ARTCULO DE REVISIN

Fisioterapia y post parto

AUTORES

Correspondencia Jos Miguel Amostegui Azcue C/ Muzategui 2 A bajo 20600 EIBAR E-mail: info@crf-amostegui.com

Amostegui JM.

RESUMEN
El objetivo de este trabajo, ha sido valorar las disfunciones generadas en la purpera con motivo de su maternidad y revisar los protocolos teraputicos fisioterpicos que den respuesta a las mismas. En esta revisin hemos contrastado la opinin de diferentes autores y especialmente nos hemos basado en nuestra experiencia personal en la Unidad de Preparacin a la Maternidad y la Unidad del Suelo Plvico, ambas del CRF de Eibar. Consideramos el desarrollo metodolgico de una fisioterapia obsttrica especializada con unos protocolos teraputicos actualizados, un factor fundamental en el contexto general de la salud de la mujer. Palabras clave Post parto, fisioterapia; tipologa lesional; escuela perineal; gimnasia hipopresiva; disfuncin sexual

ABSTRACT
The objective of this study was to examine the pre-natal dysfunctions generated due to the maternity and to review the physiotherapic protocols that give a solution to those. For doing so, we compared different opinions from diverse authors but especially we based our work upon our own personal experience at the maternity and pelvic floor training department, both situated in the CRF, Eibar, Spain. We consider a fundamental factor the methodological development of an obstetric specialised physiotherapy with a set of therapeutic protocols brought up to date. Key words Post birth, Physiotherapy; wound typology; perineal school; hipopresive exercises; sexual dysfunction.

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INTRODUCCION
La fisioterapia obsttrica, con gran arraigo en otros pases, va adquiriendo protagonismo y madurez en Espaa, en los ltimos aos. La maternidad est considerada como uno de los acontecimientos ms importantes en la vida de toda mujer, no obstante, tanto en el embarazo como el parto y post parto, la mujer somete al cuerpo a lmites de su funcionalidad. La sobrecarga ponderal en el embarazo, unido a los cambios hormonales de la gestante y el traumatismo pelviperineal del parto vaginal, son situaciones que, aunque enmarcadas en lo fisiolgico pueden conllevar desrdenes funcionales. Es aqu donde una fisioterapia especializada en obstetricia dar una respuesta preventiva y teraputica a este tipo de disfunciones. La fisioterapia obsttrica cubre campos esenciales de la uroginecologa, sexologa, osteopata y otros como la coloproctologa, etc. En el post parto se debera realizar una fisioterapia sistemtica ayudndo a la mujer a reconciliarse con su cuerpo, modificado por el "traumatismo" del parto. En nuestra cultura estamos acostumbrados a que la mujer se mantenga en la fatalidad y la resignacin. Debemos ayudarle a que recupere su capacidad funcional, en muchas ocasiones alterada por la sobresocializacin durante el periodo obsttrico. El post parto es la poca de vuelta al estado pregravdico de los rganos genito-plvicos. rganos y estructuras que de alguna forma estn daados en mayor o menor grado y a los que debemos "darles tiempo"..., ayudndoles y no perjudicndoles en su recuperacin espontnea. En ocasiones la prctica de unos abdominales intempestivos en una fase precoz del post parto, pueden provocar daos irreversibles en las estructuras del complejo pelviperineal. Esa parte de su cuerpo que va ms all de la musculatura del suelo plvico y donde se enmarca la esfera sexual. La reconciliacin con el perin y la zona genital que ha sido lesionada, le permitirn reiniciar de forma precoz una vida sexual activa de mayor calidad. Consideramos la fisioterapia obsttrica un elemento clave en el post parto, integrndola en un sentido global para la salud de la mujer.

FISIOTERAPIA Y POST PARTO

Si bien una fisioterapia especializada ser importante en el embarazo para orientar y controlar a la embarazada en una correcta preparacin fsica (ejercicios/gimnasia pre parto, respiratorios, relajacin, posturas, pujos etc), su actuacin ser de gran valor en el post parto, para conseguir una buena recuperacin y/o restauracin de las lesiones en el post parto y como profilaxis de otros procesos como prolapsos, incontinencias, etc que van a condicionar de forma importante la calidad de vida de la mujer.

