LAPORAN KELOMPOK BLOK XXII GERIATRI SKENARIO 1 Kegawatan Jatuh pada Geriatri

Di u un !"eh# Ke"!$p!% A&

Na$a tut!r# Dra' (itri)ah

(AK*LTAS KEDOKTERAN *NI+ERSITAS SEBELAS MARET ,-11

BAB I PENDA.*L*AN A' Latar Be"a%ang Kemajuan dalam bidang kesehatan memberikan dampak peningkatan pada usia harapan hidup. Peningkatan usia harapan hidup menimbulkan konsekuensi logis adanya masalah kesehatan yang potensial dihadapi usia lanjut, mengingat seiring dengan pertambahan usia, terjadi proses penuaan yang menyebabkan penurunan tingkat produktivitas dan fungsi sistem organ serta perubahan psikologis dan sosial. Penyakit yang diderita seringkali lebih dari 2 macam (multipatologis) dengan tampilan klinis yang tidak khas dan cadangan kapasitas fungsional yang rendah. erbagai masalah kesehatan dan penyakit kronis degeneratif seperti demensia, instabilitas postural, jatuh, ketidakberdayaan fisik akibat tirah baring lama (imobilisasi), hipertensi, diabetes melitus, stroke, hipertrofi prostat, hiperkoagulasi, mengompol, osteoporosis, patah tulang, dan sebagainya. !i pihak lain, gangguan psikologis seperti depresi dan komplikasi penyakit seperti luka dekubitus akibat tirah baring lama, juga kerap terjadi pada usia lanjut. Pada skenario ini terdapat kasus yang sering terjadi pada geriatri, yaitu kega"atan jatuh, yang juga disertai adanya penyakit multipatologis pasien dengan diabetes mellitus, hipertensi, dan osteoatritis. #al ini memperlihatkan bah"a mengelola kesehatan usia lanjut tidak sederhana dan tidak sama dengan usia de"asa. Kompleksitas masalah kesehatan yang dihadapi oleh usia lanjut membutuhkan penatalaksanaan secara holistik, komprehensif, dan interdisiplin. B' Ru$u an Ma a"ah 1. $pakah terdapat hubungan antara ri"ayat penyakit dahulu dan ri"ayat penyakit sekarang% 2. agaimana pengaruh konsumsi obat terhadap kondisi pasien%

&. $pa interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik, laboratorium, dan penunjang%

'.

agaimana hubungan ri"ayat obesitas pasien dengan ri"ayat penyakit sekarang%

(.

agaimana penatalaksanaan jatuh dan fraktur pada pasien%

/' Tu0uan Penu"i an 1. )ntuk mengetahui faktor*faktor yang dapat menyebabkan jatuh pada lansia. 2. )ntuk mengetahui manajemen patah tulang akibat jatuh pada lansia. &. )ntuk mengetahui pengaruh polifarmasi terhadap seorang lansia yang telah mengalami penurunan kapasitas fungsi jaringan dan organ secara fisiologis. '. )ntuk mengetahui tindakan preventif yang dapat dilakukan dengan mempertimbangkan faktor*faktor pencetus. D' Man1aat Penu"i an 1. +engetahui fisiologi proses penuaan. 2. +engetahui hubungan antara ri"ayat penyakit dahulu dan ri"ayat penyakit sekarang. &. +engetahui pengaruh konsumsi obat terhadap kondisi pasien. '. +engetahui ,nterpretasi hasil pemeriksaan fisik, laboratorium, dan penunjang. (. +engetahui hubungan ri"ayat obesitas pasien dengan ri"ayat penyakit sekarang. -. +engetahui penatalaksanaan, prognosis, dan tindakan preventif jatuh dan fraktur pada pasien geriatri.

&

E' S%enari! .eorang "anita, geriatri, usia /0 tahun, dengan berat badan (( kg, tinggi badan 1-& cm, tiba*tiba jatuh. .ebelumnya penderita adalah pasien ra"at jalan di poliklinik dengan !+, hipertensi, dan osteoathritis. Penderita menderita !+ sejak usia '0 tahun, penderita mengalami penurunan gemuk dengan (pada "aktu muda kurang lebih 10 kg) kemudian turun hingga sekarang (( kg,

