Anda di halaman 1dari 29

ENDOMETRIOSIS

I.

PENDAHULUAN Angka kejadian endometriosis cenderung meningkat setiap tahun,

walaupun data pastinya belum dapat diketahui. Menurut Jacob (2007), angka kejadian di Indonesia belum dapat diperkirakan karena belum ada studi epidemiologik, tapi dari data temuan di rumah sakit, angkanya berkisar 13,669,5% pada kelompok infertilitas. Bila presentase tersebut dikaitkan dengan jumlah penduduk sekarang, maka di negeri ini akan ditemukan sekitar 13 juta penderita endometriosis pada wanita usia produktif. Kaum perempuan tampaknya perlu mewaspadai penyakit yang seringkali ditandai dengan nyeri hebat pada saat haid (Widhi, 2007).1,4 Penyebab endometriosis dapat disebabkan oleh kelainan genetik, gangguan sistem kekebalan yang memungkinkan sel endometrium melekat dan berkembang, menyebutkan serta bahwa pengaruh-pengaruh pestisida dalam dari lingkungan. dapat Sumber lain

makanan

menyebabkan

ketidakseimbangan hormon. Faktor-faktor lingkungan seperti pemakaian wadah plastik, microwave, dan alat memasak dengan jenis tertentu dapat menjadi penyebab endometriosis.1,4,5 Penyakit endometriosis umumnya muncul pada usia produktif. Angka kejadian endometriosis mencapai 5-10% pada wanita umumnya dan lebih 50% terjadi pada wanita perimenopause. Gejala endometriosis sangat tergantung pada letak sel endometrium ini berpindah. Yang paling menonjol adalah adanya nyeri pada panggul, sehingga hampir 71-87% kasus didiagnosa akibat keluhan nyeri kronis hebat pada saat haid, dan hanya 38% yang muncul akibat keluhan infertil. Tetapi ada juga yang melaporkan pernah terjadi pada masa menopause dan bahkan ada yang melaporkan terjadi pada 40% pasien histerektomi (pengangkatan rahim). Selain itu juga, 10% endometriosis ini dapat muncul pada mereka yang mempunyai riwayat endometriosis dalam keluarganya. 1,4,5

II.

DEFINISI Endometriosis didefinisikan sebagai adanya jaringan endometrium yang

tumbuh diluar dari jaringan uterus. Endometriosis ini dapat ditemukan di antara serabut otot miometrium (adenomiosis atau endometriosis uteri) atau di berbagai lokasi di rongga panggul. Daerah yang paling sering terkena adalah organ pelvis dan peritoneum, walaupun daerah lain bisa terkena. Endometriosis dapat muncul, namun sangat jarang, pada wanita postmenopause, dan biasanya terjadi pada wanita usia reproduktif.1,2

Gambar 1. Lokasi yang sering ditemukan adanya endometriosis (Dikutip dari kepustakaan 3) Manifestasi klinisnya dapat berupa lesi, biasanya didapatkan pada permukaan peritoneum dari organ reproduksi, tetapi dapat juga muncul didaerah mana saja di tubuh wanita (gambar 1). Ukuran dari lesi sangat bervariasi mulai dari mikroskopik hingga massa invasif yang luas yang mengikis bagian dalam organ dan menyebabkan perlengketan luas. Pada beberapa kasus endometriosis dapat berupa asimptomatik, dapat pula menimbulkan gejala nyeri pinggang bahkan sampai infertilitas. Dampak psikologis dari rasa nyeri hebat yang terjadi semakin bertambah akibat

pengaruh penyakit ini terhadap fertilitas pasien. Penyakit ini tak pernah sembuh sempurna dan terapi ditujukan untuk penekanan lesi secara medis (medical supression) maupun secara pembedahan (surgical excision) untuk meringankan keluhan penderita1,2

III.

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI Insiden endometriosis sulit untuk dinilai, kebanyakan wanita dengan

penyakit ini seringkali tanpa gejala, dan modalitas pencitraan memiliki sensitivitas rendah untuk diagnosis. Wanita dengan endometriosis umumnya tidak menunjukkan gejala, subfertil, atau menderita berbagai tingkat nyeri panggul. Metode utama dari diagnosis adalah laparoskopi, dengan atau tanpa biopsi untuk diagnosis histologis (Kennedy, 2005; Marchino, 2005). Dengan menggunakan standar ini, peneliti telah melaporkan kejadian tahunan endometriosis menjadi 1,6 kasus per 1.000 perempuan berusia antara 15 dan 49 tahun (Houston, 1987). Pada wanita tanpa gejala, prevalensi endometriosis berkisar 2% - 22%, tergantung pada populasi yang diteliti (Eskenazi, 1997; Mahmood, 1991; Moen, 1997). Namun, karena kaitannya dengan infertilitas dan nyeri pelvis, endometriosis terutama lebih menonjol pada sub-populasi perempuan dengan keluhan ini. Pada wanita infertil, prevalensi telah dilaporkan antara 20% sampai 50% dan pada mereka dengan nyeri panggul, 40%sampai 50%.3 Endometriosis selama kurang lebih 30 tahun terakhir ini terjadi peningkatan angka kejadian. Angka kejadian antara 5-15% dapat ditemukan di antara semua operasi pelvik. Endometriosis jarang terjadi pada orang negro, dan lebih sering didapatkan pada wanita-wanita dari golongan sosio-ekonomi tinggi. Yang menarik perhatian adalah bahwa endometriosis lebih sering ditemukan pada wanita yang belum menikah pada usia muda, dan yang tidak mempunyai banyak anak. Rupanya fungsi ovarium secara klinis yang terus menerus tanpa diselingi kehamilan, memegang peranan dalam terjadinya endometriosis.4

Setiap tahunnya angka kejadian endometriosis terus bertambah, dan hingga saat ini diperkirakan ada 70 juta penderita penyakit ini. Di Amerika Serikat, diperkirakan lebih dari 7 juta wanita mengidap endometriosis. Angka kejadian di Indonesia belum dapat diperkirakan karena belum ada studi epidemiologik, tapi dari data temuan di rumah sakit, angkanya berkisar 13,669,5% pada kelompok infertilitas. Bila persentase tersebut dikaitkan dengan jumlah penduduk sekarang, maka di negeri ini akan ditemukan sekitar 13 juta penderita endometriosis pada wanita usia produktif.5

IV.

