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Va area quirrgica. Cricotirotoma incisional. Cricotirotoma por puncin. Ventilacin Jet transtraqueal. Intubacin retrgrada
J.M. Rabanal Llevot, E. Larraz Mrmol, A. Quesada Suescun

INTRODUCCIN El mantenimiento de una va area permeable en pacientes con obstruccin de la va area superior, apneicos, o con insuficiencia respiratoria grave, incluye determinadas tcnicas. stas van desde la simple maniobra frente-mentn o la triple maniobra, a la colocacin de cnulas de Guedel, ventilacin con mascarilla, o intubacin endotraqueal (IET). Esta ltima sigue constituyendo el gold standar en el manejo de la va area, dado que permite una adecuada ventilacin/oxigenacin con proteccin de la va area inferior. Las tcnicas de manejo convencional de la va area (IET) as como sus posibles alternativas en caso de dificultad, son consideradas en otros captulos de este manual. No obstante, cabe la posibilidad del fracaso de todos estos dispositivos y tcnicas, y aunque dicha eventualidad es poco frecuente, ello nos obliga al conocimiento de las tcnicas quirrgicas de acceso a la va area como ltimo recurso en el algoritmo asistencial del mbito de la urgencia/ emergencia. En el 1993 y con posterioridad en 2003, el ASA (Sociedad Americana de Anestesiologa) defini los trminos utilizados comnmente para diferenciar las posibles situaciones clnicas que se pueden presentar en el manejo de la va area. Se define la va area difcil como aquella situacin clnica en la que un mdico entrenado de forma convencional tiene dificultad para ventilar con mascarilla facial, dificultad para la intubacin endotraqueal, o ambas. El fallo de intubacin y ventilacin se produce en el 0,01% y es la situacin ms dramtica que se puede presentar. El fallo en la intubacin, definido como la incapacidad para colocar un tubo endotraqueal, tiene una incidencia del 0,05% en la poblacin general y del 0,130,35% en la poblacin obsttrica. En pacientes con cn-

ceres orolaringotraqueales y en la ciruga maxilofacial llega a ser del 20-30%. Dentro de los dispositivos transcutneos, definidos como aquellos medios invasivos para acceder a la va area disponemos de: cricotoma o coniotoma, la traqueotoma y la intubacin retrgrada. Los dos primeros tienen su indicacin para aquella situacin dramtica de paciente no ventilable no intubable segn el algoritmo del asa, y la ltima opcin como alternativa para aquellos pacientes con sospecha de va area difcil. La probabilidad de encontrar un paciente no ventilable-no intubable es extremadamente baja, entre 12/10.000 pacientes. En caso de laringuectomas por cnceres de laringe, estenosis larngeas conocidas, etc., con sospecha elevada de va area difcil, se debe programar una traqueotoma con anestesia local, evitando as una situacin de emergencia. DEFINICIN Y ANTECEDENTES HISTRICOS El acceso quirrgico a la va area hace referencia al establecimiento de una va de comunicacin entre la laringe o trquea y el exterior que, salvando la va area superior, permite asegurar una ventilacin/oxigenacin compatible con la vida. Aunque esto es posible accediendo directamente a travs de la trquea (traqueotoma o traqueostoma quirrgica, traqueotoma percutnea dilatacional), en el contexto de emergencia la va de acceso es la membrana cricotiroidea. Dicha va de acceso ha recibido diversas denominaciones: cricotirotoma, cricotiroidotoma, cricotirostoma y coniotoma (del griego konos = cono, en referencia al cono cutneo formado por el cartlago tiroides). Por tanto, la cricotirotoma es la tcnica que consigue una abertura entre el borde inferior del cartlago tiroides y el borde superior del cartlago cricoides con el propsito de acceder a la va area inferior. 39

