Doena Hemoltica do Recm Nascido A doena hemoltica do recm-nascido (DHRN), tambm chamada de doena hemoltica perinatal (DHP) ou ainda

eritroblastose fetal, causada por uma incompatibilidade do sangue materno e fetal. Essa incompatibilidade resulta na passagem placentria de anticorpos IgG maternos anti Ag eritrocitrios fetais, o que causa a hemlise destas hemcias fetais. Diferentes sistemas sanguneos podem estar envolvidos nesta incompatibilidade, sendo a do sistema ABO mais frequente que a do sistema Rh (2/3 dos casos contra 1/3) e, no sistema Rh, a imensa maioria sendo pelo antgeno D. Entretanto, apesar de menos frequente, a DHRN causada pelo sistema Rh (D) mais grave. Isso se justifica pelos antgenos de superfcie do sistema Rh serem mais imunognicos (94% dos casos contra 2-5%) e por existirem exclusivamente na populao eritrocitria, enquanto que os antgenos do sistema ABO esto presentes em vrios tecidos e, por isso, os eritrcitos parecem possuir menos receptores para os seus anticorpos. A incompatibilidade pelo sistema ABO se d normalmente quando a me do grupo O e os recm-nascidos so dos grupos A ou B. Ao contrrio das mes do tipo A ou B, em que os anticorpos naturais so do tipo IgM, no atravessando a barreira placentria, as do grupo O possuem anticorpos naturais predominantemente da classe IgG, que atravessam a barreira placentria podendo originar DHP no primeiro filho. J, quando o sistema Rh, a me negativa e o feto positivo. Embora seja muito rara, a incompatibilidade provocada por antgenos atpicos do sistema Rh (Cc, Ee), do sistema Kell (Kk), Duffy (Fya), Kidd (Jka, Jkb), MNS (M, N, S e s), entre outros, tambm pode originar quadros graves de DHRN ou morte intrauterina. A aloimunizao materna ocorre quase que exclusivamente em mulheres D negativas que tiveram uma prvia gestao por meio do contato das clulas fetais D+ durante a gestao. Na primeira gestao, h a exposio inicial a um antgeno eritrocitrio e o sistema imune materno produz anticorpos do tipo IgM, que por terem alto peso molecular no atravessam a placenta. Se ocorre uma segunda exposio a esse antgeno, desencadeada uma rpida produo de anticorpos do tipo IgG, de baixo peso molecular, que atravessam a barreira placentria e se ligam aos eritrcitos fetais. No entanto, as causas para aloimunizao materna podem ser diversas, incluindo mltiplas gestaes, abortos, hemorragias transplacentrias e transfuses sanguneas incompatveis, alm de poder variar pela interferncia de diferentes fatores, como a capacidade de resposta do sistema imune materno ao estmulo antignico, a capacidade antignica do antgeno, a quantidade de hemcias introduzidas na circulao do receptor, o fentipo das hemcias (DCE/DcE, DcE/DcE > DCe/ce) e a proteo da gestante por incompatibilidade ABO com hemcias fetais. A incompatibilidade ABO prov proteo contra a resposta primria da sensibilizao Rh devido rpida hemlise intravascular, mas no confere proteo contra a resposta secundria. O quadro clnico desta patologia pode variar, o que talvez possa ser explicado pelas diferentes subclasses de IgG, sendo que a gestante geralmente produz apenas uma das quatro subclasses. Enquanto a IgG1 e a IgG3 alcanam maiores nveis durante a gestao, por atravessarem mais precocemente a placenta, a IgG2 e a IgG3 apresentam concentraes bem menores, sendo, por isso, menos graves. Apesar da variao, em geral, aps a passagem de anticorpos para a circulao fetal, ocorre a sua fixao nos eritrcitos maduros, provocando hemlise, que, se prolongada, provoca uma anemia grave no feto, o que estimula a produo de eritropoietina fetal, e consequentemente a eritropoiese medular e extra medular (fgado, bao, medula ssea). Nos casos mais graves, a eritropoiese aumentada a nvel heptico leva

distenso do parnquima, insuficincia heptica, hipoalbuminemia e, por fim, hidropisia fetal. O grupo heme libertado durante a hemlise eritrocitria degradado enzimaticamente, produzindo bilirrubina, que vai posteriormente ser conjugado a nvel da placenta. Aps o nascimento, devido imaturidade heptica do recm-nascido, existe uma acumulao de bilirrubina no conjugada, surgindo ictercia, alm da anemia e esplenomegalia, e nos casos mais graves, a sndrome de Kernicterus. Quando a incompatibilidade no sistema ABO, geralmente no h sinais clnicos aparentes, podendo ter ictercia e/ou anemia moderadas. Em casos graves, que podem ser detectados pela titulao do anticorpo, amniocentese, ultrassom fetal ou plasmafrese materna, inicia-se um tratamento intrauterino com transfuso intravascular com puno da veia do cordo umbilical. Aps o nascimento, os tratamentos variam conforme o grau da DHRN. Na forma leve, faz-se transfuso de concentrado de hemcias se houver descompensao hemodinmica. Na forma moderada, faz-se fototerapia para converter a bilirrubina indireta em no txica e, se necessrio, transfuso de hemcias. E, na forma grave, faz-se transfuso de substituio total ou exsanguneo transfuso, alm da fototerapia. Melhor que o tratamento, porm, a preveno. Sempre. No caso da DHRN, pode-se prevenir para a incompatibilidade do sistema Rh. Uma vez que a gestante Rh- obteve um teste de Coombs Indireto negativo, aplica-se passivamente a ela imunoglobulina anti-Rho, logo aps o parto do primeiro filho Rh+, sendo eficaz quando na dose preconizada de 100 a 300 g.