. (.&1$!&44 $. Sessler *./. ,emperature Monitoring. /n- MillerHs "nesthesia. ;d. +onald *.Miller, $th ed. (hiladelphia- ;lsevier. 2'' . (. 1 21!1 C2. 2. .aE acharyaka (radip %., .aE acharya @., et.al. (ost "nesthesia Shivering (("S)- " +evie5, &ndian !' Anaesth, 2''&A 42(2)- 66!C& 6. Smith ,, (innock 3, @in ,. 0undamentals of "nesthesia. &rd. (ost )perative Management. 3ambridge- 3ambridge 1niversity (ress. 2''CA $2 C. Sch5arIkopf %+, 7off 7, 7artmann M, 0ritI 7<. " comparison bet5een meperidine, clonidine and urapidil in the treatment of postanaesthetic shivering. Anesthesia and Analgesia 2''1A 6, -2 2!$' 1'. .hatnagar S, Sa9ena ", %annan ,+, (unj :, (anigrahi M, Mishra S. ,ramadol for postoperative shivering- a double!blind comparison 5ith pethidine. Anaesthesia and &ntensive (are 2''1A ,6 -14C! 4 11. (o5ell +M, .uggy *:. )ndansetron given before induction of anesthesia reduces shivering after general anesthesia. Anesthesia and Analgesia 2'''A 6- -142&!2

16

17

17