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PREVENINDO A DEPRESSO PUERPERAL NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA: AES DO ENFERMEIRO NO PR-NATAL* PREVENTING THE POSTPARTUM DEPRESSION IN FAMILY HEALTH STRATEGY: NURSES ACTIONS IN THE PRENATAL PREVINIENDO LA DEPRESIN PUERPERAL EN LA ESTRATEGIA SALUD DE LA FAMILIA: ACCIONES DEL ENFERMERO EN EL PRENATAL
CECLIa NOGUEIRa VaLENa1 RaIMUNDa MEDEIROs GERMaNO2
Este estudo tem por objetivo: compreender as aes do enfermeiro no pr-natal da estratgia sade da famlia (ESF) na preveno da depresso puerperal (DPP). Trata-se de um estudo descritivo-exploratrio qualitativo. Participaram 18 enfermeiros que atuam no pr-natal da ESF, em Natal/RN. A coleta de dados aconteceu em julho de 2008, utilizando um roteiro de entrevista semiestruturado. Utilizou-se a tcnica de anlise de contedo, na modalidade de anlise temtica. Como resultados, os relatos descrevem diculdades quanto atuao do enfermeiro no pr-natal para prevenir a DPP, no em relao ESF em si, mas forma como so conduzidas as consultas de pr-natal, dicultando uma abordagem integral da gestante. Conclui-se que as intervenes de Enfermagem realizadas no pr-natal, podem favorecer o bem-estar geral da mulher, da criana que vai nascer e da famlia, contribuindo na preveno da DPP. DESCRITORES: Enfermagem materno-infantil; Cuidado Pr-Natal; Sade da Famlia; Depresso Ps-Parto. This study has the following aims: to understand the actions of nurses in prenatal family health strategy (FHS) in preventing postpartum depression (PPD). This is a descriptive exploratory and qualitative study. It includes 18 nurses working in the FHS prenatal in Natal/RN. The data was collected in July 2008 using semi-structured interview. It was used the content analysis technique of the thematic analysis modality. As a result, the reports describe difculties concerning the nurse acting in the prenatal to prevent PPD not concerning the FHS itself but the way the prenatal consultations are conducted, which make it difcult for the whole approach of the pregnant. It was concluded that the nursing interventions performed during prenatal care may promote the general welfare of women, the unborn child and the family, contributing to the prevention of DPP. DESCRIPTORS: Maternal-Child nursing; Prenatal Care; Family Health; Postpartum Depression. La meta de este estudio es entender las acciones del enfermero en el prenatal concerniente a la estrategia de salud de la familia (ESF) para prevenir la depresin puerperal (DPP). El enfoque metodolgico es cualitativo, de tipo descriptivo y exploratorio. Participaron 18 enfermeros que actan en el prenatal de la ESF, en Natal / RN. Los datos fueron recolectados en julio del 2008, mediante un plan de entrevista semi-estructurada. Fue usada la tcnica de anlisis de contenido, en la modalidad de anlisis temtico. Como resultados, informes describen las dicultades referidas al trabajo del enfermero en el prenatal para prevenir la DPP, no en relacin a la propia ESF, sino a la forma en que se llevan a cabo las consultas prenatales, dicultando un planteo integral de la gestante. Se concluye que las intervenciones de Enfermera realizadas durante el prenatal pueden promover el bienestar general de la mujer, del nio que va a nacer y de la familia, contribuyendo en la prevencin de la DPP. DESCRIPTORES: Enfermera maternoinfantil; Atencin Prenatal; Salud de la Famlia; Depresin Posparto.

* Artigo vinculado ao programa de ps-graduao em enfermagem/UFRN e ao grupo de pesquisa Educao em Enfermagem do departamento de enfermagem/ UFRN. 1 Enfermeira. Mestranda do programa de ps-graduao em enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Bolsista CAPES. Endereo: Av. Ayrton Senna, s/n. Cond. Serrambi V, bl 08, apto 203. Nova Parnamirim. Parnamirim/RN. CEP: 59151-905/Brasil. E-mail: cecilia_valenca@yahoo.com.br 2 Enfermeira. Doutora em Educao pela UNICAMP. Professora do Departamento de Enfermagem dos cursos de graduao e ps-graduao em Enfermagem/ UFRN/Brasil. E-mail: rgermano@natal.digi.com.br