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Aunque el acceso quirrgico mediante traqueotoma es conocido desde la antigedad (papiros egipcios, 3.500 aos a.C.), y fue ampliamente desarrollado por Chevalier Jackson (1909) y posteriormente por Toye y Weinstein (1969), la cricotirotoma como sistema de acceso quirrgico urgente a la va area no fue popularizado hasta 1976, ao en que dos cirujanos torcicos de Denver (Brantigan y Grow) publicaron sus resultados sobre 655 cricotiroidotomas consecutivas, haciendo referencia a las mnimas complicaciones (0,01% de estenosis de la va area, 0% de estenosis subgltica, 0% de hemorragia grave) y la seguridad y rapidez de la tcnica. Aunque posteriormente se han descrito modificaciones de la tcnica (uso de la tcnica de Seldinger descrita en 1988 por Corke y Cranswick), el procedimiento es prcticamente idntico en nuestros das. ANATOMA DEL ESPACIO CRICOTIROIDEO El espacio o membrana cricotiroidea mide 1 cm de altura y 2,5-3 cm de anchura, presentando una consistencia fribroelstica. Su morfologa es triangular o trapezoidal, al disminuir su altura conforme nos alejamos de su parte medial. Su localizacin es subcutnea, no presentando sobreimpuesto ni msculos, ni fascia, ni grandes vasos; asimismo, no se calcifica con la edad. Existen modificaciones en su anatoma y dimensiones, habindose descrito variaciones de 0,5 cm tanto en altura como en anchura. La prominencia de la laringe vara entre los 90 a 120, ngulo que es menor en las mujeres comparado con los varones. Con respecto a la vascularizacin, las arterias cricoideas derecha e izquierda son ramas de la arteria tiroidea y discurren horizontalmente por la porcin superior de la membrana (ms cerca del cartlago tiroides que del cricoides). Su lesin no implica un sangrado excesivo durante la cricotirotoma; no obstante, se recomienda realizar la incisin de la membrana en su porcin inferior para evitar su seccin. Las venas yugulares anteriores, que discurren vertical y lateralmente a la laringe, pueden lesionarse si se realiza una incisin cutnea horizontal y exageradamente amplia, su seccin induce un sangrado abundante, por lo que debe evitarse. LOCALIZACIN DE LA MEMBRANA CRICOTIROIDEA Si bien la localizacin de la membrana es sencilla en pacientes delgados, en nios, pacientes obesos o

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FIGURA 1. Anatoma larngea. 1: membrana cricotiroidea. 2: primer anillo traqueal. 3: istmo tiroideo. 4: trquea esternal.

con distorsiones anatmicas cervicales (edema, hematomas, tumores, traumatismos) sta puede ser extremadamente difcil. El punto de referencia esencial es la prominencia tiroidea (nuez o manzana de Adn); una vez identificada se deslizarn los dedos medialmente y hacia abajo hasta encontrar una pequea depresin que a la presin digital presenta una consistencia elstica (membrana cricotiroidea), y si continuamos el descenso aparecer otra pequea prominencia que constituye el cartlago cricoides (Fig. 1). En pacientes con distorsin anatmica, si es posible la identificacin de la prominencia tiroidea, la membrana se encuentra a 2-3 cm por debajo de dicha prominencia (1-1,5 traveses de dedo). En los pacientes con hematoma cervical (traumtico, postquirrgico) es recomendadable, si no obligado, la liberacin del hematoma mediante la incisin cutnea y desbridamiento. Posteriormente, si la obstruccin respiratoria contina se intentar la identificacin de la membrana cricotiroidea mediante la palpacin subcutnea. Otro procedimiento en pacientes con edema masivo en los que no se identifica la prominencia tiroidea (nuez de Adn), consiste en realizar unas mediciones encaminadas a su localizacin, que se representa en los dibujos de la figura 2 y se basan en: 1. Medicin de una lnea imaginaria que discurre del ngulo mandibular a la prominencia mentoniana (lnea A').

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B C B

A Hueso hiodes

FIGURA 2. Modificacin de acceso y localizacin de la membrana cricotiroidea en pacientes con edema/ hematoma cervical. A: lneas de localizacin. B: aguja espinal fijando el hioides.