ANATOMI A. Uterus Uterus adalah suatu struktur otot yang cukup kuat, bagian luarnya ditutupi

oleh peritoneum sedangkan rongga dalamnya dilapisi oleh mukosa uterus. Dalam keadaan tidak hamil, uterus terletak dalam rongga panggul di antara kandung kemih dan rektum. Uterus berbentuk seperti buah pear, mempunyai rongga yang terdiri dari tiga bagian besar, yaitu: badan uterus (korpus uteri), leher uterus (serviks uteri), dan rongga uterus (kavum uteri). Bagian uterus antara kedua pangkal tuba, yang disebut fundus uteri, merupakan bagian proksimal uterus. Serviks uteri terbagi atas dua bagian yaitu pars supravaginal dan pars vaginal. Bagian uterus antara serviks uteri dan korpus disebut ismus atau segmen bawah uterus, bagian penting dalam kehamilan dan persalinan karena akan mengalami peregangan.6 Dinding uterus secara histologik terdiri atas tiga lapisan: lapisan serosa (lapisan peritoneum), lapisan otot (lapisan miometrium), lapisan mukosa (endometrium). Posisi dan letak uterus dalam rongga panggul terfiksasi dengan baik karena disokong dan dipertahankan oleh: tonus uterus sendiri, tekanan intra abdominal, otot-otot dasar panggul, dan ligamen-ligamen seperti ligamentum kardinal kanan dan kiri, ligamentum sakrouterina, ligamentum rotundum, ligamentum latum, dan ligamentum infundibulopelvikum.6

Pada uterus selaput yang melapisi permukaan dalam miometrium disebut endometrium. Endometrium ini mempunyai tiga fungsi penting, yaitu sebagai tempat nidasi, tempat terjadinya proses haid, dan sebagai petunjuk gangguan fungsional dari steroid seks. Pada usia reproduksi dan dalam keadaan tidak hamil, endometrium mengalami berbagai perubahan siklik yang berkaitan dengan aktivitas ovarium. Endometrium terdiri atas dua lapisan, yaitu lapisan basal dan lapisan fungsional. Dibawah pengaruh estrogen, lapisan fungsional akan berploriferasi dan di bawah pengaruh estrogen dan progesteron lapisan itu akan mengalami sekresi. Bila terjadi fertilisasi dan implantasi, maka dari lapisan ini akan dibentuk desidua, dan bila tidak, akan timbul haid lagi.4

Gambar 2. Uterus (Dikutip dari kepustakaan 7)

B. Ovarium

Gambar 3. Ovarium (Dikutip dari kepustakaan 3) Terdapat dua ovarium di tubuh wanita, masing-masing di kiri dan kanan uterus, dilapisi mesovarium dan tergantung di belakang ligamentum latum. Bentuknya seperti buah almon, sebesar ibu jari tangan berukuran 2,5-5cm x 1,5-2 cm x 0,6-1 cm. Ovarium ini posisinya ditunjang oleh mesovarium, ligamentum ovarika, dan ligamentum infundibulopelvikum.6 Menurut strukturnya ovarium terdiri dari: korteks dan medulla. Korteks atau zona parenkimatosa terdiri dari tunika albuginea, yaitu epitel kubik, jaringan ikat, stroma, folikel primordial, dan folikel de Graaf. Medulla atau zona vaskulosa terdiri dari stroma berisi pembuluh darah, serabut saraf, dan otot polos.Pada wanita diperkirakan sekitar 100 ribu folikel primer. Pada masa reproduktif, tiap bulan satu folikel atau terkadang dua folikel akan matang. Fungsi ovarium yang utama adalah menghasilkan sel telur, menghasilkan hormon progesteron dan estrogen serta berperan dalam proses siklus haid.6

Gambar 4. Siklus Haid (Dikutip dari Kepustakaan 3) Siklus haid dapat dibedakan atas dua, yaitu:4 Siklus Ovarium 1. Fase Folikular Siklus diawali dengan hari pertama menstruasi atau terlepasnya endometrium. FSH merangsang pertumbuhan beberapa folikel primordial dalam ovarium. Umumnya, hanya satu yang terus berkembang dan menjadi folikel de Graaf dan yang lainnya berdegenerasi. Folikel terdiri dari sebuah ovum dan dua lapisan sel yang mengelilinginya. Lapisan dalam, yaitu sel-sel granulosa mensintesis progesteron yang disekresi ke dalam cairan folikular selama paruh pertama siklus menstruasi dan bekerja sebagai prekursor pada sintesis estrogen oleh lapisan sel teka interna yang mengelilinginya. Estrogen disintesis dalam sel-sel lutein pada teka interna. Di dalam folikel, oosit primer mulai menjalani proses pematangannya. Pada waktu yang sama, folikel yang sedang berkembang mensekresi estrogen lebih banyak. Peningkatan estrogen memberikan umpan balik positif terhadap pusat siklik untuk menekan produksi

FSH, sehingga lobus anterior hipofisis dapat mengeluarkan hormon gonadotropin yang kedua, yakni LH (Luteinizing Hormone).4 2. Fase Ovulasi Estrogen merupakan faktor utama yang berperan pada ovulasi. Peningkatan jumlah estrogen mengakibatkan feed back positif ke hipofisis anterior untuk menghasilkan LH. Sekresi LH terjadi perlahan-lahan pada hari ke-8 hingga 12, dan semakin cepat di atas hari 12. Di bawah pengaruh LH, folikel de Graaf menjadi lebih matang mendekati permukaan ovarium dan kemudian terjadilah ovulasi.4 Pada ovulasi ini kadang-kadang terdapat perdarahan sedikit yang akan merangsang peritoneum di pelvis, sehingga timbul rasa sakit yang disebut intermenstrual pain. Setelah ovulasi terjadi, folikel de Graaf berubah menjadi korpus rubrum (berwarna merah oleh karena perdarahan tersebut di atas) yang kemudian menjadi korpus luteum (warnanya menjadi kuning) yang menghasilkan progesteron dan akan berpengaruh terhadap endometrium. 3. Fase Luteal Fase ini ditandai dengan produksi progesteron oleh korpus luteum dalam ovarium. Produksi progesteron bergantung dari produksi LH oleh hipofisis. Bila tidak ada pembuahan, korpus luteum berdegenerasi dan ini mengakibatkan kadar estrogen dan progeteron menurun. Bila terjadi pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus luteum tersebut dipertahankan.4 Siklus Endometrium 1. Fase Proliferasi Segera setelah menstruasi, endometrium dalam keadaan tipis dan dalam keadaan istirahat. Kadar estrogen yang meningkat dari folikel yang berkembang akan merangsang stroma endometrium untuk mulai tumbuh dan menebal, kelenjar-kelenjar menjadi hipertrofi dan berproliferasi serta pembuluh darah menjadi banyak. Kelenjar-kelenjar dan stroma berkembang sama cepatnya. Kelenjar makin bertambah panjang tetapi tetap lurus dan berbentuk tubulus. Stroma cukup padat pada lapisan basal tetapi makin ke permukaan semakin longgar. Pembuluh darah akan mulai berbentuk spiral dan

