El sndrome compartimental se

define como el aumento de presin

en un espacio osteofibroso cerrado
que ocasiona la reduccin del flujo
sanguneo y de la perfusin tisular
en el mismo, lo que ocasiona dolor
isqumico y puede lesionar los teji-
dos en el interior del compartimento.
El sndrome compartimental puede
ser crnico o agudo. El sndrome
compartimental crnico suele ser re-
cidivante y se asocia con la realiza-
cin repetida de ejercicio. Suele verse
en deportistas cuyo nivel de ejercicio
eleva la presin intramuscular hasta
ocasionar que los tejidos en el inte-
rior del compartimento afectado au-
menten de tensin y sean dolorosos,
lo que dificulta continuar realizando
ms actividad. El dolor desaparece
rpidamente con el reposo, y gene-
ralmente no se producen secuelas
permanentes en el tejido afectado. En
1962, French y Price
1
documentaron
la elevacin de las presiones compar-
timentales responsable del sndrome
compartimental crnico por ejercicio
(SCCE) en la tibia. Previamente, en
1956, Mavor
2
haba tratado con xito
un caso de SCCE mediante una am-
pliacin de la fascia del comparti-
mento anterior de la pierna. Los
compartimentos anterior y lateral de
la pierna son los ms frecuentemente
afectados en el SCCE, pero este sn-
drome se ha descrito tambin en los
dems compartimentos de la pierna,
el hombro, la parte superior del bra-
zo, el antebrazo, la mano, los glteos,
el muslo y el pie.
A diferencia del anterior, el sn-
drome compartimental agudo, bien
sea inducido por traumatismos o
ejercicio repetido, suele ser progresi-
vo y requiere tratamiento urgente
para evitar que se produzcan lesio-
nes irreversibles en los tejidos del
compartimento afectado. Los pacien-
tes con sndrome compartimental
agudo refieren dolor intenso que au-
menta con el estiramiento muscular
pasivo y no se resuelve de forma es-
pontnea con el reposo. El desarrollo
de parestesias y palidez puede verse
seguido por la prdida del pulso en
la parte distal de la extremidad. La
causa ms frecuente de la forma tpi-
ca de presentacin del sndrome
compartimental agudo son los trau-
matismos de alta energa asociados o
no a fracturas y la reperfusin de un
miembro isqumico. En el sndrome
compartimental agudo inducido por
ejercicio, los sntomas pueden no de-
sarrollarse hasta pasadas entre 24 y
48 horas desde el acontecimiento res-
ponsable. Este sndrome se ha descri-
to en la mano, el antebrazo, la pierna,
el muslo, los glteos y el pie. En los
pocos casos que se dejan sin tratar, el
sndrome compartimental agudo
puede ocasionar necrosis muscular,
con liberacin de mioglobina a la cir-
culacin vascular y posibilidad de
producir fracaso renal. El tratamien-
to de la necrosis muscular consiste en
rehidratar rpidamente al paciente,
revertir los dficit hidroelectrolticos
y forzar la diuresis (manteniendo
una diuresis de 100 a 200 ml/h).
3
Anatoma
Las tres reas que se ven afectadas
con mayor frecuencia por un SCCE
son la pierna, el muslo y el antebrazo.
La pierna consta de cuatro comparti-
mentos: anterior, lateral, posterior su-
perficial y posterior profundo (fig. 1).
Cada uno de estos compartimentos
contiene un tronco nervioso princi-
Sndrome compartimental crnico por ejercicio
312 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 62
Sndrome compartimental crnico por ejercicio
Michael J. Fraipont, MD y Gregory J. Adamson, MD
El Dr. Fraipont es Assistant Clinical Professor,
Department of Orthopaedic Surgery, University
of Southern California, Pasadena, CA. El Dr.
Adamson es Associate Clinical Professor, Depart-
ment of Orthopaedic Surgery, University of Sout-
hern California.
Copyright 2003 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons.
Resumen
El sndrome compartimental crnico por ejercicio es una causa poco frecuente y a me-
nudo no detectada de dolor en las extremidades de personas que realizan actividad f-
sica de forma repetida. Para establecer el diagnstico son esenciales una anamnesis
detallada, una exploracin fsica cuidadosa y medir la presin compartimental. La
medicin con catter puede proporcionar informacin de utilidad tanto sobre la pre-
sin compartimental basal en reposo como sobre las presiones alcanzadas con el ejer-
cicio o despus de un traumatismo. Los pacientes son sndrome compartimental cr-
nico por ejercicio generalmente no responden a ninguna modalidad de tratamiento
conservador exceptuando la interrupcin por completo de las actividades que causan
los sntomas. El tratamiento quirrgico consiste en la realizacin de fasciotomas de
los compartimentos afectados. Aunque puede ser difcil determinar con exactitud las
presiones compartimentales y las fasciotomas deben realizarse con cuidado, la mayor
parte de los pacientes suelen conseguir resultados funcionales satisfactorios y pueden
reincorporarse a sus actividades fsicas habituales despus de las fasciotomas.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;3:312-320
J Am Acad Orthop Surg 2003;11:268-276
pal, y existen dos compartimentos
(anterior y posterior profundo) que
albergan troncos vasculares principa-
les, que pueden verse afectados en
caso de SCCE. El compartimento an-
terior contiene la arteria tibial ante-
rior y el nervio peroneo profundo. El
compartimento lateral contiene el
nervio peroneo superficial. El com-
partimento posterior superficial con-
tiene el nervio sural. El compartimen-
to posterior profundo contiene el ner-
vio tibial posterior y las arterias y ve-
nas tibiales posteriores y peroneas.
