A. OMS - ASSIST V3.

0, franais
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Interviewer I........................................................I Clinique I.......................................I Date I.......................................I

Identit patient I........................................................I

INTRODUCTION

(A lire au patient. Peut tre adapt au contexte local)

Je vous remercie davoir accept de participer ce bref entretien portant sur lalcool, le tabac et dautres drogues. De nombreuses drogues, certains mdicaments inclus, peuvent affecter votre sant. Pour bien vous soigner, il est important pour votre soignant davoir des informations prcises sur vos consommations. Les questions qui suivent portent sur vos consommations dalcool, de tabac et dautres drogues au cours de votre vie et des 3 derniers mois, indpendamment de la voie de consommation (fum, aval, sniff, inhal, inject, pris sous forme de pilule, etc.) [montrer CARTE REPONSE - ASSIST]. Certaines des substances listes peuvent tre prescrites par un mdecin (comme par ex. des mdicaments contre la douleur, des calmants, des somnifres, des coupe-faim, des stimulants). Pour cet entretien, nous ne prenons pas en compte les mdicaments pris sur ordonnance mdicale. Cependant, si vous avez pris ces mdicaments pour des raisons autres que celles de la prescription ou que vous les avez pris plus frquemment ou plus haute dose que prescrit, je vous prie de me le faire savoir. Soyez assur que toutes les informations recueillies seront traites de faon strictement confidentielle, y compris celles concernant les drogues illicites ou interdites.
Note : Avant de poser les questions suivantes, donnez la CARTE REPONSE ASSIST au patient.

Question 1
(Sil sagit dune passation lors d'un suivi, veuillez comparer les rponses du patient avec celles donnes lors de l'valuation initiale. Toute diffrence devrait tre investigue.) Parmi les substances suivantes, lesquelles avez-vous dj consommes au cours de NON OUI votre vie ? a. Tabac (cigarette, cigare, pipe, narguil, tabac chiquer, etc.) b. Boissons alcooliques (bire, alcopop, vins, spiritueux, etc.) c. Cannabis (marijuana, joint, herbe, hash, etc.) d. Cocane (coke, crack, etc.) e. Stimulants de type amphtamine (speed, pilules tha, pilules coupe faim, ecstasy, etc.) f. Solvants (colle, essence, diluant, etc.)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

g. Calmants ou somnifres (Valium , Seresta , Dormicum , Rohypnol , Stilnox , etc.) h. Hallucinognes (LSD, champignons, PCP, etc.) i. j. Opiacs (hrone, morphine, mthadone, codine, buprnorphine, etc.) Autres spcifiez:
demandez : mme lorsque vous tiez lcole ? arrtez l'entretien posez la Question 2 concernant ces substances.

Si toutes les rponses sont ngatives Si non tous les items Si oui lun ou plusieurs de ces items

World Health Organization, 2007

Question 2
Jamais Au cours des 3 derniers mois, combien de fois avez-vous consomm les substances que vous avez mentionnes (PREMIERE SUBSTANCE, DEUXIEME SUBSTANCE, etc.)? Chaque jour ou presque chaque jour 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 Chaque jour ou presque chaque jour 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 Mensuellement Hebdomadairement 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Hebdomadairement 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 1 ou 2 fois 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

a. Tabac (cigarette, cigare, pipe, narguil, tabac

0 0 0 0 0 0

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

chiquer, etc.)
b. Boissons alcooliques (bire, alcopop, vin, spiritueux,

etc.)
c. Cannabis (marijuana, joint, herbe, hash, etc.) d. Cocane (coke, crack, etc.) e. Stimulants de type amphtamine (speed, pilules

tha, pilules coupe faim, ecstasy, etc.)

f.

Solvants (colle, essence, diluant, etc.)

g. Calmants ou somnifres (Valium , Seresta ,

0 0 0 0

Dormicum , Rohypnol , Stilnox , etc.)

h. Hallucinognes (LSD, champignons, PCP, etc.) i. j.

Opiacs (hrone, morphine, mthadone, codine, buprnorphine, etc.) Autres spcifiez:

Si jamais tous les items de la Question 2

passez la Question 6.

Si une ou plusieurs substances de la Question 2 ont t utilises au cours des 3 derniers mois, continuez avec les Questions 3, 4 et 5 pour chaque substance consomme.

