Anda di halaman 1dari 2

Hal Lamp

: Permohonan Bantuan Pendidikan S1 Tahun 2013 : Satu bundel Permohonan

Pekanbaru, 18 November 2013

Kepada Yth, Bapak Gubernur Provinsi Riau Cq. Biro Adm. Kesejahteraan Rakyat di Pekanbaru

Assalamualaikum, wr, wb Dengan hormat, Teriring salam dan doa saya ucapkan semoga Bapak dan Staff karyawan dalam keadaan sehat wal afiat dan sukses hendaknya dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Berdasarkan program pemerintah daerah Provinsi Riau tentang pemberian bantuan Beasiswa kepada Mahasiswa Program Strata (S1) yang berasal dari Riau Tahun Anggaran 2013, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIM Tempat/Tgl. Lahir Alamat Universitas Fakultas Jurusan Semester : : : : : : : : YULENDO APRIADI 116610848 Pekanbaru, 24 April 1992 Jl. Tanjung Medang No. 50 RT 002 RW 001 Kel. Pesisir Kec. Limapuluh Universitas Islam Riau Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Pendidikan Jasmani, Kesehatan dan Rekreasi IV 2013

Dengan ini saya mengajukan permohonan dan bantuan pendidikan kepada Bapak Gubernur. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan : 1. Surat Permohonan Bantuan Beasiswa 2. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas 3. Fotocopy Kartu Penduduk (KTP) 4. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) 6. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) 7. Surat Pernyataan Tidak Menerima Bantuan Beasiswa dari Pihak Manapun 8. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah / Kades / RW 9. Pas Photo 3 x 4, 4 lembar 10. Umur 21 tahun 11. Nomor Telepon : 083187089985 / 0852 71188380 Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya untuk terkabulnya permohonan ini, atas bantuan dan perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Wassalamualaikum, wr, wb.

Hormat Saya Pemohon

YULENDO APRIADI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Jenis Kelamin Tempat/Tgl. Lahir Fakultas / Jurusan Tempat Tinggal No. Telepon

: YULENDO APRIADI : Laki-laki : Pekanbaru, 24 April 1992 : FKIP/Penjaskesrek : Jl. Tanjung Medang No. 50 RT 002 RW 001 Kel. Pesisir Kec. Limapuluh Pekanbaru : 085271188380

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Tidak menerima bantuan Beasiswa dari Pihak Manapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 19 November 2013 Yang menyatakan

YULENDO APRIADI