El muslo tiene tres compartimen-
tos que pueden verse afectados por
un SCCE: anterior, medial y posterior
(fig. 2). El compartimento anterior
contiene el nervio femoral. El compar-
timento medial contiene el nervio ob-
turador y las arterias femorales super-
ficial y profunda. El compartimento
posterior contiene el nervio citico.
El antebrazo tiene tres comparti-
mentos: volar (superficial y profun-
do), dorsal y el llamado grupo mus-
cular mvil (fig. 3). El compartimen-
to volar contiene seis msculos res-
ponsables de la flexin, pronacin y
supinacin: flexor carpi radialis, flexor
pollicis longus, palmaris longus, flexor
digitorum superficialis, flexor carpi ulna-
ris y flexor digitorum profundus. Este
compartimento tambin contiene los
nervios mediano y cubital as como
las arterias radial, cubital e intersea
anterior. El compartimento dorsal
contiene el extensor pollicis brevis, ex-
tensor digitorum communis, y extensor
carpi ulnaris, as como el nervio y la
arteria interseos posteriores y ramas
perforantes de la arteria intersea an-
terior. El grupo muscular mvil est
compuesto por tres msculos: bra-
chioradialis, extensor carpi radialis lon-
gus y extensor carpi radialis brevis.
Fisiopatologa
Cuando se realiza una actividad
extenuante, las fibras musculares
pueden hincharse hasta alcanzar 20
veces su tamao en reposo, lo que
aumenta en un 20% el peso y volu-
men musculares.
4
El aumento del
flujo sanguneo de perfusin, la hi-
pertrofia muscular y el aumento de
lquido intersticial en un comparti-
mento no expansible aumenta la pre-
sin de acuerdo con la ley de Laplace
(una membrana capilar sujeta a pre-
sin interna y externa alcanza el
equilibrio en funcin de estas dos
fuerzas). El flujo sanguneo muscular
se regula fundamentalmente por la
resistencia de la arteriola, que depen-
de de la tensin sobre la pared vascu-
lar. El aumento de presin intramus-
cular ocasiona una reduccin del flu-
jo sanguneo arteriolar. Aunque la
circulacin no se detenga por com-
pleto, el retorno venoso se ve marca-
damente reducido y algunos de los
capilares pueden ocluirse.
Cuando el flujo sanguneo es insu-
ficiente para satisfacer los requisitos
Michael J. Fraipont, MD y Gregory J. Adamson, MD
63
Vol 2, N.
o
5, Septiembre/Octubre 2003
313
Extensor hallucis
longus
Tibial anterior
Arteria y venas tibiales anteriores,
nervio peroneo profundo
Tibia
Membrana intersea
Arteria y venas
peroneas
Msculo tibial
posterior
Flexor digitorum
longus
Arteria, venas y
nervio tibial
posterior
Msculo sleo
Msculo gemelo
Msculo gemelo
Flexor hallucis
longus
Septo intermuscular
transverso
Septo intermuscular
posterior
Peron
Peroneo corto
Peroneo largo
Nervio peroneo
superficial
Nervio sural
Extensor digitorum
longus
Figura 1. Seccin transversal de la parte inferior de la pierna izquierda.
Msculo
semimembranoso
Septo intermuscular posterior
Msculo aproximador mayor
Msculo aproximador corto
Msculo grcil
Msculo
semitendinoso
Nervio citico
Porcin
larga
Porcin
corta
Msculo
bceps
femoral
Fascia lata
Msculo vasto lateral
Msculo vasto intermedio
Msculo recto femoral
Msculo vasto medial
Arteria femoral profunda
Septo intermuscular medial
Nervio femoral
Ramas del nervio
obturador
Msculo aproximador largo
Arteria y vena
femorales Septo
intermuscular
lateral
Figura 2. Corte transversal del muslo izquierdo, entre 10 y 15 cm por debajo del ligamento
inguinal. Ntese el septo fascial intermuscular.
r
w
q
del msculo, el paciente experimenta
dolor si contina con su actividad.