2. Dividir la distancia A' por la mitad (A'/2), obteniendo la distancia B'. 3. Prolongar desde la punta del mentn la distancia B' (punto C). 4. Desde el punto C, medialmente y mediante una aguja espinal dirigir sta en direccin al ngulo mandibular, hasta contactar con el cartlago tiroides (si la prominencia tiroidea no se encuentra, modificar la angulacin). 5. Una vez contactada la aguja sobre el cartlago tiroides, incidir la piel y subcutneo mediante bistur desde la fijacin de la aguja hacia abajo (perpendicular) y medialmente. 6. Exponer la membrana cricotiroidea y proceder a su incisin. INDICACIONES DE LA CRICOTIROTOMA La indicacin de la cricotirotoma (independientemente de su modalidad) puede resumirse en aquella situacin en la que un paciente presenta apnea o hipoxemia severa (sea cual sea su etiologa), y en la que no es posible asegurar una oxigenacin compatible con la vida mediante medios convencionales (ventilacin con mascarilla, IET) o alternativos (combitube, mascarilla larngea, etc.) de asistencia a la va area. Ante esta eventualidad, si la hipoxemia no se resuelve de forma inmediata, se producir la parada cardaca o el

dao cerebral irreversible. Por otra parte, si la hipoxemia fue la causa de la parada cardaca, las maniobras de resucitacin cardiopulmonar fracasarn mientras sta persista. Las principales causas que pueden obligar a la cricotirotoma son: obstruccin aguda de la va area superior (edema de glotis, traumatismo facial, Fig. 3), hemorragia orofacial masiva, tumores orofarngeos, IET imposible (caractersticas anatmicas individuales, procesos patolgicos). La indicacin clsica establecida por el ATLS (soporte vital avanzado en trauma), de realizar va area quirrgica en todos aquellos pacientes que necesiten va area permeable y presenten (o se sospeche) lesin en la columna cervical, ha quedado actualmente desacreditada. En estos casos la IET con estabilizacin en eje del cuello es suficiente durante la intubacin urgente para evitar el agravamiento lesional. Esta indicacin determin que la mayora de las cricotirotomas quirrgicas hayan sido realizadas en el medio extrahospitalario y, la mayora de los estudios en pases de mbito anglosajn. TIPOS DE CRICOTIREOTOMA Podemos clasificar el acceso quirrgico a la va area a travs de la membrana cricotiroidea en tres tipos:

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FIGURA 3. Traumatismo facial masivo con obstruccin aguda de la va area superior, indicacin de va area quirrgica.

FIGURA 4. Material necesario para los diferentes sistemas va area quirrgica. Sistema para ventilacin Jet transtraqueal, sistema Quick-Track, bistur -dilatador- tubo fino endotraqueal.

1. Cricotireotoma por puncin: es el menos invasivo de los tres, dado que se utiliza un catter sobre aguja para acceder mediante puncin (sin incisin de la piel) de la membrana cricotiroidea a la luz traqueal. Una vez introducido en la luz laringo-traqueal se puede proceder a la ventilacin transtraqueal. 2. Cricotireotoma incisional clsica: representa la tcnica convencional de la va area quirrgica. En este caso mediante bistur se secciona la piel, celular subcutneo y membrana cricotiroidea, para introducir a su travs una cnula de traqueotoma o tubo endotraqueal. 3. Sistemas de cricotireotoma percutnea: constituyen diferentes sistemas de acceso percutneo a la membrana cricotiroidea comercializados por la industria. Incluyen sistemas guiados por fiadores metlicos, dilatacionales, guiados por mandriles metlicos, etc. (Figs. 4 y 5). Cricotireotoma por puncin (por aguja) Consiste en realizar una puncin sobre la membrana cricotiroidea para introducir un catter a su travs. La tcnica se realiza con el paciente en decbito supino y la cabeza y cuello en posicin neutra. Una vez localizada la membrana y mediante catter sobre aguja (bien corto tipo angiocatter o bien largos de 10-15 cm) del calibre 12-16 G, se punciona perpendicularmente sobre el plano de la membrana con una angulacin de 30-40 (Fig. 6). Para identificar la entrada en la luz laringotraqueal, la aguja debe conectarse a una jeringa semicargada con suero, de forma que al aspirar de forma continua mientras avanzamos a travs de la membrana, aparezca burbujeo de aire identificativo de la entrada