TIPOLOGA LESIONAL
La propia dinmica del parto vaginal y la nocividad de ciertas prcticas obsttricas (Kisteller, episiotomas, partos instrumentales, epidural, etc), unido a ralentizacin del parto o bebs macrosmicos, hace que la resolucin final de ciertos partos conlleve lesiones, en algunos casos graves, pero que en la mayora son leves y en ocasiones adquieren el carcter de transitorias. En cuanto al tipo de tejido, las lesiones ms frecuentes son las Neurolgicas con afectacin motora o sensitiva, Musculares por desgarros, rotura, episiotoma, Cutneas por mala cicatrizacin, etc y Ligamentosas que afectarn a la estabilidad de las vsceras plvicas. El tratamiento fisioterpico ser incompetente en lesiones con denervacin completa y tendr un efecto paliativo en los prolapsos, donde nicamente conseguiremos mejorar funcionalmente. Donde si dedicaremos una atencin especial en el post parto es en solucionar las disfunciones osteoarticulares del segmento plvico, las lesiones del suelo plvico y las relacionadas con la esfera sexual de la mujer. Lesiones Osteoarticulares No slo sern el parto vaginal y cesreas de segunda intencin los responsables de este tipo de lesiones, sino otros como la sobrecarga ponderal del embarazo y la accin hormonal de la relaxina que hace hipermviles a las articulaciones lumboplvicas que trabajan al lmite de su funcin. Si consideramos que es importante una pelvis mvil, una pelvis "libre", que nos permite un

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buen desmoldeo del beb en el exTabla 1. Post parto - tipologa lesional pulsivo, no es menos cierto que esta hipermovilidad conllevar riesgo de Tejido/ zona Lesin "dao" en las articulaciones plviNeurolgicas Denervacin total o parcial cas. Afectacin motora o sensitiva Entre las ms frecuentes est la Musculares Roturas, desgarros espontneos, fibrosis, etc. coxigodimia por luxacin, subluxaCutneas Estras, cicatrices en mal estado, (queloides, hipertrficas, etc...) cin por sobresolicitacin por enciLigamentosas Sobreestiramiento, roturas, etc.. ma de los 30 de retropulsin del co(mal pronstico con fisioterapia) xis en la fase final del expulsivo. Articulares Coccigodinias, sacroilialgias, pubalgias De forma paralela son tambin Sexuales Dispareunias, anorgasmias, vaginismo, etc.. frecuentes las sacroilialgias y las pubalgias. En ocasiones ese trnsito por el canal del parto y la dinmica mias, vaginismo, etc, que son frecuentes, no solo del sacro en contranutacin-nutacin que se proen el post parto, sino en pocas ms tardas duce a travs de las sacroilacas, hace que la mamientras dura la lactancia. Su importancia hay la respuesta de una de estas articulaciones o el que relativizarla... . El deterioro vaginal, en el post trabajo asimtrico de las mismas, produzca una parto, y las dispareunias, se justifican por la hipo"malposicin" que se acompae con dolor, inflaestrogenia secundaria a la insuficiencia ovrica macin, etc. normal, efecto de la prolactina en la orden hipotY por ltimo la pubalgia es otros de los sndrolamo-hipofisaria. mes comunes en el post parto, como consecuencia de un mal trabajo de las sacroilacas , o un bePOST PARTO INMEDIATO - FISIOb macrosmico que ha necesitado "mayor espacio" produciendo una distasis de pubis. Ser TERAPIA importante la valoracin externa complementada Aunque poco frecuente en Espaa, sera imcon Rx y se proceder a una restauracin inmeportante la presencia del fisioterapeuta experto diata con tcnicas fisioterpicas complementaen obstetricia, formando parte del equipo obstdas con ortesis, reposo, etc. trico (Toclogo, Matrona...), tanto en el paritorio La normalizacin en el post parto de estas discomo en el post parto inmediato. funciones nos garantizar la normofuncionalidad Es sta una poca de "fragilidad" perineal, de de las vsceras plvicas y estructuras del suelo involucin uterina, inicio de lactancia, cansancio... plvico. Las disfunciones generadas, como con. Epoca del HOSPITAL, donde se debera tener en secuencia del parto, en las sacroilacas y ms frecuenta las siguientes cuestiones: cuentemente en el coxis, precisarn de una nor- Cuidados de perin: cicatrices, hematomas, malizacin inmediata. Recordar que gran parte de "dao" neurolgico...,etc. la musculatura del suelo plvico se inserta en el - Despistaje de la lesin plvica: distasis de coxis. El Suelo Plvico: Las estructuras aponeurtipubis, luxacin de coxis, sacroilacas, etc. cas del suelo plvico, junto con los elementos de De existir lesin: actuacin inmediata. soporte se sobredimensionan en el expulsivo - Reforzamiento perineal a partir de las 48 hohasta cuatro cinco veces en su tamao normal, ras, con ejercicios de Kegel "progresivos" llegando a sobreparsar el umbral de elasticidad y en intensidad y nmero de series. provocando rupturas fibrilares y/o hematomas y - Masaje perineal externo. alteraciones en el proceso de cicatrizacin o de - ESCUELA PERINEAL: que ayude a la purfuncionalidad, tanto en cuanto a la de soporte vispera a: ceral, como en la esfintrica. - Recuperar la conciencia perineal. La Esfera Sexual: Enmarcada en esta zona - Adiestrarle en la anticipacin perineal al anatmica, puede verse tambin afectada dejanesfuerzo. do lesiones tpicas como dispareunias, anorgas- Conocer los lmites "funcionales" de su

