Anda di halaman 1dari 26

MANAJEMEN HEPATITIS VIRUS AKUT

DISUSUNOLEH SODIQA AKSIANI 030.08.228

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH Periode 21 JANUARI 2013 30 MARET 2013

BAB I PENDAHULUAN

Hepatitis merupakan peradangan pada hati yang disebabkan oleh banyak hal namun yang terpenting diantaranya adalah karena infeksi virus-virus hepatitis. Virus-virus ini selain dapat memberikan peradangan hati akut, juga dapat menjadi kronik. Virus-virus hepatitis dibedakan dari virus-virus lain yang juga dapat menyebabkan peradangan pada hati oleh karena sifat hepatotropik virus-virus golongan ini. Petanda adanya kerusakan hati (hepatocellular necrosis) adalah meningkatnya transaminase dalam serum terutama peningkatan alanin aminotransferase (ALT) yang umumnya berkorelasi baik dengan beratnya nekrosis pada sel-sel hati.

Hepatitis kronik dibedakan dengan hepatitis akut apabila masih terdapat tanda-tanda peradangan hati dalam jangka waktu lebih dari 6 bulan. Virus-virus hepatitis penting yang dapat menyebabkan hepatitis akut adalah virus hepatitis A (VHA), B (VHB), C (VHC) dan E (VHE) sedangkan virus hepatitis yang dapat menyebabkan hepatitis kronik adalah virus hepatitis B dan C. Infeksi virus-virus hepatitis masih menjadi masalah masyarakat di Indonesia. Hepatitis akut walaupun kebanyakan bersifat self-limited kecuali hepatitis C, dapat menyebabkan penurunan produktifitas dan kinerja pasien untuk jangka waktu yang cukup panjang. Hepatitis kronik selain juga dapat menurunkan kinerja dan kualitas hidup pasien, lebih lanjut dapat menyebabkan kerusakan hati yang signifikan dalam bentuk sirosis hati dan kanker hati. Pengelolaan yang baik pasien hepatitis akibat virus sejak awal infeksi sangat penting untuk mencegah berlanjutnya penyakit dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul. Akhirakhir ini beberapa konsep pengelolaan hepatitis akut dan kronik banyak yang berubah dengan cepat sehingga perlu dicermati agar dapat memberikan pengobatan yang tepat.

BABII TINJAUANPUSTAKA DEFINISI

Hepatitis virus akut (AVH) adalah infeksi sistemik yang mengenai hepar. Paling sering disebabkan oleh virus yang hepatotropik (hepatitis A, B, C, D, dan E). Virus lain yang dapat mengenai hepar dapat juga disebabkan oleh cytomegalovirus (CMV), herpes simplex, coxsackievirus, dan adenovirus. Hepatitis A dan E dapat sembuh dengan sendirinya, sedangkan infeksi hepatitis B dan C biasanya menjadi kronis. Hal terpenting dalam penanganan hepatitis virus akut adalah pengobatan suportif dan tidak membutuhkan perawatan di rumah sakit maupun obat-obatan khusus. Walaupun hampir seluruh infeksi akut tidak menunjukkan gejala, namun ketika gejala muncul biasanya hampir mirip satu sama lain. Peningkatan ALT serum merupakan indikator terbaik untuk kerusasakan hepar namun tidak dapat menggambarkan berat ringannya kerusakan tersebut sehingga diperlukan pemeriksaan bilirubin.

PembagianHepatitis Tabel1.GambaranKlinisyangPentingpadaHepatitisVirus(Sukandaret.al.,2008).
Hepatitis A Virus Family Ukuran (nm) Genome Inkubasi (hari) HAV Picornavirus 27 ssRNA 14-45 Hepatitis B HBV Hepadnavirus 42 DsDNA 40-180 Hepatitis C HCV Flavivirus 30-60 ssRNA 35-84 Parenteral Parenteral Transmisi Fekal-oral Seksual perinatal Membran mukosa Seksual perinatal Membran mukosa Tanda-tanda Serologik Antigens HAVAgb HBsAg HBcAg HCVAg HDVAg Parenteral Seksual ? Perinatal Fekal-oral Parenteral Hepatitis D HDV Satelite 40 ssRNA 40-180 Hepatitis E HEV Calcivirus 32 ssRNA 14-60 Hepatitis G HGB/HGV Flavivirus ? ssRNA ?

HBeAg Anti-HBs Antibodi Anti-HAV Anti-HBc Anti-HBe Tanda-tanda viral Manifestasi klinis anakanak Ikterik Dewasa Mortalitas akut Kronik (%) Karsinoma hepatoseluler 0.3 Tidak ada 0.2-1 2-7 Neonater 90 Tidak ada Ada Ada Ada Tidak ada 0.2 70-80 2-20 2-70 10 (wanita hamil) Tidak ada ? Anikterik Anikterik 70% Ikterik 30% Anikterik 75% Sebagian besar ikterik Ikterik 25% Sebagian besar anikterik Tidak jelas HAV RNA HBV DNA DNA polymerase HCV RNA HDV RNA HGBV-C RNA Anti-HCV Anti-HDV -

Perbedaan Hepatitis A hingga E


Virus Sinonim Agen Cara Penularan Masa Inkubasi HAV Hepatitis Infeksiosa Virus RNA Fekal-oral, makanan, penularan melalui air, parenteral (jarang), sesksual (mungkin), penularan 15-45 hari. Anak-anak, dewasa muda Usia

untai tunggal

Rata-rata 30 hari

melalui darah (jarang) HBV Hepatitis Serum Virus DNA Parenteral, seksual, perinatal, 50-180 hari. Rata-rata 60-90 hari RNA Terutama melalui darah, seksual dan perinatal 15-160 hari. Rata-rata 50 hari HDV Agen Delta Virus RNA Terutama melalui darah tetapi sebagian melalui hubungan 30-60 hari, Setiap usia Setiap usia Setiap usia

berselubung ganda HCV Sebelumnya NANBH Virus

penularan melalui darah

untai tunggal

untai tunggal

21-140 hari. Rata-rata 35 hari

seksual dan parenteral

HEV

Agen penyebab utama NANBH

Virus untai

RNA tunggal

Fekal oral, penularan melalui air

15-60

hari.

