3.

- Clavo-Placa DHS 2010

Manejo del paciente Quirrgico con osteosntesis

CLAVO-PLACA DHS
Indicaciones de las placas DHS
Fracturas pertrocantreas. Fracturas subtrocantrea. En esta fractura est indicada la placa DCS Fracturas basicervical

Osteosntesis con un DHS

Resultado al ao de la ciruga

Procedimiento quirrgico
Colocacin del paciente y reduccin de la fractura Se Coloca al paciente en decbito supino sobre la mesa de traccin. Con el paciente anestesiado se reduce la fractura (de forma cerrada) mediante traccin, abduccin y rotacin interna, bajo control radiolgico con el intensificador de imgenes.

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Manejo del paciente Quirrgico con osteosntesis

Abordaje quirrgico El acceso al fmur proximal se efecta una incisin recta de 15 a 20 cm de longitud por va lateral, separando los planos musculares; se expone la difisis femoral proximal sin retirar el periostio.

INSTRUMENTAL Y MATERIAL NECESARIO - CIB grande.* - Motor neumtico canulado y goma de motor (para conexin al aire comprimido). - Caja de pinzas de reduccin de osteosntesis. - Martillo. - Instrumental DHS. - Instrumental estndar AO. - Caja de almacn de tornillos (grandes fragmentos). - Dos hojas de bistur del n 23.

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- Equipo de intervencin, ms: sabana en U (y otra en previsin), dos o tres sabanas cerradas. - Dos plsticos estriles. - Bistur elctrico, sistema de aspiracin, bolsa marsupial, tiras adhesivas. - Batas, guantes, gasas y compresas con contraste. - Suero estril para lavado. Material de sutura (para cierre) Opcionalmente se puede colocar un drenaje aspirativo que se fijar con seda del 1 El msculo se reinserta Se cierra fscia con sutura reabsorbible del 2 S e cierra subcutneo con sutura reabsorbible del 0 .Se cierra piel con grapas. - Compresa o gasas estriles sin contraste para el apsito. * Sugerencia del material bsico necesario Cazoleta y pinza para el antisptico (betadine) Dos mangos de bistur del n 23 Dos pinzas de diseccin con dientes. Dos pinzas fuertes con dientes (kochers). Dos p. mosquitos o leriche. Dos Portas-agujas. Tijeras: de mayo recta, curva y otra de metzenbaum. Periostotomo. Separador de Adson articulado, Hoffman y Mathieu. Pinzas de campo o cangrejos.

IMPLANTES E INSTRUMENTAL DHS:

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Gua angulada DHS Aguja gua LCP DHHS de 2,0 mm con punta roscada de trocar, longitud 150 mm . Medidor de profundidad DHS/DCS

Llave DHS/DCS

Mango en T DHS/DCS de anclaje rpido Broca de B 8.0 mm, longitud 245 mm, para sistema DHS/DCS

Fresa DHS, para placas DHS estriada, para fresa DHS y para fresa DCS

Tuerca

Fresa triple DHS, completa, con fresa larga

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Macho DHS/DCS Tornillo de conexin largo.

Mango para adaptador dinamomtrico Mango para adaptador dinamomtrico

Adaptador dinamomtrico Broca LCP de B 4.3 mm con tope, longitud 221 mm, de dos aristas de corte, de anclaje rpido.

Gua de broca LCP 5.0, para brocas de B 4.3 mm

Gua de broca universal LCP 4.5/5.0

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Instrumento de insercin para lmina DHS

Martillo combinado de 500 g, acoplable,

Broca de B 6.0/10.5 mm, canulada

Pieza de destornillador Stardrive, T15, para lmina DHS Impactador DHS/ SDC

Casquillo centrador DHS/DCS corto para macho DHS/DCS

Casquillo centrador DHS/DCS largo para llave DHS/DCS Tornillo de conexin corto.

Vstago gua, para insercin de tornillos DHS/DCS

Implantes:
Tornillo de cortical de 4,5 mm para la fijacin de la placa.

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Placas DHS de acero de 130 a 150, existen de 2 a 20 agujeros

Tornillo DHS/DCS: La longitud comprende desde 50 a 145mm y el dimetro externo de 12,5mm, el material es de acero.

Tornillo de compresin para comprimir los fragmentos femorales sobre las caras proximal y distal de la fractura. Longitud 36 mm

Dispositivo de bloqueo Utilizado para el bloqueo del mecanismo deslizante del tornillo DHS

El dispositivo de bloqueo se utiliza cuando existe riesgo de acortamiento importante del cuello femoral por solapamiento telescpico del fragmento con la cabeza femoral. Est contraindicado en hueso osteoporotico. Existen distintos modelos de placa DHS con angulacin variable de 130 a 150 Habitualmente se emplea la de 130. Es esencial que tanto instrumentista como cirujano comprueben el tipo de implante

TCNICA:
Implantacin del DHS

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Se fija la fractura con el clavo-placa: un segmento, el clavo, va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la difisis femoral. Introduccin de la aguja gua

Introduzca la aguja gua (Aguja de Kirschner de 2.0 mm, con punta de trocar, longitud 150 mm) DHS/DCS en el ngulo deseado con la gua de ngulo correcta. La aguja gua deber colocarse en el medio de la cabeza del fmur y deber extenderse dentro del hueso subcondral . Determinacin de la longitud del tornillo DHS o la lmina

DHS

Con el medidor de profundidad, lea la longitud del tornillo o lmina DHS directamente fuera de la aguja gua. Si la aguja gua se introduce en el hueso subcondral, reste 5 mm de la medicin. (Ejemplo: Si lee 105 mm en el medidor de profundidad, la longitud medida del implante es 100 mm).

