Anda di halaman 1dari 30

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Ginjal Dan Saluran Kemih 2.1.1 Saluran Kemih Saluran kemih terdiri dari ginjal yang terus menerus membentuk kemih, dan berbagai saluran dan reservoar yang dibutuhkan untuk membawa kemih keluar tubuh (price and wilson,1995). Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terletak di kedua sisi columna vertebralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan dengan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hati. Kutub atasnya terletak setinggi kosta keduabelas. Sedangkan kutub atas ginjal kiri teerletak setinggi kosta kesebelas (price and wilson,1995). Kedua ureter merupakan saluran yang panjang 10-1 inchi, terbentang mulai dari ginjal sampai kandung kemih. !ungsi satu-satunya adalah menyalurkan kemih ke kandung kemih. Kandung kemih adalah suatu kantong berotot yang dapat mengempis, terletak dibelakang simphisis pubis. Kandung kemih mempunyai " muara# dua muara urether dan satu muara uretra (price and wilson, 1995). $ua %ungsi kandung kemih adalah # &1' sebagai tempat penyimpanan kemih sebelum meninggalkan tubuh dan & ' dibantu uretra, kadung kemih mendorong kemih keluar dari tubuh. (retra adalah saluran kecil yang dapat mengembang, berjalan dari kandung kemih sampai keluar tubuh.

2.1.2 Hubungan Anatomi Ginjal Ginjal terletak dibelakang abdomen atas, dibelakang peritonium, didepan dua costa terakhir dan tiga otot-otot besar &transversus abdominis, kuadratus lumborum, dan psoas mayor'. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Kelenjar adrenal terletak diatas masing-masing kutub ginjal (price and wilson, 1995). Ginjal terlindung dengan baik dari trauma langsung# disebelah posterior dilindungi oleh kosta dan otot-otot yang meliputi kosta, sedangkan di anterior dilindungi oleh bantalan usus yang tebal. Kalau ginjal cedera maka hampir selalu diakibatkan oleh kekuatan yang mengenai kosta ke duabelas, yang berputar ke dalam dan menjepit kedua ginjal diantara kosta sendiri dan korpus vertebra lumbalis. Karena perlindungan yang sempurna terhadap cedera langsung ini maka ginjal dengan sendirinya sukar diraba dan sulit dicapai waktu pembedahan. Ginjal kiri yang ukurannya normal biasanya tidak teraba waktu pemeriksaan %isik karena dua per tiga permukaan atas anterior ginjal tertutup oleh limpa. )etapi kutub bawah ginjal kanan yang berukuran normal, dapat diraba secara bimanual. Kedua ginjal yang membesar secara mencolok atau tergeser dari tempatnya dapat diketahui dengan palpasi, walaupun hal ini lebih mudah dilakukan di sebelah kanan (price and wilson, 1995). 2.1.! Stru"tur #a"ro "o$i" Anatomi Ginjal *ada orang dewasa ginjal panjangnya 1 -1" cm, lebarnya + cm dan beratnya antara 1 0 sampai 1,0 gram. (kurannya tidak berbeda menurut ukuran dan bentuk tubuh. Sembilanpuluh lima persen orang dewasa memiliki jarak antar kutub ginjal antara 11- 1, cm. *erbedaan panjang dari kedua ginjal yang lebih dari 1,, cmatau perubahan bentuk merupakan tanda yang penting karena kebanyakan penyakit ginjal dimani%estasikan dengan perubahan struktur. *ermukaan anterior dan posterior kutub atas dan bawah serta pinggir lateral ginjal berbentuk konveks sedangkan pinggir medialnya berbentuk konka% karena adanya hilus. -da beberapa struktur yang masuk atau keluar dari ginjal melalui hilus, antara lain arteria dan vena renalis, sara% dan pembuluh getah bening. Ginjal dilapisi oleh suatu kapsula %ibrosa mengkilat dan tipis, yang berikatan longgar dengan jaringan di bawahnya dan dapat dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal (price and wilson, 1995).

*otongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda yaitu korteks dibagian luar dan medulla di bagian dalam. .edulla terbagi-bagi menjadi segi tiga yang disebut piramid. *iramid-piramid tersebut di selingi oleh suatu bagian korteks yang di sebut kolom bertini. *iramid-piramid tersebut tampak bercorak karena tersusun dari tubulus-tubulus dan duktus pengumpul ne%ron. *apilla &apeks' dari tiap piramid membentuk apa yang dinamakan duktus papillaris bellini yang terbentuk dari satu bagian terminal dari banyak duktus pengumpul. Setiap duktus paillaris masuk ke dalam ujung pelvis ginjal berbentuk seperti cawan yang disebut cali/ minor. 0eberapa cali/ minor bersatu membentuk cali/ mayor, yang selanjutnya bersatu membentuk pelvis ginjal. *elvis ginjal merupakan reservoar utama sistem pengumpul ginjal. (reter menghubungkan pelvis ginjal dengan kandung kemih (price and wilson, 1995). 2.1.% Pembuluh Darah Ginjal -rteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra lumbalis 11. Karena aorta terletak disebelah kiri garis tengah, maka arteria renalis kanan lebih panjang dari arteria renalis kiri. Setiap arteria renalis bercabang waktu masuk kedalam hilus ginjal (price and wilson, 1995). 2ena renalis menyalurkan darah kedalam vena kava in%erior yang terletak disebelah kanan garis tengah. -kibatnya vena renalis kiri kira-kira dua kali lebih panjang dari vena renalis kanan (price and wilson, 1995). Saat arteria renalis masuk kedalam hilus, arteria tersebut bercabang menjadi arteria interlobaris yang berjalan diantara piramid, selanjutnya membentuk arteria arcuata yang melengkung melewati basis piramid-piramid tersebut (price and wilson, 1995). -rteria arkuata kemudian membentuk arteriola-arteriola interlobularis yang tersusun paralel ke dalam korteks. -rteriola interlobularis ini kemudia membentuk arteriola a%%eren. -rteriola a%%eren akan berakhir pada rumbai-rumbai kapiler yang disebut glomerulus. Glomeruli bersatu membentuk arteriola e%%eren yang kemudian bercabang-cabang membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus atau kadang disebut kapiler peritubular. $arah yang mengalir melalui sistem portal ini akan dialirkan ke dalam jalinan vena, selanjutnya menuju vena interlobularis dan vena renalis, untuk akhirnya mencapai vena cava in%erior (price and wilson, 1995).

2.1.& Stru"tur #i"ro "o$i" Ginjal Nefron 3ang dimaksud dengan ne%ron adalah unit %ungsional ginjal. $alam setiap ginjal terdapat sekitar satu juta ne%ron yang pada dasarnya mempunyai struktur dan %ungsi yang sama. $engan demikian pekerjaan ginjal dapat dianggap sebagai jumlah total dari semua %ungsi ne%ron tersebut. Setiap ne%ron terdiri dari kapsula bowman, yang mengitari rumbai kapiler glomerolus, tubulus kontortus pro/imal, lengkung henle dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri ke duktus pengumpul. Seorang normal masih dapat bertahan dengan jumlah ne%ron kurang dari 0 ribu atau satu persen dari seluruh massa ne%ron total. $engan demikian masih mungkin untuk menyumbangkan satu ginjal untuk transplantasi tanpa membahayakan kehidupan. Corpusculus Ginjal Korpuskulus ginjal terdiri dari kapsula bowman dan rumbai kapiler glomerulus. 1stilah glomerulus sering juga digunakan untuk menyatakan korpuskulus ginjal walaupun glomerulus lebih sesuai untuk menyatakan rumbai kapiler. Kapsula bowman merupakan invaginasi dari tubulus pro/imal. )erdapat ruang yang mengandung kemih yang terdapat diantara rumbai kapiler dan kapsula bowman, dan ruang yang mengandung kemih ini dikenal dengan nama ruang 0owman atau ruang kapsular. Kapsula bowman dilapisi oleh sel-sel epitel.Sel-sel kapiler parietal berbentuk gepeng dan membentuk bagian terluar dari kapsula. Sedangkan sel-sel epitel viseral jauh lebih besar dan membentuk bagian dalam kapsula dan juga melapisi bagian luar dari rumbai kapiler. Sel-sel viseral membentuk tonjolan-tonjolan atau kaki-kaki yang dikenal sebagai podosit, yang bersinggungan dengan membrana basalis pada jarak-jarak tertentu sehingga terdapat daerah-daerah yang bebas dari kontak antar sel epitel. $aerah-daerah yang terdapat diantara podosit biasanya disebut celah pori-pori yang memiliki lebar sekitar 400 unit -ngstrom &seperseratus juta sentimeter'. .embrana basalis membentuk lapisan tengah dinding kapiler, terjepit diantara sel-sel epitel pada satu sisi dan sel-sel endotel pada sisi yang lain. .embrana basalis kapiler kontinu dengan membrana basalis tubulus. *ada membrana basalis tidak tampak

