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Tema 3.

Lesiones medulares

1. DEFINICIN
La lesin medular (LM) se puede definir como el dao en la mdula espinal, de cualquier etiologa, que puede originar parlisis, prdida de la sensibilidad y disfuncin vesical, intestinal y sexual, adems de un gran impacto emocional y de importantes consecuencias socioeconmicas. La lesin medular traumtica (LMT) traumatismo raquimedular (TRM) incluye a todas aquellas lesiones de origen traumtico que pueden afectar, conjunta o aisladamente, las diferentes estructuras (seas, ligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares, menngeas, radiculares y por supuesto, medulares) de la columna vertebral en cualquiera de sus niveles. 2. ETIOLOGA y EPIDEMIOLOGA La etiologa las lesiones medulares pueden ser congnita, traumtica o de causa clnica. La mayora de lesiones medulares se producen por traumatismos. Se estima que un 70-80% de lesiones medulares son debidas a traumas frente al 20-30% por otra etiologa clnica. Debido a esta diferencia en las causas, los estudios e investigaciones actuales van dirigidos principalmente a las lesiones medulares traumticas con el objetivo de su prevencin y tratamiento. Las causas de las lesiones medulares no traumticas pueden ser debidas a anomalas congnitas (espina bfida, mielomeningocele, etc), tumores, infartos medulares y complicaciones quirrgicas en la ciruga vascular y de columna. El dficit neurolgico depende del tipo de lesin y del nivel medular daado. La expresin clnica abarca desde traumatismos leves con escasa repercusin funcional hasta situaciones de inmediato riesgo vital, pasando por secuelas de alta discapacidad. Se trata de pacientes con necesidades de cuidados las 24 horas del da. La supervivencia en pacientes con LMT parece ser mayor entre los ms jvenes y con mejor nivel de conciencia al ingreso. Un factor quiz ms importante es la capacidad de asistencia respiratoria, la cual est ntimamente ligada al nivel de la lesin. La incidencia en Espaa de Lesin Medular traumtica se estima aproximadamente 1000 personas al ao. A estas deben aadirse las lesiones medulares de origen mdico, que representan un 25% de las de origen traumtico. Las lesiones de mdula espinal afectan sobre todo a los ms jvenes. La mayor incidencia recae sobre varones jvenes que han sufrido un accidente de circulacin. Tambin puede producirse por otros accidentes: cadas, actos violentos y actividad deportiva. La supervivencia a estas lesiones depende del nivel en que se site la lesin, extensin, edad, y capacidad de supervivencia durante el primer ao siguiente la lesin. Un tercio morir antes de alcanzar un servicio de urgencias.

Los accidentes de trfico son aproximadamente el 50% de lesin medular traumtica (LMT). Aproximadamente, el 50% de las LMT derivan en tetrapleja. 2 a) CLASIFICACIN DE LAS LESIONES MEDULARES Las lesiones medulares se puede clasificar segn: El mecanismo de produccin de la lesin, entre los principales se encuentran los de flexin, hiperextensin, rotacin, hiperflexin, compresin y fenmenos de estiramiento. el nivel de la lesin que corresponde a la altura del ltimo segmento sensitivo o motor que no est afectado. el grado de la lesin que establece la extensin del dao, completa o incompleta.

La lesin ms frecuente es a nivel cervical inferior (C4-7 y D1) y dorso lumbar (D12, L1 y L2). Hablamos de tetrapleja cuadriplejia cuando se produce prdida completa de la funcin por encima de C8, produciendo prdida de la funcin motora o sensitiva en miembros inferiores y superiores, y si es por debajo de C8 hablamos de parapleja en cuyo caso se produce la prdida de funcin en la parte inferior del cuerpo.

http://tecnologiayrehabilitacion.blogspot.com.es/2010/10/lesionados-medularesparaplejias.html

Dependiendo de la implicacin motora, la parlisis en la lesin medular puede manifestarse de forma espstica o flcida, segn la afectacin de las neuronas motoras superiores e inferiores.

IMPLICACION MOTORA EN LAS LESIONES MEDULARES COMPLETAS AREA DE LESIN VERTEBRAL Tetrapleja espstica. Cervical Arcos reflejos intactos Contractura severa, problemas de movilidad. Amplia rehabilitacin. Posible actividad intestinal y vesical automtica con programa los Fallo respiratorio. y asistida. Respiracin AFECTACIN IMPLICACIONES

Por encima de C4

Parlisis de intercostales diafragma Parlisis intercostales. Algo de espstica.