Dewasa muda hingga pertengahan

Rata-rata 40 hari

tak berkapsul

Risiko Penularan

Keadaan Kronis Karier

Penyakit Kronis

Pemeriksaan Laboratorium

Profilaksis

Sanitasi

buruk,

daerah

Tidak

Tidak

IgM anti-HAV: infeksi akut IgG anti-HAV: infeksi lama, imun terhadap HAV HAV-RNA: infektivitas

Vaksin Vaksin hepatitis diberikan sebelum

HAV.

padat seperti poliklinik, rumah sakit jiwa, pekerja kesehatan, internasional, wisatawan pengguna

IG

atau

obat, hubungan seksual dgn org terinfeksi, daerah endemis Aktivitas homoseksual, Ya Ya HBsAg: pada awitan dan infeksi akut, karier HBV HbeAg: berhubungan dengan daya infeksi yang tinggi Anti-HBs: imunitas terhadap HBV HbcAg: dalam hepatosit, tidak mudah dideteksi dalam serum IgM anti-HBc: timbul pada infeksi yang baru terjadi hingga 6 bulan IgG anti-HBc: timbul pada skrining infeksi setelah 6 bulan Anti Hbe: timbul segera setelah

setelah pajanan

Vaksin HBIG, vaksin menggunakan HbsAg noninfeksiosa

pasangan seksual multiple, pengguna obat suntikan, HD layanan kronis, pekerja kesehatan,

transfusi darah (jarang), bayi yang lahir dari ibu terinfeksi

resolusi infeksi akut DNA HBV: mendeteksi infektivitas Pengguna pasien obat HD, suntik, pekerja Ya Ya RNA HCV: terdeteksi dalam serum dari 1-3 minggu peningkatan Tidak vaksin diketahui ada yang

kesehatan, hubungan seks dengan org terinfeksi, bayi lahir dari ibu terinfeksi

transaminase Anti-HCV dan RNA HCV: deteksi infektivitas EIA dan RIBA: deteksi anti-HCV yg positif Skrining donor darah, organ atau jaringan

Pengguna penderita

obat

IV,

Tidak

Ya

IgM anti-HDV: baru terpajan HDV Antibodi IgG anti-HDV: dideteksi

Ko-infeksi HDV-HBV

hemofilia,

resipien konsentrat faktor pembekuan

melalui kompetitif

pemeriksaan

radioimun

dengan pajanan sebelum setelah profilaksis atau

PCR reverse transcription: deteksi genom virus dalam serum HDAg: HDV terdeteksi dalam

untuk (tidak untuk HBV)

HBV ada karier

spesimen bopsi hati (metode terpilih) Deteksi IgM terhadap HDAg dan HbcAg: menandakan koinfeksi akut HDV dan HBV IgM anti-HDV: menetap pada infeksi kronis HbsAg: hepatitis kronis yang timbul dari superinfeksi HDV Air minum Tidak Tidak PCR reverse transcription: deteksi RNA HEV dan HEV pada spesimen tinja dan hati dengan baru mendapat pajanan HEV IgM anti-HAV: titer yang meningkat bersifat simultan dengan peningkatan serum transaminase IgG anti-HEV: titer meningkat setelah resolusi gejala

Belum diketahui vaksin efektif yang

terkontaminasi, wisatawan ke daerah endemis, angka kematian tinggi pada

wanita hamil

Fig.1 Decision Algorithm in the diagnosis of acute hepatitis


HAV Anti-HAVIgM HBV HbAg
s

HCV HCVRNAifanti-HCV negative

HDV PositiveforHbsAg

HEV Ifnegativeforanti-HAV IgM,Hb Ag,oranti-HB


s

IgM,anti-HCVorHCV RNA Ifpositive,acuteHAV Ifpositive,acuteHBVorflare-upofchronic Assayanti-HBcIgM SeroconversiontoantiHCV Ifpositive,HDVRNAorhepatitisDantigen Anti-HDVIgMorIgG Anti-HEVIgMorIgG Ifpositive,acutehepatitisE

HBV Ifpositive,acutehepatitisD

In acute HCV, it is important to test for HCV RNA and anti-HCV immediately. If both are present, the condition is probably a flare-up of chronic HCV. If only HCV RNA is present, then the condition is probably acute HCV; the patient should be followed up for the development of anti-HCV.

HEPATITIS A AKUT HAV adalah RNA virus dari family Picornaviridae. Merupakan self-limiting disease dan tidak memerlukan perawatan khusus (cukup perawatan suportif). Masa inkubasinya adalah 28 hari namun dapat bervariasi antara 15 45 hari. Tidak ada infeksi kronis dan memberikan kekebalan dalam jangka waktu lama. Insiden HAV berhubungan dengan kondisi sosial ekonomi yg rendah (higienitas dan sanitasi yg buruk) dan paling sering menyerang pada masa kanakkanak. Transmisinya melalui fekal-oral dari seseorang yang terinfeksi HAV. Kelompok risiko tinggi terkena HAV:
Anak-anak yang tinggal di lingkungan dengan santisasi dan higienitas buruk Anak-anak yang tinggal di area insidensi tinggi HAV Orang-orang yang melakukan anal sex Penggunaan obat-obat suntik ilegal Sanitasi buruk Pengkonsumsi makanan berisiko tinggi seperti kerang-kerangan mentah Traveller yang pergi ke daerah endemis

Diagnosa HAV adalah dengan pemeriksaan serologis IgM anti-HAV (dimana IgG anti-HAV menunjukkan infeksi yang telah lalu). Anti-HAV IgM dapat persisten pada orang-orang dengan autoimmune hepatitis. Pada anak-anak biasanya infeksi HAV asimtomatis sedangkan pada dewasa sering simtomatis, dimana gejala-gejala tersebut berupa jaundice atau kuning pada kulit dan mata, lemas, nyeri perut, penurunan nafsu makan, mual, diare, demam, dan warna kencing hitam.

