Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur : Ny.

S : 44 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan MRS Jaminan RM : 23 April 2013 : Askes : 010476

II.

ANAMNESIS Keluhan Utama : Benjolan pada anus

Anamnesa Terpimpin : Dialami sejak 10 tahun yang lalu yang benjolan awalnya kecil yang semakin lama semakin membesar. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri disekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB, tidak bercampur dengan feses dan tidak berlendir. Pasien merasakan adanya benjolan yang keluar dari dalam anus, keluhan ini dirasakan sejak kurang lebih 5 tahun. Mulamula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar dari dalam dubur dan masih bisa keluar masuk dengan sendirinya. Sejak kurang lebih 1 bulan ini, setiap buang air besar disertai dengan rasa nyeri dan darah segar menetes di akhir BAB disertai dengan keluarnya benjolan dari anusnya yang tidak dapat masuk dengan sendirinya. Pasien seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di kakus dan harus mengejan karena BAB nya keras. Tidak ada demam, tidak ada mual, tidak ada muntah, tidak ada nyeri perut, tidak ada nyeri ulu hati, tidak mengeluh nafsu makan menurun dan tidak ada penurunan berat badan. BAK : Kesan lancar warna kuning RPS : - Riwayat perubahan pada defekasi (-) - Riwayat BAB seperti kotoran kambing (-)
1

III. PEMERIKSAAN FISIS Keadaan umum : tampak sakit sedang/ Gizi cukup/ Sadar GCS E4M6V5 Status vitalis : TD :120/80 mmHg. N : 84 x/menit. P : 20 x/menit. S : 36,5oC (axilla) Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tak tampak Palpasi : Iktus kordis tak teraba Perkusi : batas kiri jantung di ICS V Linea Mid clavicula kiri, pembesaran jantung (-) Paru : Anal : Inspeksi : Pergerakkan simetris kanan dan kiri Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru Auskultasi : Suara napas vesikuler + / +, Suara tambahan : Rh - / -, Wh -/Auskultasi : SI-SII murni, regular Bunyi tambahan (-)

Inspeksi : Tampak benjolan arah jam 7 dan jam 9. Ulkus (-), hiperemis (-), darah(-) Palpasi : Teraba benjolan konsistensi lunak, batas tegas, permukaan rata

Rectal Touche : Spinchter ani mencekik Teraba massa yang menonjol keluar anus pada arah jam 5, 7, 9. Nyeri tekan (+), konsistensi lunak, permukaan rata Ampulla isi feses Handschoen : darah (+),lendir (-), feses (+)
2

IV. RESUME Perempuan 44 tahun masuk dengan keluhan benjolan pada anus yang dialami sejak 10 tahun yang lalu, benjolan awalnya kecil yang semakin lama semakin membesar. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Nyeri disekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB, tidak bercampur dengan feses dan tidak berlendir. Adanya benjolan yang keluar dari dalam anus, yang dirasakan 5 tahun dan masih bisa keluar masuk dengan sendirinya. Sejak kurang lebih 1 bulan terakhir, setiap buang air besar disertai dengan rasa nyeri dan darah segar menetes di akhir BAB disertai dengan keluarnya benjolan dari anusnya yang tidak dapat masuk dengan sendirinya. Tidak ada riwayat febris, nausea dan vomit, nyeri abdomen, anoreksia dan penurunan berat badan. Tidak ada riwayat perubahan pada pola defekasi, tidak ada riwayat BAB seperti kotoran kambing. Dari pemeriksaan fisis pada anal ditemukan dari Inspeksi : Tampak benjolan arah jam 7 dan jam 9. Ulkus (-), hiperemis (-), darah (-), Palpasi: Teraba benjolan konsistensi lunak, batas tegas, permukaan rata. Dari pemeriksaan Rectal Touche didapatkan: Spinchter ani mencekik Teraba massa yang menonjol keluar anus pada arah jam 5, 7, 9. Nyeri tekan (+), konsistensi lunak, permukaan rata Ampulla isi feses Handschoen : darah (+),lendir (-), feses (+)

V.

DISKUSI Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis yang dipaparkan pada resume diatas, maka untuk benjolan yang ada didalam anus dan luar anus pada pasien ini dapat dipikirkan dua kemungkinanan, yaitu : 1. Hemoroid eksterna + hemoroid interna grade III 2. Prolaps rekti 3. Ca kolorektal