C4 e inferior

slo Respiracin diafragmtica frecuentes complicaciones. tetrapleja Contractura inferior, problemas de movilidad. Rehabilitacin. Posible actividad intestinal y

con

Dorsal

Arcos reflejos intactos.

vesical automtica con programa. Parlisis flcida. Lumbar y sacra Flaccidez vesical. intestinal Posible contractura inferior, problemas de movilidad. Cierto y grado de atrofia. Rehabilitacin. Posible actividad intestinal y vesical pasiva con programa.

Segn la extensin de la porcin lesionada de la mdula espinal, las lesiones de la mdula espinal se pueden clasificar como completas o incompletas Una lesin completa hace referencia a una ausencia total de funcin sensitiva y motora por debajo del nivel de la lesin. Una lesin incompleta quiere decir que la capacidad de la mdula espinal de transmitir mensajes hacia y desde el cerebro no se ha perdido completamente. Las personas con lesiones incompletas mantienen cierta funcin sensitiva o motora por debajo de la lesin.

Estas ltimas se describen en forma de sndromes clsicos y de lesiones de la cola de caballo. Sndrome de Brown-Squard: Anula la mitad de la funcin medular. La funcin motora voluntaria queda afectada por debajo de la lesin y en el mismo lado y la percepcin de dolor por debajo de la lesin pero en el lado contra lateral. Se produce por lesiones de rotacin/flexin. Normalmente la lesin afecta a un lado de la mdula. Sndrome medular-anterior: Afecta zonas anteriores de la mdula espinal donde estn las vas motoras y sensitiva. El paciente pierde la funcin motora voluntaria y la sensibilidad dolorosa por debajo de la lesin pero conservan la propiocepcin. Es el ms comn. Se produce por flexin aguda de regin vertical. Sndrome medular posterior. Suele ser raro y secundario a traumatismos con hiperextensin cervical. Se produce un dao en los cordones posteriores manifestado por prdida de la propiocepcin mientras que se conserva la funcin motora y sensibilidad trmica por debajo de la lesin. Sndrome medular-central: Afecta la inervacin de msculos respiratorios y extremidades superiores y nivel variable en extremidades inferiores. Consecuencia de lesiones de hiperextensin y flexin en la regin cervical. Lesiones de cola de Caballo: Afectan a nervios perifricos del extremo final de la mdula espinal, lesiones inferiores a L2. Se pierde la actividad del acto reflejo apareciendo parlisis flcida, hipoactividad intestinal y vesical y disfuncin sexual.

CERVICAL: NERVIOS

8 PARES DE

DORSAL O TORACICA: 12 PARES DE NERVIOS

LUMBAR: NERVIOS

5 PARES DE

SACRO: NERVIOS COXIS: 1 NERVIO

PARES

DE

http://www.complementarparaplejia.com/imagenes/columna.jpg

2 b) FISIOPATOLOGA Depende del tipo de lesin sea y de la intensidad del traumatismo, sin embargo no existe relacin directa entre el grado de lesin sea y el dficit neurolgico. El mecanismo de produccin de la lesin medular es complejo: puede ser por rotacin, hiperflexin, hiperextensin, compresin, fenmenos de estiramiento..., son movimientos que pueden producir contusiones, laceraciones, transecciones, concusiones, hemorragia. Microscpicamente, se puede encontrar una mdula edematizada, equimtica, aplanada, comprimida por hernia discal o fragmento seo. Adems, se encontrar alteracin de los vasos, as como de las races nerviosas.

Tras una lesin impactante, en la mdula se produce hemorragia en la sustancia gris que progresa ms tarde hacia la blanca. Al alterarse la irrigacin aparecen zonas de isquemia, edema, vasoespasmo, hipoxia y necrosis. La

circulacin en la sustancia blanca se normaliza a las 24 horas no siendo as en la sustancia gris.