FIGURA 5. Sistemas comercializados para acceso quirrgico a la va area: sistema Quicktrach y Mini-Trach II.

en la luz. Una vez en el interior se retira la aguja y se avanza el catter. Si se utilizan angiocatteres, su escasa rigidez puede condicionar el acodamiento del mismo, fenmeno que debemos evitar si queremos asegurar posteriormente una correcta ventilacin. Para evitar este fenmeno pueden utilizarse catteres rgidos diseados para este fin (catter para ventilacin transtraqueal de Cook Critical Care). Una vez introducido el catter se presentan dos opciones: Utilizar un sistema rudimentario formado por catter unido a llave de tres vas y conectado a una fuente de oxgeno (botella de O2, caudalmetro de O2) Histricamente este sistema procede de la denominada oxigenacin apneica, fenmeno por el cual la administracin de un flujo de oxgeno a travs de una c-

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Para evitar el atrapamiento areo (auto-PEEP) por limitacin del flujo espiratorio, es necesario utilizar frecuencias respiratorias bajas (10-20 por minuto), con tiempos espiratorios prolongados (relacin I/E de 1:3-6). As, una inspiracin de 0,5-1 seg y espiracin de 3-8 seg.

FIGURA 6. Tcnica de introduccin de la cnula 14 G para cricotirotoma por puncin y ventilacin Jet transtraqueal.

nula introducida a nivel laringotraqueal proporciona una oxigenacin adecuada durante un perodo de 2030 min. Al cabo de este tiempo, la hipercapnia y acidosis respiratoria alcanzan niveles peligrosos (oxigenacin adecuada, pero ausencia de ventilacin), lo que obliga al establecimiento de una via area definitiva (cricotirotoma quirrgica o traqueotoma). El sistema rudimentario mediante llave de tres vas y flujo de oxgeno pretende, no slo obtener una oxigenacin adecuada, sino tambin una aceptable ventilacin. El flujo de oxgeno debe ser al menos de 10-15 l/m (fuente de O2 a una presin de al menos 40-50 PSI), la llave de tres vas debe estar abierta en sus tres puntos (uno que conecta al catter, otro que conecta a la fuente de O2 y un tercero abierto al exterior). Al ocluir digitalmente la va exterior, el flujo de O2 se dirige hacia el catter, y constituye la inspiracin. Al liberar posteriormente esta va, el flujo (chorro) de oxgeno sale al exterior, constituyendo la espiracin. Con la utilizacin de este sistema debemos de tener una serie de consideraciones: La oxigenacin/ventilacin se conseguir mediante el principio de la ventilacin Jet que se explicar posteriormente. La obstruccin completa de la va area superior impedir la salida del volumen corriente introducido por la ventilacin transtraqueal, con lo que se producir barotrauma (neumotrax, enfisema subcutneo, etc.). La presencia de una obstruccin completa de la va area superior contraindica la ventilacin transtraqueal. En relacin con ello, es siempre recomendable la colocacin de una cnula de Guedel que permita la espiracin pasiva (evita la obstrucin por decbito de la lengua).