adanya pori-pori, meskipun bersi%at seakan-akan memiliki pori-pori dengan diameter sekitar 50 sampai 100 -ngstrom. Sel-sel endotel membentuk bagian terdalam dari rumbai kapiler. )idak seperti selsel epitel, sel endotel berkontak kontinu dengan membrana basalis. )etapi ada pelebaran seperti jendela yang dikenal dengan nama fenestra yang diameternya sekitar +00-. Selsel endotel kontinu dengan endotel yang membatasi arteriola a%eren dan e%eren. Sel-sel endotel, membrana basalis dan sel-sel epitel viseral merupakan tiga lapisan yang membentuk membrana %iltrasi glomerolus. .embrana %iltrasi glomerulus memungkinkan ultra%iltrasi darah melalui pemisahan unsur-unsur darah dan molekulmolekul protein besar dari bagian plasma lainnya, dan mengalirkan bagian plasma tersebut sebagai kemih primer kedalam ruang dari kapsula bowman. Sel-sel mesengial adalah sel-sel endotel yang membentuk suatu jalinan kontinu antara lengkung-lengkung kapiler glomerolus dan di duga ber%ungsi sebagai jalinan penyokong. Sel-sel mesengial ini bukan merupakan bagian dari membrana %iltrasi. Apparatus Jukstaglomerulus $ari tiap ne%ron, bagian pertama dari tubulus distal barasal dari medulla sehingga terletak dalam sudut yang terbentuk antara arteriol a%%eren dan e%%eren dari glomerulus ne%ron yang bersangkutan. *ada lokasi ini sel-sel jukstaglomerulus dinding arteriol a%%%eren mengandung granula sekresi yang di duga mengeluarkan renin. 6enin adalah suatu en7im yang penting pada pengaturan tekanan darah. Sel-sel tubulus distal yang mengadakan kontak erat dengan sel-sel granular tersebut dikenal dengan nama Makula Densa karena intinya yang mencolok. Kelompok sel-sel khusus &termasuk juga beberapa sel jaringan penyambung' di dekat tiap kutub vaskuler setiap glomerulus ini dikenal dengan nama Apparatus Jukstaglo erulus &8G' dan dianggap sebagai pengatur pengeluaran renin.

2.2 'i iologi Da ar Ginjal !ungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi cairan ekstra sel dalam batas-batas normal. Komposisi dan volume cairan ekstrasel ini di kontrol oleh %iltrasi glomerulus, reabsorbsi dan sekresi tubulus. 2.2.1 Ultra(iltra i glomerulu *embentukan kemih dimulai dengan proses %iltrasi plasma pada glomerulus. -liran darah ginjal &60!9 renal blood %low' adalah sekitar ,: dari curah jantung atau sekitar 1. 00 ml;menit. 0ila hematokrit normal dianggap 4,:, maka aliran plasma ginjal &6*! 9 renal plasma %low' sama dengan ++0 ml;menit &0,,,/1 009++0'. Sekitar seperlima dari plasma atau 1 , ml;menit di alirkan melalui glomerulus ke kapsula bowman. 1ni dikenal dengan istilah la!u filtrasi glo erulus &G!6 9 glomerulo %iltration rate'. *roses %iltrasi pada glomerulus dinamakan "ltrafiltrasi glo erulus karena %iltrat primer mempunyai komposisi sama seperti plasma kecuali tanpa protein. Sel-sel darah dan molekul-molekul yang besar seperti protein secara e%ekti% tertahan oleh pori-pori membran %iltrasi sedangkan air dan kristaloid &solut dari molekul-molekul yang lebih kecil' dapat tersaring dengan mudah. *erhitungan menunjukkan sekitar 15" < cairan berhasil disaring melalui glomerulus dalam waktu sehari. Saat %iltrat mengalir melalui tubulus, di tambah atau di ambil berbagai 7at dari %iltrat, sehingga hanya sekitar 1,,<;hari yang di ekskresi sebagai kemih. )ekanan-tekanan yang berperan dalam proses laju %iltrasi glomerulus yang cepat ini seluruhnya bersi%at pasi%, dan tidak dibutuhkan energi metabolik untuk proses %iltrasi tersebut. )ekanan %iltrasi berasal dari perbedaan tekanan yang terdapat antara kapiler glomerulus dan kapsula bowman. )ekanan hidrostatik darah dalam kapiler glomerulus mempermudah %iltrasi dan kekuatan ini dilawan oleh tekanan hidrostatik %iltrat dalam kapsula bowman serta tekanan osmotik koloid darah. )ekanan koloid osmotik kapiler pada hakekatnya adalah nol. =alaupun pada manusia tidak pernah di ukur, tekanan kapiler glomerulus seperti yang diperkirakan oleh pitts adalah sekitar ,0 mm>, sedangkan tekanan intra kapsular sekitar 10 mm>g. *erkiraan ini didasarkan pengukuran pada tikus. )ekanan koloid osmotik darah besarnya sekitar "0 mm>g. $engan demikian tekanan %iltrasi bersih dari glomerulus besarnya sekitar 10 mm>g. !iltrasi glomerulus

tidak hanya dipengaruhi oleh tekanan-tekanan %isik diatas, namun juga oleh permeabilitas dinding kapiler. ?ara yang paling akurat untuk mengukur G!6 ialah dengan menggunakan inulin, yaitu suatu 7at yang di %iltrasi glomerulus dengan bebas dan tidak di sekresi maupun di absorbsi oleh tubulus. 0ersihan plasma &clearance' suatu 7at adalah besarnya volume plasma dari mana 7at tersebut dibersihkan oleh ginjal per unit waktu. 0ersihan inulin akan tepat sama dengan G!6. *engukuran dilakukan dengan pemberian inulin dengan kecepatan tetesan intravena yang konstan untuk menjamin konsentrasi plasma yang normal. 2.2.2 )eab orb i *an Se"re i Tubulu @at-7at yang di%iltrasi ginjal dibagi dalam tiga kelas # elektrolit, non elektrolit dan air. 0eberapa jenis elektrolit yang paling penting adalah natrium &Aa', Kalium &K', kalsium &?a', magnesium &.g', 0ikarbonat &>?B"', klorida &?l', dan %os%at &>*B4'. Sedangkan non elektrolit yang penting antara lain glukosa, asam amino dan metabolit yang merupakan produk akhir dari proses metabolisme protein, yaitu urea, asam urat dan kreatinin. Setelah %iltrasi, langkah kedua dalam proses pembentukan kemih adalah reabsorbsi selekti% 7at-7at yang sudah di %iltrasi. Kebanyakan 7at yang di%iltrasi di reabsorbsi melalui pori-pori kecil yang terdapat dalam tubulus sehingga akhirnya 7at-7at tersebut kembali lagi ke dalam kapiler peri tubular yang mengelilingi tubulus. $isamping itu, beberapa 7at di sekresi pula dari pembuluh darah peri tubular ke dalam tubulus. *roses sekresi dan reabsorbsi ini berlangsung baik melalui mekanisme transpor akti% maupun pasi%. Suatu mekanisme disebut akti% bila suatu 7at di transpor melalui suatu perbedaan elektrokimia, yaitu melawan perbedaan potensial listrik, potensial kimia atau keduanya. Kerja langsung ditujukan pada 7at yang direabsorbsi atau di sekresi oleh selsel tubulus tersebut, dan proses ini membutuhkan energi. .ekanisme transpor disebut pasi% bila 7at yang di reabsorbsi atau di sekresi bergerak mengikuti perbedaan elektrokimia yang ada. Selama proses perpindahan 7at tersebut tidak di butuhkan energi. Glukosa dan asam amino di reabsorbsi sepenuhnya disepanjang tubulus proksimal dengan mekanisme transpor akti%. Kalium dan asam urat hampir seluruhnya direabsorbsi