lebih kecil. Lamanya fase proliferasi sangat berbeda-beda pada tiap orang dan berakhir pada saat terjadinya ovulasi.4 2. Fase Sekresi Setelah ovulasi, dibawah pengaruh progesteron yang meningkat dan terus diproduksinya estrogen oleh korpus luteum, endometrium mulai menebal. Kelenjar menjadi lebih besar dan berkelok-kelok dan epitel kelenjar menjadi berlipat-lipat. Stroma menjadi edematosa dan pembuluh darah menjadi makin berebentuk spiral dan melebar. Lamanya fase sekresi sama pada setiap perempuan yaitu 14 2 hari.4 3. Fase Menstruasi Korpus luteum berfungsi sampai kira-kira hari ke-23 atau 24 pada siklus 28 hari. Bila tidak ada pembuahan, korpus luteum berdegenerasi dan ini mengakibatkan kadar estrogen dan progesteron menurun. Menurunnya kadar estrogen dan progesteron menimbulkan efek pada arteri yang berkelok-kelok di endometrium. Tampak dilatasi dan statis sengan hiperemia yang diikuti oleh spasme dan iskemia. Sesudah itu terjadi degenerasi serta perdarahan dan pelepasan endometrium yang nekrotik. Proses ini disebut haid atau mensis. Bilamana ada pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus luteum tersebut akan dipertahankan, bahkan berkembang menjadi korpus luteum graviditatis.4 Perdarahan menstruasi sebagian besar berasal dari arteri dan sebagian kecil dari vena. Sekret yang dikeluarkan agak berbau karena adanya sekresi dari kelenjar sebaseus dan dekomposisi elemen darah. Darah menstruasi memiliki jumlah protrombin dan fibrinogen yang kurang tetapi kaya akan kalsium. Secara mikroskopik darah menstruasi terdiri dari sel-sel darah merah, sejumlah besar leukosit,epitel vagina, mukus servikal, fragmen endometrium dengan makrofag, histiosit, sel mast dan bakteri. Sekret menstruasi juga terdiri dari kolestrol, estrogen, lipid dan prostaglandin.4

V.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Walaupun tanda dan gejala dari endometriosis telah dikemukakan sejak

tahun 1800, tetapi baru dikenal oleh kalangan dunia kesehatan baru pada aband ke-20. Beberapa teori telah diajukan untuk menjelaskan kelainan histologi dari Endometriosis.3,8,9,10 1. Teori Menstruasi Retrograde Banyak teori tentang patogenesis endometriosis yang telah dikemukakan, namun teori menstruasi retrograde yang paling banyak diterima secara eksperimen maupun kinis oleh banyak ahli. Teori menstruasi retrograde atau juga dikenal sebagai teori implantasi pertama dikemukakan oleh Sampson pada tahun 1927, menyatakan bahwa terjadi refluks jaringan endometritik yang viabel melalui tuba Fallopi saat menstruasi dan mengadakan implantasi pada permukaan peritoneum dan organ pelvik. Teori ini berdasarkan 3 asumsi: pertama, terjadi menstruasi retrograde melalui tuba Fallopi selama menstruasi; kedua, refluks jaringan endometritik viabel pada kavum pertoneum; ketiga, jaringan endometritik yang viabel dapat melengket pada peritoneum melalui rangkaian proses invasi, implantasi, dan proliferasi. Awalnya teori ini tidak populer dan cukup lama ditinggalkan karena menstruasi retrograde diasumsikan sangat jarang terjadi. Beberapa penelitian kemudian membuktikan bahwa angka kejadian menstruasi retrograde cukup tinggi. Mula-mula oleh Watkins pada tahun 1938 yang melaporkan adanya tumpahan darah haid melalui tuba Fallopi wanita yang dilakukan operasi laparotomi saat haid. Setelah itu Goodal melaporkan menstruasi retrograde terjadi pada 50 persen wanita yang dilakukan laparotomi saat haid. Penelitian terakhir dengan pemeriksaan laparoskopi melaporkan angka kejadian menstruasi retrograde mencapai 70-90 persen wanita.8

10

Gambar 5. Teori Mentruasi Retrograde (Dikutip dari kepustakaan 11) 2. Teori Metaplasia Selomik Pada teori ini dikemukakan bahwa endometriosis terjadi karena rangsangan pada sel-sel epitel berasal dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya di daerah pelvis. Rangsangan ini akan menyebabkan metaplasia dari sel-sel epitel itu, sehingga terbentuk jaringan endometrium. Teori metaplasia selom (coelomic) menunjukkan bahwa peritoneum parietalis adalah jaringan pluripotensial yang dapat mengalami transformasi metaplasia menjadi jaringan histologi yang tidak dapat dibedakan dari endometrium normal. Karena ovarium dan progenitor endometrium, saluran mullerian, berasal dari epitel selom, metaplasia dapat menjelaskan perkembangan endometriosis ovarium. Selain itu, teori tersebut telah diperluas sampai mencakup peritoneum karena potensi proliferasi dan diferensiasi dari mesotelium peritoneal. Teori ini menarik pada kasus endometriosis tanpa adanya menstruasi, seperti pada wanita premenarche dan menopause, dan pada laki-laki dengan karsinoma prostat diterapi dengan estrogen dan orchiektomi. Namun, tidak adanya endometriosis pada jaringan lain yang berasal dari epitel selom menentang teori ini. 3,9,10

11

3.