Los sntomas del SCCE, que se origi-
na por dicha isquemia, se deben a la
falta de una adecuada oxigenacin ti-
sular como resultado de la reduccin
del retorno venoso y la insuficiente
perfusin muscular. Como los ms-
culos reciben flujo sanguneo nica-
mente durante la fase de relajacin
del ejercicio, se cree que el aumento
de las presiones intracompartimenta-
les en fase de relajacin tiene una re-
percusin mxima sobre la isquemia
muscular. Las presiones intracom-
partimentales ms crticas son las
que se dan cuando el msculo no
est en fase de contraccin. Durante
esta fase, el equilibrio entre la pre-
sin muscular compartimental y la
presin microvascular determina si
la perfusin y, por lo tanto, la oxige-
nacin muscular son adecuadas. La
mejor forma de reflejar estos valores
es medir la presin despus del ejer-
cicio. El paciente continuar experi-
mentando dolor en la extremidad
afectada despus del ejercicio hasta
que la presin intramuscular total se
reduzca alcanzando el nivel en el que
de nuevo el flujo sanguneo puede
satisfacer las demandas de la muscu-
latura.
En los pacientes en los que se pro-
duce un SCCE que afecta a las pier-
nas, entre el 39% y el 46% presenta de-
fectos de la fascia en la parte anterola-
teral de la pierna en comparacin con
individuos asintomticos, en los que
la incidencia es menor del 5%.
4,5
Estas
hernias o defectos de la fascia suelen
tener un tamao de 1 a 2 cm
2
y se pro-
ducen cerca del septo intermuscular
entre los compartimentos anterior y
lateral, con frecuencia en la salida del
nervio peroneo superficial. Esta her-
nia de la fascia se encuentra aproxi-
madamente en la unin de los tercios
medio y distal de la pierna. El nervio
peroneo superficial puede verse com-
primido bien por el borde de la fascia
en s o bien por tejido muscular que
sobresalga a travs del defecto. En re-
poso, puede no evidenciarse ninguna
anomala, pero con el ejercicio pueden
producirse molestias a la palpacin
con tumefaccin. En ocasiones, puede
demostrarse un signo de Tinel en la
zona de la hernia.
Las razones por las que los pa-
cientes con SCCE tienen un aumento
de la presin intramuscular total en
reposo y presiones intramusculares
superiores a las normales con el ejer-
cicio en comparacin con individuos
normales no estn del todo claras. Es
poco probable que la existencia de la
reduccin de la capacidad de expan-
sin del compartimento osteofascial
sea la nica explicacin de este au-
mento de presin, porque despus
de realizar fasciotomas la presin in-
tramuscular total en reposo suele
mantenerse por encima de la de los
individuos normales. Adems, aun-
que las hernias de la fascia son ha-
llazgos anatmicos que pueden tener
una cierta relevancia, este tipo de de-
fectos no se encuentran en todos los
pacientes con SCCE. La regulacin
arteriolar tambin podra estar impli-
cada; sin embargo, es probable que
exista una combinacin de limitacio-
nes anatmicas que contribuya a la
presencia y gravedad del SCCE.
6
Evaluacin
Anamnesis
Durante el ejercicio fsico, los pa-
cientes con SCCE con frecuencia notan
un dolor que inicialmente comienza
en forma de dolor sordo. Si ste se ig-
nora y el paciente continua entrenan-
do, aumenta hasta que la actividad tie-
ne que interrumpirse. El comienzo y la
gravedad del dolor a menudo son pre-
decibles y reproducibles, porque em-
pieza a notarse aproximadamente en
el mismo momento durante la activi-
dad practicada. Tpicamente el dolor
est bien localizado en la totalidad del
compartimento afectado.
Estos pacientes experimentan una
sensacin de plenitud o calambres en
el compartimento afectado cuando in-
tentan realizar ejercicio. Tambin
pueden quejarse de forma transitoria
de hipoestesia, parestesias o debili-
dad en las distribuciones sensitivas y
motoras de los troncos nerviosos en el
interior de los compartimentos afecta-
dos. En algunos casos, los pacientes
pueden haber realizado un aumento
reciente en el tiempo dedicado al en-
trenamiento o la intensidad del mis-
mo que les sita por encima del um-
bral para la aparicin de los sntomas.
El reposo generalmente mejora el do-
lor, pero se necesita un cierto tiempo
Sndrome compartimental crnico por ejercicio
314 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 64
Flexor
pollicis
longus
Palmaris
longus
Nervio mediano
Flexor superficial
de los dedos
Flexor carpi
ulnaris
Arteria y nervio
cubitales
Flexor profundo
de los dedos
Membrana intersea
Cbito
Extensor pollicis longus
Extensor carpi ulnaris
Extensor
de los
dedos
Arteria y
nervio
interseos
posterior
Extensor
comn de
los dedos
Abductor pollicis
longus
Arteria y nervio
interseos anteriores
Extensor carpi
radialis brevis
Radio
Extensor carpi
radialis longus
Braquiorradial
Arteria y nervio radiales
Figura 3. Corte transversal del tercio medio del antebrazo izquierdo distal a la insercin
del pronador redondo.
para que se produzca una mejora
completa, especialmente a medida
que el SCCE aumenta en gravedad.