Ventilacin mediante Ventiladores Manuales con Liberacin Ajustada de Presin para Ventilacin Jet Este sistema de ventilacin permite administrar un volumen corriente por el principio de Venturi. El sistema de ventilacin es de montaje y manejo sencillo. Aunque existen varios modelos en el mercado (Transtracheal jet-ventilation TTJV de la casa Mercury Medical, TTJV Manujet VBM, etc.), todos ellos poseen un conector Luer-Lok de unin al catter, un regulador del nivel de presin, un manmetro indicador de la presin seleccionada, un inyector de accionamiento manual y una conexin de entrada al suministro de oxgeno. El nivel de presin liberada (pressure delivery) se selecciona previamente, ajustndolo segn la edad (adultos 30-50 PSI, nios 10-25 PSI) y el patrn del paciente (compliance y resistencia). El volumen corriente aportado depende de tres factores principales: la presin liberada, la compliance y las resistencias de las vas respiratorias. Por otra parte, en la ventilacin con Jet transtraqueal, el volumen tidal (corriente) vara en funcin de la siguiente frmula: Vc = (Vd + Va) - Vr Donde el Vc es el volumen corriente, Vd es el volumen del chorro de gas liberado, el Va es el volumen de arrastre por efecto Venturi, y el Vr es el volumen de reflujo. La contribucin de cada uno de estos factores en el Vc final es variable y depende de las caractersticas del sistema respiratorio. As, en condiciones normales de resistencia y compliance, el Va es el 40-50% del Vc total. Los factores que modifican el Vc son: Incremento del Vc: Aumento del Vd (de la presin liberada). Aumento de la compliance. Bajas resistencias. Aumento del tiempo inspiratorio. Descenso del Vc: Bajo Vd (baja presin liberada). Baja compliance. Alta resistencia.

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FIGURA 7. Identificacin de la membrana cricotiroidea.

Corto tiempo inspiratorio. Por tanto, a mayor presin liberada, mayor tiempo inspiratorio y compliance y resistencia menores, mayor ser el Vc. Pudiendo ser excesivo en algunos pacientes e inducir barotrauma. De la misma forma que se coment anteriormente, los cortos tiempos espiratorios, mxime en pacientes con elevadas resistencias (EPOC, asmticos) o elevadas compliances (enfisema) pueden inducir atrapamiento areo (auto-PEEP) y barotrauma. La tcnica est contraindicada en pacientes con obstruccin total de la va area superior, dado que el flujo espiratorio estara ausente y el barotrauma, asegurado. Cricotirotoma incisional clsica La localizacin de la membrana ya ha sido comentada anteriormente. El paciente debe colocarse en decbito supino, con el cuello centrado y en ligera extensin (excepto si se sospecha lesin cervical). Una vez localizada la membrana se procede a la incisin de la piel. La incisin de la piel puede ser horizontal-tranversa (2 cm) o vertical-longitudinal (3-4 cm). La incisin horizontal es mas esttica y puede permitir el acceso directo a la membrana, si se realiza muy ampliamente se corre el riesgo de seccionar las yugulares anteriores. Si la localizacin de la membrana es dudosa, es recomendable la incisin cutnea vertical, menos esttica, pero que permite la exploracin subcutnea e identificacin de la membrana. Durante el procedimiento, nunca se recalcar lo suficiente la importancia de fijar con la mano no dominante la laringe, dado que sta se encuentra entre tejidos muy laxos y la presin del bistur sobre la piel o sobre la membrana hace

deslizar la laringe lateralmente facilitando la aparicin de falsas vas (Fig. 7). Una vez seccionada la piel y el tejido subcutneo, se procede a la seccin de la membrana cricotiroidea en su porcin ms baja y en una longitud de 1-1,5 cm (Fig. 8). Dado que el sangrado, de mayor o menor cuanta, es lo habitual, el dedo ndice de la mano no dominante ejerce tanto de explorador (amplitud de la incisin) como de gua (acompaando la introduccin de la cnula). La seccin de la membrana cricotiroidea es siempre horizontal y, una vez abierta, se puede mantener patente la luz mediante tijera roma o el mango del bistur. Una vez abierta la luz, se procede a la introduccin de la cnula de traqueotoma o del tubo endotraqueal (siempre de pequeo calibre, cnulas del n 4,5-5,5 Shiley o tubos endotraqueales n 57). Si existe dificultad para introducir la cnula, es necesario ajustar la curvatura de la cnula a la luz traqueal. En todo caso, se deben descartar siempre las falsas vas. Una vez introducida la cnula o el tubo endotraqueal, se hincha el neumobaln y se procede a la ventilacin con el material disponible (AMBU, respirador), descartando siempre la intubacin selectiva mediante la auscultacin. Precauciones Dado que las cuerdas vocales estn a nivel del cartlago tiroides, es necesario dirigir el bistur perpendicularmente y no hacia arriba para evitar su lesin. La confusin del espacio hioido-tiroideo con el crico-tiroideo puede tener, en este sentido, consecuencias desastrosas posteriores con respecto a la fonacin. Debe evitarse la incisin excesivamente enrgica de la membrana cricotiroidea, dado que puede atravesar la pared posterior y conllevar lesin esofgica. Cricotirotoma percutnea (kits de crico) El nmero de los sistemas de cricotirotoma percutnea son elevados, por lo que la descripcin de cada unos de ellos sera muy prolijo. Casi todos ellos se basan en sistemas ms o menos directos de acceso a la membrana cricotiroidea, bien con fiadores metlicos que sirven como gua a un sistema dilatador progresivo o bien con mandriles metlicos sobre los que se adapta la cnula, que se deslizar a su travs. Los ms utilizados son el Tracheoquick, de la casa Rsch y el Minitrach II, de la casa Portex. El primero constituye un mandril metlico grueso y finalizado en punta (pico de loro), y adaptado a l y en super-