Teori Imunologik Menurut teori ini faktor genetik dan imunologis sangat berperan terhadap

timbulnya endometriosis. Ditemukan penurunan imunitas seluler pada jaringan endometrium wanita yang menderita endometriosis. Cairan peritoneumnya ditemukan aktivitas makrofag yang meningkat, penurunan aktivitas natural killer cell, dan penurunan aktivitas sel-sel limfosit. Makrofag akan mengaktifkan jaringan endometriosis dan penurunan sistem imunologis tubuh akan menyebabkan jaringan endometriosis terus tumbuh tanpa hambatan. Makin banyak regurgitasi darah haid, makin banyak pula sistem pertahanan tubuh yang terpakai. Pada wanita dengan darah haid sedikit, atau pada wanita yang jarang haid, sangat jarang ditemukan endometriosis. Disamping itu masih terbuka kemungkinan timbulnya endometriosis dengan jalan penyebaran melalui darah ataupun limfe.3,8 4. Teori Penyebaran Limfatik dan Hematogen Bukti juga mendukung konsep endometriosis yang berasal dari penyebaran limfatik atau vaskular menyebar dari jaringan endometrium. Temuan endometriosis di lokasi yang tidak biasa, seperti perineum atau pangkal paha, memperkuat teori ini. Wilayah retroperitoneal memiliki sirkulasi limfatik berlimpah. Dengan demikian, pada kasus-kasus di mana tidak ada ditemukan implantasi peritoneal, tetapi semata-mata merupakan lesi retroperitoneal yang terisolasi, diduga menyebar secara limfatik. Selain itu, kecenderungan adenokarsinoma endometrium untuk menyebar melalui jalur limfatik menunjukkan endometrium dapat diangkut melalui jalur ini. Meskipun teori ini tetap menarik, beberapa studi telah melakukan eksperimen mengevaluasi bentuk transmisi endometriosis ini.3 Dari beberapa teori penyebab endometriosis yang dikemukakan beberapa pustaka juga memaparkan faktor-faktor resiko yang terdapat pada

endometriosis: 1. Familial Clustering Beberapa bukti yang berkaitan dalam terjadinya endometriosis. Meskipun pola warisan genetik mendel yang telah diidentifikasi tidak jelas, kejadian

12

meningkat pada anak kandung. Sebagai contoh dalam studi genetik wanita dengan endometriosis, Simpson dan rekan-rekannya (1980) mencatat bahwa 5,9% dari saudara kandung perempuan dan 8,1% dari ibu yang telah menderita endometriosis dibandingkan dengan 1% dari saudara perempuan tingkat pertama suami. Penelitian lebih lanjut telah mengungkapkan bahwa wanita dengan endometriosis dan anak kandung yang menderita endometriosis lebih cenderung memiliki endometriosis berat (61%) daripada wanita tanpa anak kandung yang menderita endometriosis (24%). Selain itu, Stefansson dan rekan-rekannya (2002), dalam analisis mereka dari studi berbasis populasi besar di Islandia, menunjukkan koefisien kekerabatan yang lebih tinggi pada wanita dengan endometriosis dibandingkan dengan kontrol. Dalam studi ini, rasio risiko adalah 5.2 untuk saudara kandung dan 1,56 untuk sepupu. Studi juga menunjukkan indeks untuk endometriosis pada pasangan kembar monozigot, memberi kesan sebuah dasar genetik.3 2. Cacat Anatomi Obstruksi saluran reproduksi dapat menjadi predisposisi perkembangan endometriosis, kemungkinan melalui eksaserbasi menstruasi retrograd. Dengan demikian, endometriosis telah diidentifikasi pada wanita dengan selaput dara imperforata dan septum vagina transversal. Karena asosiasi ini, laparoskopi diagnostik untuk mengidentifikasi dan mengobati endometriosis disarankan pada saat operasi korektif untuk banyak anomali. Perbaikan cacat anatomi tersebut dilakukan untuk mengurangi risiko pengembangan endometriosis.3 3. Polusi Lingkungan Ada banyak penelitian menunjukkan paparan polusi lingkungan mungkin memainkan peran dalam perkembangan endometriosis. Polusi yang paling sering adalah 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioksin (TCDD) dan senyawa dioxinlain. Pada saat berikatan, TCDD mengaktifkan reseptor aril hidrokarbon. Fungsi reseptor ini sebagai faktor transkripsi dasar, dan mirip dengan kelompok reseptor hormon steroid protein, mengarahkan ke berbagai transkripsi gen. Akibatnya, TCDD dan senyawa dioxin lain bisa merangsang endometriosis melalui peningkatan jumlah interleukin, aktivasi enzim sitokrom

13

P-450 seperti aromatase, dan perubahan dalam remodeling jaringan. Selain itu, TCDD dalam hubungannya dengan kehadiran estrogen untuk merangsang pembentukan endometriosis, dan dengan adanya TCDD untuk memblokir progesteron yang menginduksi regresi endometriosis.3 Dalam lingkungan, TCDD dan senyawa dioxin adalah limbah pengolahan produk industri. Mengkonsumsi makanan yang terkontaminasi atau kontak yang tidak disengaja adalah bentuk paparan yang paling sering terjadi. Meskipun endometriosis dan TCDD pada awalnya dikaitkan dengan binatang primata, studi pada manusia juga mencatat prevalensi endometriosis lebih tinggi pada wanita dengan konsentrasi dioxin dalam ASI (air susu ibu) yang tinggi. Selain itu, studi selanjutnya telah menunjukkan jumlah dioxin serum lebih tinggi pada wanita infertil dengan endometriosis dibandingkan dengan infertil kontrol.3

VI.

GEJALA KLINIS Endometriosis didapatkan pada wanita subfertil, dengan gejala dismenore,

dispareunia, atau nyeri pelvik kronik. Namun tidak menutup kemungkinan gejala ini disebabkan oleh adanya penyakit lain. Endometriosis bisa tanpa gejala, bahkan pada wanita dengan ovarium endometriosis ataupun endometriosis rektovaginal yang sangat invasif.9 Gejala-gejala yang sering ditemukan pada penyakit ini adalah:4,10
-

Dismenore pada endometriosis biasanya merupakan rasa nyeri waktu haid yang semakin lama semakin menghebat. Penyebab dari dismenore ini tidak diketahui, tetapi mungkin ada hubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid. Nyeri tidak selalu didapatkan pada endometriosis walaupun kelainan sudah luas, sebaliknya kelainan ringan dapat menimbulkan rasa nyeri yang lebih hebat.

Dispareunia yang merupakan gejala yang sering dijumpai, disebabkan oleh karena adanya endometriosis di dalam kavum douglas.