Lo habitual es que los pacientes no ex-
perimenten persistencia del dolor el
da siguiente a menos que vuelvan a
realizar ejercicio. Como norma gene-
ral, no suelen existir antecedentes
traumticos y si el deporte se reinicia
despus de haberlo abandonado un
tiempo, los sntomas suelen recidivar.
La mayor parte de los pacientes pre-
sentan sntomas bilaterales.
7
Los pacientes con SCCE del ante-
brazo refieren sensacin de tensin o
calambres asociados a debilidad en
manos y mueca durante actividades
deportivas intensas o prensiones re-
petidas. Adems, pueden experi-
mentar hipoestesia y parestesias. Es-
tos sntomas pueden afectar a las re-
giones tenar, intersea o hipotenar,
as como al antebrazo. Los sntomas
se resuelven con rapidez una vez que
la actividad se interrumpe, pero reci-
divan cuando se reinicia la actividad.
Exploracin fsica
La exploracin fsica de la extremi-
dad inferior en reposo suele ser nor-
mal. Sin embargo, Rowdon y cols.
8
encontraron que los deportistas con
SCCE presentan un hallazgo electro-
miogrfico contradictorio: reduccin
de la potenciacin de la amplitud mo-
tora del nervio peroneo despus del
ejercicio y una alteracin leve de la
sensibilidad vibratoria. La inspeccin
y las mediciones del permetro del
miembro suelen ser normales; sin em-
bargo, puede apreciarse cierta atrofia
muscular si el proceso es unilateral.
La exploracin fsica del miembro
despus de una prueba de provoca-
cin con ejercicio puede mostrar dolor
a la palpacin y aumento de tensin
en el compartimento afecto. Adems,
puede haber hipoestesia o parestesias
asociadas en la zona distal.
En la extremidad superior, la ex-
ploracin fsica generalmente no
muestra ni signos de atrapamiento
nervioso (como signo de Tinel en la
mueca o el codo) ni alteraciones de
la discriminacin de dos puntos. Los
resultados de los estudios neurodiag-
nsticos, como los estudios de con-
duccin nerviosa y los eletromiogra-
mas de los nervios cubital y mediano,
tambin deberan ser normales, aun-
que Kutz y cols.
9
publicaron un caso
con enlentecimiento de la conduccin
del nervio mediano. A pesar de que
se aprecia dolor a la palpacin de la
musculatura, la funcin muscular de
las manos y los antebrazos suele ser
normal y simtrica.
Diagnstico diferencial
Existen varios procesos diferentes
que pueden solaparse con el diagnsti-
co de SCCE (tabla 1). Cuando la anam-
nesis, exploracin fsica y determina-
ciones de presin no son diagnsticos
de SCCE, debe considerarse la realiza-
cin de otros estudios de imagen, neu-
rofisiolgicos y/o de laboratorio.
Pruebas
Equipamiento y criterios
Los pacientes con SCCE presentan
un aumento de la presin intracom-
partimental en la extremidad afectada
tanto en reposo como durante y des-
pus del ejercicio. La determinacin
de las presiones del compartimento
Michael J. Fraipont, MD y Gregory J. Adamson, MD
65
Vol 2, N.
o
5, Septiembre/Octubre 2003
315
Tabla 1
Diagnstico diferencial del sndrome compartimental crnico por ejercicio
Diagnstico
Fractura por sobrecarga
Sndrome de sobrecarga
tibial medial (perios-
titis a lo largo de las
inserciones muscula-
res en la tibia postero-
medial)
Sndrome de dolor re-
gional crnico (distro-
fia simptico refleja)
Tenosinovitis de los
dorsiflexores del tobi-
llo o del tendn del ti-
bial posterior
Sndromes de atrapa-
miento nervioso peri-
frico
Estasis venoso
Trombosis venosa pro-
funda
Radiculopata
Vasculopata arterial
Sndrome de atrapa-
miento de la arteria
popltea
Hallazgos
Dolor a la palpacin localiza-
do directamente sobre la ti-
bia; dolor al aplicar torsin
o flexin
Resistencia manual a la fle-
xin plantar e inversin ac-
tivas que ocasiona dolor en
el aspecto posteromedial de
la tibia distal; molestias a la
palpacin en la tibia de for-
ma difusa o localizada
Alodinia y cambios cutneos
trficos
Dolor a la palpacin tendino-
sa que aumenta con las
maniobras de flexin y ex-
tensin
Parestesias o hipoestesia en
una localizacin especfica
(signo de Tinel)
Cambios cutneos trficos
Cordones palpables o dolor
con la flexin plantar; tu-
mefaccin en la pantorrilla
Hipoestesia, debilidad
Dolor, parestesias y frialdad
con la actividad; claudica-
cin
Dolor y frialdad; claudica-
cin paradjica
Pruebas
confirmatorias
Radiografas sim-
ples, gammagra-
fa, resonancia
magntica
Gammagrafa sea,
resonancia mag-
ntica
Gammagrafa sea
en tres fases, ter-
mografa, bloqueo
simptico
Resonancia magn-
tica
Electromiografa,
estudios de con-
duccin nerviosa
Ecografa Duplex
Ecografa Duplex,
venografa
EMG, exploracin
del sistema ner-
vioso central
ndice brazo-tobillo
Arteriografa
durante la realizacin de ejercicio es
difcil y poco prctica; las determina-
ciones en reposo y despus del ejerci-
cio han demostrado ser los mejores
mtodos para confirmar el diagnsti-
co de SCCE.