3. FASES DE LA LESIN MEDULAR TRAUMTICA La lesin medular de origen traumtico se presenta de forma aguda y con varias fases evolutivas. Se pueden distinguir las siguientes fases: fase aguda (shock medular y post-shock) y la fase crnica o rehabilitacin. 3 A) ETAPA AGUDA. Etapa aguda: Shock medular En esta etapa se produce un cese total de la funcin medular y, est presente tanto en las lesiones completas como en las incompletas. Adems del dao en la zona traumatizada, por debajo de la lesin se produce lo que se llama un shock medular, espinal o arreflexia que significa la prdida de funcionalidad. La mdula espinal deja de funcionar porque se interrumpen las conexiones entre el encfalo y la misma a la altura de la lesin. Aparece en el paciente una parlisis flcida y prdida de sensibilidad por debajo del nivel de la lesin. Adems la afectacin del sistema nervioso autnomo da lugar a parlisis vesical, leo paraltico con distensin abdominal, hipotensin bradicardia de origen vagal, vasodilatacin, disminucin de la resistencia vascular sistmica e incapacidad para regular la temperatura corporal. En lesiones medulares altas se pueden presentar complicaciones respiratorias como la hipoventilacin e insuficiencia respiratorias restrictivas, precisando ventilacin mecnica. Etapa aguda: post-shock Viene determinada por la aparicin de actividad refleja sacra. En esta etapa los msculos se vuelven espsticos y ms tarde hiperreflxicos, pudindose realizar una primera valoracin del dao sufrido y las expectativas con la escala ASIA, que sirve como prediccin de la evolucin neurolgica y as establecer un pronstico de la lesin. Esta escala subdivide las lesiones medulares en cinco grupos, donde A sera lesin completa hasta E que sera normalidad.

ESCALA DE DISCAPACIDAD ASIA (POR LAS INICIALES DE LA AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION)*
Clasificacin Definicin A Completa: no hay preservacin de funcin sensitiva ni motora por debajo del nivel de la lesin, abarca a los segmentos sacros S4 y S5 Incompleta: hay preservacin de funcin sensitiva, pero no motora, por debajo del nivel neurolgico y se conserva cierta sensacin en los segmentos sacros S4 y S5 Incompleta: hay preservacin de la funcin motora por debajo del nivel neurolgico, sin embargo, ms de la mitad de los msculos claves por debajo del nivel neurolgico tienen una fuerza muscular menor de 3 (esto quiere decir, que no son lo suficientemente fuertes para moverse contra la gravedad) Incompleta: hay preservacin de la funcin motora por debajo del nivel neurolgico y, por lo menos, la mitad de los msculos claves por debajo del nivel neurolgico tienen una fuerza muscular 3 o mayor (esto quiere decir, que las articulaciones pueden moverse contra la gravedad) Normal: las funciones sensitivas y motoras son normales

*Reproducido con permiso de la American Spinal Injury Association (Asociacin Americana de Lesin de la Mdula Espinal).

http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/lesion_de_la_medula_espinal.htm Se evalan y puntan en esta escala a nivel motor 10 msculos clave (5 en miembros superiores y 5 en miembros inferiores), y a nivel sensitivo 28 dermatomas en ambos lados del cuerpo (sensibilidad dolorosa y tctil superficial). La suma de las puntuaciones motora y sensitiva refleja el grado de afectacin global.

http://www.aspaym.org/datos/lesion_medular_1.pdf Posteriormente se define el nivel de lesin por el ltimo segmento sano. Una misma lesin puede tener distintos niveles motores y sensitivos y diferir adems en ambos hemicuerpos.

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De esta manera las lesiones medulares quedan definidas segn el nivel y extensin y de la lesin. As, por ejemplo, un Sndrome de Lesin Medular D5 ASIA A equivale a decir que el sujeto tiene una lesin medular completa sensitivo-motora a un nivel D5. 3 B). ETAPA CRNICA O DE REHABILITACIN Una vez estabilizado y superada la fase aguda el paciente pasa a esta fase, en la cual comienza el periodo de rehabilitacin. Aqu se van a plantear una serie de objetivos funcionales adaptados a cada tipo de lesin y complicaciones producidas. Las manifestaciones clnicas en esta etapa estn asociadas a las complicaciones que los distintos sistemas y aparatos orgnicos padecen como consecuencia de la cronicidad de la lesin. Complicaciones etapa crnica. Gastrointestinales Intestino neurognico o disfuncin intestinal Se caracteriza por la disfuncin intestinal causada por la interrupcin parcial o total del control voluntario del esfnter anal. Segn el nivel de la lesin medular el intestino neurognico puede ser reflejo (en los casos que se mantiene el arco reflejo sacro) o arreflxico (interrupcin del arco reflejo sacro), desencadenando disfuncin intestinal como la incontinencia fecal y estreimiento. El estreimiento suele causar distensin abdominal, cefaleas y malestar. La distensin abdominal provocada por el acumulo de heces y gases puede comprometer la funcin respiratoria. El estreimiento es problema muy frecuente en el lesionado medular a lo largo de toda su vida a causa del intestino neurognico. Puede producir distensin abdominal, cefalea y malestar. En ocasiones, la distensin abdominal puede llegar a comprometer la funcin respiratoria. Las nuseas y vmitos pueden aparecer tanto en la fase aguda como en la crnica. La pseudodiarrea es otra complicacin causada por el acumulo de heces en la ampolla rectal que provoca la emisin de heces lquidas mucosas que pueden confundirse con diarrea. Tambin pueden aparecer lceras gastrointestinales o de estrs.