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vagina (dispareunias, etc) y su "entorno" durante el post parto y la lactancia. - Realizacin de masaje, ejercicios, etc. - Evitar el STOP PIPI, como prctica habitual. - Conocer y/o recordar la nocividad de los abdominales intempestivos o los esfuerzos con aumento de presin intraabdominal. - Evitar el estreimiento y adiestrar a la purpera en la correcta mecnica y ritmo defecatorio, junto con pautas dietticas. - Etc. Adems de los cuidados especficos del perin, la mujer deber ser informada antes del alta hospitalaria, de ejercicios generales, higiene postural en las actividades de la vida diaria y otras cuestiones de educacin maternal, etc, que le permita la adaptacin progresiva a su recin estrenada maternidad. Esta labor es compartida entre la matrona y el fisioterapeuta experto.

POST PARTO / FASE TARDIA. FISIOTERAPIA

Superada la cuarentena o puerperio, la mujer entra en una segunda fase, donde la fisioterapia ser decisiva para la recuperacin, tanto en la planificacin de la gimnasia post natal, como en la valoracin del suelo plvico y , si existiesen disfunciones, la realizacin de una reeducacin uroginecolgica (RUG). GIMNASIA POST NATAL: nosotros la realizamos en la semana sexta despus del parto. Superado el primer mes, la mujer ya est adaptada al beb e integrada social y familiarmente. Antes de establecer una tabla general, toda mujer deber ser valorada en los siguientes trminos: - Valorar distasis: de pubis y rectos. - Test articulaciones lumboplvicas. - Test de competencia abdominal. - Valoracin tono de base del diafragma - Anticipacin perineal a la contraccin. - Despistaje de macrolesin perinoesfinteriana. Adems de estas valoraciones, tendremos en cuenta aspectos generales recogidos en su historia clnica, y los factores de riesgo perineal obsttrico, clasificando as a las mujeres en funcin