14

Diskezia atau nyeri pada saat defekasi terutama pada waktu haid, disebabkan oleh adanya endometriosis pada rektosigmoid. Kadangkadang bisa terjadi stenosis dari lumen usus besar tersebut.

Endometriosis pada kandung kencing jarang terdapat, gejalanya berupa gangguan miksi dan hematuria pada waktu haid.

Gangguan haid dan siklusnya dapat terjadi apabila kelainan pada ovarium yang luas sehingga mengganggu fungsi ovarium.

Ada korelasi yang nyata antara endometriosis dan infertilitas. Sebanyak 30% - 40% wanita dengan endometriosis mengalami infertilitas. Menurut Rubin kemungkinan untuk hamil pada wanita dengan endometriosis ialah kurang lebih separuh dari wanita biasa. Faktor penting yang menyebabkan infertilitas pada endometriosis adalah apabila motilitas tuba terganggu akibat fibrosis dan perlekatan jaringan di sekitarnya.

Pada

pemeriksaan

ginekologi,

khususnya

pada

pemeriksaan

vaginorektoabdominal, ditemukan pada endometriosis ringan pada bendabenda padat sebesar butir beras sampai butir jagung di kavum douglas dan pada ligamentum sakrouterinum dengan uterus dalam retrofleksi dan terfiksasi.4

VII.

DIAGNOSIS Diagnosis endometriosis dibuat atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis dapat dilihat dari gejala klinis seperti yang dijelaskan diatas. Sedangkan pada pemeriksaan fisik dapat dilakukan inspeksi visual yang teliti yang mungkin dapat menemukan implantasi pada luka yang sudah sembuh, terutama pada parut episiotomi dan parut seksio sesaria terutama dengan insisi pfannensteil. Sedangkan pada pemeriksaan bimanual, dapat ditemukan nyeri tekan pada nodul di forniks posterior vagina dan ligamen sakrouterina serta nyeri saat gerakan uterus. Posisi uterus mungkin menetap dan retroversi karena adhesi pada cul-de-sac.

15

Pemeriksaan spekulum juga dapat dilakukan untuk menilai ada tidaknya lesi kebiruan atau kemerahan pada serviks atau forniks posterior. Biopsi mungkin dapat dilakukan untuk membuktikan lesi tersebut suatu endometriosis atau tidak.3,10 Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium Pada endometriosis, pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk

menyingkirkan penyebab lain nyeri pelvik. Pemeriksaan darah rutin, urin rutin, kultur urin dan vaginal swab mungkin diperlukan untuk menyingkirkan infeksi atau penyakit menular seksual penyakit infeksi panggul.3 Selain itu, serum antigen kanker CA-125 sering meningkat pada wanita dengan endometriosis. Namun, marker ini juga meningkat pada penyakit pelvik lain dan mempunyai spesifitas yang kecil dalam diagnosis endometriosis.3 2. Pemeriksaan Radiologi Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal telah digunakan dalam membantu mendiagnosis endometriosis. Walaupun USG transvaginal

digunakan untuk mengevaluasi gejala terkait endometriosis dan akurat dalam mendeteksi endometrioma, gambaran endometriosis superfisial dan adhesi endometriotik yang didapatkan tidak adekuat. Teknik radiologi lainnya seperti CT-Scan, dan MRI, dapat digunakan hanya untuk sebagai konfirmasi tambahan saja, tapi tidak dapat digunakan sebagai alat bantu diagnosis utama, karena selain biaya lebih mahal dari USG, informasi yang diberikan masih dapat kurang jelas.3 3. Pemeriksaan Laparoskopi Diagnosis pasti endometriosis hanya dapat ditegakkan dengan

pemeriksaan laparoskopi dan pemeriksaan histopatologik. Gambaran dari endometriosis pada pemeriksaan laparoskopi ini sangat variabel. Gambaran klasik endometriosis yaitu kista berwarna blue-black powder-burn. Selain itu, dapat juga ditemukan lesi non-klasik yaitu gambaran lesi berwarna merah, putih, tidak berpigmen dan vesikuler. Lesi merah merupakan tipe endometriosis yang aktif. Lokasi yang sering terdapat ialah pada ovarium, dan

16

biasanya di sini didapati pada kedua ovarium. Pada ovarium tampak kista-kista biru kecil sampai kista besar berisi darah tua menyerupai coklat.3,10,12

Gambar 6. Lesi kemerahan endometriosis pada berbagai tempat. (Dikutip dari kepustakaan 10)

Gambar 7. Lesi endometriosis pada peritoneum. (Dikutip dari kepustakaan 10)

17

Gambar 8. Lesi endometriosis pada cavum douglasi dan sebelah kanan dari lig.sakrouterina. (Dikutip dari kepustakaan 10) 4. Pemeriksaan Histopatologik Pada pemeriksaan histopatologik ditemukan ciri-ciri khas endometriosis, yaitu kelenjar-kelenjar dan stroma endometrium, dan perdarahan bekas dan baru berupa eritrosit pigmen hemosiderin dan sel-sel radang dan jaringan ikat, sebagai reaksi jaringan normal di sekelilingnya.3

Gambar 9. Pemeriksaan histopatogik. Tampak kelenjar dan stroma endometrium pada colon. (Dikutip dari kepustakaan 3)

18

VIII.

KLASIFIKASI Sistem klasifikasi yang paling luas digunakan adalah klasifikasi dari

American Fertility Society. Sistem ini berdasarkan gambaran klinis, ukuran dan kedalaman implantasi pada ovari dan peritoneum; kewujudan, penjalaran dan tipe adhesi adnexal; derajat obliterasi cul-de-sac. Parameter seperti derajat nyeri dan infertilitas tidak dimasukkan. Tambahan pula identifikasi visual endometriosis ini tidak akurat pada kebanyakan kasus; oleh itu sistem klasifikasi ini hanya untuk penggunaan praktis harian.1,3

Gambar 10. Revisi Klasifikasi Endometriosis oleh The American Fertility Society (Dikutip dari kepustakaan 1)

19

Pada tahun 2009, seorang peneliti yang berasal dari Amerika Serikat mengembangkan sebuah indeks fertilitas pada penderita endometriosis setelah surgical staging, yaitu Endometriosis Fertility Index (EFI) dengan

menggunakan status fungsional dari tuba, ovarium, dan fimbri, untuk memprediksi kemungkinan mereka hamil secara alami.13

Tabel 1. Derajat Disfungsi Tuba, Fimbria, dan Ovarium (Dikutip dari kepustakaan 12) IX. DIAGNOSIS BANDING Adenomiosis uteri, radang pelvik dengan tumor adneksa dapat menimbulkan kesukaran dalam diagnosis. Pada kelainan di luar endometriosis jarang terdapat perubahan-perubahan berupa benjolan kecil di kavum Douglasi dan ligamentum sakrouterina. Kombinasi adenomiosis uteri atau mioma uteri dengan endometriosis dapat pula ditemukan. Endometriosis ovarii dapat menimbulkan kesukaran diagnosis banding dengan kista ovarium.4

X.

