1

Lupus dan Penatalaksanaannya

Sekapur Sirih
Lebih dari 5 juta orang dalam usia produktif di seluruh dunia telah
terdiagnosis menyandang lupus atau SLE (Systemic Lupus Erythematosus).
Yaitu penyakit auto imun kronis yang menimbulkan bermacam-macam
manifestasi sesuai dengan target organ atau sistem yang terkena. Itu
sebabnya lupus disebut juga penyakit 1000 wajah.
Pengobatan lupus sudah mulai dikembangkan akhir-kahir ini, namun
sampai sekarang belum ditemukan obat yang dapat menyembuhkan lupus.
Para ahli mulai mengembangkan obat-obat baru namun harganya menjadi
sangat mahal dan sulit terjangkau bagi kebanyakan odapus (orang dengan
lupus) di Indonesia. Sehingga obat-obatan yang sering dipakai saat ini
masih terbatas pada kortikosteroid, immunosupresan lainnya serta obat-
obatan simptomatik dan suplemen. Efek samping obat-obat tersebut kadang
dapat membahayakan odapus.
Berangkat dari kekayaan sumber daya alam Indonesia yang sejak dulu
sudah dimanfaatkan, SDF (Syamsi Dhuha Foundation) melalui Care for
Lupus SDF Awards ingin ikut berperanserta dalam usaha dunia untuk
menemukan terapi suplemen dari bahan alam yang aman dan efektif bagi
Odapus sehingga dapat meningkatkan kualitas hidupnya.
Melalui buku kecil ini, SDF ingin memfasilitasi para peneliti dan peserta
research sponsorship-Care for Lupus SDF Awards untuk lebih memahami
lupus dan penatalaksanaannya. Agar lebih termotivasi dan dapat
menemukan pendekatan yang tepat, aman dan efektif untuk ide
penelitiannya.
Sekecil apapun ikhtiar kita, semoga menjadi awal bagi langkah selanjutnya
dalam memberikan harapan pengobatan yang lebih baik bagi odapus.
NEVER GIVE UP!
I. Apa dan Bagaimana Lupus
Pendahuluan
Lupus merupakan penyakit autoimun kronis dimana terdapat kelainan
sistem imun yang menyebabkan peradangan pada beberapa organ dan
sistem tubuh. Mekanisme sistem kekebalan tubuh tidak dapat membedakan
antara jaringan tubuh sendiri dan organisme asing (misalnya bakteri, virus)
karena autoantibodi (antibodi yang menyerang jaringan tubuh sendiri)
diproduksi tubuh dalam jumlah besar dan terjadi pengendapan kompleks
imun (antibodi yang terikat pada antigen) di dalam jaringan.
Manifestasi dapat berbeda dari satu pasien dengan pasien lainnya
tergantung dari target organ yang terkena. Gejala yang timbul dapat
menyerupai penyakit lain seperti multiple sclerosis, arthritis reumathoid,
atau bahkan demam berdarah, sehingga sering menyulitkan dalam
penegakkan diagnosa.
Para tenaga medis sangat berhati-hati dalam mendiagnosa lupus,
pemeriksaan status sistem imun yang lengkap dan menyeluruh, termasuk
mengetahui seluruh riwayat penyakit pasien mutlak diperlukan sebelum
diagnosa lupus ditegakkan.
Perkembangan penelitian penyebab dan pengobatan Lupus di dunia cukup
menjanjikan dalam 3 dekade terakhir, terlihat bahwa pendekatan
pengobatan mulai berubah, diagnosa dini mulai dapat ditegakkan,
manifestasi penyakit pada sebagian besar pasien mulai dapat dikontrol
sehingga jumlah dan jenis obat-obatan yang dikonsumsi dapat dikurangi.