secara akti% dan keduanya di sekresi ke dalam tubulus distal. Sedikitnya dua per tiga jumlah natrium yang di%iltrasi akan direabsorbsi secara akti% dalam tubulus pro/imal. *roses reabsorbsi natrium berlanjut dalam lengkung henle, tubulus distal dan tubulus koligens &pengumpul', sehingga kurang dari satu persen beban yang di%iltrasi akan di ekskresikan dalam kemih. Sebagian besar kalsium dan %os%at di reabsorbsi dalam tubulus proksimal dengan cara transpor akti%. -ir, klorida dan urea, di reabsorbsi dalam tubulus proksimal dengan cara transpor pasi%. $engan berpindahnya sejumlah besar ion natrium yang bermuatan positi% keluar lumen tubulus, maka ion klorida yang bermuatan negati% harus menyertai untuk mencapai kondisi listrik yang netral. Keluarnya sejumlah besar ion dan non elektrolit dari cairan tubulus proksimal menyebabkan cairan mengalami pengenceran osmotik. -kibatnya air berdi%usi keluar dari tubulus dan masuk ke dalam peri tubular. (rea kemudian berdi%usi secara pasi% mengikuti perbedaan konsentrasi yang terbentuk oleh reabsorbsi air. 1on hidrogen &>', asam organik seperti para amino hipurat &*->' dan penisilin, juga kreatinin &suatu basa organik' semuanya secara akti% di sekresi ke dalam lumen tubulus &sebagai penukar Aa' akan berikatan dengan >?B" yang terdapat dalam %iltrat glomerulus sehingga terbentuk asam karbonat &> ?B"'. > ?B" akan berdisosiasi menjadi air dan karbon dioksida &?B '. ?B maupun > B akan berdi%usi keluar dari lumen tubulus, masuk ke sel tubulus. $alam sel tubulus tersebut karbonik anhidrase akan mengkatalisis reaksi ?B dengan > B, kembali membentuk > ?B". $isosiasi > ?B" akan menghasilkan >?B" dan >. > disekresikan kembali sedangkan >?B" akan masuk ke dalam darah peritubular bersama dengan Aa. $alam lengkung henle, ?l ditranspor secara akti% keluar dari bagian ascenden dan diikuti secara pasi% oleh Aa. Aa?l selanjutnya akan berdi%usi secara pasi% masuk bagian descenden lengkung henle. *roses ini penting untuk pemekatan kemih. *roses sekresi dan reabsorbsi selekti% diselesaikan didalam tubulus distal dan duktus pengumpul. $ua %ungsi tubulus distal yang penting adalah pengaturan tahap akhir dari keseimbangan air dan asam basa. *ada %ungsi sel yang normal, p> cairan ekstrasel harus dapat dipertahankan dalam batas sempit antara 5,", C 5,4,. Sejumlah mekanisme biologis bersama-sama mempertahankan p> dalam batas normal. *eran ginjal dalam mempertahankan keseimbangan asam basa reabsorbsi sebagian besar >?B" yang di%iltrasi.

Selain reabsorbsi dan penyelamatan sebagian besar >?B", ginjal juga membuang > yang berlebihan. Setiap harinya tubuh membentuk sekitar D0 mEF asam yang bukan > ?B". Karena asam-asam ini tidak dapat dibuang melalui paru-paru, maka di sebut fi#ed acids . -sam-asam ini dibuang melalui cairan tubulus, sehingga urin dapat mencapai p> sampai serendah 4,,. $isepanjang tubulus, > akan disekresi ke dalam cairan tubulus. > dapat disekresikan dengan kombinasi dengan %os%at berbasa dua yang ter%iltrasi &>*B4' atau dengan amonia &A>"'. $engan demikian > diekskresi sebagai garam asam berbasa satu yang dapat di titrasi atau sebagai ion amonium. A>" berdi%usi dengan mudah ke dalam lumen tubulus, tetapi bila telah berikatan dengan > membentuk partikel A>4 yang bermuatan positi%, tidak lagi dapat berdi%usi kembali ke dalam sel tubulus. Bleh sebab p> kemih minimal yang dapat dicapai adalah 4,,, maka jumlah h bebas yang dapat di ekskresi terbatas jumlahnya. Karena itu mekanisme amonium &dan %os%at' berperan penting dalam pembuangan beban asam, sebab A>4 tak mempengaruhi p> kemih. *endaparan > oleh A>" atau >*B4 juga bere%ek penambahan >?B" baru ke dalam plasma untuk setiap ion > yang diekskresi ke dalam kemih. > yang di sekresi berasal dari > ?B" yang terdapat dalam tubulus, sehingga meninggalkan >?B" dalam sel tubulus tersebut dalam jumlah ekuimolar. Sebaliknya bila >?B" direabsorbsi, dari cairan tubulus melalui mekanisme yang telah di jelaskan sebelumnya, maka >?B" sesungguhnya hanya diselamatkan, karena satu > akan dikembalikan ke dalam plasma untuk setiap > yang disekresi ke dalam cairan tubulus. Karena itu regenerasi >?B" melalui mekanisme dapar merupakan proses yang penting dalam mencegah asidosis. -sam urat dan kalium disekresi ke dalam tubulus distal seperti yang telah disebutkan sebelumnya. $alam keadaan normal sekitar , : dari kalium yang ter%iltrasi akan diekskresikan ke dalam kemih. 6eabsorbsi air juga akan diselesaikan di dalam tubulus distal dan duktus pengumpul. 2.2.! Pengaturan 'ung i Ginjal +leh Hormon 0eberapa hormon ber%ungsi mengatur proses reabsorbsi dan sekresi solut dan air. 6eabsorbsi air tergantung dari adanya hormon antidiuretik &-$>'. -ldosteron mempengaruhi reabsorbsi Aa dan sekresi K. *eningkatan aldosteron menyebabkan peningkatan reabsorbsi Aa dan peningkatan sekresi K. *enurunan aldosteron mempunyai

pengaruh sebaliknya. >ormon paratiroid &*)>' mengatur reabsorbsi ?a dan >*B4 di sepanjang tubulus. *eningkatan *)> menyebabkan peningkatan reabsorbsi ?a dan ekskresi >*B4. *enurunan *)> mempunyai pengaruh sebaliknya. 2.2.% Pengaturan Ke eimbangan Air Konsentrasi total solut cairan tubuh seseorang normal adalah sangat konstan meskipun %luktuasi asupan dan ekskresi air dan solut cukup besar. Kadar plasma dan cairan tubuh dapat dipertahankan dalam batas-batas yang sempit melalui pembentukan kemih yang jauh lebih pekat atau lebih encer dibandingkan dengan plasma dari mana kemih di bentuk. ?airan yang banyak diminum menyebabkan cairan tubuh menjadi encer dan kelebihan air akan diekskresikan dengan cepat. Sebaliknya pada waktu tubuh kehilangan air atau asupan solut berlebihan sehingga menyebabkan cairan tubuh menjadi pekat, maka kemih akan sangat pekat sehingga solut banyak terbuang dalam air. -ir yang dipertahankan cenderung mengembalikan cairan tubuh kembali pada konsentrasi solut yang normal. Reabsorbsi Iso-Osmotik Dalam Tubulus Proksimal Ketika %iltrat glomerulus untuk pertama kali masuk ke dalam tubulus proksimal konsentrasi %iltrat sama dengan konsentrasi plasma yaitu sebesar D, mBsmol. Karena itu disebut isoosmotik. $isepanjang tubulus proksimal sebanyak D0: %iltrat akan segera direabsorbsi ke dalam kapiler peritubular. 6eabsorbsi ini bersi%at isoosmotik karena baik air maupun solut di reabsorbsi dalam proporsi yang sama seperti keadaannya dalam %iltrat. Sehingga pada bagian akhir tubulus proksimal, konsentrasi %iltrat masih tetap D, mBsmol dan %iltrat masih tersisa sekitar 0:. .eskipun aliran telah banyak berkurang &dari 1 , menjadi ,ml;menit', tapi ekskresi kemih yang langsung keluar dari tubulus kira-kira 1,00 ml;jam. *ada kecepatan ekskresi demikian, kematian akan terjadi dalam beberapa jam akibat dehidrasi, karena kehilangan 1 sampai 14 persen dari berat tubuh dalam bentuk air adalah %atal. <angkah berikutnya dalam proses pembentukan kemih adalah mengurangi volume %iltrat dalam jumlah yang besar sebelum %iltrat dikeluarkan sebagai kemih.

ekanisme Aliran !alik $alam ginjal terdapat dua jenis ne%ron, kortikal dan jukstamedullaris &letaknya dekat medula'. Ae%ron jukstamedullaris mempunyai lengkung henle yang jauh lebih panjang dibandingkan dengan ne%ron kortikal, dan suplai darah peritubularnya dalam bentuk lengkung seperti peniti, yang jauh turun kebawah di samping lengkung henle. *embuluh darah ini dikenal dengan nama $asa rekta. Gambaran anatomik ne%ron jukstamedullaris mempunyai peran besar dalam penentuan konsentrasi kemih. Kenyataannya, makin panjang lengkung, makin besar kemampuan memekatkan kemih. *ada manusia, kira-kira satu dari tujuh ne%ron merupakan ne%ron jukstamedullaris dengan lengkung yang panjang, dan konsentrasi maksimum kemih sekitar 1400mBsmol. .ekanisme aliran balik &countercurrent' yang bertanggung jawab untuk konservasi air oleh ginjal, sesungguhnya mencakup dua proses dasar# 1. -liran balik pemekat &multiplier' yang berpusat pada lengkung henle . -liran balik penukar &e/changer' dalam vasa rekta yang juga berbentuk lengkung seperti peniti. !ungsi utama lengkung henle adalah membentuk cairan interstisial dalam medula hiperosmotik dan membuat cairan tubular yang keluar dari lengkung henle dan masuk ke dalam tubulus distal menjadi hipoosmotik. *erubahan ini memungkinkan konsentrasi kemih tahap akhir berubah-ubah dalam batas yang cukup luas. !ungsi utama vasa rekta adalah mencegah hilangnya perbedaan osmotik dalam cairan interstisial medulla yang telah diciptakan oleh lengkung henle. Sepanjang ne%ron, proses %undamental dalam pembentukan urin yang pekat atau encer adalah reabsorbsi akti% klorida pada bagian ascenden lengkung henle dan permeabilitas yang dapat berubah-ubah terhadap di%usi pasi% air dan urea sepanjang adanya perbedaan konsentrasi. *ertama-tama marilah kita meneliti keseluruhan hubungan yang terjadi selama pembentukan urin yang pekat. *ada glomerulus dimana %iltrasi dimulai, %iltrat adalah isoosmotik dengan plasma pada angka D,mBsmol. *ada akhir tubulus proksimal, D0: %iltrat telah direabsorbsi meskipun konsentrasinya masih tetap sebesar D, mBsmol. Saat %iltrat bergerak ke bawah melalui bagian desceden lengkung henle, konsentrasi %iltrat