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FIGURA 8. Secuencia de realizacin de la cricotirotoma incisional. A: identificacin de la membrana. B: incisin de la piel y tejido subcutneo. C: seccin de la membrana cricotiroidea. D: introduccin de la cnula de traqueotoma.

ficie se encuentra la cnula. Al sistema se puede adaptar una jeringa cargada de suero para, al igual que en la crico por puncin, se identifique la entrada en la luz traqueal mediante burbujeo. Puede introducirse directamente sin realizar incisin de la piel, aunque es recomendable realizar un pequeo corte sobre sta y posteriormente avanzar con el mandril hacia la membrana cricotiroidea (Fig. 9). Los inconvenientes de este sistema son la ausencia de neumobaln en la cnula, pequeo dimetro interno (DI de 4 mm), escasa longitud de la cnula (si la distancia piel-membrana es grande, la longitud de la cnula es insuficiente). El segundo sistema consiste en la introduccin de una gua metlica a travs de la aguja con la que previamente se ha puncionado la membrana. Posteriormente se dilata el orificio utilizando la gua como fiador, y finalmente se introduce la cnula. Su inconveniente principal es el tiempo de ejecucin de la tcnica (excesivo para casos de emergencia), la ausencia de neumobaln de la cnula y el pequeo dimetro de la cnula (DI 4 mm).

FIGURA 9. Tcnica de introduccin de un set de cricotirotoma de tipo Quicktrach.

COMPLICACIONES DE LA CRICOTIROTOMA Cricotirotoma incisional La incidencia global de complicaciones de la cricotirotoma electiva es del 6-8% y, en el caso de cricotirotoma urgente, del 9-31%. Esta incidencia de complicaciones es claramente inferior a la de la traqueoto-

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ma (45%). Tambin la mortalidad es menor, de un 0,15% en la cricotirotoma a un 1-15%, segn las series, de la traqueotoma. Las complicaciones menores son las ms frecuentes y, adems, las ms precoces. Las ms comunes son el sangrado (generalmente, no abundante), falsa va en la introduccin de la cnula, tiempo excesivo de la tcnica, neumotrax, enfisema subcutneo y obstruccin de la cnula. Dado que es una tcnica urgente (vital en la mayora de los casos), debe ser realizada en un tiempo inferior a los 3 min, idealmente en 20-50 seg. La hemorragia cuantiosa puede ser peligrosa, no por la hipovolemia que puede provocar, sino por la inundacin de las vas areas, que puede ocurrir con la consiguiente asfixia. La obstruccin de la cnula o tubo traqueal puede ser secundaria a moco, pus o cogulos. Las complicaciones a largo plazo son: la infeccin local (condritis, celulitis), la disfona o cambios de la voz y la estenosis subgltica. Esta ltima es la complicacin ms temible y su incidencia es del 2% (aunque slo el 0,4% es grave y necesita tratamiento quirrgico). Cricotirotoma por puncin La incidencia de complicaciones es bastante baja, debiendo diferenciar las derivadas de la puncin de las debidas al tipo de ventilacin. Las derivadas de la puncin presentan una incidencia del 0,1-0,2%, e incluyen hemorragia, enfisema subcutneo, perforacin esofgica, rotura de la aguja o catter. Los derivados de la ventilacin tipo Jet son: la hipercapnia, neumotrax, enfisema subcutneo y neumomediastino. CONTRAINDICACIONES DE LA CRICOTIROTOMA Como parece lgico, la posibilidad de obtener una va permeable que asegure una oxigenacin adecuada sea, con el sistema que sea, contraindica la tcnica. Las fracturas larngeas por traumatismo, que distorsionan la anatoma, pueden constituir otra contraindicacin. Clsicamente la cricotirotoma incisional estaba contraindicada en los nios menores de 12 aos, actualmente sta se permite en los nios mayores de 6 aos (aunque la incidencia de estenosis subgltica es mayor). En los nios menores de 6 aos se indica la cricotirotoma por puncin. La obstruccin completa de la va area superior contraindica la cricotirotoma por puncin, siendo necesaria en este contexto la quirrgica incisional.