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INTRODUO A depresso ps-parto (DPP) afeta tanto a sade da me quanto o desenvolvimento de seu lho. A manifestao desse quadro acontece, a partir das primeiras quatro semanas aps o parto, apresentando sintomas que se assemelham aos de um quadro depressivo: desnimo persistente, sentimentos de culpa, alteraes do sono, idias suicidas, temor de machucar o lho, diminuio do apetite e da libido, diminuio do nvel de funcionamento mental e presena de idias obsessivas ou supervalorizadas(1). A prevalncia da DPP encontrada em um estudo realizado em Pelotas/RS foi de 19,1%, maior que a de outros estados brasileiros. A alta prevalncia de DPP refora seu signicado como problema de sade pblica, exigindo estratgias de preveno e tratamento. O acompanhamento cuidadoso de gestantes, em especial as de baixa renda, por meio de ao integrada que leve em conta as variveis associadas depresso, pode prevenir graves problemas pessoais e familiares que decorrem da DPP(1). Os prossionais envolvidos na assistncia obsttrica ao serem qualicados para reconhecer que as caractersticas socioeconmicas e culturais das sociedades inuenciam no desenvolvimento e nos cuidados do perodo gestacional, do parto e ps-parto(2). Buscando contemplar essa viso holstica em assistncia obsttrica, o pr-natal tem como objetivo identicar adequada e precocemente as mulheres com mais chance de apresentar uma evoluo desfavorvel, acolhendo-as desde o incio de sua gravidez. O principal papel dos prossionais envolvidos neste atendimento a escuta qualicada e atenta das clientes, transmitindo-lhes apoio e conana necessrios para que possam conduzir com autonomia suas gestaes e partos(2). Neste contexto, a sade da famlia entendida como uma estratgia de reorientao do modelo assistencial individual para o integralizado, operacionalizada mediante a implantao de equipes multiprossionais em unidades bsicas de sade. Sua equipe multiprossional se prope a desenvolver aes indi130
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viduais e coletivas, de acompanhamento e promoo da sade na unidade. A Estratgia Sade da Famlia (ESF) representou um avano na transformao do modelo de sade vigente, pois oferece um atendimento humanizado. Isto tem melhorado a relao entre os prossionais e os usurios com criao de vnculo, fator decisivo para realizao de efetivas aes de sade(3). Tendo em vista a caracterstica da ESF, espera-se que o enfermeiro, integrante da equipe, ao realizar as aes inerentes a esta estratgia, particularmente, no que diz respeito ao pr-natal, seja capaz de identicar fatores ou condies relacionados aos riscos e agravos sade da mulher e seu concepto, em especial, a DPP. Perante o que foi exposto, evidenciam-se as seguintes questes de pesquisa: Por ocasio do pr-natal, o enfermeiro da Estratgia Sade da Famlia identica precocemente sinais e sintomas que evidenciam a depresso ps-parto? Qual a atuao do enfermeiro na preveno da depresso ps-parto? Em que situaes o contexto scio familiar da gestante contribui para a depresso ps-parto? Nesse contexto, o objetivo geral da pesquisa foi compreender as aes do enfermeiro no pr-natal da ESF na preveno da depresso puerperal, sendo os objetivos especcos: identicar o conhecimento dos enfermeiros da Estratgia Sade da Famlia que realizam pr-natal sobre sinais e sintomas que evidenciam a depresso ps-parto; conhecer a atuao desses enfermeiros na preveno da depresso ps-parto; e compreender em que situaes o contexto scio familiar da gestante relaciona-se com a depresso ps-parto. Desta forma, o estudo parece trazer contribuies signicativas, uma vez que a principal meta da assistncia pr-natal prevenir precocemente alteraes que possam prejudicar os vnculos do binmio me/lho. METODOLOGIA Trata-se de um estudo do tipo descritivo-exploratrio, com abordagem qualitativa. A pesquisa foi desenvolvida nas Unidades de Sade da Famlia (USF) de

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Natal/RN, nos Distritos Sanitrios (DS) Leste, Oeste e Norte, uma vez que representam os DS com cobertura da Estratgia Sade da Famlia. Os critrios de escolha das USFs que foram parte da amostra da pesquisa obedeceram aos seguintes critrios: (I) representatividade por bairro, ou seja, uma unidade por bairro dos DS citados; (II) caso exista mais de uma USF por bairro, o critrio de seleo da unidade ser pelo maior quantitativo de equipes da ESF. Conforme recomenda a Resoluo n. 196/96 do Conselho Nacional de Sade do Ministrio da Sade(4) a coleta de dados ocorreu aps autorizao formal da Secretaria Municipal de Sade de Natal e o parecer de aprovao deste projeto pelo Comit de tica em Pesquisa da UFRN sob nmero 172/2008. A coleta dos dados realizou-se atravs de entrevista individual, dirigida aos enfermeiros que atuam no pr-natal da ESF, orientada por um instrumento semiestruturado elaborado pela pesquisadora conforme as questes norteadoras: Como voc identica os sinais e sintomas de depresso puerperal no pr-natal? Como se d sua atuao no pr-natal, visando preveno da depresso puerperal? Voc acha que o contexto scio familiar da gestante tem relao com a depresso ps-parto? Os critrios de incluso usados para seleo dos sujeitos da pesquisa envolveram, portanto, enfermeiros que trabalhem na ESF nestas instituies por no mnimo seis meses, com experincia na realizao de pr-natal. Foram realizadas 18 entrevistas no ms de julho de 2008 aos enfermeiros das USFs, que assinaram voluntariamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para identicao dos participantes na pesquisa, utilizou-se (S), signicando Sujeito, e a numerao de 1 a 18 de acordo com a ordem de realizao das entrevistas. Utilizou-se a tcnica de anlise de contedo, na modalidade de anlise temtica. A anlise foi realizada em trs momentos: pr-anlise (leitura utuante dos dados transcritos das gravaes); explorao do material (seleo das falas dos sujeitos e organizao das categorias ou ncleos temticos) e tratamento dos resultados (interpretao).