de su perfil, ambas cuestiones recogidas cuadro/resumen (tabla 2). Programaremos la gimnasia post natal teniendo en cuenta el traumatismo perineal del parto y la vulnerabilidad de estos tejidos en el post parto. Insistiremos fundamentalmente en la realizacin de gimnasia abdominal hipopresiva GAH, segn la tcnica de Marcel Caufriez y en el trabajo analtico del suelo plvico con ejercicios de Kegel, segn protocolo habitual. Trabajaremos tambin otros grupos deficitarios o sobresolicitados en el puerperio (pectorales, periescapulares, etc), Adems aconsejaremos el evitar las hiperpresiones abdominales, realizar el bloqueo perineal o anticipacin perineal a la contraccin abdominal APC (estornudo, etc). As mismo tendremos en cuenta el adiestramiento en las AVD (estreimiento, posturas lactancia, actividad fsica, etc) y control del gesto, as como la toma de conciencia perineal, decisivo para garantizar la estabilidad de las vsceras plvicas cuya vulnerabilidad persiste a los meses del parto. Los prolapsos son generalmente de instauracin lenta (aos despus del parto) como resultado de la falta de tono del suelo plvico con el factor aadido de hiperpresin abdominal. En la gimnasia abdominal hipopresiva GAH, no slo se contrae la cincha subumbilical, sino que se relaja el diafragma y activa el suelo plvico, produciendo una contraccin refleja del mismo. La GAH resulta de gran utilidad para la prevencin de prolapsos. Esta tcnica est contraindicada en mujeres hipertensas. Nuestra experiencia personal en los ltimos aos nos ha demostrado ser de una eficacia notable, tanto en el tratamiento de las IU como de la prevencin de prolapsos. La anticipacin perineal al esfuerzo y evitar la hiperpresin abdominal y la hiperlordosis, junto con la prctica de la retroversin de pelvis, nos garantizar la correcta "reinstalacin" de las vsceras plvicas y la normofuncionalidad de la cintura lumboplvica. VALORACIN DEL SUELO PLVICO: nosotros la realizamos en la semana 12 despus del parto, dndole tiempo al perin para la recuperacin espontanea, y evitando "falsos diagnsticos" precipitados, acompaados de tratamientos que podran ser evitados.

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Tabla 2. Factores de riesgo perineal obsttrico

Embarazo Aumento de peso importante Primpara Aparicin de I.U. Signos de prolapso Gran hiperlordosis Vientre cado Perin hiper/hipotnico Estrias

Parto Parto vaginal Gran episiotoma Desgarro perineal Expresin abdominal Maniobras instrumentales Beb: Permetro craneal: > 35,5 cms Dimetro biparietal: > 9,9 cms Peso: > 3700 Kg. < 2500 Kg. CLASIFICACIN POST NATAL Grupo II ( 40 / 50%) incontinencia prolapsos Traumatismo perineal

Puerperio DAV: < 2 cms DAP: < 5 cms BM elevadores: < 3/5 I.U. anal No I.O.P. Alteraciones tono basal Hiperlordosis Abdominales tradicionales Faja

Grupo I (30 / 40%) Ausencia factores de riesgo Integracin SP Test de elevadores 3+/5 Automatismo correcto IOP No prolapsos No incontinencia Recuperacin post parto tradicional

Grupo III (10 / 20%) Patologa real: incontinencia,disfunciones vesico-esfinterianas, etc

Reeducacin perineal (5-10 sesiones) Despus igual a grupo I

Reeducacin perineal Control mdico especializado

Me gustara insistir en la gran importancia que tiene esta valoracin en cuanto a garantizar la salud perineal de la mujer. Se debera ofrecer al 100% de las mujeres que han sido madres. Desde la fisioterapia buscamos la integridad de los tejidos y su funcionalidad. Realizamos la valoracin segn protocolo habitual, ejecutando una exploracin funcional con tests externos (neurolgicos, esttica plvica, incontinencia, trofismo vulvar, etc.) e internos, valorando la musculatura del suelo plvico (tono, asimetras, balance muscular, resistencia a la fatiga, sinergias, integracin en E.C., etc). REEDUCACIN UROGINECOLGICA (RUG): segn se ha descrito en el cuadro precedente, las mujeres del grupo II y III, necesitarn de una R.U.G. En el caso de las mujeres del grupo II ser suficiente unas ocho sesiones de biofeedback que les permita una toma de conciencia e integracin del S.P. en su esquema corporal.