Urolgicas Las infecciones urinarias son las complicaciones urolgicas ms importantes y frecuentes a causa de la vejiga neurgena. Los factores asociados a la

infeccin suelen ser: el vaciado incompleto de la vejiga, el reflujo vesicoureteral, la retencin urinaria, litiasis y los cateterismos vesicales. Las infecciones urinarias producidas por la estasis urinaria pueden causar pielonefritis. Vejiga neurgena o disfuncin vesical Se puede definir como el estado patolgico caracterizado por la prdida de funcionamiento de la vejiga debido a la interrupcin total o parcial de las vas, centros y nervios de la miccin. Dependiendo del nivel de la lesin medular, la vejiga neurgena puede ser refleja o arreflxica, causando a la persona problemas de incontinencia y retencin urinarias. En los pacientes con lesin medular completa suprasacra se aprecia un vaciamiento vesical incompleto e involuntario de la vejiga que provoca la emisin de pequeas cantidades de orina de forma automtica. En las lesiones medulares sacras, se observa una arreflexia del detrusor con distensibilidad aumentada que provoca dificultad en el vaciado de la vejiga dando lugar a incontinencia por rebosamiento a causa de la retencin urinaria. Los lesionados medulares van a presentar una vejiga flcida, con un msculo detrusor inactivo incapaz de evacuar la orina Cardiovasculares Debido al Shock espinal los pacientes pueden presentar respuestas vegetativas incontroladas, dando como resultado la aparicin de bradicardia, hipotensin y disminucin del gasto cardiaco ya que dicho bloqueo simptico produce vasodilatacin con disminucin del retorno venoso. La trombosis venosa es una de las complicaciones que aparecen a causa de la limitacin de la movilidad y de la actividad fsica. Hipotensin ortosttica Consiste en la disminucin brusca de la tensin arterial al iniciar la sedestacin del paciente en la silla de ruedas, debido al largo tiempo que ha permanecido inmovilizado en la cama. Se da con ms frecuencia en las personas con lesiones medulares altas, manifestando mareo con o sin prdida de conciencia, palidez cutnea y sudoracin.

Neurovegetativas Disreflexia autnoma

La disreflexia o hiperreflexia autnoma es una urgencia aguda que se asocia a las lesiones de mdula espinal. Se presenta como resultado de respuestas autnomas exageradas a estmulos normales. Este sndrome se caracteriza por cefalea grave punzante con hipertensin paroxstica, sudacin profusa, nuseas, congestin nasal y bradicardia. Aparece en pacientes con lesiones de mdula espinal por encima del nivel T6 (nivel de flujo visceral simptico) despus de desaparecer el shock espinal. Alteraciones de la termorregulacin La interrupcin de las vas eferentes en las lesiones medulares en nivel superiora a T6 causa alteracin en el mantenimiento de la temperatura corporal en respuesta a los cambios de temperatura ambiental. Disfuncin sexual Las alteraciones sexuales van a depender del nivel y la extensin de la lesin medular. En los hombres aparecen de forma ms frecuentes la disfuncin erctil y la falta de eyaculacin o eyaculacin retrgrada a la vejiga, y priapismo. En los casos que se mantengan los reflejos sacros pueden experimentar erecciones reflejas mediante estimulacin cutnea. En las mujeres se puede presentar amenorrea transitoria y anorgasmia en la fase aguda pero pueden tener capacidad de embarazo y gestacin, excepto si presentan alteraciones hormonales o ginecolgicas que lo impidan. Msculo-esquelticas La escasa movilidad dificulta la absorcin del calcio por lo cual los pacientes son susceptibles de osteoporosis. La osificacin heterotpica ( formacin de tejido seo en los tejidos blandos que rodean la articulacin) en la rodillas, caderas y los hombros, son otras complicaciones aadidas que dificultan la rehabilitacin del paciente. La espasticidad se caracteriza por la hipertonicidad muscular y gran resistencia a la movilizacin. Tanto la espasticidad como el dolor tienen un alto impacto sobre la calidad de vida del paciente, deteriorando su estado de nimo, el sueo y el proceso de rehabilitacin. Dolor neuroptico El dolor neuroptico por debajo del nivel de la lesin es de carcter crnico y, puede estar presente desde el inicio de la lesin. Se cree que es debido a causa de la hiperactividad neuronal inducida por los impulsos anormales generados por las neuronas lesionadas en los tractos espinotalmicos que conducen la sensacin de dolor al cerebro.