Aps a leitura utuante do material emprico e a constituio do corpus, que se d a partir de seus critrios de validao exaustividade, representatividade e pertinncia(5), vericou-se que apenas oito do total de entrevistas eram signicativas com relao aos objetivos do estudo, tendo sido estas a referncia para a denio dos ncleos temticos. Dos depoimentos emergiram os seguintes: Sinais e sintomas de depresso ps-parto identicados no pr-natal; Atuao do enfermeiro no pr-natal e estratgias preventivas da depresso ps-parto; e Contexto scio familiar da gestante e sua relao com a depresso ps-parto. RESULTADOS E DISCUSSO Sinais e sintomas de depresso ps-parto identicados no pr-natal A depresso puerperal consiste numa expresso do sofrimento e da dor humana, atinge um signicativo nmero de mulheres mundialmente. Este transtorno acompanhado de manifestaes biopsicossociais associadas ocorrncia de eventos estressantes, possui sintomas multivariados e investigado como um tipo de depresso. Por se tratar de uma reao a estmulos externos ao indivduo, esse tipo de transtorno psicoafetivo enquadra-se como uma forma no patolgica de sofrimento psquico(6). O puerprio a fase da vida da mulher em que h maior risco para o aparecimento de um transtorno psiquitrico. Numa pesquisa realizada com 55 purperas, tendo como objetivos identicar sintomas depressivos na populao estudada e propor formas de interveno enfermeiro psiquiatra na preveno e no controle desses sintomas, aplicou-se um questionrio na visita domiciliria. O resultado mostrou que 20% das purperas apresentavam sintomas depressivos, sendo que somente uma foi identicada pelo servio de atendimento primrio e encaminhada para tratamento especializado, revelando a diculdade dos prossionais para identicar e intervir nos transtornos psiquitricos associados ao puerprio. Concluiu-se que necessrio a implementao de medidas
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que possibilitem a assistncia integral s gestantes e purperas. O enfermeiro psiquiatra um prossional capacitado para realizar aes de promoo de sade mental e aes teraputicas junto a essa clientela, alm de contribuir para a capacitao de outros prossionais da rea da sade(7). Essa diculdade em identicar possveis sintomas pode estar relacionada etiologia da DPP que parece ser multideterminada, podendo ter inuncias genticas, de estressores psicolgicos, do contexto cultural e de mudanas siolgicas no seu desenvolvimento e severidade. Alguns autores tm sugerido que os sintomas da depresso materna podem surgir em algum outro momento do primeiro ano de vida do beb, e no necessariamente nas primeiras semanas aps o seu nascimento, embora ainda fortemente associados maternidade(8). Nos depoimentos dos enfermeiros os mltiplos fatores relacionados com a DPP dicultam a percepo de caractersticas desse possvel transtorno ainda no pr-natal. Entretanto, observa-se uma nfase nos aspectos emocionais da gestante, manifestados, por exemplo, atravs de ansiedade, choro fcil ou tristeza. No existem caractersticas especcas porque a depresso ps-parto propriamente dita s ser desencadeada no perodo puerperal. muito difcil avaliar uma gestante j pensando que ela vai ter esse tipo de problema. Mesmo considerando os sinais que podem surgir numa gestante, por exemplo, se ela est chorosa, difcil agir ainda no pr-natal dela pensando na possibilidade, ainda que alta, de que ela vai desenvolver a depresso puerperal (S2, DS oeste). Quando a gestante ela se mostra muito ansiosa, s vezes muito triste, sem aceitar a gravidez ou quando ela est passando por algum problema emocional que pode ser identicado pelo enfermeiro na consulta de pr-natal (S1, DS oeste). Identico tristeza da gestante, ela deixa de cuidar do corpo ou da auto-imagem, ela pode no aceitar a gravidez. Essas so caractersticas que tambm podem levar a uma possvel depresso puerperal (S8, DS leste).

puerperal propriamente dita, mas comeamos a ver os primeiros sinais. mais quando a gravidez no desejada, s vezes quando a mulher no tem um companheiro xo, o que algo muito importante. s vezes a gravidez no desejada, mas conta com o apoio do companheiro ou da me da gestante. s vezes a gravidez no foi planejada, mas pelo menos foi aceita. Quando essa mulher est sozinha no pr-natal e a gravidez no planejada algo que nos preocupa bastante (S5, DS leste). Ns podemos desconar quando: as gestantes esto sozinhas, ou seja, sem apoio da famlia e do companheiro ou a gravidez indesejada (S9, DS norte).