Gejala
Gejala klinis yang sering muncul antara lain:
Kulit Ruam, sariawan, rambut rontok
Persendian Nyeri, kemerahan, bengkak
2
Ginjal Kelainan urine, gagal ginjal
Membran
(selaput
organ)
Radang selaput paru (pleurisy), selaput
jantung (pericarditis), selaput dinding perut
(peritonitis)
Darah Anemia, Leukopenia, Trombositopenia
Paru-paru Batuk, sesak nafas
Sistem Saraf Kejang, psikosa
Gejala non spesifik:
1. Fatigue/lelah merupakan gejala yang paling sering muncul
2. Weight Loss/penurunan berat badan
3. Weight Gain/penambahan berat badan dapat disebabkan oleh
pembengkakan pada kedua tungkai atau pembersaran perut akibat
organ ginjal yang terkena
4. Fever/demam indikasi saat lupus menjadi aktif
5. Swollen Glands/pembengkakan kelenjar
Gejala spesifik
Untuk membantu membedakan Lupus dari penyakit lainnya, dokter dari
American College of Rheumatology telah menentukan 11 kriteria gejala
sebagai berikut:
Diagnosa Lupus ditegakkan bila terdapat paling sedikit 4 gejala dari 11
kriteria sbb:
1. Malar rash - ruam merah berbatas tegas di daerah wajah dan leher
(gambar 3)
2. Discoid rash - bercak merah dikulit yang berhubungan dengan
scalling dan penyumbatan folikel rambut (gambar 1)
3. Photosensitivity ruam kulit kemerahan setelah terpapar sinar
matahari
Gambar 1discoid rash
Gambar 2 kerontokan rambut
Gambar 3 ruam kulit
Gambar 4 ruam kupu-kupu
4. Mucosal ulcers sariawan-sariawan kecil di daerah mukosa rongga
mulut dan hidung
3
5. Serositis peradangan di lapisan serosa paru-paru, jantung, dan
dinding perut
6. Arthritis peradangan sendi, merupakan manifestasi yang paling
sering timbul
7. Renal disorder gangguan ginjal, biasanya terdeteksi dari
pemeriksaan darah rutin dan analisis urin
8. Neurological disorder gangguan sistem saraf, gejala dapat berupa
kejang atau psikosa
9. Haematological disorder gangguan sel darah, dapat
bermanifestasi sebagai: anemia hemolitik, leukopenia, limfopenia,
trombositopenia
10. Immunological disorder kelainan hasil pemeriksaan LE cells, anti-
DNA dan antibody anti-Sm
11. Anti-Nuclear Antibody (ANA test) sebagai pertanda aktifnya Lupus
bila ditemukan dalam darah pasien.
Penyebab
Telah diketahui secara luas bahwa penyebab lupus dapat dikategorikan
dalam 3 faktor yaitu: genetik, hormonal dan lingkungan.
Namun sampai saat ini masih menjadi perdebatan faktor mana yang
manjadi penyebab utama sehingga masih menjadi fokus utama penelitian.
o Genetik
Tidak diragukan bahwa lupus terkait dengan faktor genetik. Orang yang
mempunyai riwayat keluarga dengan lupus memiliki 3-10% risiko
menderita penyakit tidak terbatas hanya Lupus, tapi juga penyakit auoimun
lainnya seperti arthritis reomathoid atau Sjorgens Syndrome. Pada kembar
identik, risiko lupus meningkat menjadi 25% pada saudara kembar dari
pasien yang menyandang lupus.
o Hormon
Penyandang lupus wanita:pria adalah 9:1. Dan sebagian besar penyandang
wanita adalah mereka dalam usia produktif. Hal ini diduga disebabkan oleh
faktor hormonal. Estrogen terbukti sebagai hormon yang mempengaruhi
aktifnya lupus dalam penelitian hewan baik secara invitro maupun invivo.
Sehinggan harus benar-benar dipertimbangkan pemberian terapi hormon
dan alat kontrasepsi yang mengandung estrogen pada Odapus.
o Lingkungan
Beberapa faktor lingkungan diduga berperan kuat mencetuskan lupus,
diantaranya adalah: infeksi, zat kimia, racun, rokok dan sinar matahari.
Infeksi
Beberapa infeksi diduga menyebabkan lupus, salah satu penyebab
terkuat adalah EBV (Epstein-Barr Virus), virus penyebab demam
kelenjar (mononucleosis). Sebagian besar odapus
4
tercatat pernah terinfeksi virus ini dalam riwayat penyakitnya. Hal
ini dapat dibuktikan bahwa system imun mulai terganggu saat
berusaha menyerang EBV juga menyerang sel tubuhnya sendiri.