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La aguja gua debe permanecer en el fmur hasta la colocacin de la placa .Si la aguja gua no estuviese correctamente colocada, debe retirarse e insertarse de nuevo, pues la direccin del tornillo DHS/DCS no puede ya corregirse una vez insertado. Se comprobar la posicin de la aguja gua con el intensificador de imgenes en proyeccin anteroposterior y tambin una proyeccin axial. Broca para la insercin de la lmina DHS o el tornillo DHS: Perforacin del hueso:

Montaje de la fresa triple DHS: Monte la fresa DHS sobre la broca de 8,0 mm (338.100) hasta que quede encajada. Ajuste la fresa triple a la longitud del implante seleccionado. (100 mm en el ejemplo) Se recomienda fijar temporalmente la cabeza del fmur a fin de evitar una rotacin inadvertida. Retire la fresa triple DHS. En caso de hueso duro, labre la rosca en el hueso con ayuda del macho DHS/DCS y el casquillo centrador corto (388.180). Prosiga con el proceso de labrado hasta que el indicador del casquillo centrador correspondiente a la profundidad de perforacin deseada (p.ej.:100 mm.). En caso de hueso osteoportico no debe usarse nunca el macho DHS/DCS. Si la aguja gua se desprendiera durante la perforacin, es preciso reemplazarla. Introduzca el casquillo centrador corto (338.180) en el orificio perforado, y coloque en l un tornillo DHS/DCS con el vstago hacia delante. La aguja gua puede reinsertarse as sin dificultad en su posicin original.

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Montaje del instrumental de insercin. Montaje del instrumental de insercin Se introduce el tornillo de conexin corto (338.200) en el vstago gua (338.210) y enrscarlo en la rosca interna del tornillo DHS/DCS girando el casquillo interno en el sentido de las agujas del reloj contra el casquillo externo. El saliente del uno y la muesca del otro deben quedar correctamente encajados. Deslizar el casquillo centrador DHS/DCS largo (338.190) sobre la llave DHS/DCS (338.060), y conectar a sta el montaje completo de insercin.

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Insercin del tornillo DHS/DS Deslice el instrumental de insercin (montado segn indicado anteriormente) sobre la aguja gua, e introduzca el casquillo centrador largo (388.190) en el orificio perforado. Inserte el tornillo DHS/DCS de la longitud adecuada (en nuestro ejemplo, 100 mm) hasta que la marca correspondiente al 0 quede a la altura de la cortical lateral. En caso de hueso osteoportico, el tornillo debe introducirse 5 mm ms. El mango de la llave DHS/DCS (338.060) debe estar paralelo al eje femoral, pues slo en esta posicin del tornillo es posible colocar correctamente la placa DHS sobre el vstago aplanado lateralmente del tornillo DHS/DCS, de tal modo que asiente bien sobre la difisis femoral. Retire la llave DHS/DCS y el casquillo centrador largo. Nota: La llave DHS/DCS no debe utilizarse para reducir la fractura, pues su capacidad de transmisin de fuerzas es limitada.

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Colocacin e impactacin de la placa DHS Hacindola pasar por encima del tornillo de conexin corto (338.200), coloque la placa DHS sobre la difisis femoral. Suelte el tornillo de conexin y retire el vstago gua (338.210). Retire la aguja gua con el motor quirrgico Con ayuda del impactador DHS/DCS (388.140), impacte la placa DHS en el orificio previamente perforado. Comprima la fractura golpeando suavemente sobre el impactador con un martillo.

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a) Fijacin de la placa DHS (optativo)

b) Insercin del dispositivo de bloqueo DHS

a) Fijacin de la placa DHS: Con ayuda Gua de broca universal 4.5/3.2 Broca de 3,2 mm (310.310). Medidor de profundidad. Pieza de destornillador hexagonal. Utilice la gua de broca universal y la broca para perforar orificios en una posicin neutra a travs de los orificios de la placa. Introduzca tornillos de cortical de 4.5 mm autorroscantes de la longitud adecuada.

b) Insercin del dispositivo de bloqueo DHS (optativo): El dispositivo de bloqueo DHS (280.960) permite bloquear temporalmente el mecanismo de deslizamiento del tornillo DHS/DCS. Introduzca y fije el dispositivo de bloqueo con ayuda del destornillador dinamomtrico DHS (338.560). Para conseguir la potencia ptima de bloqueo, el dispositivo de bloqueo debe insertarse con un momento de torsin de 4 Nm. El dispositivo de bloqueo DHS puede utilizarse en pacientes jvenes a fin de impedir la dinamizacin del tornillo DHS. Esto evita el acortamiento de la pierna.

Bibliografa
La elaboracin del protocolo, se ha realizado a partir de la tcnica quirrgica del clavo placa D.H.S, editado por Synthes, y de la experiencia del personal de enfermera del quirfano del Hospital Comarcal de la Axarqua.

Babst R, Renner N, Biedermann M, Rosso R, Heberer M, Harder F, Regazzoni P (1998) Clinical results using the trochanter stabilizing plate (TSP): the modular extension of the dynamic hip screw (DHS) for internal fixation of selected unstable intertrochanteric fractures. J Orthop Trauma 12: 3929 Euler E, Betz A, Schweiberer L (1992) The Treatment of Trochanteric and Femoral Neck Fractures Using the Dynamic Hip Screw (DHS). Orthopaedics and Traumatology 1: 246258 (no. 4)

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