O relacionamento conjugal estvel ou suporte familiar adequado tambm foi visto como fundamental para que as caractersticas no fossem evidenciadas no pr-natal. No pr-natal no notamos a depresso
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O conito conjugal tambm pode predispor a me depresso, pois a relao conjugal tende a ser o relacionamento mais importante para a me no puerprio. Mulheres que vivenciaram muito estresse na gestao e no parto e mulheres que no podem contar com apoio social, especialmente do cnjuge, tm grandes chances de desenvolver depresso. A falta de suporte social outro fator de risco para a depresso materna ao longo do primeiro ano do beb. Tambm devem ser considerados como fatores relacionados ao surgimento da DPP: histria pessoal e familiar de transtornos de humor, e o ajustamento psicolgico da mulher antes e durante a gravidez(8). Acerca dos fatores que podem estar envolvidos na etiologia desse transtorno, evidencia-se uma provvel associao entre a ocorrncia da DPP e o pouco suporte oferecido pelo parceiro ou por outras pessoas com quem a me mantm relacionamento, o no-planejamento da gestao, o nascimento prematuro e a morte do beb, a diculdade em amamentar e a diculdades no parto. Alm disso, alguns estudos mostram uma associao entre a depresso da me e eventos de vida estressantes, como: problemas de sade da criana; diculdades relacionadas ao retorno ao trabalho e adversidades socioeconmicas(6). A luta para prevenir a DPP deve ter como alvo os provedores de sade das mes. A lgica subjacente a esse enfoque que o aumento no nvel da ateno sade durante o perodo pr-natal ou logo aps o parto pode como conseqncia, reduzir o impacto dos fatores de risco psicossociais no humor ps-parto(9).

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Considerando a importncia de uma relao conjugal fundamentada no companheirismo, na qual a gestante possa se sentir segura e acolhida para resolver seus conitos, possvel que o transcurso do perodo gestacional com uma rede social e familiar de apoio seja vivido de forma mais amena pela mulher. Contexto scio familiar da gestante e sua relao com a depresso ps-parto A gestao representada como fenmeno complexo e singular, que envolvem diversas complexas mudanas, biolgicas, psicolgicas, sociais e culturais, demonstrando que os cuidados pr-natais devem ultrapassar a dimenso biolgica(10). O pr-natal congura-se como consultas programadas e realizadas pelas gestantes com os integrantes da equipe de sade a m de monitorar a evoluo da gravidez, a preparao adequada para o parto, o aleitamento materno e os cuidados com o beb. Tais consultas tambm objetivam a deteco de doenas maternas, a preveno, o diagnstico precoce e o tratamento das complicaes da gravidez, alm de exercer a vigilncia do crescimento e da vitalidade fetal. Logo, o pr-natal refere-se aos cuidados mdicos e de enfermagem prestados mulher grvida entre a concepo e o trabalho de parto(11). A gravidez, alm de ser um acontecimento que envolve grandes alteraes e transformaes bioqumicas, um perodo de transio que implica profundas modicaes e maturaes no plano psicolgico, cultural e social. Durante a gestao, a mulher necessita de um acompanhamento adequado, pois caso a assistncia prestada no pr-natal no atenda s suas reais necessidades, o processo reprodutivo transforma-se em situao de risco tanto para a me quanto para o feto, podendo levar ao bito(11). Essa viso de famlia grvida ca bastante evidente no discurso a seguir que explica como a famlia pode interferir desde a gravidez at o perodo puerperal: Uma das caractersticas que vemos muito quando
chega perto do parto muita ansiedade, e se a pessoa no tiver uma boa famlia ao redor, ela ca com incertezas, com

medo. Fica ansiosa, querendo que o menino nasa antes do tempo. Quando tem um marido presente, uma maravilha. Quando vemos na famlia um apoio muito bom. Mas, aqui na minha rea muito comum gravidez indesejada ou imposta, porque s vezes ela no queria e o marido queria, a para fazer a vontade do marido ela engravida (S4, DS norte).

No ambiente familiar, o homem se apresenta como provedor, protetor, detentor de maior responsabilidade, colocando-se como suporte mulher no que diz respeito aos cuidados com a gestante e o recm-nascido que est por vir. Assim sendo, o homem estabelece um processo de interao compartilhando diferentes atitudes que envolvem aes de cuidados junto companheira(12). Essa interao, por vezes, se reete na imposio do desejo de ter um lho por parte do marido sua esposa, que a ele se submete. Essa submisso envolve questes profundas na denio dos papis masculino e feminino na relao conjugal. Entretanto, no necessariamente implica uma rejeio chegada da criana mesmo que a gravidez no seja desejada, ou no tenha sido planejada pela mulher, cujo companheiro pode confort-la em meio a tantas transformaes no ciclo gravdico-puerperal. Ao viver o nascimento do lho, o pai pode oferecer apoio fsico e emocional parturiente, reduzindo o nvel de tenso e proporcionando-lhe segurana, tranqilidade, como tambm alvio dos desconfortos advindos do trabalho de parto(12). Portanto, a presena do companheiro fundamental no suporte emocional da mulher desde a gravidez at o puerprio. Sobre este perodo, acrescenta a depoente: Depois que
a criana nasce acontece o maior problema com o aleitamento materno: desde a primeira consulta at a ltima a equipe insiste nesta mesma tecla, a quando chega na casa da mulher ela est usando o leite, s vezes a av incentivando a usar o leite, ou a mulher que no tem leite e usa uma alimentao complementar ou porque no dorme de noite, muito complicado (S4, DS norte).