4,5,10-12
El tipo de ejercicio
utilizado para valorar posteriormente
la presin puede variar, pero su inten-
sidad tiene que ser suficiente como
para inducir la aparicin de sntomas.
Los siguientes mtodos de determina-
cin de la presin intracompartimen-
tal han demostrado una efectividad
equivalente, siempre que se utilicen
de forma correcta: catter de hendidu-
ra,
13
mtodo de presin con micropun-
ta,
14
catter de mecha,
15
infusin mi-
crocapilar
5
y manmetro con aguja.
16
Muchos autores utilizan los crite-
rios de Pedowitz y cols.
10
para eva-
luar a los pacientes. Estos criterios re-
sultan apropiados para el estudio
tanto de la extremidad superior
como de la extremidad inferior: pre-
sin en reposo 15 mm Hg, y/o pre-
sin 30 mm Hg un minuto despus
de finalizar el ejercicio y/o presin
20 mm Hg cinco minutos despus
de finalizar el ejercicio. Los criterios
de Whitesides y Heckman
17
para el
sndrome compartimental agudo
tambin se han aplicado al SCCE. Se
considera que se produce isquemia
en el compartimento cuando la pre-
sin compartimental alcanza cifras
superiores a 20 mm Hg por debajo de
la tensin arterial diastlica.
Limitaciones
de las determinaciones de presin
Los factores que pueden repercutir
sobre la precisin de las determina-
ciones de presin son el uso apropia-
do del equipamiento, la colocacin de
la punta del catter en una posicin
anatmicamente correcta, la profun-
didad de la insercin del catter, la
posicin de la extremidad durante las
determinaciones de presin y el esta-
do de contraccin del msculo. Este
ltimo punto puede ser especialmen-
te difcil de controlar e interpretar en
la prctica clnica. Por lo tanto, debe
prestarse atencin para colocar el
miembro en una posicin relajada y
definida de forma que las determina-
ciones sea precisas y reproducibles.
Aunque las determinaciones de la
presin en el compartimento anterior
Sndrome compartimental crnico por ejercicio
316 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 66
Figura 4. El abordaje de incisin nica alrededor del peron proporciona acceso a todos los
compartimentos utilizando una incisin lateral. A, Se realiza una incisin cutnea en el eje
del peron y justamente encima del mismo. B, La liberacin del compartimento lateral (2)
puede realizarse bajo visualizacin directa tras identificar el septo intermuscular. Debe pres-
tarse atencin para respetar el nervio peroneo superficial, realizando la fasciotoma 1 cm por
detrs del septo intermuscular. C, Si resulta necesario liberar el compartimento anterior (1),
la piel se desplaza anteriormente y se realiza la fasciotoma 1 cm por delante del septo inter-
muscular. D, Para realizar la fasciotoma del compartimento posterior superficial (3), la piel
se desplaza posteriormente facilitando el abordaje. E, Para realizar la fasciotoma del compar-
timento posterior profundo (4), los compartimentos lateral y posterior superficial se separan
y se llega al compartimento posterior profundo siguiendo la membrana intersea desde la
parte posterior del peron. (Adaptado con autorizacin de Rorabeck CH: A practical appro-
ach to compartment syndromes: III. Management. Instr Course Lect 1983;32:102-113.)
de la pierna son relativamente senci-
llas, no puede decirse lo mismo del
compartimento posterior profundo o
del llamado quinto compartimento,
del msculo tibial posterior. Cuando
se mide la presin en el compartimen-
to posterior profundo y en el tibial
posterior, la localizacin exacta de la
punta del catter puede cambiar.
Schepsis y cols.
18
describieron un m-
todo de insercin medial del catter,
paralelo a la superficie posterior de la
tibia en la unin de los tercios medio
y distal de la pierna, en el interior del
flexor largo de los dedos. Wiley y
cols.
