DTOP-DIS-010

GOBIERNO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIN Y OBRAS PBLICAS DIRECTORA DE SERVICIOS AL CONDUCTOR

SOLICITUD PERMISO DE ESTACIONAMIENTO EN FORMA DE RTULO REMOVIBLE PARA PERSONAS CON IMPEDIMENTOS FSICOS
Solicitud Nueva Renovacin Duplicado Permanente Temporero

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Apellido Paterno Fecha de Nacimiento

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Apellido Materno

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Nombre F Sexo M

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Inicial

_____/____________/_______
Da Mes Ao

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Nmero y Categora de Licencia de Conducir de Puerto Rico

Seguro Social XXX XX -

Direccin Postal

Direccin Fsica

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Telfono Residencial lbs Pies Peso Estatura

(_____) ____________________
Telfono Trabajo Color de ojos Pulgadas Color de pelo

(_____)
Telfono Celular Color de Tez

Certifico bajo las penalidades de perjurio que la informacin ofrecida en esta solicitud es correcta, cierta a mi mejor entender y as me consta de propio conocimiento y autorizo al Departamento de Transportacin y Obras Pblicas, a travs de un funcionario autorizado, a solicitar informacin de mi record mdico que conduzca a esclarecer mis condiciones fsicas y mentales para que se expida el Permiso de Estacionamiento en Forma de Rtulo Removible.

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Firma Padre, Madre o Tutor Legal (si aplica)

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Firma del Solicitante

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Fecha

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Firma del Testigo (si el solicitante no es lector)

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

Rtulo Removible: Fecha de efectividad /
da mes

Permanente

Temporero

Renovacin

Duplicado
ADHIERA FOTO 2 X 2

Fecha de expiracin /
da mes

/
ao

/
ao

Nmero de Registro:

Aprobado

Denegado

Razn:

Fecha de decisin Firma del Funcionario Autorizado CESCO Da / Mes / Ao

Rev. 01/Junio/2010

www.dtop.gov.pr

CERTIFICACIN DE ELEGIBILIDAD POR MDICO ESPECIALISTA

Para ser elegible y obtener el rtulo removible (PASE), el solicitante debe poseer una o ms de las siguientes condiciones segn la Ley 22 del 7 de enero de 2000, segn enmendada. Favor de certificar con iniciales la condicin del solicitante:

1.

Parlisis total y permanente de las extremidades inferiores, anquilosis de algunas de las articulaciones mayores u otra condicin permanente que no le permita moverse con facilidad o que requerida para su ambulacin el uso permanente de una silla de ruedas o equipo asistivo. 2. Parlisis parcial de cualquier extremidad inferior que requiera para su ambulacin, por lo menos, el uso de abrazaderas o equipo asistivo. 3. Amputacin de una o ambas extremidades inferiores. 4. Hemipljicos que requieran para su ambulacin equipo asistivo. 5. Condiciones pulmonares severas que limiten la capacidad vital en un sesenta por ciento (60%) o ms. (FVCFEV<60%). 6. Fallos renales crnicos severos que requieran tratamientos de hemodilisis o dilisis peritoneal, un mnimo de dos (2) veces por semana. 7. Condiciones cardiovasculares grado III-C en adelante (cardilogo). 8. Implantacin de prtesis de tobillo, cadera o rodilla que afecte severa o permanente la ambulacin. 9. Lesiones o secuelas de cirugas en la columna vertebral en las cuales quede deficiencia neuromuscular severa o permanente que limite la ambulacin. 10. Deformidades congnitas, adquirida o secuelas de cirugas de cualquiera de las articulaciones de las extremidades inferiores que limiten marcadamente la ambulacin. 11. Condiciones de claudicacin intermitente y periferovascular que afecte marcadamente la ambulacin. 12. Ceguera total o ceguera legal que se define como agudeza visual corregida de 20/200 o tener un campo visual menor de veinte (20) grados en su dimetro ms ancho. 13. Lesiones al sistema nervioso central o perifrico (sic) que afecten severa o permanentemente la ambulacin. 14. Autismo. 15. Xeroderma Pigmentoso, conocido tambin como Sndrome de Sanctis Cacchione. 16. Sndrome Down en su modalidad severa. 17. Retraso mental en su modalidad severa. 18. Condiciones de Fibromialgia, Sndrome de Fatiga Crnica, Lupus Eritematoso Sistrmico, o Artritis Reumatoide previo exmen clnico que determine incapacidad de ambulacin severa o permanente. El examen clnico ser realizado por un mdico fisiatra o reumatlogo.

Diagnstico del solicitante y comentarios sobre la condicin incapacitante (Favor de escribir en forma legible):

El impedimento que tiene el solicitante es:

Permanente

Temporero

Yo, ___________________________________ certifico con mi firma como mdico licenciado por las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico que __________________________________ en mi opinin profesional cualifica segn los requisitos establecidos por la Ley Nmero 22 del 7 de enero de 2000. He marcado e iniciado las condiciones que posee el solicitante. Entiendo que de ser falsa esta informacin estara sujeto a las penalidades de las leyes estatales y federales que apliquen.
Nombre del Mdico en Letra de Molde Direccin Postal Especialidad

)
Telfono Nmero de Licencia Firma

Fecha de Certificacin
da

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mes

/
ao