Nessa conjuntura de ateno integral sade da mulher, so considerados no apenas aspectos biolgicos, mas tambm, as necessidades familiares, intelectuais, emocionais, sociais e culturais. Destarte,
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o prossional de sade que atua do pr-natal ao puerprio, deve estimular a tomada de deciso das gestantes quanto ao seu cuidado e assistncia, respeitando sua privacidade, dignidade e condencialidade. Esses princpios asseguram a proteo, a promoo e o suporte necessrio para se atingir um cuidado perinatal efetivo(13). Acerca dessa importncia do prossional de sade estar ciente do contexto da gestante, foi comentado o papel do agente comunitrio de sade, enquanto membro da equipe de sade da famlia no repasse de informaes para que gestante receba a assistncia adequada: Discutimos com elas a participao com o grupo de gestantes que muito importante e a visita domiciliar, porque a o prossional consegue com mais calma vivenciar a rotina da gestante para comear a sentir melhor como que est a cabecinha dela durante aquela gravidez. Porque durante a consulta de pr-natal, isso pode muitas vezes passar despercebido. fundamental que o agente comunitrio de sade, que um parceiro importante no acompanhamento das famlias, seja mais prximo e em qualquer coisa que ele perceber, que ele traga para a equipe. Assim, se ela estiver passando por alguma coisa que possa levar a um trauma, que ele traga para a equipe poder atender melhor (S1, DS oeste).

Em face dessa realidade, necessrio que as equipes de sade da famlia faam o planejamento de suas aes voltadas sade materno-infantil com base na realidade socioeconmica e cultural das gestantes, implementando medidas inter-setoriais de impacto na melhoria das condies de vida dessas mulheres sob pena de no obterem resultados satisfatrios na qualidade de sade de me e concepto(14). Assim, essencial que a equipe de sade da famlia conhea o contexto em que a mulher se insere para a adoo de medidas adequadas para o transcurso de uma gravidez saudvel e prazerosa no pr-natal. Atuao do enfermeiro no pr-natal e estratgias preventivas da depresso ps-parto No segmento de ateno sade da mulher gestante se insere a enfermagem obsttrica, que conside134
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ra a gestao uma experincia que envolve emoes, e tal como o parto, um evento social que faz parte da sexualidade feminina e por isso mesmo, deve ser vivida com muito prazer. Por ser um momento de construo, algumas transformaes podero causar impactos de naturezas diversas, que variam dependendo da histria de vida de cada mulher. Em nossa sociedade, as modicaes desta construo so mais associadas aos aspectos negativos do que aos positivos. Destarte, o perodo pr-natal uma poca de preparao fsica e psicolgica para o parto e para a maternidade e, como tal, um momento de intenso aprendizado e uma oportunidade para os prossionais da equipe de sade desenvolver a educao como dimenso do processo de cuidar(15). Ao se abordar a depresso no ciclo gravdico-puerperal imprescindvel identicar as mulheres com fatores de risco, por meio do acompanhamento durante o pr-natal, sendo-lhes dada a oportunidade de uma relao prossional de sade/paciente. Assim, podem ser resolvidos a resoluo de eventuais conitos quanto maternidade e situaes psicossociais adversas. Logo, o prossional de sade tem a chance de atuar na perspectiva de preveno e promoo da sade, revestindo sua conduta de potencial para mudar a alta prevalncia e impacto social desse transtorno(16). Destarte, o enfermeiro da equipe de sade deve estar preparado para perceber os sinais iniciais da doena, intervindo de maneira gil e competente. Neste contexto, foram citadas como estratgias preventivas importantes da depresso puerperal a abordagem psicolgica da mulher, o incentivo participao do parceiro nas consultas. Quando eu fao toda a abordagem
psicolgica no pr-natal, com orientaes de cuidado de ouvir msica, das caminhadas, de conversar com o beb, de como ela est se sentindo, de cuidados que ela precisa ter, de ir para as reunies de grupo, indiretamente, quando eu fao aconselhamento estou fazendo uma preveno da depresso puerperal (S3, DS norte). Estamos tentando estimular a participao do parceiro na consulta de pr-natal, na visita domiciliar, no cuidado com o beb, no nascimento, na visita do puerprio, enm a participao do parceiro. Percebemos que quando tem a participao do parceiro, que quando a

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gravidez mais bem aceita, mais planejada, os traumas so bem menores do que naquelas que no planejou, que no tem o parceiro ali e muitas vezes a me tambm no uma boa apoiadora. Ento temos que identicar principalmente essas situaes mais conitantes para tentar junto com elas achar o melhor caminho. Mas complicado! (S1, DS oeste).