Manajemen HAV Tidak ada obat-obatan spesifik untuk infeksi HAV. Higienitas adalah hal terpenting, salah satunya adalah dengan selalu mencuci tangan setelah menggunakan kamar mandi. Manajemen HAV berfokus pada menghilangkan gejala dan mengidentifikasi pasien dengan risiko tinggi menjadi hepatitis fulminan. Yang paling berisiko tinggi biasanya adalah diatas umur 40 tahun dengan chronic liver disease. Penatalaksanaan berupa terapi suportif yaitu tirah baring terutama pada fase awal dari penyakitnya dan dalam keadaan penderita merasa lemah. Diet berupa makanan tinggi protein dan karbohidrat, rendah lemak untuk pasien yang dengan anoreksia dan nausea, simtomatik: pemberian obat-obatan terutama untuk mengurangi keluhan misalnya tablet antipiretik parasetamol untuk demam, sakit kepala, nyeri otot, nyeri sendi dan food suplement, dan perawatan di rumah sakit. Terutama pada pasien dengan sakit berat, muntah yang terus menerus sehingga memerlukan pemberian cairan parenteral dan pengawasan terhadap kemungkinan timbul jenis hepatitis fulminan.

HEPATITIS B AKUT Adalah DNA virus dari family Hepadnaviridae. Terdapat pada sebagian besar cairan tubuh orang dengan infeksi akut, kronis maupun inaktif karier hepatitis. Ditularkan secara parenteral misalnya penggunaan jarum suntik bersama, tapi paling sering terjadi akibat penularan secara seksual. Petugas kesehatan yang tidak divaksin juga merupakan risiko tinggi tertular karena luka akibat tertusuk jarum suntik. Kira-kira 30% gejala pada orang yang terinfeksi adalah ikterik dan 0.1 0.5% akan menjadi hepatitis fulminan. Ketika hepatitis fulminan terjadi, respon imunitas tubuh terhadap hepatosit yang terinfeksi menjadi berlebihan dan tidak ada bukti terjadinya replikasi virus. Tes HbsAg mungkin negatif oleh karena itu diperlukan tes lanjutan berupa antiHBc IgM. Infeksi akan sembuh pada kira-kira 95% orang dewasa dengan penurunan kadar HbsAg dan digantikan oleh anti-HBs. Imunitas alamiah dicirikan oleh kemunculan anti HBc dan anti HBs. Infeksi HBV akan berkembang menjadi satu dari empat hasil berikut:
Kesembuhan setelah infeksi akut (>95% pada orang dewasa sehat diatas umur 40 tahun) Fulminan hepatitis Hepatitis B Kronis

Karier inaktif

Akhir dari infeksi HBV tergantung dari faktor imunitas dan mungkin karakteristik virus tersebut. Umur saat pasien terinfeksi memainkan peranan penting. Ketika infeksi mengenai bayi dan anak dibawah umur 1 tahun, infeksi kronis dapat berkembang 80-90%, anak umur antara 1-5 tahun kira-kira 30-50%. Sebagai perbandingan, 30-50% orang dewasa yang terinfeksi secara aktif oleh HBV tidak menunjukkan gejala, akan tetapi hanya 2-6% dari orang dewasa tersebut berkembang menjadi infeksi kronis. Sekitar 95-99% orang dewasa sehat yang terinfeksi HBV akut akan sembuh secara sempurna. Faktor risiko yang mudah terserang HBV adalah petugas kesehatan, seks bebas, pemakai obat-obat injeksi terlarang, transfusi darah, tattoo (penggunaan jarum suntik berulang). Transmisi HBV melalui cairan tubuh seperti darah, air ludah dan semen. Sedangkan transmisi melalui air susu ibu masih kontroversial. Secara umum, transmisis HBV dibagi secara vertikal (dari ibu ke bayi saat melahirkan), horizontal (dari anak ke anak terutama saat bermain melalui bekas luka), parenteral (instrumen tidak steril, jarum suntik, transfusi darah, dll), seks tidak terlindung (heteroseksual maupun homoseksual). Konsentrasi virus tertinggi ditemukan pada cairan tubuh darah dan eksudat serosa. Gejala utama yang paling sering muncul adalah lemah dan lesu, demam, nyeri otot dan sendi, warna urin yang lebih gelap, serta jaundice (kuning). Gejala yang kadang-kadang dapat muncul bisa berupa penurunan berat badan, depresi, kecemasan, sakit kepala, gangguan tidur, nyeri perut, gatal-gatal, mual dan diare serta penurunan nafsu makan. Pada infeksi akut, HbsAg positif dan akan menghilang sekitar 3-6 bulan. Membedakan HBV akut dengan HBV kronis eksaserbasi akut dan HBV kronis merupakan hal penting pada setiap kasus. Manajemen HBV Infeksi akut HBV dapat sembuh spontan pada 95-99% orang dewasa sehat. Terapi antivirus tidak terlalu berpengaruh pada peningkatan kesembuhan dan tidak dibutuhkan apabila infeksi tidak disertai komplikasi non-hepatik seperti periartritis nodosa. Dalam beberapa kasus seperti immunocompromised (misal pada chronic renal failure), terapi antivirus dengan lamivudine mungkin direkomendasikan. Apabila seseorang mengalami infeksi HBV, tidak selalu perlu diterapi akan tetapi cukup dilakukan saja pemantauan untuk menilai apakah perlu dilakukan intervensi dengan antiviral sewaktu. Pemantauan dilakukan pada keadaan: 1. Hepatitis B Kronik dengan HbeAg +, HBV DNA >105 copies/ml, dan ALT normal. Pada pasien ini dilakukan tes SGPT setiap 3-6 bulan. Jika kadar SGPT naik > 1-2 kali Batas