19
propusieron la insercin del ca-
tter en el compartimento posterior
profundo bajo control ecogrfico. Mo-
llica y Duyshart
20
propusieron la colo-
cacin de instrumento de medicin de
la presin intracompartimental en el
compartimento medial del pie. La in-
sercin del catter en la extremidad
superior se realiza en funcin de cul
sea el compartimento afectado.
21,22
Otras modalidades de evaluacin
Se estn estudiando mtodos al-
ternativos para la determinacin de
la presin compartimental, especial-
mente debido a la dificultad de me-
dicin de las presiones en el compar-
timento posterior profundo. Mohler
y cols.
23
encontraron que los pacien-
tes con SCCE en el compartimento
anterior presentaban mayor desoxi-
genacin muscular durante el ejerci-
cio y un retraso de la reoxigenacin
muscular despus del ejercicio en
comparacin con aquellos pacientes
que no presentaban SCCE, de acuer-
do con las determinaciones realiza-
das con espectroscopia de infrarro-
jos. Un mtodo de deteccin del au-
mento de la presin compartimental
ms prometedor y prctico es la reso-
nancia magntica, que puede utili-
zarse en el diagnstico del SCCE.
24
El
compartimento afectado presenta
aumento de seal en las secuencias
T2 durante el ejercicio. Aunque pue-
de ser de gran utilidad la ayuda de
un radilogo con experiencia para in-
terpretar estos hallazgos sutiles, la
intensidad de la seal intracomparti-
mental puede compararse con la se-
al de los tejidos circundantes no
afectados por SCCE.
24
La tecnologa
de la tomografa computadorizada
con emisin de fotn nico (single-
photon emission computed tomography,
SPECT) utilizando talio 201 puede
detectar la presencia de isquemia
compartimental.
25
Tratamiento
El SCCE se produce cuando los
deportistas realizan actividades por
encima del umbral que pueden so-
Michael J. Fraipont, MD y Gregory J. Adamson, MD
67
Vol 2, N.
o
5, Septiembre/Octubre 2003
317
Figura 5. Dependiendo del nmero y localizacin de los compartimentos afectados, puede
utilizarse una o las dos incisiones de la tcnica de fasciotoma con dos incisiones. A, Locali-
zacin de las dos incisiones (lnea punteada = incisin posteromedial). B, Seccin transver-
sal de la parte inferior de la pierna que muestra la relacin entre las dos incisiones y los cua-
tro compartimentos. 1 = compartimento anterior, 2 = compartimento lateral, 3 = comparti-
mento posterior superficial, 4 = compartimento posterior profundo. C, Septo intermuscular
anterior. D, La fascia se secciona para separar los compartimentos anterior y lateral. Esto
permite la visualizacin del nervio peroneo superficial. (Adaptado con autorizacin de Ro-
rabeck CH: A practical approach to compartment syndromes: III. Management. Instr Course
Lect 1983;32:102-113.)
Septo
i nt er muscul ar
anterior
Tibia
Nervio y vena
safenos
Incisin
posteromedial
Incisin
anterolateral
portar. Por lo tanto, el tratamiento
conservador del SCCE puede ser de
utilidad nicamente cuando el pa-
ciente est dispuesto a cesar su acti-
vidad o reducir el nivel de activi-
dad que produce los sntomas. Sin
embargo, es razonable ofrecerle al
paciente un plan de tratamiento en
el que se contemple cesar las activi-
dades que provoquen los sntomas
e introducir un programa diferente
de acondicionamiento apropiado.
No obstante, dado que la mayor
parte de los pacientes con SCCE que
buscan atencin mdica no estn
dispuestos a modificar su programa
de ejercicio, debe considerarse la
posibilidad de realizar fasciotomas
subcutneas. Esta intervencin
constituye la principal modalidad
teraputica y consigue mejorar el
dolor y permitir que el paciente se
reincorpore por completo a su acti-
vidad.
12,26
La fasciotoma de dos incisiones
asistida por endoscopia es una alter-
nativa que se ha propuesto como tc-
nica tan segura y eficaz como la fas-
ciotoma con incisin nica.
27
Las
ventajas de la liberacin endoscpica
en la extremidad inferior son que
permite el acceso a la totalidad de la
longitud del compartimento y la vi-
sualizacin del nervio peroneo su-
perficial y sus ramas.
27
Tcnicas quirrgicas
Fasciotoma de los compartimentos
anterior y lateral de la pierna
La liberacin quirrgica de los
compartimentos anterior y lateral se
realiza utilizando una incisin longi-
tudinal de 10 cm centrada sobre el
aspecto anterolateral de la pierna en
su porcin media entre la cresta ti-
bial y el peron (fig. 4, A). Tras la
identificacin del septo intermuscu-
lar anterior entre los compartimen-
tos anterior y lateral (fig. 4, B y C),
la fascia se secciona proximalmente
y distalmente en ambos comparti-
mentos bajo visualizacin directa
(fig. 4, D). Debe tenerse cuidado
para identificar el nervio peroneo
superficial antes de la liberacin. La
fasciotoma debe incluir la inspec-
cin y liberacin de cualquier hernia
fascial.