Alteraciones psicolgicas La ansiedad, el duelo y la depresin son complicaciones que suelen aparecer a lo largo del proceso. Es imprescindible que transcurra algn tiempo para que las personas comprendan el alcance y la irreversibilidad de sus limitaciones funcionales. Estas limitaciones como la afectacin de su imagen corporal, cambios en la identidad personal, disfuncin sexual, etc, conducen a una disminucin de la autoestima que desencadena una depresin. Las personas afectadas por lesin medular sufren una gran impacto emocional relacionado con la prdida de funcionalidad, cambios en la imagen corporal, consecuencias sobre su estilo de vida e incertidumbre sobre su futuro. En esta fase el paciente puede atravesar diversos estadios emocionales: - Etapa de shock inicial en la cual puede presentar sentimiento de negacin. - Etapa de ira en la que demuestra enfado consigo mismo y el entorno. - Etapa de depresin. - Etapa de esperanzas irreales de curacin. 4) Tratamiento e intervenciones de enfermera 4a) FASE AGUDA Todos los pacientes que han padecido un traumatismo sobre la columna vertebral deben ser tratados como si presentaran una lesin en la mdula espinal. Por tanto en el lugar del accidente se deber realizar una valoracin rpida, con el objetivo de descartar problemas con la va respiratoria, la respiracin y la circulacin. Tambin se deber evaluar el nivel de conciencia, inmovilizar y estabilizar toda la columna vertebral, extraer al paciente del vehculo o de la zona del accidente, y trasladarle al centro hospitalario. Durante la fase de shock medular, el objetivo del tratamiento es proporcionar las medidas necesarias para el soporte respiratorio y circulatorio as como la estabilizacin de la lesin para evitar la progresin del dao neurolgico. En las lesiones inestables o en cualquiera que el nivel neurolgico experimente un agravamiento, est indicado el tratamiento quirrgico de urgencia. Las intervenciones de enfermera en esta fase son las siguientes: 1. Vigilar permeabilidad de la va area. Control estricto de los movimientos respiratorios y de la FR para detectar los signos de lesin ascendente, que puedan comprometer la respiracin y precisar intubacin endotraqueal. 2. Comprobar la colocacin correcta del collarn cervical 3. Mantener la permeabilidad de la va despus de la intubacin (en los casos que se haya requerido).

4. Vigilar la saturacin de oxgeno que debera mantenerse de 94 a 100% 5. Detectar signos de hemorragia asociada al traumatismo y de bradicardia sintomtica. 6. Control estricto del aporte de fluidos administrado para el tratamiento de la hipotensin causada por la afectacin del tono vascular 7. Sondaje vesical para el control y mantenimiento de la funcin urinaria 8. Sondaje nasogstrico para el control y mantenimiento del sistema gastroduodenal 9. Vigilar la temperatura del paciente mediante el uso de mantas trmicas, y control de la temperatura ambiente. 10. Informacin y apoyo emocional al paciente y familia Despus de la resolucin del shock medular, se realiza la primera valoracin del dao neurolgico y una vez el paciente se encuentra estabilizado hemodinmicamente es trasladado a la unidad de lesin medular. El tratamiento en esta fase tiene como objetivo principal el de preservar o mejorar la funcin neurolgica y, est basado en la alineacin/estabilizacin de la columna y en la prevencin de complicaciones. Las intervenciones de enfermera estarn enfocadas en el control y manejo respiratorio, vesical, intestinal, prevencin de trombosis y de lceras de estrs y en el tratamiento postural. Complicaciones e Intervenciones de enfermera Respiratorias Las lesiones de la mdula espinal pueden deteriorar la funcin de los msculos que se utilizan durante la respiracin, ya que estos pacientes no poseen un control normal de los mismos. Adems, si las lesiones son en las cervicales altas puede afectarse el centro respiratorio cerebral dando como resultado la necesidad de conexin a un respirador y realizacin de una traqueostoma en la mayora de los casos. Entre las posibles complicaciones respiratorias se encuentran la hipoxemia, neumona y las complicaciones derivadas de la ventilacin mecnica y de las vas areas artificiales como la traqueostoma.