Atas Nilai Normal (BANN), maka ALT diperiksa setiap 1-3 bulan. Jika dalam tindak lanjut SGPT naik menjadi > 2 kali (BANN) selama 3-6 bulan dan disertai HbeAg + dan HBV DNA >105 copies/ml, dapat dipertimbangkan untuk biopsi hati sebagai pertimbangan untuk memberikan terapi antiviral. 2. Pada infeksi HbsAg inaktif (HbeAg dan HBV DNA) dilakukan pemeriksaan ALT setiap 6-12 bulan. Jika ALT naik menjadi 1-2 kali BANN, periksa serum HBV DNA dan bila dapat dipastikan bukan disebabkan oleh hal lain maka dapat dipertimbangkan terapi antiviral. Rekomendasi terapi untuk penatalaksanaan infeksi Hepatitis B: 1. Selama terapi interferon, SGPT harus diperiksa setiap bulan, HBV DNA (bila perlu), HbeAg dan anti Hbe diperiksa setelah terapi selesai. Selama terapi interferon, awasi hitung trombosit dan lekosit 2. Selama terapi dengan lamivudine, SGPT diperiksa setiap bulan. HBV DNA (bila perlu), diperiksa setelah 3 bulan dan HbeAg dan Anti Hbe setelah 6 bulan. 3. Pada akhir terapi antivirus, SGPT, HBV DNA (bila perlu), HbeAg dan anti Hbe diperiksa dan kemudian SGPT setiap bulan. Bagi pasien yang tidak memberikan respon atau relaps, diperlukan pengawasan lebih lanjut untuk mengetahui adanya respon lambat atau untuk memberi pengobatan lain. Interferon diberikan selama 4-6 bulan. 4. Pada terapi lamivudine, pengobatan dilakukan selama minimal setahun dan dipertimbangkan untuk diperpanjang hingga terjadi serokonversi HbeAg dengan menghilangnya HBV DNA bila dapat diperiksa berdasarkan 2 kali pemeriksaan minimal dengan jarak waktu 3 bulan. Kombinasi terapi interferon dan lamivudine jika perlu diberikan pada kasus tertentu (non-responder).

HEPATITIS C AKUT Adalah virus RNA dari family Flaviviridae. Masa inkubasinya berlangsung antara 14-160 hari, dengan rata-rata 7 hari. Sebagian infeksi akut bersifat asimtomatik. Apabila gejala muncul,

biasanya hanya bertahan sekitar 2-12 minggu. Kurangnya respon kuat dari limfosit-T bertanggung jawab terhadap tingginya infeksi kronis. Anti-HCV tidak melindungi karena bukan antibodi yang menetralkan. Tidak seperti bentuk hepatitis akut lainnya, bentuk akut dari HCV akan mudah sekali menjadi kronis. Monoterapi standar dengan interferon alfa mengurangi progresi HCV menjadi kronis sampai 10%. Sayangnya, kebanyakan infeksi akut tidak terdeteksi karena bersifat asimtomatis. Transmisi HCV adalah melalu darah ke darah sehingga akan mudah menular melalui sexual transmitted. Selain itu juga dapat ditularkan pada penggunaan jarum suntik nonsteril, pasien hemodialisis, transfusi darah, bayi baru lahir dari ibu yang terinfeksi, serta petugas kesehatan. Setelah paparan pertama, HCV RNA akan terdeteksi dalam darah 1-3 minggu. Kerusakan sel hati menjadi jelas setelah 4-12 minggu dengan peningkatan level ALT. HCV didiagnosa dengan tes enzym-linked immunosorbent assay (ELISA). Dapat juga didiagnosa dengan anti HCV serum, akan tetapi antibodi tes sering tidak memberikan hasil positif sampai 3 bulan paca infeksi akut. PCR (polymerase chain reaction) mendeteksi HCV RNA dalam serum 1-2 minggu setelah infeksi. Manajemen HCV Indikasi pada pengobatan HCV: hasil positif pada serokonversi serum HCV-RNA atau HCVcoreAg. Identifikasi awal penting karena intervensi awal dengan interferon alfa mengurangi risiko infeksi kronis dari 80-10%. Tidak ada vaksin yang benar-benar efektif mencegah HCV. Pencegahan primer merupakan hal yang paling utama. Data tentang efikasi terapi antivirus untuk hepatitis C akut masih sangat terbatas, namun pemberian terapi ditujukan untuk mencegah terjadinya persistensi infeksi virus, yang telah diketahui dapat memicu terjadinya inflamasi hati yang kronik. Terapi IFN a dan b dengan dosis yang lebih tinggi (6-10 juta unit) selama 6 bulan dapat memicu normalisasi SGPT dan hilangnya HCV RNA pada sekitar 50% pasien. Rekomendasi saat ini menganjurkan penggunaan kombinasi interferon pegilasi dan ribavirin sebagai pilihan pertama terapi karena lebih efektif. Pemberian monoterapi interferon pegilasi secara bermakna kurang efektif, sehingga pemberian monoterapi hanya disarankan untuk pasien hepatitis C kronik yang tidak dapat mentolerir ribavirin ataupun kontraindikasi dengan ribavirin.

HEPATITIS D AKUT

HDV hanya dapat terjadi apabila didahului oleh infeksi HBV. Hepatitis D adalah single-stranded RNA virus dari family Deltaviridae. Merupakan RNA tidak lengkap yang membutuhkan antigen permukaan hepatitis B untuk dapat melakukan transfer genomnya dari sel ke sel. Dan hal ini hanya dapat terjadi pada orang yang antigen permukaan hepatitis B nya positif. Inkubasinya bervariasi antara 60-90 hari dan 30-180 hari. Transmisinya seperti HBV yaitu melalui jarum suntik, mukosa, dan juga kontak seksual. Pada infeksi HDV akut, HDV Ag dan HDV-RNA (PCR) muncul lebih awal, sedangkan anti HDV IgM muncul belakangan dimana memerlukan waktu kira-kira 30-40 hari setelah gejala pertama muncul sebelum anti-HDV dapat terdeteksi. Manajemen HDV Tidak ada pengobatan yang spesifik. Pencegahan koinfeksi HBV-HDV adalah dengan vaksinasi terhadap HBV dan juga pencegahan terhadap faktor risiko. Pada koinfeksi HVD dan HVB akut akan didapatkan pemeriksaan serologik sebagai berikut:
1. Pada masa inkubasi, dijumpai HbsAg, HbeAg, DNA HBV, IgM anti HVD, RNA HVD, HDAg 2. Anti HBc akan terdeteksi bila penyakit berlanjut 3. Anti HDV terdeteksi pada akhir masa akut dan kemudian titer menurun setelah penyakit membaik 4. Semua petanda replikasi virus baik B maupun D akan hilang pada saat memasuki masa penyembuhan 5. IgG maupun IgM anti HVD dapat bertahan beberapa bulan bahkan tahun setelah sembuh