Fasciotoma de los compartimentos
posteriores superficial y profundo
de la pierna
Los compartimentos musculares
posterior superficial, posterior pro-
fundo y del tibial posterior pueden li-
berarse utilizando bien una diseccin
extensa a travs de un abordaje late-
ral (fig. 4, D y E) o ms fcilmente uti-
lizando una segunda incisin medial
de 10 cm (fig. 5). Una vez identificada
la fascia muscular, el compartimento
posterior superficial puede liberarse
directamente porque se localiza pos-
Sndrome compartimental crnico por ejercicio
318 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 68
Figura 6. Fasciotoma compartimental en el muslo. A, Localizacin de la incisin lateral. B,
Seccin transversal del muslo que muestra la apertura del compartimento anterior y la libe-
racin del compartimento posterior a travs del septo lateral intermuscular. C, Visin lateral
del muslo que muestra la tcnica de fasciotoma con dos incisiones .(Las ilustraciones A y B
estn adaptadas con autorizacin de Tarlow SD, Achterman CA, Hayhurst J, Ovadia DN:
Acute compartment syndrome in the thigh complicating fracture of the femur: A report of
three cases. J Bone Joint Surg Am 1986;68:1439-1443. La ilustracin C est adaptada con auto-
rizacin de Azar FM, Pickering RM: Traumatic disorders, in Canale ST [ed.]: Campbells
Operative Orthopaedics, ed 9. St. Louis, MO: Mosby, 1998, vol. 2, pg. 1408.)
Compartimento posterior
Incisin
Septo intermuscular
posterior
Septo
intermuscular
medial
Msculos
aproximadores
Septo
intermuscular
lateral
Vasto medial
Incisin cutnea
Compartimento anterior
Anterior
Medial
Posterior
terior a los compartimentos restantes
(fig. 5, B). Para alcanzar el comparti-
mento posterior profundo, es necesa-
rio profundizar la diseccin en senti-
do anterior hasta alcanzar el margen
posterior de la tibia, lo que permite
evitar la vena y el nervio safeno as
como alcanzar el sleo. El sleo se
origina en toda la mitad proximal de
la tibia y el peron, creando un puen-
te del sleo bajo el que se encuentra el
compartimento posterior profundo.
La insercin proximal del sleo en la
tibia y el peron debe liberarse por
completo para visualizar el comparti-
mento posterior profundo. Adems
de realizar la fasciotoma del compar-
timento posterior profundo, se reco-
mienda la realizacin de una fascioto-
ma especfica del compartimento del
msculo tibial posterior.
11,12
La liberacin del compartimento
posterior profundo de la pierna no
ha proporcionado resultados tan sa-
tisfactorios como la del comparti-
mento posterior superficial. No exis-
ten razones claras que expliquen este
hecho. Entre las explicaciones que se
han publicado
11,12,18
para justificar
esta incidencia de fracaso se citan
que los pacientes tratados no tuvie-
sen realmente SCCE; que la fascioto-
ma fuese incompleta, especialmente
cuando no se identifica y libera el
msculo tibial posterior en el com-
partimento posterior profundo y la
formacin de tejido cicatricial denso
despus de la ciruga.
Fasciotoma compartimental del muslo
Tarlow y cols.
28
describieron una
tcnica de liberacin con dos incisio-
nes con realizacin de la incisin la-
teral en la fascia lata y la cintilla ilio-
tibial (fig. 6, A). Tanto el comparti-
mento anterior como el posterior
pueden abordarse mediante la libe-
racin del septo intermuscular me-
dial (fig. 6, B). Despus de identificar
el septo intermuscular lateral entre
los compartimentos lateral y poste-
rior, la fascia se secciona proximal y
distalmente en ambos compartimen-
tos bajo visualizacin directa. Debe
tenerse cuidado para identificar y
palpar el nervio citico. Es necesaria
una segunda incisin medial para li-
berar el vasto medial y el abductor.
Tras identificar el septo intermuscu-
lar medial entre los compartimentos
anterior y posterior, la fascia se sec-
ciona proximal y distalmente en am-
bos compartimentos bajo visualiza-
cin directa. Deben palparse con cui-
dado la arteria y el nervio femoral.