Enquanto estratgias preventivas para a depresso puerperal a serem desenvolvidas no pr-natal na sade da famlia, foram citadas ainda as visitas domiciliares e os grupos de gestantes para educao em sade. Tentaria fazer visita domiciliar para conhecer a realidade dela, tentaria ver se conseguiria referenciar, falaria com a mdica para uma possvel prescrio de medicamentos. Deixaria a mulher bem vontade para que ela conasse na equipe e se sentisse acolhida (S7, DS norte). Grupo de conversa com as gestantes, acolhimento, est disponvel para ela, no deixar de atend-la. muito importante a questo da realizao das visitas domiciliares, assim que a purpera chega em casa eu vou visit-la, essa primeira semana muito complicada, so muitas novidades, a rotina totalmente modicada. nessa semana que ocorre o desmame precoce, a interferncia da av e das vizinhas e elas se sentem valorizadas, importantes quando eu vou visit-las (S9, DS norte).

Entretanto, houve um consenso na maioria das falas sobre a ausncia de medidas especcas a serem tomadas nesses casos e a diculdade de implement-las no pr-natal, devido impossibilidade de avaliar a gestante como apresentando fatores de risco para uma possvel DPP, haja vista seus sinais e sintomas serem manifestos essencialmente no perodo puerperal.

As aes executadas no pr-natal como eu disse so muito poucas para uma mulher com depresso ps-parto. A maior nfase de intervenes no perodo puerperal, mas mesmo assim difcil caracterizar uma purpera como em depresso ou naquele estado blue de tristeza que algumas apresentam logo aps o parto. Esse estado blue, com outros mitos da sociedade sobre a mulher no puerprio, e a interao me-beb insatisfatria podem mascarar uma depresso ps-parto. No perodo puerperal possvel realizar mais aes junto mulher e sua famlia, atravs da visita domiciliria, da observao de como a me est se relacionando com o beb (S2, DS oeste).

Dentre os instrumentos utilizados para avaliar a DPP, encontram-se a escala Edinburgh Post-Natal Depression Scale (EPDS) e o Self-Report Questionnare 20 (SRQ-20). O SRQ-20 instrumento de rastreamento para transtorno mental comum (TMC), como depresso e ansiedade, desenvolvido pela Organizao Mundial de Sade para estudar transtornos psiquitricos em pases em desenvolvimento. Consiste de 20 perguntas com respostas sim e no, podendo ter escore que varia de 1 a 20. possvel considerar como provveis casos de TMC mulheres com escores 8 ou mais. A EPDS um instrumento de auto-registro composto por 10 enunciados, cujas opes so pontuadas (0 a 3) de acordo com a presena ou intensidade do sintoma. Seus itens cobrem sintomas (humor deprimido ou disfrico, distrbio do sono, perda de apetite, perda de prazer, ideao suicida, diminuio de desempenho e culpa) encontrados entre os sintomas mais frequentes de depresso(17). Essas escalas, validadas internacionalmente, podem ser utilizadas na ESF para auxiliar na identicao de uma provvel DPP. Foi realizado um estudo para estimar a prevalncia de DPP sua associao com TMC nas mulheres atendidas por duas unidades da ESF, da cidade de So Paulo/SP. Utilizaram-se SRQ-20, para rastreamento de TMC e a EPDS, para avaliao de DPP. A prevalncia de TMC e de DPP foi de 37,1%, devido alta prevalncia e impacto negativo sobre a me e seu lho, importante sensibilizar o prossional de sade para a importncia da DPP. A EPDS e/ou o SRQ-20 so teis para rastrear DPP e/ou TMC, podem ser usados por obstetras, enfermeiros e demais prossionais de sade(17). Para implementar as atividades do controle pr-natal, necessrio identicar os riscos a que cada gestante est exposta. Isso permitir a orientao e os encaminhamentos adequados em cada momento da gravidez. indispensvel que esta avaliao do risco seja permanente, ou seja, acontea em toda consulta, uma vez que uma gestante de baixo risco pode tornar-se de alto risco. Conguram-se como fatores de risco para a gravidez atual: caractersticas individuais e condies scio-demogrcas desfavorveis; histria
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reprodutiva anterior; intercorrncias clnicas crnicas e doena obsttrica na gravidez atual(13). Uma pesquisa com o objetivo de desvelar o entendimento dos enfermeiros que atuam em uma unidade bsica de sade acerca da depresso puerperal teve como resultados que, apesar de os sujeitos compreenderem seu papel no reconhecimento dos sintomas depressivos na mulheres, so cnscios de sua inexperincia e desconhecimento acerca do assunto e generalizam essas lacunas para o universo da doena mental. Colocam como principal responsabilidade encaminhar a paciente para outro prossional de sade. Ainda que difusamente, percebem que o encaminhamento poderia ser apenas um dos elementos teraputicos no processo de reabilitao destas mulheres(18). Uma mulher que tiver um atendimento pr-natal precoce contnuo e tiver bons hbitos de sade, ter uma gestao com menos riscos e desconfortos. A ao
preventiva principal o apoio psicolgico, explicar tudo que ela est passando, a questo hormonal, o enfermeiro o que escuta melhor, que acolhe melhor essa gestante (S9, DS norte). Quando a mulher est ansiosa tentamos conversar, no temos psiclogos e no conseguimos referenciar. a prpria equipe que faz visita domiciliar e tenta ajudar. Observo as condies socioeconmicas dela, pois acho que isso pode inuenciar muito tambm (S7, DS norte). O que pode ser feito no caso de uma gestante com problemas emocionais j identicados, procurar atravs de uma conversa na consulta do mdico ou enfermeira no pr-natal investigar as causas desse problema psquico, encaminhar para um psiclogo e procurar esclarecer a famlia sobre a gestao (S2, DS oeste).