mencapai maksimum pada ujung lengkung. Kemudian waktu %iltrat bergerak ke atas melalui bagian ascenden, konsentrasi makin lama makin encer sehingga akhirnya menjadi hipoosmotik pada ujung atas lengkung. Saat %iltrat bergerak disepanjang tubulus distal, %iltrat menjadi semakin pekat sehingga akhirnya hipoosmotis dengan plasma darah pada ujung duktus pengumpul. Ketika %iltrat bergerak turun melalui duktus pengumpul, sekali lagi konsentrasi %iltrat meningkat. *ada bagian akhir duktus pengumpul, sekitar GG: air sudah di reabsorbsi dan hanya sekitar 1: %iltrat yang diekskresi sebagai kemih. *erlu diketahui bahwa juga terdapat perbedaan konsentrasi dalam cairan interstisial yang semakin meningkat mulai dari korteks sampai ke medula. 2asa rekta yang berjalan ke bawah disebelah lengkung henle juga mempunyai perbedaan konsentrasi yang semakin meningkat pada bagian descenden dan berkurang pada bagian ascenden, walaupun pengurangan jauh lebih kecil dibandingkan dengan pengurangan yang terjadi pada bagian ascenden lengkung henle. *erhatikan pula bahwa lengkung henle membentuk kolom-kolom yang paralel, dan aliran %iltrat yang terjadi dalam arah yang berlawanan. 1nilah yang dikenal dengan nama aliran %alik dan dengan demikian lengkung henle ber%ungsi sebagai aliran balik pemekat, yang menciptakan perbedaan konsentrasi dalam interstisial. Kerja aliran balik pemekat pada lengkung henle dimulai dengan proses transpor akti% klorida keluar dari bagian ascenden. *roses ini mengakibatkan mengalirnya natrium secara pasi% mengikuti perbedaan potensial yang ditimbulkan oleh transpor akti% klorida. Aamun karena bagian ascenden impermeabel terhadap air, maka air tidak dapat secara akti% mengikuti transpor akti% natrium klorida. $engan demikian semakin mendekati bagian ujung ascenden, %iltrat menjadi hipoosmotik. ?airan interstisial makin pekat, sehingga terbentuklah perbedaan osmotik antara cairan interstisial dan bagian descenden lengkung henle. -ir keluar dari bagian descenden sedangkan natrium klorida masuk secara pasi%, menyebabkan %iltrat menjadi semakin pekat. $engan berlanjutnya proses ini, tercipta perbedaan konsentrasi yang makin meningkat dari korteks ke medulla pada bagian decenden lengkung henle maupun dalam interstisial hingga mencapai keadaan yang tetap. 2asa rekta yang melengkung ke bawah disamping lengkung henle bertindak sebagai aliran balik penukar melalui di%usi pasi% &transpor akti% tidak ikut berperan'.

$arah dalam vasa rekta berada dalam keadaan keseimbangan osmotik dengan cairan interstisial. Ketika darah mengalir melalui bagian descenden vasa rekta, natrium klorida secara pasi% bergerak masuk dan air bergerak keluar, sehingga darah makin pekat saat mencapai ujung lengkung. *ada bagian ascenden vasa rekta terjadi peristiwa sebaliknya. Aatrium secara pasi% berdi%usi keluar, masuk ke interstisial sedangkan air di reabsorbsi ke dalam pembuluh darah dan di kembalikan ke sirkulasi umum. !akta bahwa aliran darah melalui vasa rekta lambat memungkinkan vasa rekta bertindak sebagai penukar yang e%isien &ingat bahwa medula hanya menerima 10: dari suplai darah ginjal'. 8ika aliran darah sangat cepat, maka natrium klorida yang masuk ke dalam bagian descenden akan terbuang. $engan demikian, vasa rekta bertindak sebagai aliran balik penukar, mencegah hilangnya gradien konsentrasi dalam interstisial yang diciptakan oleh lengkung henle sebagai aliran balik pemekat. $isepanjang tubulus distal natrium &klorida' direabsorbsi secara akti%. $alam keadaan anti diuresis, %iltrat hipoosmotik pada permulaan tubulus distal menjadi isoosmotik saat mencapai ujung duktus pengumpul. *emekatan akhir dari kemih berlangsung pada tubulus distal dan duktus pengumpul dibawah kontrol hormon anti diuretik &-$>'. )ubulus distal dan duktus pengumpul bersi%at permeabel terhadap air bila terdapat -$>. -ir berdi%usi keluar masuk interstisial sebagai respon terhadap gradien osmotik dalam medula. -ir kemudian masuk kedalam bagian ascenden vasa rekta dan dikembalikan ke sirkulasi umum. Kemih akhir yang terbentuk kecil volumnya namun tinggi konsentrasi osmotiknya. Sebaliknya dalam keadaan diuresis dan tanpa adanya -$>, tubulus distal dan duktus pengumpul sesungguhnya tidak permeabel terhadap air. Aatrium klorida secara akti% direabsorbsi dari tubulus distal dan duktus pengumpul, tetapi air tidak berdi%usi keluar untuk mempertahankan keseimbangan osmotik. Karena natrium direabsorbsi, dan air tertinggal, kemih yang dihasilkan banyak dan encer. (rea juga berdi%usi keluar dari duktus pengumpul, masuk ke cairan interstisial dimana urea memegang peranan dalam pembentukan osmotik yang tinggi dalam medula. Sebagian urea juga masuk ke dalam bagian descenen lengkung henle dan vasa rekta dan bersirkulasi kembali. *engaruhnya adalah untuk menahan urea dalam interstisial medula. Seseorang dengan diet rendah protein tidak dapat memekatkan kemih, demikian pula

seseorang yang dietnya mengandung protein normal atau tinggi, karena urea merupakan hasil akhir dari metabolisme protein. ekanisme AD" Dalam engatur Osmolalitas Plasma

-$> membantu dalam mempertahankan volume dan osmolalitas cairan ekstra seluler pada tingkat konstan dengan mengatur volume dan osmolalitas kemih. *erubahan-perubahan volume plasma atau osmolalitas dari keadaan konstan yang ideal sebesar D, mBsmol mengatur pengeluaran -$>. *erbedaan yang hanya sebesar 1: dari keadaan ideal mampu merangsang mekanisme untuk mengembalikan osmolalitas plasma ke keadaan normal. -$> dibentuk dalam nukleus supraoptik hipotalamus dan berjalan ke bawah disepanjang serabut sara% menuju hipo%isis posterior dimana -$> disimpan untuk dilepaskan kemudian. *engeluaran -$> dikontrol oleh mekanisme umpan balik melalui dua jaras. *engeluaran -$> ditingkatkan oleh peninggian osmolalitas plasma atau pengurangan volume plasma. Sel-sel osmoreseptor yang terdapat dalam hipotalamus didekat nuklei supraoptik peka terhadap konsentrasi darah yang bersirkulasi, sedangkan sel-sel peka tekanan yang berada dalam atrium kiri juga peka terhadap volume darah. Sensor-sensor ini merangsang pengeluaran -$>. *eningkatan osmolalitas dan atau penurunan volume cairan ekstraseluler misalnya, dapat disebabkan %aktor-%aktor seperti kekurangan air, kehilangan cairan karena muntah, diare, perdarahan, luka bakar, berkeringat, atau pergeseran cairan karena ascites. *erasaan haus subyekti% juga dirangsang oleh penurunan volume dan atau peningkatan cairan ektraseluler. *usat-pusat yang memperantarai perasaan haus juga terletak di hipotalamus dekat dengan daerah-daerah yang menghasilkan -$>. *eningkatan rasa haus pada seseorang yang tiba-tiba kehilangan darah sebanyak D00 ml akibat perdarahan &penurunan cairan ekstraseluler' atau pada mereka yang baru saja makan gula-gula &peningkatan osmolalitas cairan ekstraseluler akibat peningkatan partikel glukosa dalam darah' dapat dijelaskan dengan mekanisme ini. $alam ginjal, -$> secara tidak langsung meningkatkan proses utama yang terjadi dalam lengkung henle melalui dua mekanisme berhubungan satu dengan yang lain# &1' aliran darah melalui vasa rekta di medula berkurang bila terdapat -$>, sehingga

memperkecil pengurangan solut dari interstisial yang selanjutnya menjadi hiperosmotik dan & ' -$> meningkatkan permeabilitas duktus pengumpul dan tubulus distal sehingga makin banyak air yang berdi%usi keluar untuk membentuk kesetimbangan dengan cairan interstisial yang hiperosmotik. Kedua mekanisme ini bekerja menghasilkan kemih yang pekat dan dengan demikian mengurangi volume ekskresi. Sebaliknya, osmolalitas plasma yang rendah dan atau peningkatan volume akibat peningkatan asupan air menghambat pengeluaran -$>. 2olume akhir kemih yang diekskresi meningkat dan secara osmotik lebih encer, 0ahkan pada kasus-kasus yang ekstrim dimana volume cairan yang diminum atau asupan yang sangat terbatas, manusia normal memiliki %leksibilitas yang mengagumkan dalam mempertahankan osmolalitas cairan ekstraseluler pada tingkatan D, mBsmol yang konstan. (ntuk mencapai ini kita dapat mengekskresi kemih hingga seencer 40 mBsmol atau sepekat 1 00 C 1400 mBsmol. Seperti yang diperlihatkan kemudian, penderita insu%isiensi ginjal kehilangan %leksibilitas yang besar ini.