SuperinfeksiHDVdanHBVmemberikantandasebagaiberikut::
1. Tanda viremia HVD yakni RNA HDV dan HDVAg selama fase preakut 2. Selama fase akut didapatkan IgM anti-HDV dan IgG anti-HDV dalam titer tinggi dan keduanya dapat bertahan seterusnya pada infeksi persisten. Kejadian seperti ini dapat diartikan progresivitas penyakit menjadi kronik dan sirosis hati 3. Bila HDVAg terdeteksi di serum, titer HbsAg akan menurun 4. Viremia dapat dihubungkan dengan aktivitas penyakit

Sampai saat ini pengobatan HVD belum memuaskan. Obat-obat analog nukleosida terbukti tidak efektif. Hasil terapi kombinasi interferon dan lamivudin hingga saat ini masih kontroversi. Analog thimosin juga tidak memberikan hasil yang baik. Transplantasi hati pada HVD yang kronik sudah mencapai end-state merupakan metode terpilih. Pencegahan HDV hanya efektif

terhadap mereka yang masih mungkin dicegah dari infeksi HBV. Sedangkan untuk mencegah koinfeksi sampai saat ini belum ditemukan cara yang efektif.

HEPATITIS E AKUT Adalah RNA virus yang termasuk dalam family Caliciviridae. Virus ini seperti HAV, self limiting disease sehingga manajemennya adalah terapi suportif. Masa inkubasinya adalah 40 hari dan dapat bervariasi antara 15-60 hari. Transmisi melalui fekal-oral. Virus dapat ditemukan pada feses, cairan kandung empedu, dan sitoplasma hepatosit. Manajemen HEV Tidak ada terapi khusus, cukup suportif saja. Pencegahan terbaik adalah dengan menghindari makan es batu atau minuman yang tidak jelas kemurniannya atau memakan kerang-kerangan yang tidak dimasak. Saat ini belum ada vaksin untuk HEV. Hindari aktivitas yang membutuhkan banyak tenaga/energi selama fase akut serta diet, yaitu dengan diet tinggi kalori/karbohidrat, jika terjadi mual muntah maka digunakan metoklopramid dan glukosa intravena serta tidak perlu dilakukan pembatasan lemak. Indikasi telah terjadi perbaikan dan penyembuhan adalah terjadi peningkatan nafsu makan dan hilangnya rasa mual muntah, kadar serum bilirubin dan transaminase yang menjadi normal serta hilangnya rasa nyeri akibat penekanan pada hati. Indikasi dilakukan rawat inap apabila adanya danger signs seperti yang terdapat hepatitis fulminan yang mengancam kehidupan.

Terapi Farmakologi Obat Antivirus untuk HBV dan HCV Antivirus hanya pilihan untuk mencegah kemungkinan sirosis atau penyakit hati yang lebih lanjut. Pilihan medikasi:
1. Interferon (alfa-2b dan pegylated interferon alfa-2a) 2. Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) seperti adefovir, entecavir, lamivudine, telbivudine, tenofovir

Interferon (IFN)
Generic Name interferon alfa-2b pegylated (peginterferon) interferon alfa-2a Brand Name Intron A Pegasys

Merupakan protein, berperan sebagai sitokin yang memiliki efek antivirus, imunomodulator dan antiproliferatif, yang diproduksi oleh tubuh dari berbagai stimulus. Macam: alfa, beta, gamma. Sediaan natural dan rekombinan yang paling banyak digunakan dalam klinis adalah IFN-. IFN- dan IFN-, merupakan family IFN tipe I, yang bersifat tahan asam dan bekerja pada reseptor yang sama. IFN biasanya diinduksi oleh infeksi virus. IFN- merupakan IFN tipe II yang tidak tahan asam dan bekerja pada reseptor yang berbeda. IFN- biasanya dihasilkan oleh limfosit T. Mekanisme Kerja Setelah berikatan dengan reseptor selular spesifik, IFN mengaktivasi jalur transduksisinyal JAKSTAT, menyebabkan translokasi inti kompleks protein seluler yang berikatan dengan interferonspecific response element. Ekspresi aktivasi transduksi sinyal ini adalah sintesis lebih dari dua lusin protein yang berefek antivirus. Efek antivirus melalui hambatan penetrasi virus, sintesis mRNA virus, translasi protein virus dan/atau assembly dan pelepasan virus. Virus dapat dihambat oleh IFN pada beberapa tahap, dan tahapan hambatannya berbeda pada tiap virus. Namun beberapa virus juga dapat melawan efek IFN dengan cara menghambat kerja protein tertentu yang diinduksi oleh IFN. Salah satunya adalah resistensi HCV terhadap IFN yang disebabkan oleh hambatan aktivitas protein kinase oleh HCV. Farmakokinetik

1. Setelah injeksi intramuskular atau subkutan, absorbsi IFN mencapai 80%. Kadar plasma bergantung pada dosis. Kadar plasma puncak dicapai setelah 4-8 jam dan kembali ke awal setelah 18-36 jam. Karena IFN menginduksi efek biologis yang cukup panjang dari durasinya, aktivitas IFN tidak selalu dapat diperkirakan dari sifat farmakokinetiknya. 2. Setelah pemberian intravena, konsentrasi plasma puncak dicapai dalam 30 menit. Setelah 4-8 jam setelah infus, IFN tidak lagi terdeteksi dalam plasma karena mengalami klirens renal yang cepat. 3. Setelah terapi IFN dihentikan, IFN akan dieliminasi dari tubuh dalam waktu 18-36 jam. 4. Saat ini, efikasi IFN telah diperbaiki dengan mengganti IFN standar dengan IFN terkonjugasi polietilen glikol (PEG-IFN, Pegylated-Interferon) yang lebih lambat eliminasi IFN lewat ginjal sehingga meningkatkan waktu paruh, menyebabkan konsentrasi plasma IFN lebih stabil, dan penurunan frekuensi injeksi dari 3 x menjadi 1 x seminggu. 5. Saat ini terdapat 2 macam PEG-IFN yang berbeda kualitas dan kuantitas IFN terkonjugasi: 12 kDa PEG linear untuk IFN 2b dan 40 kDa rantai cabang PEG untuk IFN 2a. 6. PEG-IFN dua kali lebih baik dari pada non-PEG-IFN pada terapi HCV kronik. 7. Saat ini efikasi PEG-IFN sedang dievaluasi untuk terapi HBV kronik. 8. Dalam klinik. IFN digunakan pada berbagai kanker (melanoma, karsinoma sel ginjal, leukemia mielositik kronik, hairy cell leukemia, dan kaposis sarcoma. 9. IFN- dalam kombinasi dengan ribavirin digunakan pada HCV. Indikasi Dosis. Infeksi HBV. Dewasa: 5 MU/hari atau 10 MU/hari; anak 6 MU/m 3 x/minggu selama 4-6 bulan. Infeksi HCV. IFN- 2b monoterapi (3 MU subkutan 3 x/minggu). Umumnya terapi berlangsung 6 bulan, bahkan sampai 8-12 minggu untuk respon yang menetap. PEG-IFN 2a (180 g selama 48 minggu) yang memberikan respon lebih baik dari non-PEG-IFN. Efikasi PEG-IFN lebih baik jika ditambah ribavirin pada regimen terapinya. HIV. IFN juga menunjukkan efek anti-retrovirus. IFN- (3 MU 3 x/minggu) efektif untuk terapi trombositopenia oleh HIV yang disebabkan resistensi terhadap terapi zidovudin. Efek Samping