PENATALAKSANAAN Pengobatan untuk endometriosis bergantung pada gejala khusus wanita itu,

tingkat keparahan gejala, lokasi lesi endometriosis, tujuan untuk pengobatan, dan keinginan untuk melestarikan kesuburan masa depan. Faktor yang paling penting ketika menentukan pengelolaan yang paling tepat adalah apakah pasien

20

mencari pengobatan untuk infertilitas atau sakit, sebagai pengobatan akan berbeda berdasarkan gejala.3,13 1. Terapi Ekpektatif Beberapa peneliti memakai strategi pengobatan yang disebut terapi ekspektatif. Penderita endometriosis yang didiagnosis dengan laparoskopi, akan diobservasi untuk mencapai suatu kehamilan tanpa terapi (treatmentindependent therapy). Dasar dari terapi ekspektatif adalah endometriosis yang ringan tanpa disertai keluhan simptomatik tidak akan memberikan efek pada fertilitas.14 Pengobatan ekspektatif ini akan berguna bagi wanita dengan gejala dan kelainan fisik yang ringan. Pada wanita yang sudah agak berumur, pengawasan ini bisa dilanjutkan sampai menopause, karena sesudah itu gejala-gejala endometriosis hilang sendiri. Sikap yang sama diambil pada wanita yang lebih muda, yang tidak mempunyai persoalan tentang infertilitas, akan tetapi pada wanita yang ingin mempunyai anak, jika ditunggu 1 tahun tidak terjadi kehamilan, perlu dilakukan pemeriksaan terhadap infertilitas dan diambil sikap yang lebih aktif. Pada observasi seperti yang diterangkan sebelumnya, harus dilakukan pemeriksaan secara periodik dan teratur untuk meneliti

perkembangan penyakitnya dan jika perlu mengubah sikap ekspektatif. Dalam masa observasi ini dapat diberikan pengobatan paliatif berupa pemberian analgesik untuk mengurangi rasa nyeri.4 Terapi analgesik yang sering digunakan untuk penderita endometriosis adalah obat anti inflamasi non steroid (NSAID). NSAID menghambat

siklooksigenase isoenzim 1 dan 2 (COX-1 dan COX-2), dan dalam kelompok ini, selektif COX-2 inhibitor selektif menghambat COX-2 isoenzyme. Enzim ini bertanggung jawab untuk sintesis prostaglandin yang terlibat dalam rasa sakit dan peradangan yang terkait dengan endometriosis. Obat anti-inflamasi nonsteroid menjadi lini pertama terapi pada wanita dengan dismenorea primer atau nyeri panggul sebelum konfirmasi laparoskopi endometriosis, dan pada wanita dengan gejala rasa sakit yang minimal atau ringan yang berhubungan

21

dengan endometriosis diketahui. Jenis NSAID yang umum digunakan yaitu ibuprofen dan asam mefenamat.3

2.

Terapi Hormonal Sebagai dasar pengobatan hormonal ialah bahwa pertumbuhan dan fungsi

jaringan endometriosis, seperti jaringan endometrium yang normal, yang dikontrol oleh hormon-hormon steroid. Data laboratorium menunjukkan bahwa jaringan endometriosis pada umumnya mengandung reseptor estrogen, progesteron dan androgen. Pada hewan coba, estrogen merangsang pertumbuhan jaringan endometriosis, androgen menyebabkan atrofi sedangkan pengaruh progesteron kontroversial. Progesteron sendiri mungkin merangsang pertumbuhan endometriosis, namun progesteron sintetik yang umumnya mempunyai endometriosis. Atas efek
4

androgenik

tampaknya

menghambat

pertumbuhan

dasar

tersebut,

maka

prinsip

dasar

pengobatan

hormonal

endometriosis adalah menciptakan lingkungan hormon yang rendah estrogen dan asiklik. Kadar estrogen yang rendah menyebabkan atrofi jaringan endometriosis. Sedangkan keadaan yang asiklik mencegah terjadinya haid, yang berarti tidak terjadinya pelepasan jaringan endometrium yang normal maupun jaringan endometriosis. Prinsip kedua yaitu menciptakan lingkungan hormon yang tinggi androgen atau tinggi progestogen (progesteron sintetik) yang secara langsung menyebabkan atrofi jaringan endometriosis.4

Pil Kontrasepsi Kombinasi Pil Kontrasepsi Kombinasi (estrogen dan progestron) dapat digunakan

untuk terapi endometriosis. Obat ini berkerja dengan cara menghambat aksis hipotalamik-ovari. Ia menghambat hormon luteinizing (LH) dan hormon stimulasi folikel (FSH), menghalang ovulasi dan menyebabkan dinding endometrium menjadi atrofi.3,13 Terapi standar yang dianjurkan adalah 0,03 mg etinil estradiol dan 0,3 mg norgestrel per hari. Bila terjadi breakthrough, dosis ditingkatkan menjadi