Question 3
Jamais Au cours des 3 derniers mois, combien de fois avez-vous eu un fort dsir ou un besoin irrsistible de consommer (PREMIERE SUBSTANCE, DEUXIEME SUBSTANCE, etc.)? Mensuellement 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 ou 2 fois 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

a. Tabac (cigarette, cigare, pipe, narguil, tabac

0 0 0 0 0 0

chiquer, etc.)
b. Boissons alcooliques (bire, alcopop, vin, spiritueux,

etc.)
c. Cannabis (marijuana, joint, herbe, hash, etc.) d. Cocane (coke, crack, etc.) e. Stimulants de type amphtamine (speed, pilules

tha, pilules coupe faim, ecstasy, etc.)

f.

Solvants (colle, essence, diluant, etc.)

g. Calmants ou somnifres (Valium , Seresta ,

0 0 0 0

Dormicum , Rohypnol , Stilnox , etc.)

h. Hallucinognes (LSD, champignons, PCP, etc.) i. j.

Opiacs (hrone, morphine, mthadone, codine, buprnorphine, etc.) Autres spcifiez:

Question 4
1 ou 2 fois Jamais Au cours des 3 derniers mois, combien de fois votre consommation de (PREMIERE SUBSTANCE, DEUXIEME SUBSTANCE, etc.) a-t-elle entran des problmes de sant ou des problmes sociaux, lgaux ou financiers? Chaque jour ou presque chaque jour 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 Chaque jour ou presque chaque jour 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 Mensuellement Hebdomadairement 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 Hebdomadairement 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

a. Tabac (cigarette, cigare, pipe, narguil, tabac

0 0 0 0 0 0

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

chiquer, etc.)
b. Boissons alcooliques (bire, alcopop, vin, spiritueux,

etc.)
c. Cannabis (marijuana, joint, herbe, hash, etc.) d. Cocane (coke, crack, etc.) e. Stimulants de type amphtamine (speed, pilules

tha, pilules coupe faim, ecstasy, etc.)

f.

Solvants (colle, essence, diluant, etc.)

g. Calmants ou somnifres (Valium , Seresta ,

0 0 0 0

Dormicum , Rohypnol , Stilnox , etc.)

h. Hallucinognes (LSD, champignons, PCP, etc.) i. j.

Opiacs (hrone, morphine, mthadone, codine, buprnorphine, etc.) Autres spcifiez:

Question 5
1 ou 2 fois Jamais Au cours des 3 derniers mois, combien de fois navez-vous pas pu accomplir ce qui tait normalement attendu de vous en raison de votre consommation de (PREMIERE SUBSTANCE, DEUXIEME SUBSTANCE, etc.) ? Mensuellement 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

a. Tabac (cigarette, cigare, pipe, narguil, tabac

0 0 0 0 0 0

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

chiquer, etc.)
b. Boissons alcooliques (bire, alcopop, vin, spiritueux,

etc.)
c. Cannabis (marijuana, joint, herbe, hash, etc.) d. Cocane (coke, crack, etc.) e. Stimulants de type amphtamine (speed, pilules

tha, pilules coupe faim, ecstasy, etc.)

f.

Solvants (colle, essence, diluant, etc.)

g. Calmants ou somnifres (Valium , Seresta ,

0 0 0 0

Dormicum , Rohypnol , Stilnox , etc.)

h. Hallucinognes (LSD, champignons, PCP, etc.) i. j.

Opiacs (hrone, morphine, mthadone, codine, buprnorphine, etc.) Autres spcifiez:

Posez les Questions 6 et 7 concernant toutes les substances dj consommes au cours de la vie ( savoir toutes celles avec rponse positive la question 1)

Question 6
Est-ce quun ami, un proche ou quelquun dautre sest dj dit proccup par votre consommation de (PREMIERE SUBSTANCE, DEUXIEME SUBSTANCE, etc.) ? a. Tabac (cigarette, cigare, pipe, narguil, tabac Non, jamais Oui, au cours des 3 derniers mois Oui, mais pas au cours des 3 derniers mois.

0 0 0 0 0 0

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

chiquer, etc.)
b. Boissons alcooliques (bire, alcopop, vin,

spiritueux, etc.)
c. Cannabis (marijuana, joint, herbe, hash, etc.) d. Cocane (coke, crack, etc.) e. Stimulants de type amphtamine (speed,

pilules tha, pilules coupe faim, ecstasy, etc.)

f.

Solvants (colle, essence, diluant, etc.)

g. Calmants ou somnifres (Valium , Seresta ,

0 0 0 0

Dormicum , Rohypnol , Stilnox , etc.)

h. Hallucinognes (LSD, champignons, PCP,

etc.)
i. j.