1. Pada IFN- , flu-like symptoms, fatigue, leucopenia, dan depresi, anoreksia, rambut rontok, gangguan mood, iritabilitas. Pasien dengan IFN- harus dimonitor dan dievaluasi tiap bulan. Kira-kira 30% pasien dengan IFN- membutuhkan penurunan dosis dan 5% menghentikan obat premature karena efek samping. 2. IFN juga dapat memperburuk pengobatan penyakit autoimun (tiroiditis) Efek Biologis IFN IFN Diproduksi Waktu diproduksi Efek Biologis oleh Alfa Leukosit setelah stimulasi 4-6 hari 1. Antivirus, 2. Menghambat pertumbuhan sel normal dan maligna 3. Meningkatkan aktivitas sel NK 4. Meningkatkan ekspresi MHC kelas I 5. Mempengaruhi diferensiasi sel Beta Fibroblast 4-6 hari Epitel Makrofag 1. Antivirus, 2. Menghambat pertumbuhan sel normal dan maligna 3. Meningkatkan aktivitas sel NK 4. Meningkatkan ekspresi MHC kelas I Gamma Limfosit 2-3 hari 1. Antivirus, 2. Menghambat pertumbuhan sel normal dan maligna 3. Meningkatkan aktivitas makrofag 4. Meningkatkan ekspresi MHC kelas I dan II 5. Menginduksi sekresi sitokin lain dan bersama sotokoin lain meningkatkan sintesis Ig

Lamivudin
Merupakan L-enantiomer analog deoksisitidin. Lamivudin dimetabolisme di hepatosit menjadi bentuk trifosfat yang aktif. Lamivudin bekerja dengan cara menghentikan sintesis DNA, secara

kompetitif menghambat polymerase virus (reverse transcriptase, RT). Lamivudin tidak hanya aktif terhadap HBV wikdtype saja, namun juga terhadap varian precore/core promoter. Selain itu, terbukti lamivudin dapat mengatasi hiperresponsivitas sel T sitotoksik pada pasien yang terinfeksi kronik Resistensi. Disebabkan adanya mutasi pada DNA polymerase virus. Farmakokinetik. Bioavailabilitas oral lamivudin adalah 80%. C-max tercapai dalam 0.5-1.5 jam setelah pemberian dosis. Lamivudin didistribusikan secara luas dengan Vd setara dengan volume cairan tubuh. Waktu paruh plasma 9 jam dan 70% dosis diekskresikan dalam bentuk utuh di urin. sekitar 5% lamivudin dimetabolisme menjadi bentuk tidak aktif. Pada insufisiensi ginjal sedang, dosis perlu diturunkan. Trimetoprim menurunkan klirens renal lamivudin Indikasi. Infeksi HBV Dosis. 1. Dewasa: Peroral 100 mg/hari 2. Anak: 1 mg/kg, bila perlu ditingkatkan hingga 100 mg/hari 3. Lama terapi yang dianjurkan adalah 1 tahun pada pasien HBeAg (-) dan >1 tahun pada pasien HBe (+) Efek Samping. 1. Umumnya ditoleransi baik. Efek samping seperti fatigue, sakit kepala dan mual. Pada dosis yang lebih besar (300 mg, untuk HIV) kecuali terapi HBV, timbul asidosis laktat dan hepatomegali 2. Peningkatan ALT dan AST dapat terjadi pada 30-40% pasien. Biasanya peningkatan ALT dan AST berhubungan dengan munculnya mutan HBV yang resisten terhadap lamivudin.

Ribavirin
Mekanisme Kerja. Merupakan analog guanosin yang cincin purinnya tidak lengkap. Setelah mengalami fosforilasi intrasel, ribavirin trifosfat mengganggu tahap awal transkripsi virus, seperti proses capping dan elongasi mRNA, serta menghambat sintesis ribonukleoprotein. Resistensi. Saat ini belum ada resistensi terhadap ribavirin, namun pada percobaan dengan menggunakan sel, terdapat sel-sel yang tidak dapat mengubah ribavirin menjadi bentuk aktifnya.