comunidade, para que ela possa compartilhar seus conitos, dvidas e temores. Aes preventivas antes de
tudo voltadas para a humanizao de forma geral, principalmente do pr-natal. Garantir que a consulta de pr-natal ocorra conforme foi planejado. Orientar quanto ao momento que ela est passando, as mudanas da mente e do corpo para que ela siga o seu percurso da melhor maneira possvel. Acolher essa gestante para que ela cuide do seu corpo. Orientar quanto ao mtodo anticoncepcional para que ela espace o intervalo interpartal. Tudo isso faz com que a gente no tenha casos de depresso puerperal na nossa rea. No se sabe como uma gravidez desejada, a mulher com boas condies socioeconmicas tem depresso puerperal. Ela acontece por vrios fatores temos que saber o que aconteceu para o seu desenvolvimento (S6, DS norte).

Assim, algumas diculdades foram apontadas para o adequado acolhimento e ateno sade da gestante que necessita de apoio psicolgico, tais como: necessidade de se adequar ao contexto familiar da gestante; e a incipiente rede de apoio sade mental, para que essa mulher possa ser encaminhada para acompanhamento, por exemplo, com um servio de psicologia. Entretanto, os enfermeiros entrevistados tanto consideram fundamental o apoio emocional mulher no pr-natal quanto consideram-se prximos o suciente, em termos de vnculos com a famlia e a
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Na primeira consulta de pr-natal deve-se realizar a anamnese e o exame fsico completo da gestante. J nas consultas seguintes, a anamnese dever ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal. Durante o pr-natal e no atendimento aps o parto, a mulher, ou a famlia, devem receber informaes sobre os seguintes temas: importncia do pr-natal; higiene e atividade fsica; nutrio; desenvolvimento da gestao; modicaes corporais e emocionais; medos e fantasias referentes gestao e ao parto; atividade sexual, incluindo preveno das DST/Aids e aconselhamento para o teste anti-HIV; sintomas comuns na gravidez e orientao alimentar para as queixas mais freqentes; informao acerca dos benefcios legais a que a me tem direito; impacto e agravos das condies de trabalho sobre a gestao, o parto e o puerprio; importncia da participao do pai durante a gestao e do desenvolvimento do vnculo pai-lho para o desenvolvimento saudvel da criana; gravidez na adolescncia e diculdades sociais e familiares(13). Ser discutida ainda no pr-natal a importncia das consultas puerperais at quarenta e dois dias depois do parto; da realizao da triagem neonatal na primeira semana de vida do recm-nascido; do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana e das medidas preventivas (vacinao, higiene e saneamento do meio ambiente); do planejamento

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familiar, num contexto de escolha informada, com incentivo dupla proteo; alm de fornecer informao e apoio em casos de violncia domstica e sexual e transtornos em sade mental(18). Todas essas informaes so essenciais para que o pr-natal e puerprio transcorram sem grandes dvidas ou conitos, oferecendo apoio gestante. Numa ptica de sade integral mulher, os relatos descrevem diculdades quanto atuao do enfermeiro no pr-natal para prevenir a DPP, no em relao ESF em si, mas forma como so conduzidas as consultas de pr-natal, dicultando uma abordagem integral da gestante. Para a gente enfocar bem esse tema
de depresso puerperal, no dada muita nfase. Fazemos consultas individuais, mas elas cam muito na abordagem biolgica do pr-natal, orientaes para ela, inclusive at para ela se sentir bem, a questo emocional para ela e para a famlia toda. Temos na unidade um grupo de gestantes, todo ms tem um tema, mas a gente nunca trabalhou esse tema de depresso puerperal nas reunies porque no muito comum isso na prtica. E elas no dizem muito as coisas porque muitas vezes no tiveram oportunidade, porque se for discutido, at mesmo pela questo da subjetividade, muita coisa vai aparecer (S3, DS norte).

uma hipertensa, uma diabtica, uma obesa. Ento ca mais fcil de visualizar se tem alguma propenso a essas coisas. O trabalho que o enfermeiro faz no programa sade da famlia vai muito pela famlia em si, vai muito pelo que o agente comunitrio de sade traz tambm, o agente pea fundamental nessa parte de preveno (S4, DS norte).