2.! Glomerulone(riti Ae%ritis atau peradangan ginjal, adalah salah satu penyakit ginjal yang sering ditemui. Gejala utamanya adalah tampaknya elemen seperti albumin di dalam air seni. Kondisi ini disebut albuminuria. Sel-sel darah merah dan darah putih dan serpihan granular yang kesemuanya tampak dalam pemeriksaan mikroskopik pada air seni. Gejala ini lebih sering nampak terjadi pada masa kanak-kanak dan dewasa dibanding pada orang-orang setengah baya. 0entuk yang paling umum dijumpai dari ne%ritis adalah glomerulone%ritis. Seringkali terjadi dalam periode " sampai + minggu setelah in%eksi streptokokus. *enderita biasanya mengeluh tentang rasa dingin, demam, sakit kepala, sakit punggung, dan udema &bengkak' pada bagian muka biasanya sekitar mata &kelopak', mual dan muntah-muntah. Sulit buang air kecil dan air seni menjadi keruh. *rognosis biasanya dapat disembuhkan dan penderita sembuh total. Aamun pada beberapa orang gejala ini berkembang menjadi kronis. *ada keadaan ini proses kerusakan

ginjal terjadi menahun dan selama itu gejalanya tidak tampak. -kan tetapi pada akhirnya orang-orang tersebut dapat menderita uremia &darah dalam air seni.6ed' dan gagal ginjal. Ginjal merupakan salah satu organ paling vital dimana %ungsi ginjal sebagai tempat membersihkan darah dari berbagai 7at hasil metabolisme tubuh dan berbagai racun yang tidak diperlukan tubuh serta dikeluarkan sebagai urine dengan jumlah setiap hari berkisar antara 1liter. Selain %ungsi tersebut, ginjal ber%ungsi antara lain mempertahankan kadar cairan tubuh dan elektrolit &ion-ion', mengatur produksi sel-darah merah. 0egitu banyak %ungsi ginjal sehingga bila ada kelainan yang mengganggu ginjal, berbagai penyakit dapat ditimbulkan. Glomerulone%ritis merupakan berbagai kelainan yang menyerang sel-sel penyaring ginjal &sel glomerulus'. Glomerulone%ritis menahun adalah penyakit paling sering menimbulkan gagal ginjal dikemudian hari. Kelainan ini terjadi akibat gangguan utama pada ginjal &primer' atau sebagai komplikasi penyakit lain &sekunder', misalnya komplikasi penyakit diabetes mellitus, keracunan obat, penyakit in%eksi dan lain-lain. *ada penyakit ini terjadi kebocoran protein atau kebocoran eritrosit. Glomerulone%ritis merupakan penyebab utama terjadinya gagal ginjal tahap akhir dan tingginya angka morbiditas baik pada anak maupun pada dewasa. Sebagian besar glomerulone%ritis bersi%at kronik dengan penyebab yang tidak jelas dan sebagian besar tampak bersi%at imunologis.Glomerulone%ritis menunjukkan kelainan yang terjadi pada glomerulus, bukan pada struktur jaringan ginjal yang lain seperti misalnya tubulus, jaringan interstitial maupun sistem vaskulernya. Glomerulone%ritis sering ditemukan pada anak berumur antara "-5 tahun dan lebih sering mengenai anak laki-laki dibandingkan anak perempuan. *erbandingan antara anak laki-laki dan perempuan adalah # 1 dan jarang menyerang anak dibawah usia " tahun. >asil penelitian multisenter di 1ndonesia pada tahun 1GDD, melaporkan adanya 150 pasien yang dirawat di rumah sakit pendidikan dalam 1 bulan. *asien terbanyak dirawat di Surabaya & +,,:', kemudian disusul berturut-turut di 8akarta & 4,5:', 0andung &15,+:', dan *alembang &D, :'. *asien laki-laki dan perempuan berbanding pada anak usia antara +-D tahun &40,+:'. Gejala glomerulone%ritis bisa berlangsung secara mendadak &akut' atau secara menahun &kronis' seringkali tidak diketahui karena tidak menimbulkan gejala. Gejalanya # 1 dan terbanyak

dapat berupa mual-mual, kurang darah &anemia', atau hipertensi. Gejala umum berupa sembab kelopak mata, kencing sedikit, dan berwarna merah, biasanya disertai hipertensi. *enyakit ini umumnya &sekitar D0:' sembuh spontan, 10: menjadi kronis, dan 10: berakibat %atal. 2.!.1 De(ini i Glomerulone%ritis akut &GA-' adalah suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu. 3ang sering terjadi ialah akibat in%eksi kuman streptococcus. Glomerulone%ritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proli%erasi dan in%lamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis. Sedangkan istilah akut &glomerulone%ritis akut' mencerminkan adanya korelasi klinik selain menunjukkan adanya gambaran etiologi, patogenesis, perjalanan penyakit dan prognosis. 2.!.2 ,tiologi Glomerulone%ritis akut didahului oleh in%eksi ekstra renal terutama di traktus respiratorius bagian atas dan kulit oleh kuman streptococcus beta hemoliticus golongan tipe 1 ,4,1+, ,,dan G. >ubungan antara glomerulone%ritis akut dan in%eksi streptococcus dikemukakan pertama kali oleh <ohlein pada tahun 1G05 dengan alasan timbulnya glomerulone%ritis akut setelah in%eksi skarlatina, diisolasinya kuman streptococcus beta hemoliticus golongan -, dan meningkatnya titer anti- streptolisin pada serum penderita. -ntara in%eksi bakteri dan timbulnya glomerulone%ritis akut terdapat masa laten selama kurang 10 hari. Kuman streptococcus beta hemoliticus tipe 1 dan , lebih bersi%at ne%ritogen daripada yang lain, tapi hal ini tidak diketahui sebabnya. Kemungkinan %actor iklim, keadaan gi7i, keadaan umum dan %actor alergi mempengaruhi terjadinya glomerulone%ritis akut setelah in%eksi kuman streptococcus. Glomerulone%ritis akut pasca streptococcus adalah suatu sindrom ne%rotik akut yang ditandai dengan timbulnya hematuria, edema, hipertensi, dan penurunan %ungsi ginjal. Gejala-gejala ini timbul setelah in%eksi kuman streptococcus beta hemoliticus golongan - disaluran perna%asan bagian atas atau pada kulit. Glomerulone%ritis akut

pasca streptococcus terutama menyerang pada anak laki-laki dengan usia kurang dari " tahun.Sebagian besar pasien &G,:' akan sembuh, tetapi , : diantaranya dapat mengalami perjalanan penyakit yang memburuk dengan cepat. *enyakit ini timbul setelah adanya in%eksi oleh kuman streptococcus beta hemoliticus golongan - disaluran perna%asan bagian atas atau pada kulit, sehingga pencegahan dan pengobatan in%eksi saluran perna%asan atas dan kulit dapat menurunkan kejadian penyakit ini. $engan perbaikan kesehatan masyarakat, maka kejadian penyakit ini dapat dikurangi. Glomerulone%ritis akut dapat juga disebabkan oleh si%ilis, keracunan seperti keracunan timah hitam tridion, penyakitb amiloid, trombosis vena renalis, purpura ana%ilaktoid dan lupus eritematosus. 2.!.! Patogene i $ari hasil penyelidikan klinis imunologis dan percobaan pada binatang menunjukkan adanya kemungkinan proses imunologis sebagai penyebab glomerulone%ritis akut. 0eberapa ahli mengajukan hipotesis sebagai berikut # 1. )erbentuknya kompleks antigen-antibodi yang melekat pada membrane basalis glomerulus dan kemudian merusaknya. . *roses auto imun kuman streptococcus yang ne%ritogen dalam tubuh menimbulkan badan auto-imun yang merusak glomerulus. ". Streptococcus ne%ritogen dengan membrane basalis glomerulus mempunyai komponen antigen yang sama sehingga dibentuk 7at anti yang langsung merusak membrane basalis ginjal. 2.!.% Kla i(i"a i a. -ongenital .here*iter/ 1. Sin*rom Al$ort Suatu penyakit herediter yang ditandai oleh adanya glomerulone%ritis progresi% %amilial yang seing disertai tuli syara% dankelainan mata seperti lentikonus anterior. $iperkirakan sindrom alport merupakan penyebab dari ": anak dengan gagal ginjal kronik dan ,": dari semua pasien yang mendapatkan cangkok ginjal. $alam suatu

