EXAMEN COLPOSCOPICO EN GESTANTES Los efectos del embarazo sobre el cuello uterino son edema, aumento en el rea del

epitelio, dilatacin y abertura del orificio cervical externo y eversin. Al avanzar el embarazo, estos cambios se acentan, de modo que un examen inadecuado al inicio del embarazo puede volverse adecuado en una etapa posterior debido a la eversin. Sin embargo, ciertas dificultades de la exploracin se incrementan con el transcurso del embarazo: las paredes vaginales tienden a ser redundantes y a colapsarse, lo que dificulta la visin; el moco cervical aumenta; la mayor vascularidad favorece la presencia de hemorragia; el patrn de los vasos sanguneos en el tejido seudodecidual cervical puede semejar un cncer invasor; y la NIC adquiere el aspecto de un grado ms avanzado del que en realidad tiene (por el mayor tamao, el edema y el patrn vascular). Por todo ello, se requiere una considerable experiencia para la colposcopia durante el embarazo. Los pasos del procedimiento colposcpico en una mujer embarazada son similares a los ya descritos, pero debe tenerse ms cuidado para no lesionar ningn tejido al realizar el tacto vaginal o insertar el espculo. Si se necesita obtener una muestra para citologa, puede hacerse con esptula, aplicando una presin suave para no causar una hemorragia. Algunos prefieren tomar la muestra para citologa al final de la colposcopia, para evitar una hemorragia inducida que pueda enmascarar el campo colposcpico, pero hay riesgo de que la muestra sea hipocelular y deficiente, por la eliminacin de las clulas durante los diferentes pasos del procedimiento colposcpico.Conforme avanza el embarazo, la biopsia cervical se asocia con una mayor probabilidad de hemorragia, ms profusa y que a menudo puede ser difcil de controlar. Siempre deben ponderarse los riesgos de la biopsia contra el riesgo de pasar por alto un cncer invasor en estadios iniciales. Debe tomarse una biopsia o realizarse una escisin en cua de toda lesin sospechosa de ser un cncer invasor. Es recomendable usar una pinza para biopsia bien afilada, que desgarra menos los tejidos. La biopsia siempre debe efectuarse bajo visin colposcpica, a fin de controlar su profundidad. Para reducir al mnimo la hemorragia, es til aplicar de inmediato solucin de Monsel o nitrato de plata en el sitio de biopsia, dejar a la paciente en reposo durante los siguientes 15 a 30 minutos y usar un tampn o algn otro paquete hemosttico que ejerza presin sobre el sitio de la biopsia. Algunas mujeres pueden requerir una inyeccin de vasopresina en el cuello uterino o puntos de sutura para lograr la hemostasia. A fin de evitar un esfacelo tisular intenso por la solucin de Monsel, no deben dejarse los paquetes hemostticos en la vagina ms de unas cuantas horas despus de aplicar la pasta. Otra opcin en las mujeres embarazadas es tomar la biopsia cervical con un asa de diatermia. Si la colposcopia es inadecuada y la citologa sugiere un cncer invasor, debe realizarse una conizacin, de preferencia en el segundo trimestre. Las lesiones no invasoras pueden evaluarse despus del parto.

Embarazadas
El embarazo puede ser la primera oportunidad de una mujer para someterse a tamizaje para el cncer cervicouterino como parte de la atencin prenatal corriente. En este caso, a menudo se la puede enviar a colposcopia despus de un resultado citolgico anormal antes de la mitad del embarazo. Se tratan ms adelante las posibilidades y recomendaciones usuales sobre cmo debe procederse en cada caso. Los colposcopistas deben saber que las lesiones observadas en el cuello uterino gestante pueden tornarse ms pequeas despus del parto debido a la retraccin del cuello uterino. Las lesiones tendern a migrar despus del parto hacia el orificio cervical externo debido a la inversin (lo contrario de la eversin) del epitelio cervical. Por consiguiente, una lesin seguida en el perodo posparto puede parecer ms pequea y ubicarse ms en el conducto que en el ectocrvix. Durante el embarazo, se considera un manejo adecuado basar el diagnstico de trabajo en una evaluacin colposcpica de la NIC sin confirmacin bipsica. Ante la menor sospecha de que la enfermedad pueda ser un cncer invasor, debe obtenerse una biopsia. Ya que la derivacin y el diagnstico colposcpico ocurren generalmente cerca de la mitad del embarazo, cuando se sospecha una NIC de alto grado, la mujer puede reexaminarse alrededor de las 28 semanas de gestacin. Los exmenes citolgicos y colposcpicos deben realizarse en ambas visitas. Si el diagnstico citolgico o colposcpico cambia a un grado ms grave de anomala en cualquiera de las visitas de seguimiento durante el embarazo, se debe obtener una biopsia dirigida con sacabocados. Si la enfermedad es estable, la

mujer puede evaluarse en los 2 a 3 meses que siguen al parto para el diagnstico definitivo mediante biopsia y el manejo apropiado de cualquier lesin. Los planes de manejo para las visitas de seguimiento de mujeres despus del parto dependen del diagnstico final y corresponden a los descritos para las no embarazadas. El parto vaginal puede permitirse si, confirmada la microinvasin o la NIC, se planifican la revaloracin y el tratamiento posparto definitivo. Estas mujeres deben citarse para la revaloracin definitiva entre las 8 y 12 semanas posparto. Antes de una nueva colposcopia, el cuello uterino debe haber involucionado o sanado completamente.