nafsu makan menurun, keinginan untuk minum berkurang. .ejak & hari yang lalu lutut kanan pasien terasa sakit jika digerakkan, dan sering bengkak*bengkak pada kedua kaki sehingga pasien kesulitan berjalan. Penderita juga mengeluh mata kabur sejak usia -0 tahun, dan pendengarannya juga sudah berkurang. Pada hasil lab terakhir kadar 2!. 200 mg3dl, #b4 5,1 gr6, kreatinin 2,&mg3dl. #asil pemeriksaan urin rutin7 proteinuria 82. 9erapi yang digunakan adalah glurenorm 2:1, metformin &:(00 mg, melo:icam 2:/,( mg, de:a &:1, antalgin &:1 untuk mengurangi rasa nyeri, bisoprolol &:1, furosemid 1*0*0. !ari pemeriksaan get up dan go test lamanya penderita berjalan dalam 1( meter lebih dari ( menit. !ari pemeriksaan foto rontgen femur didapatkan gambaran fraktur pada collum femoris dan kesan osteoporosis. Penderita selama ini tinggal dengan anak*anak dan cucu yang masih balita di sebuah rumah yang banyak mempunyai tangga. Kurang lebih & tahun ini penderita sering lupa meletakkan benda*benda, lupa nama cucunya, dan lupa sudah makan serta minum obat atau belum.

'

BAB II TINJA*AN P*STAKA A' (i i!"!gi dan Te!ri Pr! e Penuaan 1. 9eori +engenai Proses Penuaan a. 9eori radikal bebas +enyebutkan bah"a produk hasil metabolisme oksidatif yang sangat reaktif (radikal bebas) dapat bereaksi dengan komponen penting selular, termasuk protein, !;$, dan lipid, serta menjadi molekul* molekul yang tidak berfungsi namum bertahan lama dan mengganggu fungsi sel lainnya. Proses menua normal merupakan akibat dari kerusakan jaringan oleh radikal bebas, dimana mitokondria sebagai generator radikal bebas, juga merupakan target dari kerusakan radikal bebas tersebut. <adikal bebas merupakan senya"a kimia yang berisi elektron tidak berpasangan. <adikal bebas tersebut terbentuk sebagai hasil sampingan berbagai proses selular atau metabolisme yang melibatkan oksigen. <adikal bebas dapat merusak fungsi sel dengan merusak membran sel atau kromosom sel. =ebih jauh, teori radikal bebas menyatakan bah"a terdapat akumulasi radikal bebas secara bertahap di dalam sel sejalan dengan "aktu, dan bila kadarnya melebihi konsentrasi ambang maka mereka ingin berkontribusi pada perubahan*perubahan yang seringkali dikaitkan dengan penuaan. b. 9eori glikosilasi +enyatakan bah"a proses glikosilasi nonen>imatik yang menghasilkan pertautan glukosa*protein yang disebut sebagai advanced glycation end products ($2?s) yang dapat menyebabkan penumpukan protein dan makromolekul lain yang termodifiakasi sehingga terjadi disfungsi pada he"an dan manusia. c. 9eori !;$ repair +enujukkan bah"a dengan adanya perbedaan pola laju perbaikan (repair) kerusakan !;$ yang diinduksi sinar ultraviolet ()@) pada berbagai fibroblas yang dikultur. Aibroblas pada spesies yang mempunyai umur

maksimum terpanjang menunjukkan laju !;$ repair terbesar, dan korelasi ini dapat ditunjukkan pada berbagai mamalia dan piniata. 2. Aisiologi Proses +enua #omeostenosis yang merupakan karakteristik fisiologis penuaan adalah keadaaan penyempitan (berkurangnya) cadangan homeostasis yang terjadi sering meningkatanya usia pada setiap sistem organ. .eiring bertambahnya usia, jumlah cadangan fisiologis untuk menghadapi berbagai perubahan semakin berkurang. .etiap perubahan homeostasis merupakan pergerakan menjauhi keadaan dasar, dan semakin besar perubahan yang terjadi maka semakin besar cadangan fisiologis homeostasi yang diperlukan untuk kembali ke homeostasis. !i sisi lain, dengan makin berkurangnya cadangan fisiologis, maka seorang usia lanjut lebih mudah untuk mencapai suatu ambang, yang berupa keadaan sakit atau kematian akibat perubahan tersebut.

.eorang usia lanjut tidak hanya memiliki cadangan fisiologis yang semakin berkurang, namun mereka juga memakai atau menggunakan cadangan fisiologis tersebut untuk mempertahankan homeostasis. $kibatnya akan semakin sedikit cadangan yang tersedia untuk mengjhadapi perubahan. &. $plikasi Klinis Proses +enua Si te$ da"a$ Tu2uh .istem ?ndokrin Peru2ahan )ang Ter0adi 9oleransi glukosa terganggu Penurunan !#?$ Penurunan testosteron Penurunan hormon 9& Penurunan produksi vitamin ! oleh kulit Penurunan hormon ovarium Peningkatan kadar hormon sistein serum