penelitian terhadap anak dengan hematuria yang dilakukan pemeriksaan biopsi ginjal, 11: diantaranya ternyata penderita sindrom alport. Gejala klinis yang utama adalah hematuria, umumnya berupa hematuria mikroskopik dengan eksasarbasi hematuria nyata timbul pada saat menderita in%eksi saluran na%as atas. >ilangnya pendengaran secara bilateral dari sensorineural, dan biasanya tidak terdeteksi pada saat lahir, umumnya baru tampak pada awal umur sepuluh tahunan. 2. Sin*rom Ne(roti" Kongenital Sinroma ne%rotik yang telah terlihat sejak atau bahkan sebelum lahir. Gejala proteinuria massi%, sembab dan hipoalbuminemia kadang kala baru terdeteksi beberapa minggu sampai beberapa bulan kemudian. *roteinuria terdapat pada hamper semua bayi pada saat lahir, juga sering dijumpai hematuria mikroskopis. 0eberapa kelainan laboratories sindrom ne%rotik &hipoproteinemia, hiperlipidemia' tampak sesuai dengan sembab dan tidak berbeda dengan sindrom ne%rotik jenis lainnya. b. Glomerulone(riti Primer 1. Glomerulone(riti membrano$roli(era i( Suatu glomerulone%ritis kronik yang tidak diketahui etiologinya dengan gejala yang tidak spesi%ik, bervariasi dari hematuria asimtomatik sampai glomerulone%itis progresi%. 0-"0: pasien menunjukkan hematuria mikroskopik dan proteinuria, "0 : berikutnya menunjukkan gejala glomerulone%ritis akut dengan hematuria nyata dan sembab, sedangkan sisanya 40-4,: menunjukkan gejala-gejala sindrom ne%rotik. )idak jarang ditemukan ,-4,: mempunyai riwayat in%eksi saluran perna%asan bagian atas, sehingga penyakit tersebut dikira glomerulone%ritis akut pasca streptococcus atau ne%ropati 1g-. 2. Glomerulone(riti membrano a Glomerulone%ritis membranosa sering terjadi pada keadaan tertentu atau setelah pengobatan dengan obat tertentu. Glomerulopati membranosa paling sering dijumpai pada hepatitis 0 dan lupus eritematosus sistemik. Glomerulopati membranosa jarang dijumpai pada anak, didapatkan insiden -+: pada anak dengan sindrom ne%rotik. (mur

rata-rata pasien pada berbagai penelitian berkisar antara 10-1 tahun, meskipun pernah dilaporkan awitan pada anak dengan umur kurang dari 1 tahun. )idak ada perbedaan jenis kelamin. *roteinuria didapatkan pada semua pasien dan sindrom ne%rotik merupakan D0: sampai lebih G,: anak pada saat awitan, sedangkan hematuria terdapat pada ,0-+0:, dan hipertensi "0:. !. Ne(ro$ati IgA .$en0a"it berger/ Ae%ropati 1g- biasanya dijumpai pada pasien dengan glomerulone%ritis akut, sindroma ne%rotik, hipertensi dan gagal ginjal kronik. Ae%ropati 1g- juga sering dijumpai pada kasus dengan gangguan hepar, saluran cerna atau kelainan sendi. Gejala ne%ropati 1g- asimtomatis dan terdiagnosis karena kebetulan ditemukan hematuria mikroskopik. -danya episode hematuria makroskopik biasanya didahului in%eksi saluran na%as atas atau in%eksi lain atau non in%eksi misalnya olahraga dan imunisasi. 1. Glomerulone(riti Golerulone%ritis e"un*er yang banyak ditemukan dalam klinik yaitu

sekunder

glomerulone%ritis pasca streptococcus, dimana kuman penyebab tersering adalah streptococcus beta hemolitikus grup - yang ne%ritogenik terutama menyerang anak pada masa awal usia sekolah. Glomerulone%ritis pasca streptococcus datang dengan keluhan hematuria nyata, kadang-kadang disertai sembab mata atau sembab anasarka dan hipertensi. 2.!.& #ani(e ta i Klini *enyakit ginjal biasanya dibagi menjadi kelainan glomerulus dan non glomerulus berdasarkan etiologi, histology, atau perubahan %aal yang utama. $ari segi klinis suatu kelainan glomerulus yang sering dijumpai adalah hipertensi, sembab, dan penurunan %ungsi ginjal. .eskipun gambaran klinis biasanya telah dapat membedakan berbagai kelainan glomerulus dan non glomerulus, biopsi ginjal masih sering dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis pasti. )anda utama kelainan glomerulus adalah proteinuria, hematuria, sembab, hipertensi dan penurunan %ungsi ginjal, yang dapat terlihat secara tersendiri atau secara

bersama seperti misalnya pada sindrom ne%rotik, gejala klinisnya terutama terdiri dari proteinuria massi% dan hipoalbuminemia, dengan atau tanpa sembab. )i2a0at Pen0a"it Sebagian besar anak dengan kelainan glomerulus menunjukkan proteinuria atau hematuria yang ditemukan pada saat pemeriksaan urine atau hipertensi yang ditemukan pada saat pemeriksaan %isik. Sebagian kecil pasien menunjukkan tanda sembab sebagai gejala awal, sehingga diperlukan perhatian riwayat penyakit pasien dan keluarganya. Gejala yang sering ditemukan adalah hematuria atau kencing seperti merah daging, kadang-kadang disertai sembab ringan disekitar mata atau seluruh tubuh. (mumnya sembab berat terdapat pada oliguria dan bila ada gagal jantung. >ipertensi terdapat pada +0-50: anak dengan glomerulone%ritis akut pada hari pertama, kemudian pada akhir minggu pertama menjadi normal kembali. >ipertensi timbul karena vasospasme atau iskemia ginjal, suhu badan tidak tinggi, tetapi dapat tinggi sekali pada hari pertama. 6iwayat yang spesi%ik pada anak dengan proteinuria, misalnya sembab periorbital, pratibial, skrotum atau anasarka pada sindroma ne%rotik yang pada awalnya berupa sembab muka pada waktu bangun tidur dan menghilang pada siang hari, tetapi kemudian sembab akan menetap bila bertambah hebat atau menjadi anasarka. >al ini sering dikira sebagai reaksi alergi, bertambahnya berat badan dengan cepat akibat ekspansi cairan ekstraseluler &dengan keluhan pakaian menjadi sempit atau perut buncit' jumlah urine berkurang. *ada kasus yang lebih berat terdapat anoreksia, sakit kepala, muntah dan bahkan kejang kadang disertai tanda penurunan %ungsi ginjal seperti anoreksia, apatis, mudah lelah, lambat tumbuh, dan anemia.

Pemeri" aan 'i i" *ada pasien glomerulone%ritis akut sangat dianjurkan untuk melakukan pengukuran berat dan tinggi badan, tekanan darah, adanya sembab atau asites. .elakukan pemeriksaan kemungkinan adanya penyakit sistemik yang berhubungan dengan kelainan ginjal seperti atritis, ruam kulit, gangguan kardiovaskular, paru dan system syara% pusat.

Selama

%ase

akut

terdapat

vasokonstriksi

arteriola

glomerulus

yang

mengakibatkan tekanan %iltrasi menjadi kurang dan karena hal ini kecepatan %iltrasi glomerulus juga berkurang. !iltrasi air, garam, ureum dan 7at-7at lainnya berkurang dan sebagai akibatnya kadar ureum dan kreatinin dalam darah meningkat. !ungsi tubulus relative kurang terganggu, ion natrium dan air diresorbsi kembali sehingga diuresis berkurang &timbul oliguria dan anuria' dan ekskresi natrium juga berkurang. (reum diresorbsi kembali lebih dari pada biasanya, sehingga terjadi insu%iensi ginjal akut dengan uremia, hiper%os%atemia, hidrema dan asidosis metabolik.