22

0,05 mg etinil estradiol dan 0,5 mg norgestrel per hari atau maksimal 0,08 mg etinil estradiol dan 0,8 mg norgestrel per hari. Pemberian tersebut terus menerus setiap hari selama 6-9 bulan, bahkan ada yang menganjurkan minimal satu tahun dan bila perlu dilanjutkan sampai 2-3 tahun.4 Dilaporkan bahwa 30% penderita menyatakan keluhannya berkurang dan hanya 18% yang secara obyektif mengalami kesembuhan, 41% penderita tidak menyelesaikan terapinya karena mengalami efek samping. Efek samping dari terapi ini seperti nyeri kepala, nausea, perdarahan ireguler, dan pertambahan berat badan.4,13 Gonadotropin-releasing Hormon Analog (GnRH analog) GnRH analog telah digunakan secara efektif untuk membebaskan nyeri dan mengurangi ukuran dari implantasi endometriosis. Obat ini menekan produksi estrogen oleh ovarium dengan menghambat sekresi hormon pengatur dari kelenjar pituitari. Sebagai akibatnya, periode-periode menstruasi berhenti, seperti menopause. Agonis GnRH mensuplai stimulasi secara konstan pada reseptor LHRH. Ini menghambat aksis pituitari-ovarium dan menyebabkan sekresi FSH dan LH berkurang sekaligus kadar estrogen dan progesteron turut berkurang. Ini menyebabkan dinding endometrium menjadi atrofi dan hipoestrogenik.Dosis yang dianjurkan adalah leuprolin asetat 3,75 mg/bulan secara injeksi intramuskular selama 6 bulan. Terapi ini dilimitasi selama 6 bulan untuk menghindari efek samping yang dapat terjadi karena keadaan hipoestrogenik seperti sakit kepala, hot flushes, depresi, pengurangan densitas tulang, perubahan mood dan perubahan profil lipoprotein.1,10,13 Androgen Preparat yang dipakai adalah metiltestosteron sublingual dengan dosis 5 mg sampai 10 mg per hari. Kerugian terapi ini adalah dapat menyebabkan maskulinisasi terutama pada dosis jangka panjang. Selain itu masih mungkin terjadi ovulasi atau kehamilan terutama pada dosis 5 mg perhari. Bila terjadi kehamilan, terapi harus dihentikan karena dapat menyebabkan cacat bawaan pada janin.4

23

Progestin Progestin mempunyai efek antiendometriotik yang menyebabkan

desidualisasi dan atrofi pada jaringan endometrium. Progestin juga menghambat ovulasi dengan menghambat luteinizing hormon (LH) dan mungkin dapat menyebabkan amenore. Dosis yang diberikan adalah medroksiprogesteron asetat 30-50 mg per hari atau noerestisteron asetat 30 mg per hari. Pemberian parenteral dapat menggunakan medroksiprogesteron asetat 150 mg setiap 3 bulan sampai 150 mg setiap bulan.Penghentian terapi parenteral dapat diikuti dengan anovulasi selama 6-12 bulan, sehingga cara ini tidak menguntungkan bagi mereka yang ingin segera mempunyai anak. Lama pengobatan dengan progestogen yang dianjurkan adalah 6-9 bulan. Efek samping yang dapat terjadi adalah breakthrough bleeding, perubahan mood, perdarahan ireguler, amenore, muntah, pertambahan berat badan dan retensi cairan. Terapi ini sesuai untuk penderita endometriosis yang tidak segera ingin hamil.3,4

Danazol Danazol menimbulkan keadaan asiklik, androgen tinggi, dan estrogen

rendah.Dosis yang digunakan untuk endometriosis ringan (stadium 2) atau sedang (stadium 3) adalah 400 mg perhari sedangkan untuk endometriosis yang berat (stadium 4) dapat diberikan sampai 800 mg perhari. Lama pemberian minimal 6 bulan dapat pula diberikan 12 minggu sebelum terapi pembedahan konservatik dilakukan. Danazol memilki efek samping berupa akne, hirsutisme, kulit berminyak, perubahan suara, pertambahan berat badan, dan edema.Kehamilan dan menyusui merupakan kontrindikasi absolut dari pemakaian danazol.6

3.

Terapi Pembedahan Terapi pembedahan dapat digunakan pada penderita endometriosis yang

berat atau yang tidak berespon baik dengan terapi medis atau penderita dengan

24

keluhan infertilitas, terapi pembedahan ini terdiri daripada terapi pembedahan konservatif dan pembedahan definitif.11,14 a) Terapi Konservatif Terapi ini bertujuan untuk mengembalikan anatomi normal penderita dan mengurangi serta menghilangkan lesi endometriotik. Pembedahan konservatif dapat dilakukan dengan dua cara pendekatan yakni laparotomi atau laparoskopi operatif.3,10 o Eksisi atau destruksi dengan cara vaporisasi laser, elektrokoagulasi, koagulasi termal secara langsung pada permukaan lesi atau dapat juga eksisi komplit pada endometrioma. o Laparoscopic Uterine Nerve Ablation (LUNA) adalah prosedur

pembedahan konservatif yang digunakan untuk mengatasi dismenore, atau nyeri saat menstruasi, yang disebabkan oleh endometriosis. Selama prosedur, dokter bedah dapat memotong, membakar, atau menghancurkan bundel saraf simpatik dan para-simpatik. Saraf ini membawa sensasi rasa sakit dari uterus, dan ilmuwan percaya bahwa saraf ini yang terlibat dalam dismenore. Studi menunjukkan bahwa LUNA dapat mengurangi dismenore pada 80 persen wanita. b) Terapi Definitif Terapi ini terdiri dari histerektomi dengan bilateral salfingooferektomi, eksisi luas pada permukaan peritoneal atau endometrioma dan adhesiolisis. Histerektomi total dan oferektomi bilateral sesuai untuk penderita yang tidak mau mempertahankan fungsi reproduksinya. Namun, sesudah histerektomi dan oforektomi bilateral, pasien mempunyai resiko hipoestrogenisme prematur seperti hot flushes, osteoporosis dan menurunnya libido. Biasanya setelah operasi ini, diberikan terapi pengganti hormon post-operatif. Gabungan dosis rendah estrogen-progestin adalah bentuk pengobatan yang diinginkan dari terapi hormon postmenopause setelah perawatan bedah radikal.3,10,15

25

XI.

PENCEGAHAN Kehamilan adalah cara pencegahan yang paling baik untuk endometriosis.

Gejala-gejala endometriosis memang berkurang atau hilang pada waktu dan sesudah kehamilan kerana regrasi endometrium dalam sarang-sarang endometriosis. Oleh sebab itu hendaknya perkawinan jangan ditunda terlalu lama, dan sesudah perkawinan hendaklah diusahakan mendapat anak-anak yang diinginkan dalam waktu yang tidak terlalu lama. Sikap demikian itu tidak hanya merupakan profilaksis yang baik terhadap endometriosis timbul. Selain itu, jangan melakukan pemeriksaan yang kasar atau melakukan kerokan pada waktu haid, kerana dapat menyebabkan mengalirnya darah haid dari uterus ke tuba dan ke rongga panggul.4

XII.