.istem Kardiovaskuler

9ekanan !arah

Ctot

9ulang .endi Penglihatan

2injal

erkurangnya pengisian ventrikel kiri erkurangnya sel pacu jantung di nodus .$ #ipertrofi atrium kiri Baktu kontraksi dan relaksasi ventrikel kiri lebih lama Penuruana curah jantung maksimal =apisan subendotel menebal menjadi jaringan ikat Peningkatan resistensi vaskuler perifer Peningkatan tekanan darah sistolik 9idak ada perubahan tekanan darah diastolik erkurangnya vasodilatasi dimediasi beta adrenergik 9erganggunya perfusi autoregulasi otak +assa otot berkurang secara bermakna ?fek penuaan paling kecil pada otot diafragma erkurangnya sintesis rantai berat myosin erkurangnya inervasi +eningkatnya myofibril ,nfiltrasi lemak ke berkas otot Peningkatan fatigabilitas erkurangnya laju metabolisme basal +elambatnya penyembuhan fraktur erkurangnya massa tulang erkurangnya formasi osteoblas tulang 9erganggunya matriks kartilago +odifikasi proteoglikan dan glikosaminoglikan 9erganggunya adaptasi gelap Pengeruhan pada lensa erkurangnya fokus penglihatan erkurangnya sensivitas terhadap kornea erkurangya lakrimasi erkurangya bersihan kreatinin Penuruan massa ginjal sebesar 2(6 +enurunnya eksresi dan konservasi K dan ;a erkurangnya sekresi akibat penambah asam +enurunnya aktivasi vitamin !

B' Jatuh dan (ra%tur Pada Geriatri 1. Perubahan pada proses menua yang berkaitan dengan instabilitas dan jatuh a. Perubahan kontrol postural Proses menua mengakibatkan perubahan pada kontrol postural yang mungkin memegang peranan penting pada sebagian besar kejadian jatuh.

Pada lansia terjadi perubahan komponen dari kapasitas biomekanik meliputi latensi mioelektrik yang memanjang, "aktu untuk bereaksi yang memanjang, input proprioseptif yang berkurang, lingkup gerak sendi yang menurun, kekuatan otot yang menurun, perubahan postur tubuh, ayunan postural yang meningkat, dapat meningkatkan prevalensi kejadian jatuh pada lansia. b. Perubahan gaya berjalan Pada umumnya, lansia tidak dapat mengangkat kakinya cukup tinggi sehingga cenderung mudah terantuk. Pada lansia laki*laki, postur tubuh membungkuk dengan kedua kaki melebar dan langkah pendek*pendek. Pada lansia perempuan, kedua kaki menyempit dengan gaya jalan bergoyang* goyang. .elain itu, pada lansia dibutuhkan "aktu yang lebih lama untuk menyelesaikan satu siklus berjalan. #al ini dapat meningkatkan risiko jatuh sebesar lima kali lipat. c. Peningkatan prevalensi kondisi patologis yang terkait dengan instabilitas Penyakit sendi degeneratif terutama vertebra servikal leher, lumbosakral, dan ekstremitas ba"ah, dapat menimbulkan rasa nyeri, sendi tidak stabil, kelemahan otot, dan gangguan neurologis. Araktur panggul dan femur yang baru menyembuh dapat mengakibatkan gaya berjalan yang tidak normal dan kurang mantap. .trok yang menyebabkan kelemahan otot dan defisit sensorik dapat menyebabkan instabilitas. erkurangnya input sensorik pada neuropati diabetik dan neuropati perifer lainnya, gangguan penglihatan, dan ganggguan pendengaran mengakibatkan berkurangnya isyarat dari lingkungan yang berperan dalam kestabilan. Penyakit lain yang sering dialami oleh usia lanjut, seperti penyakit Parkinson dan penyakit jantung dapat mengakibatkan instabilitas dan jatuh pula. d. Peningkatan prevalensi demensia 2angguan fungsi kognitif dapat mengakibatkan seseorang berjalan* jalan (wandering) ke tempat atau lingkungan yang tidak aman dan memudahkan untuk jatuh. 2. Aaktor <isiko Datuh pada 2eriatri a. Aaktor risiko intrinsik 1) Aaktor intrinsik lokal