Spektrum aktivitas. Virus DNA dan RNA, khususnya orthomyxovirus (influenza A dan B), paramyxovirus (cacar air, respiratory syncytial virus-RSV) dan arena virus (Lassa, Junin, dll) Indikasi. Terapi infeksi RSV pada bayi dengan risiko tinggi. Ribavirin digunakan dalam kombinasi dengan IFN- atau PEG-IFN- pada terapi HCV Dosis. Peroral, 800-1200 mg/hari untuk terapi HCV; atau dalam bentuk aerosol (larutan 20 mg/ml) Efek Samping. 1. Ribavirin aerosol, menyebabkan iritasi kongjungtiva ringan, ruam, mengi yang bersifat sementara. 2. Ribavirin sistemik, menyebabkan anemia reversible yang tergantung dosis, serta supresi sumsum tulang. 3. Kadar tinggi ribavirin trifosfat dapat menyebabkan kerusakan oksidatif pada membran, yang menyebabkan eritrofagositosis oleh retikuloendotelial system. 4. Bolus interavena dapat menyebabkan rigor 5. Pada pasien HCV kronik yang mendapat kombinasi IFN-ribavirin menghentikan terapi karena efek samping. Selain dari toksisitas IFN, ribavirin oral dapat meningkatkan fatigue, batuk, ruam, pruritus, mual, insomnia, dispnea, depresi dan anemia. 6. Pada studi preklinik, ribavirin bersifat teratogenik, embriotoksik, onkogenik dan mungkin gonadotoksik 7. Ribavirin mutlak dikontraindikasikan pada wanita hamil

Hepatitis A : Tidak ada treatment khusus untuk Hepatitis A Tujuan terapi: pemulihan kondisi pasien. Terapi umumnya bersifat suportif. Penggunaan steroid tidak disarankan. Jika terjadi kerusakan/kegagalan hati,dilakukan transplantasi (Dipiro,2008)

Hepatitis B : 1. Lamivudine a. Indikasi : Hepatitis B kronik.

b. Dosis : Dewasa, anak > 12 tahun : 100 mg 1 x sehari. Anak usia 2 11 tahun : 3 mg/kg 1 x sehari (maksimum 100 mg/hari). c. Efek samping : diare, nyeri perut, ruam, malaise, lelah, demam, anemia, neutropenia, trombositopenia, neuropati, jarang pankreatitis. d. Interaksi obat : Trimetroprim menyebabkan peningkatan kadar lamivudine dalam plasma. e. Perhatian : pankreatitis, kerusakan ginjal berat, penderita sirosis berat, hamil dan laktasi. f. Penatalaksanaan : Tes untuk HBeAg dan anti HBe di akhir pengobatan selama 1 tahun dan kemudian setiap 3 6 bulan. Durasi pengobatan optimal untuk hepatitis B belum diketahui, tetapi pengobatan dapat dihentikan setelah 1 tahun jika ditemukan serokonversi HBeAg. Pengobatan lebih lanjut 3 6 bulan setelah ada serokonversi HBeAg untuk mengurangi kemungkinan kambuh. Monitoring fungsi hati selama paling sedikit 4 bulan setelah penghentian terapi dengan Lamivudine. 2. Interferon a. Indikasi : Hepatitis B kronik, Hepatitis C Kronik b. Dosis : Hepatitis B kronik : Interferon -2a : SC atau IM 4,5 x 106 unit 3 x seminggu. Jika terjadi toleransi dan tidak menimbulkan respon setelah 1 bulan, secara bertahap naikkan dosis sampai dosis maksimum 18 x 106 unit 3 x seminggu. Pertahankan dosis minimum terapi selama 4 - 6 bulan kecuali dalam keadaan intoleran. Interferon -2b : SC 3 x 106 unit 3 x seminggu. Tingkatkan 5-10 x 106 unit 3 x seminggu setelah 1 bulan jika terjadi toleransi pada dosis lebih rendah dan tidak berefek. Pertahankan dosis minimum terapi selama 4 - 6 bulan kecuali dalam keadaan intoleran. c. Penatalaksanaan Peginterferon -2a dengan Ribavirin untuk infeksi genotif 1. Peginterferon dengan Ribavirin, interferon dengan Ribavirin untuk infeksi genotif 2 dan 3. Peginterferon tunggal untuk pasien dengan kontraindikasi terhadap ribavirin.

Peginterferon tunggal : tes Hepatitis C RNA selama 12 minggu, jika ada respon lanjutkan pengobatan selama 48 minggu, jika tidak ada respon (positif HCV RNA) hentkan pengobatan.

Tes Hepatitis C RNA 6 bulan setelah penghentian pengobatan untuk melihat respon.

Hepatitis C: 1. Ribavirin dengan Interferon a. Indikasi : Hepatitis C kronik pada pasien penyakit hati > 18 tahun yang mengalami kegagalan dengan monoterapi menggunakan interferon -2a atau -2b. b. Ribavirin dengan peginterferon -2a atau -2b untuk Hepatitis C kronik pada pasien > 18 tahun yang mengalami relaps setelah mendapat terapi dengan interferon . c. Dosis : Ribavirin dengan Interferon -2b Interferon -2b : 3 x 106 unit 3 x seminggu dan Ribavirin per hari berdasarkan berat badan : < 75 kg, Ribavirin 400 mg pagi dan 600 mg sore hari, > 75 kg, Ribavirin 600 mg pagi dan sore hari. Ribavirin dengan Peginterferon -2b Peginterferon -2b : 1,5 g/Kg SC 1 x seminggu dan Ribavirin berdasarkan berat badan : <65 Kg SC peginterferon -2b 100 g 1 x seminggu oral Ribavirin 400 mg pagi dan malam hari. 65 80 Kg SC Peginterferon -2b 120g 1 x seminggu oral Ribavirin 400 mg pagi dan 600 mg malam hari. 80 85 SC Peginterferon -2b 150g 1 x semingguoral Ribavirin 400 mg pagi dan 600 mg malam hari. > 85 kg SC Peginterferon -2b 150g 1 x seminggu oral Ribavirin 600 mg pagi dan malam hari. d. Kontraindikasi: Wanita hamil dan suaminya, pasangan yang berencana memiliki anak kandung, mempunyai reaksi alergi terhadap Ribavirin, kit jantung berat 6 bulan yang lalu, haemoglobinopathy, hepatitis autoimun, sirosis hati yang tidak terkompensasi, penyakit tiroid, adanya penyakit atau riwayat kondisi psikiatrik berat, terutama depresi, keinginan atau ada upaya bunuh diri. e. Efek samping: Hemolisis, anemia, neutropenia, mulut kering, hiperhidrosis, asthenia, lemah, demam, sakit kepala, gejala menyerupai flu, kekakuan, berat badan menurun, gangguan GI, artralgia, mialgia, insomnia, somnolen, batuk, dispnea, faringitis, alopesia, depresi.