INTUBACIN RETRGRADA La intubacin retrgrada, en su tcnica percutnea actual, fue descrita por primera vez por Waters en 1963, y durante muchos aos no fue aceptado como mtodo de intubacin apropiado por su carcter invasivo. En 1993 la ASA introdujo este mtodo en el algoritmo de la va area difcil. Actualmente, la intubacin retrgrada es una tcnica indicada para el manejo de pacientes con sospecha de va area difcil y constituye una alternativa til en aquellos lugares donde no se dispone de dispositivos de fibra ptica. INDICACIONES 1. Despus de una intubacin fallida con laringoscopia directa y/o fibrobroncoscopio. 2. En situaciones de emergencia donde las cuerdas vocales no son visibles por sangrado, secreciones o lesiones anatmicas. 3. Electivamente en situaciones especiales, como inestabilidad de la columna cervical, traumatismo maxilofacial o anomalas anatmicas. CONTRAINDICACIONES 1. Anatoma desfavorable. 2. Patologa laringo-traqueal como tumores o estenosis que se encuentran por debajo de la zona de puncin. 3. Coagulopata. 4. Infeccin en el lugar de puncin que provocara una contaminacin bacteriana de la trquea. La imposibilidad de acceso a la membrana cricotiroidea, como ocurre en una deformacin con flexin severa de cuello, no es contraindicacin pero no permite la realizacin de la tcnica, por tanto son contraindicaciones relativas: 1. Puntos de referencia anatmicos no palpables. 2. Obesidad. 3. Glndula tiroides aumentada de tamao. La intubacin retrgrada es particularmente til en aquellos casos de varios intentos de laringoscopia fallida que provocan hemorragia. Tambin en lesiones faciales sangrantes y en pacientes con limitado movimiento de cuello y de la apertura bucal. TCNICA DE INTUBACIN RETRGRADA Cabeza en posicin de olfateo e hiperextensin del cuello con o sin elevacin de los hombros (posicin de Boyle). Aunque sta es la posicin ideal, tambin se