Control funcin respiratoria - Realizar cambios posturales cada 2 horas o segn protocolo para favorecer el drenaje de las secreciones. - Drenaje postural si la inmovilizacin lo permite segn protocolo. - Administrar tratamientos respiratorios con presiones positivas intermitentes - Enseando al paciente tcnica de tos eficaz y respiraciones profundas..

- Aspirar las secreciones slo cuando sea necesario, y con el tiempo establecido en el protocolo para evitar la aparicin de bradicardia - Humidificar va area (si es necesario)

http://www.alfa1.org/info_alfa1_enfermedad_pulmonar_rehab_pul_drenaje _postural.htm

Control de la funcin intestinal Pueden tener un leo paraltico por el shock espinal, por ello debemos controlar la reanudacin de ruidos intestinales o la eliminacin de gases o heces. Cuando el paciente se estabilice se puede insertar un supositorio en el recto y estimular el esfnter anal. Si no evacua espontneamente en una hora debemos retirar las heces manualmente, ya que puede haber una ampolla rectal. Este procedimiento se deber repetir diariamente hasta que se restablezca el patrn intestinal.

Control de la funcin urinaria. Control y mantenimiento de la sonda vesical y registrar diuresis. Una vez, la vejiga recupere su actividad refleja, se puede planificar el sondaje intermitente lo que ayuda a mantener el tono vesical y previene las infecciones. Nunca se debe dejar que se acumulen ms de 600 ml de orina pues la sobredistensin afecta a la capacidad de contraccin del msculo detrusor y puede debilitar el mecanismo antirreflujo en la unin vesicouretral. Programar sondajes cada cuatro horas y despus ajustar al intervalo de

eliminacin propia del paciente. Se puede intentar primero provocar la miccin

espontnea estimulando el acto reflejo sacro y si micciona por s mismo se sonda al paciente para extraer la orina residual. Cuando el paciente est preparado se le puede ensear a autosondarse.

Control de la temperatura Se debe controlar y mantener la temperatura ambiental constante y adecuada en funcin de la temperatura del paciente, vigilar lquidos ingeridos y perdidos, especialmente en caso de sudoracin profusa, emplear medios fsicos con el fin de mantener la temperatura corporal normal y conservar la ropa siempre seca.

Prevencin de lceras de estrs Debemos valorar signos de lcera por estrs (hematemesis y presencia de sangre en heces).

Prevencin de la trombosis Se puede prevenir aplicando medidas profilcticas para la trombosis venosa profunda lo antes posible, incluyendo el uso de dispositivos de compresin (medias elsticas), y la administracin de heparina de bajo peso molecular (siempre que se haya descartado la hemorragia).

Control de la nutricin Debemos administrar una dieta rica en caloras y protenas, y asegurarse de que la siga.

Tratamiento postural: Prevencin de lceras por presin y contracturas El tratamiento postural precoz en la cama es fundamental para evitar contracturas, deformidades esquelticas y las lceras por presin. Cuando la lesin es de origen traumtico, las tcnicas de inmovilizacin de las fracturas son imprescindibles, y la cama debe tener una serie de caractersticas: prevencin de ulceras por presin, alternando las zonas de apoyo, inclinable lateralmente para evitar posicin horizontal permanente. Se debe mantener la cabeza y el cuello bien alineados con el cuerpo. Generalmente se emplean camas especiales como los bastidores de Stryker, que permiten girar al paciente lateralmente sin daarlo. Estos dispositivos, bien utilizados, ayudan a prevenir las lceras por presin,

complicaciones respiratorias, desmineralizacin sea y estasis urinaria, entre otros. Se debe iniciar el programa de cambios posturales y cinesiterapia activa en las articulaciones por encima del nivel de la lesin y pasiva en las de debajo de la lesin (ver material de prevencin de lceras en Fonaments Clnics, diagnstiques i teraputiques i procedimientos de prcticas clnicas I).