f. Perhatian : Wanita subur dan pria harus menggunakan kontrasepsi aktif selama terapi dan 6 bulan sesudahnya, tes kehamilan harus dilakukan setiap 6 bulan selama terapi. Lakukan tes darah lengkap sejak awal terapi riwayat penyakit paru atau diabetes mellitus yang cenderung ketoasidosis, gangguan pembuluh darah atau mielosupresi berat. Tes daya visual dianjurkan pada pasien DM atau hipertensi. Monitor fungsi jantung pada pasien dengan riwayat gagal jantung kongestif, infark miokard dan aritmia. Dapat menimbulkan kekambuhan penyakit psoriasis (Depkes RI, 2007). 2. Interferon a. Indikasi : Hepatitis B kronik, Hepatitis C Kronik b. Dosis : Hepatitis C kronik : Gunakan bersama Ribavirin (kecuali kontraindikasi). Kombinasi Interferon dengan Ribavirin lebih efektif. Interferon -2a dan -2b SC 3 x 106 unit 3 x seminggu selama 12 minggu. Lakukan tes Hepatitis C RNA dan jika pasien memberikan respon lanjutkan selama 6 - 12 bulan. Peginterferon -2a SC 180 g 1 x seminggu. Peginterferon -2b SC 0,5 g/Kg (1 g/Kg digunakan untuk infeksi genotif 1) 1 x seminggu. c. Penatalaksanaan Peginterferon -2a dengan Ribavirin untuk infeksi genotif 1. Peginterferon dengan Ribavirin, interferon dengan Ribavirin untuk infeksi genotif 2 dan 3. Peginterferon tunggal untuk pasien dengan kontraindikasi terhadap ribavirin. Peginterferon tunggal : tes Hepatitis C RNA selama 12 minggu, jika ada respon lanjutkan pengobatan selama 48 minggu, jika tidak ada respon (positif HCV RNA) hentkan pengobatan. Tes Hepatitis C RNA 6 bulan setelah penghentian pengobatan untuk melihat respon.

Hepatitis D :

Orang yang mengidap hepatitis D dalam jangka waktu yang lama, dapat diberikan oalpha interferon hingga 12 bulan.

Hepatitis E : Penyakit ini akan sembuh sendiri (self-limited), kecuali bila terjadi pada kehamilan, khususnya trimester ketiga, dapat mematikan.

Hepatitis Fulminant (Hepatitis F) : Tidak ada pengobatan spesifik untuk ke gagalan fulminant hati. Pengendalian hepatitis fulminant difokuskan pada deteksi, pencegahan komplikasi, dan pengobatan komplikasi yang agresif. Tindakan-tindakan yang dapat meningkatkan kelangsungan hidup pasien meliputi terapi pendukung yang intensif ditambah pemilihan dini untuk transpalantasi hati. Tindakantindakan spesifik meliputi : Terapi H2 bloker untuk mencegah pendarahan gastrointestinal Terapi antibiotik digunakan untuk infeksi Pengendalian udem otak meliputi pemantauan tekanan intrakranial dan pemberian manitol (0,3-1 g/kg BB sebagai pemberian larutan 20% lebih dari 20 menit)(ISFI, 2009).

Hepatitis G: Tidak ada perawatan spesifik untuk penyakit hepatitis akut ini. Penderita harus banyak istirahat, menghindari alkohol dan makan makanan bergizi (Perrillo, 2010).

Evaluasi dan KIE Evaluasi Hasil Terapi Hepatitis dengan IFN 1. Pada pasien dengan HBV kronis yang sedang menjalani pengobatan, HBeAg, HbsAg dan HBVDNA harus diukur pada awal terapi, akhir terapi dan 6 bulan setelahnya, ALT harus dipantau setiap bulannya. 2. Pasien yang menerima IFN harus dimonitor hitungan darah, lengkap dengan platelet, perminggunya selama 2 minggu, lalu per bulan. Test tiroid harus diperiksa saat awal dan setiap 3-6 bulan selama perawatan.

3. Pasien harus ditanya mengenai tingkat keaktifan, perubahan mood dan gejala. Evaluasi Hasil Terapi Hepatitis B Respon Terapi Biokimiawi Virologi Keterangan Penurunan kadar ALT menjadi normal Kadar HBV DNA menurun / tidak terdeteksi (<105 copies/ml) HbeAg + menjadi HbeAg Histologi Pada pemeriksaan biopsi hati, indeks aktifitas histologi menurun paling tidak 2 angka dibandingkan sebelum terapi Respon Komplit Terpenuhinya kriteria : biokimiawi,

virologi dan menghilangnya HbsAg

Konsultasi Informasi Edukasi (KIE) 1. Mengedukasi pasien untuk melakukan imunisasi pasif denga n immunoglobulin (Igs) dan untuk hepatits B imunisasi aktif pada keluarga terdekatnya. 2. Pasien diedukasi untuk memiliki personal higienis yang baik melalui cuci tangan yang baik. 3. Pasien diarahkan untuk dapat melakukan diet, istirahat, menjaga keseimbangan cairan dan menghindari obat-obat hepatotoksik dan alcohol. Pasien harus menghindari kelelahan, istirahat/tidur yang cukup mungkin diperlukan selama penyakit akut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Staf Pengajar FKUI: Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit DalamFKUI, edisi IV. 2006: jilid 3.

2. Harrisons: Principle of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill International,edisi XIV, 2006.

3. Oxford Handbook of Clinical Medicine. New York: Oxford University Press,edisi 7, 2007

4. World Gastroenterology Organization. Management of Acute Viral Hepatitis. Availabe at: http://www.worldgastroenterology.org/management-of-acuteviral-hepatitis.html Accessed March, 1st 2013 5. Panduan Pelayanan Medik. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis PenyakitDalam Indonesia, cetakan ketiga. Agustus 2008. 6. Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI. 2009. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI 7. Treatment for Hepatitis B. Available at: www.hivhepsti.info Accessed March, 1st 2013. 8. Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs) for Chronic Hepatitis B. Available at: http://www.webmd.com/hepatitis/nucleoside-reverse-transcriptase-

inhibitors-nrtis-for-chronic-hepatitis-b#uf1284 Accessed March, 5th 2013 9. Interferons for Chronic Hepatitis B. Available at: http://www.webmd.com/hepatitis/hepb-guide/hepatitis-bmedications Accessed March, 5th 2013
10. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 1. Jakarta: EGC, 2003.