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puede hacer con el enfermo sentado o con la cabeza en posicin neutra. Se debe hacer con anestesia local y la va area debe ser anestesiada para prevenir la estimulacin simptica, el laringoespasmo y las molestias al paciente. Las opciones que tenemos son las siguientes: 1. Anestesia transtraqueal + sedacin o anestesia general superficial. 2. Anestesia transtraqueal + bloqueo nervio larngeo superior. 3. Anestesia transtraqueal + anestesia tpica de la faringe. 4. Bloqueo de los nervios glosofarngeo y larngeo superior + nebulizacin de un anestsico local. Lugar de puncin: a) Membrana cricotiroidea. b) Ligamento cricotraqueal. La puncin de la membrana cricotiroidea es ms fcil, pero tiene la desventaja, que el extremo distal del tubo endotraqueal queda slo a 1 cm por debajo de las cuerdas vocales. La puncin del ligamento cricotraqueal permite una mayor penetracin del tubo traqueal por debajo de las cuerdas vocales pero existe una mayor posibilidad de hemorragia. TCNICA CLSICA Para realizar esta tcnica se necesita: Aguja de Touhy del n 17. Catter epidural. Jeringa con solucin salina. Se introduce la aguja de Touhy por la membrana cricotiroidea, previa mnima incisin en la piel dado que esta aguja es roma. Conforme se avanza, aspiramos con la jeringa para confirmar la entrada en la trquea. Una vez colocada la aguja, se introduce el catter dirigido hacia la boca y, para evitar que se enrolle en la orofaringe, un ayudante debe mantener la lengua del paciente fuera de la boca mediante traccin suave. A continuacin se pasa el catter a travs del orificio distal del tubo endotraqueal fijndolo previamente con una pinza en la zona del cuello para evitar desplazamientos. Tambin se puede introducir por el orificio lateral de Murphy, lo que permite que el tubo se ubique 1 cm ms distal, es decir, 2 cm por debajo de las cuerdas vocales. Por tanto, la puncin en la membrana cricotraqueal y la colocacin del catter por el agujero de

FIGURA 10. Gua introducida. Gua atada a SNG en boca para ser extrada por la nariz.

Murphy hace que el tubo endotraqueal se coloque ms distalmente en la trquea. Cuando el tubo se desliza por el catter epidural debe emplearse una moderada tensin. La tensin excesiva arrastra la punta del tubo contra la epiglotis, vallcula o comisura anterior de las cuerdas vocales. Si no avanza se debe hacer un giro antihorario de 90 o cambiar el grosor del tubo por uno ms pequeo. TCNICA CON LA GUA DE ALAMBRE Como el catter epidural tiende a enrollarse se fabricaron equipos que consistan en: catter vascular del n 18. Gua de alambre en punta de J. Catter gua. Estos sistemas tienen alguna ventaja sobre el modo convencional: 1. La punta en J traumatiza menos la va area. 2. La recuperacin de la gua desde la cavidad nasal u oral es ms fcil. 3. La gua tiene menor tendencia a enrollarse. 4. La gua puede ser usada con el broncofibroscopio. 5. La tcnica es ms rpida. Cuando existe mucha disparidad entre el dimetro del tubo traqueal y la gua metlica se produce un movimiento lateral amplio de la punta del tubo sobre la gua que facilita el choque con las estructuras adyacentes, sobre todo, las aritenoides, dificultando la introduccin del tubo en la trquea. La colocacin de un catter gua sobre la gua metlica centra y facilita la colocacin del tubo (Figs. 10, 11 y 12).

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FIGURA 11. Utilizacin de la gua extraida por nariz para realizar intubacin nasotraqueal.

COMPLICACIONES 1. Hemorragia: la puncin de la membrana cricotiroidea tiene menos posibilidades de sangrado que la puncin a nivel del ligamento cricotraqueal. Para disminuir las posibilidades de sangrado, se deberan tomar las siguientes precauciones: Evitar maniobras de IR en pacientes con coagulopatas. Presionar sobre el lugar de puncin durante 5 min. Vendaje compresivo durante 24 horas. Mantener decbito supino durante 3-4 horas tras la puncin. 2. Enfisema subcutneo: es comn pero autolimitado. El aire se acumula progresivamente en los tejidos blandos durante las primeras 6 horas tras la puncin traqueal por la utilizacin de agujas de grueso calibre y mxime si hay una presin intratraqueal elevada como en el caso de tos persistente, estornudo, quejido, etc. 3. Avance del catter o gua en direccin caudal. 4. Rotura de la gua. Ningn mtodo de intubacin es exitoso en el 100% de los casos. Por ello es aconsejable conocer otras alternativas que aseguren la intubacin traqueal. BIBLIOGRAFA
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FIGURA 12. Set de intubacin retrgrada de la casa Cook.

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Va area quirrgica. Cricotirotoma incisional. Cricotirotoma por puncin. Ventilacin Jet transtraqueal ...

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