Soporte emocional al paciente y familia.

Es importante valorar el impacto emocional en todas las fases y dar soporte continuo durante el proceso.

4 B) TRATAMIENTO EN LA FASE CRNICA /REHABILITACIN El factor ms importante en cuanto a la recuperacin funcional de este tipo de pacientes es el nivel de la lesin y el dficit neurolgico consecutivo. La rehabilitacin se orienta a entrenar al sujeto para que fortalezca los msculos con control voluntario y aprenda actividades adaptadas a su situacin. Es una etapa de aprendizaje tanto para el paciente y familia por lo que el profesional de enfermera tiene que iniciar el programa de educacin para la salud con el propsito de informar y ensear a los pacientes y familia el manejo de las situaciones clnicas as como de los recursos disponibles para fomentar su autonoma. En esta etapa, ms que en ninguna es imprescindible el trabajo en equipo interdisciplinar, para poder abordar todos los problemas que el paciente presenta y prevenir las posibles complicaciones.

Intestino neurognico La reeducacin intestinal se debe iniciar lo ms precozmente posible. Antes de iniciar cualquier programa se deber recoger informacin sobre los hbitos intestinales previos y su dieta. Es aconsejable incluir en los programas de reeducacin a los familiares y cuidadores de las personas afectadas para que puedan controlar y manejar la situacin. Para el manejo del estreimiento se tendr que planificar un horario diario con el objetivo de establecer un hbito. Administrar si est prescrito laxante oral y/o rectal junto con dieta rica en fibra, e ingesta hdrica. Aplicar masaje abdominal

Extraccin manual de las heces si es el caso. En pacientes con lesiones altas, la deposicin se deber realizar en la cama y en decbito lateral izquierdo para evitar que el acmulo de gases y heces comprometa la funcin respiratoria. Para evitar las prdidas por incontinencia es aconsejable el uso del obturador anal.

Vejiga neurgena Las diversas modalidades de tratamiento deben adaptarse no slo a la patologa sino tambin a las caractersticas individuales de cada paciente. Se debe proporcionar una correcta informacin para conseguir una mayor colaboracin del paciente y su entorno. La reeducacin de la evacuacin vesical es siempre prioritaria a fin de reducir el riesgo de infecciones, aumentar el tiempo de continencia y optimizar la tolerancia urolgica. De modo casi general, el vaciado vesical debe ayudarse de medios instrumentales que complementen a la evacuacin pasiva y adems el enfermo debe ser instruido en la importancia de detectar la existencia de alteraciones cutneas, anorrectales, etc que puedan desencadenar la hiperactividad vesical.

1. Evacuacin instrumental: Sondaje permanente: con sonda Foley (segn la tcnica habitual). Vigilar la existencia de una diuresis suficiente (aproximadamente 2'5l/24h) Sondaje intermitente y autosondaje. Entre sus ventajas destacan: la ausencia de cuerpo extrao de modo permanente en la va urinaria, el mantenimiento de un adecuado ciclo de llenado y vaciado. Esta tcnica debe realizarse respetando las condiciones aspticas para evitar las infecciones urinarias.

2. Medios auxiliares externos: Uso adecuado de paales y colectores.

3. Tratamiento farmacolgico: Agentes anticolinrgicos para la inhibicin de la contractilidad vesical y por la hiperreflexia del detrusor: (inhiben las contracciones vesicales involuntarias). Agonistas betaadrenrgicos (aumentan la capacidad vesical mediante estimulacin betaadrenrgica). Frmacos alfaadrenrgicos y antagonistas betaadrenrgicos para aumentar la resistencia uretral para facilitar la eficacia del cierre en el esfnter interno.

Agentes parasimpaticomimticos (estimulacin de receptores colinrgicos de la unin neuromuscular parasimptica postganglionar), para controlar el dficit de vaciado por la hipotona del detrusor. . Frmacos bloqueantes alfaadrenrgicos Para el dficit del vaciado vesical por aumento de resistencia del tracto de salida. Frmacos miorrelajantes para la hiperactividad del esfnter estriado externo.