Pemeri" aan 3aboratorium 0ila ditemukan proteinuria tersendiri &isolated proteinuria', hematuria mikroskopik atau ipertensi ringan pada anak yang tampak sehat, harus dilakukan evaluasi lebih lanjut. >ematuria mikroskopik dan hipertensi ringan biasanya hanya bersi%at sementara. >ematuria nyata tanpa gejala lain biasanya berasal dari glomerulus dan bila telah diketahui adanya kelainan yang bermakna, harus segera dilakukan pemeriksaan selanjutnya. <aju enap darah meninggi, kadar >b menurun sebagai akibat hipervolemia &retensi garam dan air'. *ada pemeriksaan urine didapatkan jumlah urine berkurang dan berat jenis urine meninggi. >ematuria makroskopik ditemukan pada ,0: penderita, ditemukan juga adanya albumin, eritrosit leukosit, silinder leokosit dan hialin. -lbumin serum sedikit menurun demikian juga komplemen serum &globulin beta1?' serta ureum dan kreatinin darah meningkat. -nemia sering dijumpai pada gagal ginjal akut atau gagal ginjal kronik. >ematuria harus diukur pada semua anak. Sebanyak G0: anak dengan glomerulone%ritis akut menunjukkan peningkatan strepto7im dan penurunan komplemen ?". Kadar ?" biasanya normal kembali dalam waktu 4-D minggu dan stepto7im dalam waktu 4-+bulan. (ji %ungsi ginjal normal pada ,0: penderita. 0iopsi ginjal diperlukan untuk menegakkan diagnosis penyakit glomerulus, sebelum biopsy dilakukan pengukuran besar ginjal dan strukturnya untuk memastikan adanya dua buah ginjal dan menyingkirkan kemungkinan tumor dan kelainan lain yang merupakan indikasi kontra biopsy ginjal.

2.!.4 Pengobatan *engobatan terpenting adalah suporti%, hipertensi dapat diatasi secara e%ekti% dengan vasodilator peri%er &hidralasin, ni%edipin'. $iuretik diperlukan untuk mengatasi retensi cairan dan hipertensi. Sebagian pasien hanya memerlukan terapi anti hipertensi jangka pendek &beberapa hari sampai beberapa minggu'. *emberian cairan dikurangi, pemberian sedative untuk menenangkan pasien sehingga dapat cukup beristirahat. *asien dengan gejala encelopati hipertensi% memerlukan terapi anti hipertensi yang agresi%, diberikan reserpin sebanyak 0,05 mg;kg00 secara intramuskuler. 0ila terjadi diuresis ,10 jam kemudian maka selanjutnya reserpin diberikan per oral dengan dosis 0,0" mg;kg00;hari. 0ila anuria berlangsung lama &,-5 hari', maka ureum harus dikeluarkan dari dalam darah dengan beberapa cara misalnya dialysis peritoneum atau hemodialisis. $iuretikum dulu tidak diberikan pada glomeruloe%ritis akut tetapi akhir-akhir ini pemberian %urosemid &lasi/' 1mg;kg00;kali secara intra vena dalam ,-10 menit berakibat buruk pada hemodinamika ginjal dan %iltrasi glomerulus. *emberian penicillin pada %ase akut akan mengurangi menyebarnya in%eksi streptococcus yang mungkin masih ada. *emberian antibiotika ini dianjurkan hanya untuk 10 hari. *asien glomerulone%ritis akut dengan gagal ginjal akut memerlukan terapi yang tepat, pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit. Kortikosteroid dan imunosupresan tidak diberikan oleh karena tidak terbukti berguna untuk pengobatan. *ada !ase akut diberikan makanan rendah protein &1g;kg00;hari' dan rendah garam &1g;hari'. .akanan lunak diberikan pada penderita dengan suhu tinggi dan makanan biasa bila suhu telah normal. *ada penderita tanpa komplikasi pemberian cairan disesuaikan dengan kebutuhan, sedangkan bila ada komplikasi seperti gagal jantung, edema, hipertensi, dan oliguria maka jumlah cairan yang diberikan harus dibatasi.

2.!.5 Kom$li"a i 1. Glomerulone%ritis kronik sebagai kelanjutan dari glomerulone%ritis akut yang tidak mendapat pengobatan secara tuntas. . Gagal ginjal akut dengan mani%estasi oliguria sampai anuria yang dapat berkurangnya %iltrasi glomerulus. Gambaran seperti insu%iiensi ginjal akut dengan uremia, hiper%os%atemia, hiperkalemia. =alaupun oliguria atau anuria yang lama jarang terdapat pada anak, jika hal ini terjadi diperlukan peritoneum dialysis &bila perlu'. ". Enselopati hipertensi merupakan gejala serebrum karena hipertensi. )erdapat gejala berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah dan kejang-kejang. >al ini disebabkan karena spasme pembuluh darah local dengan anoksia dan edema otak. 4. Gangguan sirkulasi berupa dispnea, ortopnea, terdapatnya ronkhi basah, pembesaran jantung dan meningginya tekanan darah yang buka saja disebabkan spasme pembuluh darah, tetapi juga disebabkan oleh bertambahnya volume plasma. 8antung dapat membesar dan terjadi gagal jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan di miokardium. ,. -nemia yang timbul karena adanya hipovolemia disamping sintesis eritropoetik yang menurun.

2.!.6 Progno i Sebagian besar pasien akan sembuh, tetapi ,: diantaranya mengalami perjalanan penyakit yang memburuk dengan cepat. $iuresis akan menjadi normal kembali pada hari ke 5-10 setelah awal penyakit dengan menghilangnya sembab dan secara bertahap tekanan darah menjadi normal kembali. !ungsi ginjal&ureum dan kreatinin' membaik dalam 1 minggu dan menjadi normal dalam waktu "-4 minggu. *otter dan kawan-kawan menemukan kelainan sediment urine yang menetap &proteinuria dan hematuria' pada ",,: dari ,"4 pasien yang diikuti selama 1 -15 tahun di )rinidad.Gejala %isis menghilang dalam minggu ke normal pada minggu ke atau ke ", kimia darah menjadi dan hematuria mikroskopik atau makroskopik dapat menetap

selama 4-+ minggu. <E$ meninggi terus sampai kira-kira " bulan, protein sedikit dalam urine dan dapat menetap untuk beberapa bulan.

Eksaserbasi kadang-kadang terjadi akibat in%eksi akut selama %ase penyembuhan, tetapi umumnya tidak mengubah proses penyakitnya. *enderita yang tetap menunjukkan kelainan urine selama 1 tahun dianggap menderita penyakit glomerulone%ritis kronik, walaupun dapat terjadi penyembuhan sempurna. <E$ digunakan untuk mengukur progresivitas penyakit ini, karena umumnya tetap tinggi pada kasus-kasus yang menjadi kronis. $iperkirakan G, : akan sembuh sempurna, : meninggal selama %ase akut dari penyakit ini dan : menjadi glomerulone%ritis kronis.

2.% Pen0ebaran In(e" i Pa*a Jaringan Perio*ontal Dan Peria$i"al 2.%.1 Pen0ebaran In(e" i 7ang bera al Dari Karie Gigi Perkembangan #aries Gigi enja$i Abses Periapikal Karies dapat berarti penyakit in%eksi yang merusak struktur email gigi yang dihasilkan secara kimiawi dan parasit &acidogenik dan proteolitik'. !aktor predisposisi karies antara lain# 1. Genetic . $iet yng mengandung banyak gula ". -ir minum rendah %luor 4. .or%ologi gigi &%issure yang dalam' ,. *osisi gigi +. Saliva 5. Bral hygiene yang kurang terjaga 0erawal dari sisa makanan yang berampur dengan hasil metabolisme bakteri Staphylococcus aureus, Streptococcus mutans, <actobacillus, dll yang berupa asam akan mengakibatkan proses demineralisasi pada email sehingga terbentuk karies. *roses karies ini mengakibatkan radang pada pulpa yang dikenal sebagai *ulpitis 6eversibel dan akan berlanjut menjadi *ulpitis 1rreversibel. 0ila in%eksi dibiarkan jaringan pulpa akan menjadi nekrosis sehingga in%eksinya dapat masuk ke pembuluh darah menuju jaringan periapikal melalui apeks. Sel-sel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh dalam melawan

in%eksi, bergerak ke dalam rongga tersebut dan setelah mem%agosit bakteri, sel darah putih akan mati. Sel darah putih yang mati inilah yang membentuk nanah yang mengisi rongga tersebut. -kibat penimbunan nanah ini maka jaringan sekitarnya akan terdorong dan menjadi dinding pembatas abses. >al ini merupakan mekanisme pertahanan tubuh untuk mencegah penyebaran in%eksi lebih lanjut. 8ika suatu abses pecah maka in%eksi bisa menyebar tergantung kepada lokasi abses. Sehingga -bses *eriapikal dapat dide%inisikan sebagai suatu proses supurati% disekitar ujung akar gigi yang terjadi karena hancurnya jaringan dan merupakan respon in%lamasi berlanjut dari jaringan periapikal terhadap iritasi pulpa. Perkembangan #aries Gigi menja$i #ista Ra$ikuler *ada tahapan in%lamasi yang lebih lanjut, tekanan darah akan meningkat dan terjadilah resobsi tulang alveolar pada rahang. $aerah resobsi tersebut berganti menjadi jaringan granulasi. 0ila in%lamasi menjadi kronis, terjadi proli%erasi sisa jaringan epitel pembentuk email hingga mencapai ukuran tertentu. $isamping itu, sel-sel pusat mengalami degenerasi hidro%ik dan membentuk massa cair yang disebut likui%aksi. .assa cair ini dikelilingi selapis epitel dari jarinngan disekitar sel-sel pusat yang akan terus membesar karena mengeluarkan eksudat jaringan hingga diameternya mencapai lebih dari cm. .assa inilah yang dikenal sebagai Kista 6adikuler. Perkembangan #aries menja$i Granuloma Periapikal Selain membentuk abses periapikal dan kista periapikal, mekanisme pertahanan jaringan periapikal terhadap rangsangan ringan dan kronis ditandai dengan pembentukan jaringan granulasi yang diliputi suatu kapsul %ibrous yang dikenal sebagai Granuloma *eriapikal. Sehingga granuloma juga bisa dikatakan sebagai reaksi de%ensi% kronis tingkat rendah terhadap iritasi saluran akar. <apisan luar dinding terbentuk dari kapsul %ibrosa yang berhubungan dengan membran periodontaldan bagian dalamnya terdiri dari karingan ikat jarang, pembuluh darah, sel %ibroblas, neutro%il, sel plasma, sel mast, eosino%il, lim%osit,makro%ag dan sisasisa sel epitel mallase7.