Sehingga proses tersebut diduga kuat berhubungan dengan
penyebab lupus.
Zat kimia dan racun
Beberapa penelitian membuktikan bahwa paparan terhadap zat
kimia dan racun termasuk pekerjaan yang berhubungan silika.
Merokok
Akhir-akhir ini, merokok telah terbukti berhubungan dengan
munculnya lupus. Merokok juga meningkatkan risiko penyakit
autoimun lainnya seperti arthritis reumathoid dan multiple sclerosis.
Sinar matahari
Paparan terhadap ultraviolet telah terbukti dapat menyebabkan
perburukan manifestasi lupus. Yaitu menyebabkan timbulnya ruam
kulit dan munculnya gejala lupus pada organ lainnnya. Menghindari
sinar matahari dan menggunaka tabir surya (sun block) adalah hal
yang tidak mudah namun mutlak harus dilakukan oleh odapus
karena sangat bermanfaat.
II. Penatalaksanaan Lupus
Pendahuluan
Penatalaksanaan lupus tidak mudah. Penyakit ini memiliki banyak
manifestasi dan setiap orang memiliki pola tersendiri yang berubah dari
waktu ke waktu, yang terkadang berlangsung cepat. Secara umum, pasien
dengan lupus berat, misalnya lupus ginjal atau sistem saraf pusat (SSP), dan
mereka yang menderita lebih dari satu jenis penyakit autoantibodi
cenderung memiliki gejala yang serius dan menetap. Pasien yang memiliki
gejala ringan dapat terus mengalami gejala ringan atau berkembang
menjadi lebih serius. Sehingga penting untuk memperhatikan semua gejala
baru yang timbul sebagai manifestasi dari penyakit tersebut karena
penatalaksanaan lupus sangat berkaitan dengan gejala klinis dan organ
tubuh yang terkena.
Penilaian Aktivitas Penyakit
Penilaian klinis aktivitas penyakit sama pentingnya dengan hasil tes
laboratorium. Kelelahan, demam atau perubahan emosi dapat menjadi
indikasi aktifnya lupus, seperti juga munculnya ruam atau nyeri sendi.
Pemantauan aktifitas penyakit sangat diperlukan untuk menentukan
agresifitas penatalaksanaan lupus dan dosis obat yang dibutuhkan. Hal ini
dapat dimonitor dari banyaknya organ tubuh pasien yang terkena dan tes
laboratorium yang sesuai untuk memantau aktifitas penyakit misalnya
pemeriksaan tes fungsi ginjal,atau fungsi paru, jumlah sel darah putih
(leukosit), sel darah merah (hemoglobin) atau bahkan laju endap darah
(LED).
Berbagai indeks penilaian derajat penyakit telah dikembangkan dan
digunakan oleh para spesialis, namun aktivitas penyakit yang terus berubah
dan kerusakan jaringan yang terjadi menyulitkan untuk membedakan
pengaruh dari peradangan aktif atau akibat kerusakan yang terbentuk.
Sehingga pada prakteknya, lupus dibagi menjadi 3 tingkatan yaitu ringan,
sedang, dan berat, sesuai dengan berat ringannya gejala yang muncul.
Lupus Ringan
Manifestasi yang umum adalah nyeri sendi, ruam, sensitif terhadap cahaya
matahari, sariawan di mulut, Raynauds syndrome (perubahan warna pada
ujung jari akibat suhu dingin), rambut rontok, dan kelelahan. Seringkali
gejala tersebut cukup dikontrol oleh analgesik dan mengurangi paparan
5
sinar matahari dengan menggunakan tabir surya. Hidroksikloroquin
umumnya digunakan dalam gejala ini.
Kelelahan merupakan gejala lain dari tingkatan ini yang terkadang menjadi
alasan digunakannya steroid dosis rendah, walaupun hasilnya kadang tidak
maksimal. Nyeri sendi atau ruam kulit dapat juga menggunakan dosis
tersebut. Dosis steroid yang tinggi harus dihindari jika resiko efek samping
yang timbul cenderung lebih besar dari manfaatnya. Hal ini penting untuk
dipertimbangkan dalam membuat keputusan pemberian steroid karena efek
samping obat lebih umum terjadi pada orang dengan lupus dibandingkan
populasi lainnya. Pola hidup sehat (makanan sehat dan olah raga ringan
yang teratur) juga sangat dianjurkan.