PROGNOSIS Konseling yang tepat pada penderita endometriosis memerlukan perhatian

pada beberapa aspek penyakit tersebut. Yang paling penting adalah penilaian awal derajat penyakit secara operatif. Gejala dan keinginan pasien untuk mendapatkan anak turut menjadi penentu jenis terapi yang sesuai. Perhatian jangka panjang harus dilakukan karena semua terapi memberikan perbaikan namun tidak menyembuhkan, walaupun setelah terapi definitif, endometriosis masih dapat muncul kembali. Namun resikonya cukup rendah (kira-kira 30%). Terapi pengganti estrogen tidak meningkatkan resiko secara signifikan. Selain itu, setelah terapi konservatif, dilaporkan kadar kekambuhan bervariasi namun umumnya lebih 10% dalam 3 tahun dan lebih 35% dalam 5 tahun. Kadar rekurensi setelah terapi medis juga bervariasi dan dilaporkan hampir sama dengan terapi pembedahan. Walaupun banyak penderita mengetahui

endometriosis mempunyai sifat progresif yang lama, namun terapi konservatif dapat mencegah histerektomi pada kebanyakan kasus. Penyebab endometriosis pada setiap individu tidak dapat langsung diprediksi dan modalitas terapi akan datang harus lebih baik dari terapi yang adasaat ini.1

26

XIII.

KESIMPULAN Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang

masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini yang terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma, terdapat di dalam miometrium ataupun di luar uterus. Bila jaringan endometrium terdapat di dalam miometrium disebut adenomiosis, dan bila di luar uterus disebut endometriosis. Lokasi yang sering ditemukan endometriosis adalah pada ovarium, septum retrovaginal dan rongga pelvik. Penyebab utama endometriosis belum dapat dipastikan, akan tetapi kemungkinan dapat disebabkan aliran menstruasi mundur, metaplasia, penyebaran limfatik dan vaskuler, faktor imunologik serta induksi hormonal. Gejala endometriosis yang sering dirasakan oleh penderita yaitu antara lain berupa nyeri haid (dismenore), nyeri panggul kronik, nyeri saat berhubungan (dispareunia) dan infertilitas. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan juga pemeriksaan laparoskopi. Pengobatan untuk endometriosis bergantung pada gejala khusus wanita itu, tingkat keparahan gejala, lokasi lesi endometriosis, tujuan untuk pengobatan, dan keinginan untuk melestarikan kesuburan masa depan. Faktor yang paling penting ketika menentukan pengelolaan yang paling tepat adalah apakah pasien mencari pengobatan untuk infertilitas atau sakit, sebagai pengobatan akan berbeda berdasarkan gejala. Penanganan dapat dilakukan dengan terapi medis seperti pemberian analgesik, GnRH agonis, progestin, pil kontrasepsi oral dan danazol. Sedangkan untuk terapi pembedahan, sering dilakukan secara konservatif yaitu dengan laparoskopi dan laparotomi melalui pelepasan pelekatan, merusak jaringan endometriotik, rekonstruksi anatomi sebaik mungkin, mengangkat kista dan melenyapkan implantasi dengan sinar atau elektrokauter dan secara definitif dengan histerektomi, bilateral salfingooferektomi, eksisi luas pada permukaan peritoneal atau endometrioma dan adhesiolisis.

27

DAFTAR PUSTAKA
1. Alan DeCherney, Kenneth Muse. Endometriosis. In: Alan DeCherney, Lauren Nathan, Murphy Goodwin, Neri Laufer, eds. (Lange) Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Ed. 10th. Amerika: The McGraw-Hill Companies. 2007 2. Derek Llewellyn , Jones. Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology, Ed. 6th. Sydney: Hipokrates. 2002. p.254-9 3. Bruce, Carr. Endometriosis. In: John Schorge, Joseph Schaffer, Lisa Halvorson, Barbara Hoffman, Karen Bradshaw, Gary Cunningham. Williams Gynecology. China: The McGraw-Hill Companies. 2008 4. Prabowo, Raden Prajitno. Endometriosis. Dalam: Wikojosastro H, Abdul Bari Saifuddin, Triatmojo Rachimhadhi. Ilmu Kandungan, Edisi ke 2. Jakarta; Balai Penerbit FKUI:2008.p.316-27 5. Danudjo Oepomo, T. Dampak Endometriosis pada Kualitas Hidup Perempuan. [serial online]. [cited 2013 June 7]. Available from: http://www.google.co.id/#hl=id&biw=1366&bih=551&sclient=psyab&q= Dampak+Endometriosis+pada+Kualitas+Hidup+Perempuan 6. Mochtar R. Anatomi Alat-Alat Kandungan. Dalam: Sinopsis Obstetri, edisi 2. Jakarta: EGC. 1998: p.5-12 7. Anonymous. Chapter 27 Uterine Anatomy. [serial online]. [cited 2013 June 7]. Available from: http://apbrwww5.apsu.edu/thompsonj/Anatomy%20&%20Physiolo gy/2020/2020%20Exam%20Reviews/Exam%205/CH27%20Uterine %20Anatomy.htm 8. Overton, Caroline., Davis, Colin,. McMillan, Lindsay,. Shaw, Robert W. An Atlas of Endometriosis Third Edition. United Kingdom; Informa Healthcare:2007 9. Berek J. Berek & Novak's Gynecology, Ed. 14th. California: Lippincott Williams & Wilkins. 2007

28

10. Kapoor D. Endometriosis.[serial online]. [cited 2013 June 7]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/271899-overview#showall 11. Krotec JW, Perkins S. Endometriosis for Dummies. New York: Wiley Publishing, Inc. 2007.p.55-77 12. Adamson, GD. Pasta, DJ. Endometriosis Fertility Index: The New, Validated Endometriosis Staging System. [serial online]. [cited 2013 June 7]. Available from: http://www.endometriosiszone.org/content/PDF/EFIEndometriosis-FNS-Fertil-Steril-Article.pdf 13. Pernol M. Benson and Pernolls, Handbook of Obstetrics Gynecology, Ed. 10th. Amerika: The McGraw-Hill Companies. 2001.p.755-67 14. Nusratudin A. Hubungan Endometriosis dan Infertilitas. [serial online]. [cited 2013 June 9]. Available from: http://med.unhas.ac.id/index.php? option=com_content&view=article&id=163:hubungan-endometriosis-daninfertilitas&catid=101&Itemid=48.\ 15. Fairley, Diana Hamilton. Endometriosis. In : Lecture Notes Obstetrics and Gynaecology 2nd Edition. USA:Blackwell Publishing I.td.2004.p.240-2

29