4. Otros tratamientos: Maniobra de Cred (compresin manual de la vejiga por medio de la aplicacin de presin con las manos sobre la pared abdominal y plvica) para evitar el aumento de la presin vesical en caso de atona del detrusor. Estimulacin manual de ciertas zonas de dermatomas sacros y lumbares para desencadenar contracciones reflejas en el caso de la hiperreflexia del detrusor:

5. Tratamientos quirrgicos: Tcnica de electroestimulacin vesicales o espinales as como de races nerviosas para desencadenar el vaciado vesical. Esfinterotomas para disminuir la resistencia en el tracto de salida. Bloqueos del nervio pudendo y neurectomas empleadas con el mismo fin de evitar la resistencia de salida.

Hipotensin ortosttica Control de la tensin arterial. Levantar al paciente de forma progresiva hasta que se adapte a los cambios de posicin. Uso de medias de compresin y de faja abdominal

Disreflexia -Control y vigilancia de la aparicin de sntomas causales: Intestino: estreimiento y fecalomas Vejiga: distensin vesical, litiasis urinarias e infecciones. Estimulacin cutnea: lesiones cutneas, temperaturas extremas, infecciones, ropa, sabanas.

Asociados al tratamiento: extraccin de fecalomas obstruccin de la sonda, herida quirrgica. En el caso de aparecer sntomas de disreflexia, se deber elevar la cabecera de la cama y eliminar el estmulo. -Controlar la TA cada 5 minutos -Consultar con el mdico para tratamiento farmacolgico si no se eliminan los sntomas o los estmulos nocivos.

Disfuncin sexual La rehabilitacin sexual tiene como objetivo asesorar a los pacientes sobre el cambio de perspectiva en sus relaciones debido a la afectacin en la sensibilidad de la zona genital. En las terapias sexuales se trata simultneamente a las parejas (si es el caso) para que expresen sus miedos y preocupaciones sobre la nueva forma de entender la sexualidad.

Espasticidad y dolor neuroptico El tratamiento de la espasticidad es bsicamente farmacolgico con relajantes musculares y antiespsticos. En los casos de espasticidad refractaria al tratamiento convencional, se implanta una bomba de baclofeno a nivel intratecal, frmaco inhibidor de la GABA. El dolor se debe valorar mediante escala, administrar los analgsicos prescritos y ensear al paciente a adoptar las posturas correctas. En ocasiones, el manejo del dolor neuroptico requiere tratamiento en unidades especficas del dolor.

Termorregulacin Ver fase aguda

Atencin psicolgica El equipo de psicologa y psiquiatra valora les etapas en que se encuentran tanto los pacientes como los familiares y cuidadores. Suelen programarse terapias individuales y grupales as como la terapia farmacolgica en los casos pertinentes.

Atencin de las necesidades bsicas La atencin de las necesidades bsicas es uno de los aspectos en que los profesionales de enfermera trabajan de forma intensa con el paciente y familia para mantener y/o fomentar su autonoma, una vez superados los problemas de la situacin aguda. Entre las necesidades que requieren conocimientos y habilidades para prevenir algunas de las complicaciones son las siguientes: Higiene y proteccin de piel y mucosas. - Ensear al paciente y familiar los accesorios para facilitar la higiene como las barras para agarrarse, sillas adaptadas para ducha, etc. Inspeccionar la piel para detectar zonas susceptibles de presin especialmente las prominencias seas. - Usar de zapatos holgados para que no le produzcan roces en la piel. - Indicar el uso de ropa ancha que no le comprima en las zonas insensibles. - Revisar el estado de las uas en pies y manos y lesiones. - Usar colchones y almohadillas antiescaras Evitar peligros - Vigilar la presencia de posibles objetos punzantes en la ropa tanto personal como de cama. - Controlar el agua del bao para evitar quemaduras, no debe sobrepasar la temperatura de 36'C. - Alertar sobre el peligro de sentarse cerca de estufas o radiadores Movilidad: Uso de la silla de ruedas - Realizar pulsiones en la silla cada 30 minutos si es posible. - Para las transferencias es importante seguir las siguientes recomendaciones: Asegurar la silla con los frenos. Mover siempre las piernas cuidadosamente, levantarlas y no arrastrarlas, bajarlas con cuidado. -Elevarse siempre evitando arrastrar las nalgas sobre las superficies duras. Los pacientes con lesiones altas debern usar guantes para evitar daos en las manos. Informar de las medidas correctas sobre la seguridad en carretera como la colocacin, fijacin y anclaje de la silla en el vehculo (revista Infomedula. Mayo 2012 n23).