Lupus Sedang
Tingkatan ini meliputi pleuritis (radang selaput paru), perikarditis (radang
selaput jantung), ruam berat dan manifestasi darah seperti trombositopenia
atau leukopenia.
Dalam kasus ini, terapi steroid biasanya sudah dibutuhkan, namun dengan
penggunaan dosis yang cukup untuk mengendalikan penyakit dan kemudian
menguranginya menjadi dosis pemeliharaan serendah mungkin. Agak sulit
untuk menstandarisasi dosis, namun pada umumnya Pleuritis dapat
dikontrol dengan 20mg prednisolon per hari, kelainan darah membutuhkan
dosis 40mg atau lebih.
Hidroksikloroquin sudah memadai sebagai tambahan steroid, tapi kadang
obat imunosuppressan juga dibutuhkan seperti: Azathioprine, dan
Methotrexate. Siklosporin juga dapat digunakan khususnya dalam
pengobatan trombositopenia, tetapi karena kecendrungan menyebabkan
hipertensi dan merusak fungsi ginjal harus digunakan secara hati-hati. Obat-
obat immunosupresan ini membutuhkan waktu 1-3 bulan sampai efeknya
muncul,sehingga dalam periode tersebut steroid masih dibutuhkan dalam
dosis yang cukup untuk mengontrol penyakit. Jika pasien sudah dapat
distabilkan dengan obat imunosupresan, dosis steroid harus segera
diturunkan ke dosis terendah untuk pengendalian penyakit.
Lupus Berat
Ginjal, SSP, dan manifestasi kulit berat atau kelainan darah berat termasuk
ke dalam tingkatan ini. Steroid sangat dibutuhkan dalam tahap ini dengan
tambahan obat immunosupresan. Prednisolon atau metilprednisolon
intravena mungkin dibutuhkan untuk mengendalikan penyakit ini.
Azathioprin, methotrexate, atau mychophenolate dapat digunakan sebagai
imunosupresif dan dapat mengurangi dosis steroid yang diperlukan.
Pengobatan dapat dibagi menjadi 2 fase yaitu: induksi awal dimana
penyakit aktif dikendalikan, dan fase pemeliharaan agar penyakit tetap
terkontrol.
Pengobatan tambahan yang digunakan untuk lupus berat meliputi
immunoglobulin intravena, plasma exchange, dan antibodi monoclonal
(agen biologi). mengalami penurunaan penggunaannya dibandingkan waktu
yang lalu tapi banyak yang masih percaya bahwa pengobatan tersebut
sangat membantu pada lupus akut, penyakit berat, dan sebagian lupus yang
mengenai otak. Antibodi monoklonal, terutama rituximab sangat
menjanjikan dan cenderung memainkan bagian penting dalam pengelolaan
penyakit sedang dan berat.
Obat-obat lupus secara umum
1. NSAID (Non Steroid Anti-Inflamasi Drugs)
NSAIDs adalah obat anti inflamasi non steroid) merupakan pengobatan
yang efektif untuk mengendalikan gejala pada tingkatan ringan, tapi harus
digunakan secara hati-hati karena sering menimbulkan efek samping
peningkatan tekanan darah dan merusak fungsi ginjal. Bahkan beberapa
jenis NSAID dapat meningkatkan resiko serangan jantung dan stroke. Obat
tersebut dapat juga mengganggu ovulasi dan jika digunakan dalam

kehamilan (setelah 20 minggu), dapat mengganggu fungsi ginjal janin.

2. Kortikosteroid
Penggunaan dosis steroid yang tepat merupakan kunci utama dalam
pengendalian lupus. Dosis yang diberikan dapat terlalu rendah untuk
pengendalian penyakit, namun kesalahan yang sering terjadi adalah
pemberian dosis terlalu tinggi dalam waktu terlalu lama.