Kemungkinan Ca kolorektal kurang mendukung karena Ca kolorektal gejala umum yang dapat ditemukan adalah perdarahan rektum, darah di feses dan dapat disertai feses berlendir, perubahan pola defekasi, pasca defekasi perasaan tidak puas atau rasa penuh, nyeri perut, anoreksia dan berat badan menurun dan pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan massa di abdomen, apabila ada gejala-gejala obstruksi dari inspeksi dapat ditemukan dinding abdomen distensi, darm countour, darm steifung. Dari palpasi ditemukan massa abdomen, dan hipertympani pada perkusi abdomen, auskultasi usus bisa ditemukan peningkatan peristaltik yang kemudian diikuti dengan barborigmi, metalic sound dan penurunan serta menghilangnya peristaltik bisa juga ditemukan nyeri tekan pada seluruh dinding abdomen apabila terjadi perforasi usus. Penemuan tumor pada colok dubur, penemuan tumor rektosigmoid. Pemeriksaan Digital Rectal Examination (DRE) bisa ditemukan massa maligna (massa berbenjol-benjol dengan striktura) direktum dan rektosigmoid teraba keras kenyal dan lendir darah pada sarung tangan. Kolonoskopi merupakan cara pemeriksaan mukosa kolon yang sangat akurat dan dapat sekaligus melakukan biopsi pada lesi yang mencurigakan. Pada kolonoskopi memberikan gambaran keseluruhan colon yang dapat mengidentifikasi dari lesi yang proximal dan lesi distal sehingga diagnosa ca kolorektal dapat disingkirkan. Namun pada pasien ini tidak mendukung ditemukan adanya tanda dan gejala tersebut meskipun adanya perdarahan pada feses namun pada pasien ini darah menetes diakhir buang air besar dan tidak bercampur dengan feses. Kemungkinan prolaps rekti kurang mendukung karena pada prolaps rekti mukosa rektum keluar saat defekasi dan masuk kembali tanpa menimbulkan nyeri, kadang diperlukan dorongan tangan. Pada sebagian pasien, mukosa yang prolaps tersebut tidak dapat kembali walau didorong. Hal ini akan menimbulkan udem, nyeri, dan seringkali berdarah. Pada prolaps rekti juga didapatkan lipatan mukosa tampak konsentrik, teraba dua dinding pada palpasi, anus dalam posisi normal, teraba sulkus (antara anus dan bagian yang prolaps), pada pemeriksaan fisis didapatkan penonjolan rektum dgn lipatan mukosa konsentrik, massa dapat direposisi, inkarserasi atau strangulasi, ulkus mukosa dengan perdarahan, tampak posisi anus normal (tidak eversi) Rectal Touche : pinggir anus beralur, tonus sfingter lemah, jari dapat masuk dan kemudian terhenti. Pada pasien
4

ini tidak mendukung diagnosa prolaps rekti walaupun terdapat benjolan yang keluar namun pada prolaps rekti seluruh dinding akan prolaps sedangkan pada hemoroid hanya mukosa saja yang prolaps maka dari tanda dan gejala yang lain tidak mendukung diagnosis ini. Diagnosa yang paling memungkinkan pada pasien ini adalah hemoroid ekterna+interna grade III dengan alasan : 1. 2. Adanya benjolan pada anus yang terasa nyeri dan tidak nyaman. Adanya darah segar yang menetes pada akhir BAB, darah tidak bercampur dengan feses dan tidak berlendir. 3. Adanya benjolan yang keluar dari anusnya setiap buang air besar yang tidak dapat masuk dengan sendirinya. 4. Tidak ada riwayat perubahan pada pola defekasi, tidak ada riwayat BAB seperti kotoran kambing. Dari pemeriksaan fisis pada anal ditemukan dari Inspeksi : Tampak benjolan arah jam 7 dan jam 9. Ulkus (-), hiperemis (-), darah (-), Palpasi: Teraba benjolan konsistensi lunak, batas tegas, permukaan rata. Dari pemeriksaan Rectal Touche didapatkan: Spinchter ani mencekik Teraba massa yang menonjol keluar anus pada arah jam 5, 7, 9. Nyeri tekan (+), konsistensi lunak, permukaan rata Ampulla isi feses Handschoen : darah (+),lendir (-), feses (+) Hemoroid dapat dklasifikasikan atas hemoroid eksterna dan interna. Hemoroid interna dibagi berdasarkan gambaran klinis atas : 1. Derajat 1 : Bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps keluar kanal anus. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop. 2. Derajat 2 : Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke dalam anus secara spontan. 3. Derajat 3 : Pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus dengan bantuan dorongan jari.
5

4. Derajat 4 : Prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung untuk mengalami thrombosis dan infark. Diagnosis hemoroid ditegakkan berdasarkan anamnesis keluhan klinis dari hemoroid berdasarkan klasifikasi hemoroid (derajat 1 sampai dengan derajat 4) dan pemeriksaan anoskopi/kolonoskopi juga dibutuhkan. Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid interna yang tidak menonjol keluar. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengedan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Apabila terdapat tumor dan jika tumor terletak di bawah, bisa terlihat langsung. Karsinoma kolon dibagian proksimal sering berhubungan dengan adanya polip pada daerah rektosigmoid. Penatalaksanaan penatalaksanaan bedah. hemoroid terdiri dari medis penatalaksanaan terdiri dari medis dan

Penatalaksanaan

nonfarmakologis,

farmakologis, tindakan minimal invasive. Untuk penanganan awal hemoroid yaitu berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum, perbaiki pola/cara defekasi, jangan mengedan terlalu lama, mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi, membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda dan minum kurang lebih 8 gelas/hari. Pada pasien dengan hemoroid eksterna keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan. Jika keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi dengan lokal anestesi. Kemudian dilanjutkan dengan pengobatan non operatif. Eksisi dianjurkan karena trombosis biasanya meliputi satu pleksus pembuluh darah. Pada hemoroid interna selain tindakan konservatif dapat juga dilakukan skleroterapi untuk grade I dan II, Ligasi dengan Rubber band (Grade II dan III), Cryosurgery (Grade II dan III) dan dapat dilakukan tindakan pembedahan
6

hemorrhoidectomy pada Grade III IV. Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser (sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler). Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. Dengan demikian prognosis pada pasien ini pasca operasi adalah bonam.

VI.

DIAGNOSIS Hemorrhoid ekterna + interna grade III

VII.

PEMERIKSAAN ANJURAN Dalam rangka diagnosa : Anoskopi Proktosigmoidoskopi

VIII. PENANGANAN Hemoroidektomi

IX.

PROGNOSIS Bonam