Opiacs (hrone, morphine, mthadone, codine, buprnorphine, etc.) Autres spcifiez:

Question 7
Avez-vous dj essay, sans succs, de contrler, de diminuer ou darrter votre consommation de (PREMIERE SUBSTANCE, DEUXIEME SUBSTANCE, etc.) ? a. Tabac (cigarette, cigare, pipe, narguil, tabac Non, jamais Oui, au cours des 3 derniers mois Oui, mais pas au cours des 3 derniers mois.

0 0 0 0 0 0

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

chiquer, etc.)
b. Boissons alcooliques (bire, alcopop, vin,

spiritueux, etc.)
c. Cannabis (marijuana, joint, herbe, hash, etc.) d. Cocane (coke, crack, etc.) e. Stimulants de type amphtamine (speed,

pilules tha, pilules coupe faim, ecstasy, etc.)

f.

Solvants (colle, essence, diluant, etc.)

g. Calmants ou somnifres (Valium , Seresta ,

0 0 0 0

Dormicum , Rohypnol , Stilnox , etc.)

h. Hallucinognes (LSD, champignons, PCP,

etc.)
i. j.

Opiacs (hrone, morphine, mthadone, codine, buprnorphine, etc.) Autres spcifiez:

Question 8
Non, jamais Oui, au cours des 3 derniers mois 2 Oui, mais pas au cours des 3 derniers mois. 1

Avez-vous dj pris de la drogue en injection ? (USAGE NON MEDICAL SEULEMENT)

NOTE IMPORTANTE Demandez aux patients qui se sont inject des drogues durant les 3 derniers mois quelle a t la frquence dinjection durant cette priode, afin dvaluer le niveau de risque et de dterminer les priorits dintervention.

FREQUENCE DINJECTION Une fois par semaine ou moins OU moins de 3 jours de suite

RECOMMENDATIONS Intervention brve incluant la carte risques associs avec linjection

Plus dune fois par semaine OU 3 jours ou plus de suite

valuation approfondie et traitement plus intensif*

Comment calculer un score pour une substance spcifique ?

Pour chaque substance (dsigne de a. j.) additionnez les scores obtenus pour les Questions 2 7. Nincluez pas le rsultat de la Question 1 ou de la Question 8 dans ce score. Par exemple, un score pour le cannabis serait calcul ainsi : Q2c+Q3c+Q4c+Q5c+Q6c+Q7c Notez que la question 5 sur le tabac nest pas code et est calcule ainsi : Q2a+Q3a+Q4a+Q6a+Q7a.

LINTERVENTION RECOMMANDEE SE BASE SUR LE SCORE SUBSTANCE SPECIFIQUE .

Score substance spcifique relev

a. Tabac

Pas dintervention

Intervention brve

Traitement plus intensif* 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27

b. Alcool c. Cannabis d. Cocane e. Amphtamine f. Solvants g. Calmants h. Hallucinognes i. Opiacs j. Autres drogues

0-3 0 - 10 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3

4 - 26 11 - 26 4 - 26 4 - 26 4 - 26 4 - 26 4 - 26 4 - 26 4 - 26 4 - 26

NOTE : *Lvaluation approfondie et le traitement plus intensif peuvent tre prodigus, selon le contexte local, par des professionnels de la sant de premier recours ou par un service spcialis dans les addictions.

B. OMS - ASSIST V3.0 CARTE RPONSE POUR LES PATIENTS

Carte rponse substances
a. Tabac (cigarette, cigare, pipe, narguil, tabac chiquer, etc.) b. Boissons alcooliques (bire, alcopop, vins, spiritueux, etc.) c. Cannabis (marijuana, joints, herbe, hash, etc.) d. Cocane (coke, crack, etc.) e. Stimulants de type amphtamine (speed, pilules tha, pilules coupe faim, ecstasy, etc.) f. Solvants (colle, essence, diluant, etc.) g. Calmants ou somnifres (Valium, Seresta, Dormicum, Rohypnol, Stilnox, etc.) h. Hallucinognes (LSD, champignons, PCP, etc.) i. Opiacs (hrone, morphine, mthadone, codine, buprnorphine, etc.) j. Autres spcifiez:

Carte rponse (ASSIST - questions 2-5) Jamais: pas de consommation au cours des 3 derniers mois. Une ou deux fois: une ou deux fois au cours des 3 derniers mois. Mensuellement: une trois fois en un mois. Hebdomadairement : une quatre fois par semaine. Chaque jour ou presque chaque jour: cinq sept jours par semaine.

Carte rponse (ASSIST - questions 6-8) Non, jamais. Oui, mais pas au cours des 3 derniers mois. Oui, durant les derniers 3 mois.