Las mujeres del grupo III necesitarn, previo al tratamiento, un diagnstico lesional que ser realizado por el equipo mdico (Gineclogo, Urodinamista, Urlogo, etc). Segn el perfil lesional el tratamiento fisioterpico durar de dos a tres meses, o ms, con controles y tratamientos posteriores peridicos. El tipo de tcnicas fisioterpicas que empleamos en RUG son: - Reeducacin manual - Electroestimulacin funcional (EEF) - Biofeedback. - Dispositivos intracavitarios (tubos de pyrex y conos). - Cinesiterapia: - Ejercicios de Kegel - Abdominales hipopresivos. - Tcnicas comportamentales: - Calendario miccional - Relajacin - Correccin postural - Escuela perineal, etc.

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POST PARTO Y DISFUNCIN SEXUAL- FISIOTERAPIA

La fisioterapia especializada en este rea, tiene una labor importante a desarrollar en lo que corresponde al tratamiento de estas disfunciones en el post parto. Problemas que, de no solucionarse, pueden estructurarse y acompaar a la mujer el resto o parte de su vida. El/a fisioterapeuta que trate estas disfunciones, deber ser experto en Fisioterapia Obsttrica y/o Uroginecologica. Cualquier torpeza en la ejecucin del tratamiento, podra resultar "negativa" para la mujer. Son muchos los profesionales de la salud, prximos a la mujer y que pueden realizar un tratamiento de este tipo. Deben de ser especialistas en sexologa, lo que los anglosajones llaman el sex consultor y pueden ser psiclogos, urlogos, gineclogos, fisioterapeutas, matronas, etc.

ETIOLOGA Y PERFIL LESIONAL

Las disfunciones sexuales son en la mayora de los casos de origen psicolgico, como el estrs, problemas emocionales, etc. En el post parto, sin embargo, aunque estos estn presentes, hay otros que pueden justificar la respuesta tarda de una mujer a su sexualidad. A la hora de buscar los factores etiolgicos que provocan la disfuncin, los encontraremos en: EL DESEO: Falta de deseo/lbido...aversin... LA EXCITACIN: Falta de lubricacin EL ORGASMO: Anorgasmia EL DOLOR: Dispareunia, vaginismo, etc. La falta de deseo/lbido y falta de lubricacin vaginal, puede justificarse por el descenso importante de estrgenos y el aumento de la prolactina. Es por ello que relativizaremos cualquier alteracin de este tipo mientras dure la lactancia. Se trata de una falta de deseo sexual secundaria ... temporal..., que se restablecer poco a poco. Las patologas ms frecuentes con afectacin a la funcin sexual y que vemos en el post parto son las siguientes: Dispareunia o dolor al coito. Es la patologa ms consultada y que ms tratamos en el post parto. Por lo general, son debidas a causa orgnica por una cicatriz fibrtica y/o poca elasticidad

en los tejidos del SP o vagina, unido a una lubricacin precaria de la mucosa vaginal. La Fisioterapia perineal ser un tratamiento altamente eficaz a base de masaje perineal especfico (externo e interno) combinado con estiramientos. De persistir se podra aplicar crioterapia (primeros das del post parto) y ultrasonido o electroterapia antilgica (TNS etc..). Nosotros en la 1 sesin, hacemos con la mujer un trabajo corporal sensoperceptivo, de toma de conciencia, descubrimiento anatmico pelviperineal, fisiologa sexual, etc.. . Adems adiestramos y aconsejamos a la mujer y a su compaero a que continen en casa con masaje, posturas, lubricacin, etc.. que le permitan un reinicio sin dolor de la actividad sexual. Vaginismo: Espasmo involuntario de los elevadores y tercio externo/inferior de la vagina. No es de las ms frecuentes, quiz porque tampoco se consulta... slo se consultan una media del 15% de las disfunciones sexuales. Pueden tener origen psicolgico y/u orgnico y muchas veces, en el post parto, son secundarias a dispareunias . En la valoracin, es curiosa la actitud que adopta, a menudo por miedo, con anteversin plvica, contraccin de adductores y espasmo del introito. Est nerviosa, tensa, y a la defensiva... .Son mltiples los factores etiolgicos que pueden acompaar a un vaginismo, pero en muchos casos existe una agresin sexual sufrida en la infancia o pubertad. Un tratamiento fisioterpico con mucha sensibilidad a base de masaje perineal y electroterapia/baja frecuencia decontracturante y antilgica, con otras tcnicas paralelas (dilatadores, termoterapia, trabajo corporal, espejo, etc...), puede dar muy buenos resultados. La mujer vaginsmica deber seguir un tratamiento de psicoterapia paralelo a la fisioterapia. Anorgasmia: Cada vez son ms las mujeres que comentan el cambio despus de su maternidad: antes notaba ms... o con ms intensidad..., ahora me cuesta ms llegar... y es menos intenso.... Expresiones como stas son normales. Teniendo en cuenta el traumatismo perineal en el parto vaginal y la funcin de esta musculatura en el orgasmo, son normales este tipo de comentarios. Hay mujeres, con un desgarro de 3er. grado, o con una sobresolicitacin o abandono del SP, en el post parto... que termina con un sndrome de relajamiento perineal o perin descenden-