Gambaran Ra$iopatologi Abses% Granuloma Dan #ista Pa$a &esi Periapikal <esi periapikal secara umum dapat dibagi menjadi akut dan lesi periapikal kronis. <esi periapikal akut memiliki gambaran radiogra%i hanya berupa perubahan pada jaringan periodontium dengan adanya pelebaran jaringan periodontium pada apikal gigi tersebut, sedangkan lesi periapikal kronis berasal dari suatu keadaan akut dan menghasilkan gambaran raiogra%is yang jelas dan khas. Gambaran radiogra%is pada lesi periapikal kronis dapat berupa abses gigi yang kronis, granuloma gigi dan kista radikuler. Abses Periapikal $itandai dengan adanya pelebaran membran periodontal di daerah periapikal sebagai akibat dari suatu peradangan. $alam waktu yang singkat dapat juga menyebabkan demineralisasi dari tulang alveolar dan sekitarnya sehingga terlihat gambaran radiolusen yang meluas disekitar apeks dengan batas yang di%us. <amina dura di daerah apeks gigi terputus. )erlihat adanya pelebaran membran periodontal. Gambaran radiogra%i memperlihatkan kerusakan tulang yang jelas meliputi sepanjang permukaan akar gigi sehingga membran periodontalnya sukar untuk dibedakan lagi. -pabila abses ini sudah berjalan cukup lama maka akan terlihat adanya resobsi dari ujung apeks akar gigi. bagian yakni lesi periapikal

Granuloma Periapikal 0erkapsul jaringan %ibrosa dan berisi jaringan granulasi sehingga pada pemeriksaan radiogra%i tampak sebagai bayangan yang radiolusen di bagian apeks gigi atau bagian lateral yang berbentuk bundar atau oval. )ampak lamina dura terputus, batas antara daerah radiolusen dengan jaringan tulang yang sehat cukup jelas tetapi tidak setegas batas pada kista. .embran periodontal dalam batas normal. #ista Ra$ikular Gambaran radiogra%isnya khas. Kista memiliki dinding epitel gepeng berlapis berkeratin dan berisi cairan kental, berbentuk bundar atau oval yang besarnya bervariasi. <amina dura menghilang. .embran periodontal menghilang. Bleh karena cairan yang bertambah banyak maka kista akan bertambah besar dan menekan ke segala arah sehingga gambaran radiogra%isnya berbentuk bundar atau oval, berbatas garis putih yang jelas dan tegas, dindingnya halus dan teratur sehingga dapat dibedakan dengan daerah sekitarnya yang normal. <okasinya dapat mengenai hanya satu gigi atau beberapa gigi sekaligus.

2.%.2 Pen0ebaran In(e" i 7ang Bera al Dari Jaringan Perio*ontal Perkembangan Infeksi arginal menja$i Abses Perio$ontal )erjadinya abses periodontal diawali oleh in%eksi dan in%lamasi yang berasal dari marginal, bakteri plak masuk melalui sulkus gusi. Secara klinis regio gigi yang dikeluhkan oleh pasien tidak menunjukkan adanya lesi karies, tetapi mungkin terlihat deposit kalkukus supragingiva atau adanya tambalan yang overhang. 0iasanya pasien datang dengan eksaserbasi lokal akut yang diawali dengan poket periodontal yang dalam. Secara klinis, diagnosis dari abses periodontal dapat ditegakkan dengan melihat gejala klinisnya yaitu adanya in%lamasi dan in%eksi akut, hal ini tidak terlihat secara

radiogra%i. *emeriksaan radiogra%i dilakukan sebagai penunjang untuk menegakkan diagnosis. Kerusakan tulang pada abses periodontal dapat dibedakan dari penyakit periodontal lain. *ada gigi tidak terlihat adanya lesi karies, tanda panah menunjukkan daerah kerusakan tulang yang luas. $iagnosis penyakit periodontal ditegakkan melalui pemeriksaan klinis dan pemeriksaan radiogra%i, keduanya saling melengkapi. .elalui radiogra% dapat dilihat mor%ologi gigi yang terin%eksi, selain itu yang terpenting untuk diagnosis penyakit periodontal adalah pola dan derajat kehilangan tulang alveolar. *ada jaringan periodontal yang sehat, puncak tulang alveolar berada -" mm dibawah ?E8, namun pada jaringan periodontal yang tidak sehat akan terjadi penurunan puncak tulang alveolar sampai kehilangan tulang alveolar dengan derajat yang berbeda-beda. Pen'ebaran Infeksi $ari argin Gusi (ampai Terja$in'a #ista Perio$ontal

*ada gigi yang poket periodontalnya dalam, mudah terkena in%eksi bakteri sehingga menyebabkan in%lamasi pada jaringan periodontal. 6eaksi inlamasi yang terjadi berupa reaksi akut dan kronik. *ola umum pertumbuhan suatu kista terjadi karena adanya stimulasi pada sisa-sisa sel epitel pertumbuhan yang kemudian mengalami proli%erasi dan di dalam pertumbuhannya tidak menginvasi jaringan sekitarnya. Sisa epitel tersebut kemudian akan berproli%erasi membentuk massa padat. Kemudian massa itu akan semakin membesar sehingga sel-sel epitel di bagian tengah massa akan kehilangan aliran darah, sehingga aliran nutrisi yang terjadi melalui proses di%usi akan terputus. Kematian sel-sel dibagian tengah massa kista tersebut akan menyebabkan terbentuk suatu rongga berisi cairan yang bersi%at hipertonis. Keadaan hipertonis akan menyebabkan terjadinya proses transudasi cairan dari ekstra lumen menuju ke dalam lumen. -kibatnya terjadi tekanan hidrostatik yang berakibat semakin membesarnya massa kista. *roses pembesaran massa kista dapat terus berlangsung, kadang sampai terjadi parastesi ringan akibat ekspansi massa yang menekan daerah sara%. 8adi dapat disimpulkan, de%inisi kista adalah suatu rongga patologis yang menyerupai kapsul dengan komposisi jaringan ikat berisi cairan kental, semiliFuid atau

darah dan dapat berada dalam jaringan lunak atau keras. Kista yang berasal dari in%eksi periodontal sering juga disebut sebagai kista periodontal Pen'ebaran Infeksi $ari Perio$ontal Granuloma adalah lesi yang berbentuk bulat dengan perkembangan yang lambat yang berada dekat dengan akar gigi. )erdiri dari massa jaringan in%lamasi kronik yang berproli%erasi di antara kapsul %ibrous yang merupakan ekstensi dari ligamen periodontal. Granuloma terbagi pyogenic 1n%eksi dimulai dengan masuknya bakteri dari kalkulus dan plak di sekitar gusi ke dalam sulcus dan menyebar hingga mencapai jaringan periodontal. 6espon membran periodontal terhadap rangsangan ringan dan kronis ditandai dengan pembentukan jaringan granulasi yang diliputi suatu kapsul %ibrous yang dikenal sebagai Granuloma *eriapikal. Sehingga granuloma juga bisa dikatakan sebagai reaksi de%ensi% kronis tingkat rendah terhadap iritasi saluran akar. <apisan luar dinding terbentuk dari kapsul %ibrosa yang berhubungan dengan membran periodontaldan bagian dalamnya terdiri dari karingan ikat jarang, pembuluh darah, sel %ibroblas, neutro%il, sel plasma, sel mast, eosino%il, lim%osit,makro%ag dan sisasisa sel epitel mallase7. 3ang membedakan Granuloma *eriodontal dengan Granuloma *eriapikal hanyalah lokasi tempat lesi tersebut berada. yaitu epulis granuloma peri%era giant granuloma dan granuloma argin Gusi (ampai Terja$in'a Granuloma