Sobre essa necessidade de acolhimento mulher no pr-natal, acrescenta outra depoente: Acho que

apoiando a gestante e pedindo o apoio tambm principalmente da famlia, do parceiro, e muitas vezes encaminhando para psiclogos ou ento um grupo de terapia. Em relao ao pr-natal eu acho que muitas vezes e isso uma falha nossa, que marcamos oito gestantes num dia e muitas vezes at preciso fazer uma consulta muito rpida, a ca sem tempo de dar muita ateno e at sentir a necessidade da gestante (S1, DS oeste).

Os prossionais que compem a equipe de sade da famlia devem estar preparados para o enfrentamento de problemas e responder demanda(7). Perante a mudana na lgica assistencial com o advento da ESF, a enfermagem em sade pblica buscou mudar este enfoque do cuidado para uma prtica mais holstica de ateno sade. Reconhecer o estado depressivo da me essencial e, s vezes, complexo pelas queixas psicossomticas que podem sugerir apenas problemas orgnicos. imperativo que esta experincia subjetiva possa ser detectada precocemente atravs dos fatores de risco envolvidos na DPP. Essa deteco pode ser realizada no acompanhamento das gestantes, para a preveno da DPP, e das repercusses na interao me/lho(19). Portanto, necessrio que o enfermeiro compreenda e contemple o cuidado mulher no pr-natal considerando seus mltiplos contextos e implicaes: famlia, comunidade, vida, subjetividade. A sade da famlia, na sua proposta de aproximar o prossional da populao, pode auxiliar na criao dos vnculos de conana e co-responsabilidade gestante/prossional, notadamente o enfermeiro, na busca da resoluo de conitos como a DPP ou na preveno desse agravo sade. CONSIDERAES FINAIS A depresso ps-parto, problema de sade pblica de elevada prevalncia, apresenta uma srie de aspectos semelhantes a um quadro depressivo comum. A gravidez e o puerprio so fases crticas na vida feminina, uma vez que promovem diversas transformaes de ordem biopsicossocial, contribuindo para o desenvolvimento de transtornos mentais, caso no seja oferecida uma rede de acolhimento e apoio gestante.
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Algumas falas reforam que a ESF, permite maior aproximao entre a famlia e a equipe de sade, tornando essa problemtica mais evidente para o acolhimento adequado dessa gestante. A ao dentro do
programa sade da famlia o envolvimento que a gente tem com a famlia, muito fcil detectar os problemas porque o enfermeiro est em contato direto, a gestante vem para c, o marido s vezes no vem, mas a a equipe sabe que ela mora na rua tal, que lha de dona fulana, que s vezes

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O modelo assistencial proposto pela ESF embasado na promoo sade e na preveno de doenas e agravos, buscando atender o indivduo em seu contexto familiar e comunitrio. Para que essa prtica se concretize, necessrio que o prossional de sade seja capaz de atuar com criatividade e senso crtico, mediante uma prtica humanizada, competente e resolutiva em sade, que envolva aes de promoo, preveno, proteo, recuperao e reabilitao. O enfermeiro da ESF deve estar preparado para lidar e direcionar uma demanda diversicada, principalmente no tocante a questes de ordem psicolgica, que dicultam a preveno, o diagnstico e o tratamento adequados. Desta forma, cabe a este prossional o conhecimento acerca da DPP para atuar no acolhimento e direcionamento adequado da gestante durante um pr-natal contnuo, humanizado e integral, numa lgica de preveno deste transtorno mental. Assim sendo, importante que o enfermeiro da ESF desenvolva aes preventivas no decorrer do pr-natal, voltadas no somente sade da gestante, mas sade integral da mulher. Para isso, o enfermeiro deve, entre outras competncias, conhecer o contexto scio familiar da gestante, identicar fatores de risco para a DPP e realizar intervenes de apoio emocional ainda no ensejo da consulta de pr-natal. O pr-natal pode representar a nica oportunidade de assistncia contnua sade, sobretudo nas mulheres de baixa condio socioeconmica. Sua importncia pode ser reforada porque se constitui num momento de intenso aprendizado, por estimular a compreenso da mulher e do companheiro em relao s modicaes e diculdades no transcurso da gravidez e do puerprio, bem como emoes e sentimentos provenientes destes perodos, ou seja, somando esforos na preveno e no tratamento da DPP que iro traduzir no exerccio materno saudvel e essencial ao desenvolvimento humano. REFERNCIAS 1. Moraes IGS, Pinheiro RT, Silva RA, Horta BL, Sousa PLR, Faria AD. Prevalncia da depresso ps138
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RECEBIDO: 05/03/2010 ACEITO: 27/04/2010

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