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te o etc..., que justifican estos casos de anorgasmia o disfuncin orgsmica. Una fisioterapia que consiga una buena toma de conciencia perineal y . un programa de reforzamiento del SP con pautas de trabajo corporal, sern suficientes para recuperar en parte su capacidad orgsmica. Coxigodinias: Aunque la coccidoginia no es una disfuncin sexual puede provocar importantes alteraciones de esta ndoile. Cada vez son ms frecuentes los procesos que tratamos por esta patologa. La retropulsin del coxis en la fase final del expulsivo y la agresividad del mismo, en ocasiones produce subluxaciones o luxaciones sacrocoxgeas que generan dolor e inestabilidad, que pueden cronificarse y generar dolor y tumefaccin en toda la zona con repercusin a la respuesta sexual de la mujer. Aunque algn autor desaconseja la actuacin precoz por la influencia de la relaxina..., nosotros pensamos que se debe restaurar el equilibrio funcional lo antes posible, incluso en el mismo paritorio. Para manipular el coxis, nosotros empleamos nuestra tcnica personal (CRF/AMOSTEGUI) recogida en otros trabajos, combinada con masaje y estiramiento de la musculatura intrnseca. La posicin de la paciente es en decbito supino, doble flexin de cadera-rodillas ms abduccin, previa elevacin-fijacin del sacro con "elemento ad hoc". Finalmente lo complementamos adiestrando a la paciente en la sedestacin "sobre los isquiones", evitando sobrecargas en el coxis.

CONCLUSIN
La formacin de fisioterapeutas expertos en fisioterapia obsttrica y uroginecolgica da una respuesta especializada a la demanda de la gestante y la purpera en aspectos preventivos y teraputicos, con tcnicas blandas, que respetan tanto su perfil patolgico como emocional. Por otro lado la sensibilizacin de los equipos obsttricos, y la investigacin conjunta de fisioterapeutas con otros profesionales implicados en la salud de la mujer, abre un futuro esperanzador en la prevencin y tratamiento conservador en el periodo obsttrico, proporcionndole un enfoque nuevo de su cuerpo, que indudablemente redundar en su calidad de vida, ayudndole a vivir mejor una de las pocas ms importantes de su vida, la maternidad.

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TRATAMIENTO FISIOTERPICO
Al igual que en las disfunciones del suelo plvico y RUG, el tratamiento fisioterpico ser el habitual descrito anteriormente. Adems utilizaremos tcnicas de osteopata general y ginecolgica. Nos gustara resaltar el masaje perineal como tcnica altamente eficaz en la prevencin y tratamiento de las disfunciones sexuales en el post parto (dispaurenias, vaginismo, etc...). La utilizacin de los tubos de pyrex , es una herramienta de bajo coste y eficaz en este tipo de tratamiento, tanto en el automasaje por parte de la mujer, (prolongador de su dedo pulgar), as como biofeedback y resistencia en el trabajo de reforzamiento perineal activo.

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