Osteoporosis yang disebabkan oleh steroid adalah masalah yang umumnya
terjadi pada Odapus. Sehingga dibutuhkan penatalaksanaan osteoprotektif
seperti pemriksaan serial kepadatan tulang dan obat-obat osteoprotektif
yang efektif seperti kalsium dan bifosfonat. Terapi hormon tidak lagi
digunakan untuk pencegahan atau pengobatan osteoporosis karena
meningkatkan risiko kanker payudara dan penyakit jantung. Bifosfonat
tidak baik digunakan selama kehamilan dan dianjurkan bahwa kehamilan
harus ditunda selama enam bulan setelah penghentian bifosfonat.
Peningkatan risiko terserang infeksi merupakan perhatian utama dalam
terapi steroid, terutama pada mereka yang juga mengkonsumsi obat
imunosupresan.
Steroid juga dapat memperburuk hipertensi, memprovokasi diabetes dan
memiliki efek buruk pada profil lipid yang mungkin berkontribusi pada
meningkatnya kematian akibat penyakit jantung.
Steroid dosis tinggi meningkatkan risiko pendarahan gastrointestinal dan
terjadi pada pada dosis yang lebih rendah jika digunakan bersama NSAID.
Osteonekrosis (nekrosis avaskular) juga cukup umum pada lupus dan
tampaknya terkait terutama dengan penggunaan steroid oral dosis tinggi
atau metilprednisolon intravena.
Meskipun memiliki banyak efek samping, obat kortikisteroid tetap
merupakan obat yang berperan penting dalam pengendalian aktifitas
penyakit. Karena itu, obat ini tetap digunakan dalam terapi lupus.
Pengaturan dosis yang tepat merupakan kunci pengobatan yang baik.
3. Antimalaria
Hydroxychloroquine (Plaquenil) lebih sering digunakan dibanding
kloroquin karena risiko efek samping pada mata diyakini lebih rendah.
Toksisitas pada mata berhubungan baik dengan dosis harian dan kumulatif,
Selama dosis tidak melebihi, resiko tersebut sangat kecil. Pasien dianjurkan
untuk memeriksa ketajaman visual setiap 6 bulan untuk identifikasi dini
kelainan mata selama pengobatan. Dewasa ini pemberian terapi
hydroxychloroquine diajurkan untuk semua kasus lupus dan diberikan
untuk jangka panjang. Obat ini memiliki manfaat untuk mengurangi kadar
kolesterol, efek anti-platelet sederhana dan dapat mengurangi risiko cedera
jaringan yang menetap serta cukup aman pada kehamilan.
4. Immunosupresan
Azathioprine
Azathioprine (Imuran) adalah antimetabolit imunosupresan: mengurangi
biosintesis purin yang diperlukan untuk perkembangbiakan sel termasuk sel
sistem kekebalan tubuh. Mual adalah efek samping yang umum terjadi,
sedangkan leukopenia dan trombositopenia terjadi hanya pada sekitar 4%
kasus. Pemantauan efek obat bisa menjadi masalah jika odapus sudah
memiliki gejala klinis tersebut. Azathioprine dianggap aman digunakan
selama kehamilan.
Mycophenolate mofetil
Mycophenolate mofetil (MMF) berfungsi menghambat sintesis purin,
proliferasi limfosit dan respon sel T antibodi. Dibandingkan siklofosfamid,
MMF tidak menyebabkan kegagalan fungsi ovarium (indung telur) dan
lebih sedikit menyebabkan infeksi serius, leukopenia atau alopecia
(kebotakan). Obat ini juga diduga lebih efektif dan lebih
7
baik ditoleransi daripada azathioprine namun kontra indikasi dalam
kehamilan, sehingga hanya boleh digunakan pada wanita usia subur bila
disertai penggunaan kontrasepsi yang dapat diandalkan. Karena panjangnya
waktu paruh, pengobatan harus dihentikan sedikitnya enam minggu
sebelum konsepsi yang direncanakan.