Fasciotoma compartimental
del antebrazo
En la fasciotoma del comparti-
mento superficial volar del antebrazo,
la incisin comienza justo por encima
del codo en la fosa antecubital medial
y recorre toda la longitud de la cara
volar del antebrazo de forma curvil-
nea hasta alcanzar la mueca. Es im-
portante liberar el lacertus fibroso en
el codo y el tnel del carpo en la mu-
eca para descomprimir el nervio me-
diano. Tambin es posible liberar el
compartimento del grupo muscular
mvil a travs de esta incisin, y pue-
de hacerse si es necesario.
29
En la fas-
ciotoma del compartimento dorsal,
se realiza una incisin dorsal en lnea
con la cara lateral del antebrazo que
conecte el epicndilo lateral con la ar-
ticulacin radiocubital distal.
Manejo postoperatorio
Puede aplicarse hielo y elevarse la
extremidad durante 3 a 5 das des-
pus de la ciruga para mejorar el do-
lor y limitar la tumefaccin. Deben
iniciarse ejercicios de movilidad acti-
va inmediatamente despus de la ci-
ruga. Pueden utilizarse bastones o
un cabestrillo en funcin de las mo-
lestias durante los primeros das del
postoperatorio, pero debe recomen-
darse a los pacientes que caminen y
realicen actividades ligeras sin ayu-
da. En la extremidad inferior debe
iniciarse la carga en funcin de la to-
lerancia despus de la realizacin de
fasciotomas. Puede iniciarse una ac-
tividad sin restricciones en funcin
de la tolerancia, habitualmente a las
3 o 4 semanas de la ciruga.
Resultados
Los resultados de las liberaciones
compartimentales parecen indicar
que la mayor parte de los pacientes
tratados de forma quirrgica por
SCCE en la pierna experimentan un
notable alivio del dolor y estn satis-
fechos con los resultados de la ciruga.
Las cifras de resultados satisfactorios
publicadas oscilan entre el 81 y el
100%.
4,11,12,18,26,30-32
Sin embargo, los au-
tores que han separado los resultados
de la liberacin de los compartimen-
tos anterior y posterior profundo han
identificado resultados claramente in-
feriores en el caso del compartimento
posterior profundo. Las cifras de xito
publicadas en el caso de la liberacin
del compartimento posterior profun-
do oscilan entre el 50 y el 65%.
11,12,32
El
SCCE del compartimento posterior
profundo tiene un origen multifacto-
rial, y la fasciotoma puede no corre-
gir por completo las causas del do-
lor.
11,12,18
Por lo tanto, estos resultados
subrayan la necesidad de realizar de-
terminaciones de la presin comparti-
mental antes de realizar una libera-
cin compartimental, de forma que
puedan identificarse el compartimen-
to o compartimentos correctos y
transmitirse al paciente unas expecta-
tivas adecuadas.
En general, los pacientes experi-
mentan una mejora adecuada del
dolor y se muestran satisfechos con
los resultados de la fasciotoma. En
su estudio sobre el porcentaje de me-
jora subjetiva del dolor experimen-
tado por el paciente, Howard y
cols.
32
constataron que la mejora del
dolor puede incrementarse paulati-
namente con respecto al nivel preo-
peratorio y depende de cada indivi-
duo. Los pacientes pueden esperar
su incorporacin a actividades lige-
ras en 2 a 4 semanas y a la actividad
completa en 4 a 6 semanas.
Complicaciones
Las complicaciones del tratamien-
to quirrgico del SCCE incluyen he-
morragia, infeccin de la herida,
atrapamiento nervioso, edema, le-
sin arterial, hematoma/seroma, lin-
focele, lesin nerviosa perifrica cu-
tnea y trombosis venosa profunda.
Su incidencia oscila entre el 4,5 y el
13%.
4,11,12,19,31
Adems de las compli-
caciones postoperatorias, se ha publi-
cado recidiva de los sntomas en el 7
al 17% de los pacientes tras la realiza-
cin de una liberacin quirrgica
compartimental.
11,12,18
Michael J. Fraipont, MD y Gregory J. Adamson, MD
69
Vol 2, N.
o
5, Septiembre/Octubre 2003
319
Conclusiones
El SCCE recidivante se diagnosti-
ca de forma precisa cuando existen
antecedentes de dolor reproducible
con el ejercicio asociado a un aumen-
to de la presin compartimental en
reposo y/o despus del ejercicio. En
los pacientes con SCCE recidivante,
se recomienda la realizacin de fas-
ciotomas para permitir el reinicio de
todas las actividades. Durante la ci-
ruga debe prestarse especial aten-
cin a la liberacin cuidadosa de los
defectos fasciales anterior y posterior
en la pierna y la liberacin posterior
del msculo tibial posterior. Asmis-
mo, cuando se realizan liberaciones
compartimentales, ya sea en el pie, la
pierna, el muslo o el antebrazo, debe
tenerse cuidado para evitar lesionar
las estructuras neurovasculares cir-
cundantes.
Sndrome compartimental crnico por ejercicio
320 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 70
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