Methotrexate
Methotrexate merupakan asam folat antagonis yang diklasifikasikan
sebagai agen sitotoksik antimetabolit, tetapi memiliki banyak efek pada sel-
sel sistem kekebalan tubuh termasuk modulasi produksi sitokin. Digunakan
seminggu sekali dan jika diperlukan diberikan pula asam folat sekali
seminggu (tidak pada hari yang sama dengan methotrexate) secara rutin
untuk mengurangi risiko efek samping. Mual dan sariawan cukup sering
terjadi, leukopenia, trombositopenia dan tes fungsi hati yang abnormal
kadang-kadang dapat terjadi. Obat ini tidak boleh digunakan selama
kehamilan dan harus dihentikan penggunaannya tiga bulan sebelum
konsepsi.
Cyclosporin
Cyclosporin menghambat aksi kalsineurin sehingga menyebabkan
penurunan fungsi efektor limfosit T. Hipertensi dan peningkatan kreatinin
serum merupakan efek samping yang paling sering terjadi sehingga
pemantauan tekanan darah dan kreatinin sangat penting. Obat ini dianggap
aman untuk digunakan selama kehamilan dalam dosis efektif terendah
dengan memonitor secara seksama tekanan darah dan fungsi ginjal.
Cyclophosphamide
Obat ini telah digunakan secara luas untuk pengobatan lupus yang
mengenai organ internal dalam empat dekade terakhir. Telah terbukti
meningkatkan efek pengobatan terhadap pasien lupus ginjal dibandingkan
hanya diberikan steroid saja. Obat ini juga banyak digunakan untuk
pengobatan lupus susunan saraf pusat berat dan penyakit paru berat. Dapat
diberikan dalam dosis oral harian atau sebagai infus intravena. sesuai
dengan keparahan penyakit.
Efek samping utama yang harus diperhatikan adalah peningkatan risiko
infeksi, kegagalan fungsi ovarium, toksisitas kandung kemih, dan
peningkatan risiko keganasan. Obat ini teratogenik dan mengganggu fungsi
organ reproduksi baik pada pria maupun wanita. Sehingga penggunaan obat
harus dihentikan tiga bulan sebelum konsepsi.
Rituximab
Rituximab bekerja pada sel B yang diduga merupakan sel esensial dalam
perkembangan lupus. Sekarang ini Rituximab sering diberikan kombinasi
dengan methotrexate. Setelah infus rituximab ditemukan penurunan tingkat
autoantibodi. Rituximab telah menyebabkan kemajuan dramatis pada
beberapa odapus. Saat ini Rituximab termasuk salah satu obat yang
menjanjikan untuk Lupus.
Obat-obat yang dapat digunakan sesuai manifestasi penyakit:
1. Ruam kulit
o Sun block/tabir surya
o Topikal kortikosteroids
2. Nyeri danbengkak pada sendi
o Analgesik sederhana seperti: Parasetamol, NSAID
o Topikal analgesik
o Amitriptiline: golongan antidepresan yang diresepkan
bersama analgesik pada pasien sekunder fibromyalgia untuk
mengatasi stress akibat rasa nyeri yang berkepanjangan
3. Mata kering
o Tetes air mata buatan untuk mengatasi kekeringan bola mata
4. Sariawan dan kekeringan rongga mulut
o Salivary substitute : air liur buatan dalam bentuk cair atau
8
semprot berbahan dasar methylcellulose atau gastric mucin
o Obat kumur steroid
5. Trombositopeni
o Danazol (Danocrine) atau vincristine (Oncovin) adalah
terapi jangka panjang bagi penderita trombositopenia berat
6. Osteoporosis
o Vitamin D
o kalsium
7. Risiko penyakit jantung koroner
o Asam folat
o Obat penurun kadar lemak darah
Sumber diambil dan diterjemahkan dari :
1. Lupus- Diagnosis and Treatment, Lupus UK,
www.medical.lupusuk.org.uk
2. SLE - Rituximab in lupus, Robert EisenberghIIp,
hIIp://www.ncLi.n|m.nih.gcv/pmc/crIic|e:/FMC1505
3. IrecImenI cf Sy:Iemic Lupu: EryIhemcIc:u:: /n UpccIe,
MlCHELLE FEIFl, M.D., M.F.H.,
www.ccfp.crg/cfp/8000cp/peIri.hIm|
4. Lupus, Teratment and Drugs, Mayo clinic staff,
http://www.mayoclinic.com/health/lupus/DS00115/DSECTION=tre
atments-and-drugs