Aaktor risiko intrinsik lokal yang dapat menyebabkan jatuh pada geriatri antara lain osteoarthritis pada genu atau vertebra lumbal, gangguan pendengaran dan penglihatan, gangguan alat keseimbangan, dan kelemahan musculus quadriceps femoris. 2). Aaktor intrinsik sistemik Aaktor risiko intrinsik sistemik yang dapat menyebabkan jatuh adalah berbagai penyakit yang dapat memicu gangguan keseimbangan dan jatuh seperti PPCK, pneumonia, infark miokard akut, infeksi saluran kemih, hiponatremia, hipoglikemia, hiperglikemia, hipoksia, stroke, dan transient iskemik attack (9,$). Penyakit kardiovaskuler dan neurologis, dapat berkaitan dengan jatuh. .tenosis aorta dapat menyebabkan sinkop dan jatuh pada lansia. eberapa pasien memiliki baroreseptor karotis yang sensitif dan rentan mengalami sinkop karena refleks tonus vagal yang meningkat akibat batuk, mengedan atau berkemih sehingga terjadi bradikardi atau hipotensi. .troke akut dapat menyebabkan jatuh atau memberikan gejala jatuh. 9,$ sirkulasi anterior dapat menyebabkan kelemahan unilateral dan meicu jatuh. b. Aaktor risiko ekstrinsik Aaktor risiko ekstrinsik merupakan faktor*faktor lingkungan yang memudahkan lansia jatuh seperti pencahayaan yang kurang, lantai yang licin, tidak rata, dan basah, tangga yang tidak aman, tidak ada tempat berpegangan, dan benda*benda yang berserakan di lantai. .elain faktor ekstrinsik tersebut, konsumsi obat*obatan juga merupakan salah satu faktor risiko ekstrinsik. 2olongan obat diuretik dapat menimbulkan keinginan untuk buang air kecil terus*menerus sehingga harus sering ke kamar mandi sehingga meningkatkan faktor risiko jatuh. Cbat*obat sedatif dan antipsikotik juga dapat menyebabkan kantuk dan kurang "aspada sehingga meningkatkan risiko jatuh. .elain obat*obat golongan diuretik, sedatif dan antipsikotik, obat*obat antihipertensi, antidepresi trisiklik, dan hipoglikemi juga dapat meningkatkan faktor risiko jatuh.

&. Penyebab Datuh pada 2eriatri a. Kecelakaan Kecelakaan yang dimaksud adalah kecelakaan murni seperti terantuk, terpeleset, dan lain*lain yang mengakibatkan jatuh. Kecelakaan biasanya disebabkan interaksi antara bahaya di lingkungan dan faktor yang meningkatkan kerentanan. b. .inkop .inkop atau kehilangan kesadaran mendadak dapat disebabkan respons vasovagal, gangguan kardiovaskuler, gangguan neurologis akut, emboli paru, dan gangguan metabolit. c. Drop attacks !rop attacks merupakan kelemahan otot tungkai ba"ah mendadak yang menyebabkan jatuh tanpa kehilangan kesadaran. Kondisi tersebut sering kali dikaitkan dengan insufisiensi vertebrobasiler yang dipicu oleh perubahan posisi kepala. d. #ipotensi ortostatik .ekitar 10*206 lansia mengalami hipotensi ortostatik yang sebagian besar tidak bergejala. eberapa kondisi dapat menyebabkan hipotensi ortostatik yang yang berat sehingga memicu timbulnya jatuh. Kondisi* kondisi tersebut antara lain curah jantung yang rendah, disfungsi otonom (akibat diabetes mellitus), gangguan aliran balik vena, tirah baring lama, serta beberapa obat. e. !i>>iness dan atau vertigo !i>>iness atau rasa tidak stabil merupakan keluhan yang sering diutarakan oleh lansia yang mengalami jatuh. @ertigo pada pasien geriatric biasanya dikaitkan dengan kelainan telinga bagian dalam, penyakit +eniere, dan benign paroxysmal positional vertigo.

10

f. Cbat*obatan Cbat*obatan yang dapat menyebabkan jatuh antara lain diuretika, antihipertensi, antidepresi trisiklik, sedatif, antipsikotik, hipoglikemia, dan alkohol. g. Proses penyakit Kejadian jatuh biasanya dikaitkan dengan proses penyakit akut pada sistem kardiovaskuler dan neurologis. h. ,diopatik Datuh pada lansia yang tidak dapat diidentifikasi penyebabnya termasuk ke dalam golongan ini. '. Penatalaksanaan Datuh dan Araktur pada 2eriatri a. Prinsip penatalaksanaan jatuh pada geriatri 1) +engkaji dan mengobati trauma fisik akibat jatuh 2) +engobati berbagai kondisi yang mendasari instabilitas dan jatuh &) +emberikan terapi fisik dan penyuluhan berupa latihan cara berjalan, menguatkan otot, penggunaan alat bantu. ') +engubah agar lingkungan lebih aman seperti pencahayaan yang cukup, lantai yang tidak licin, dan lain*lain) () =atihan fisik seperti senam tai chi. b. Penatalaksanaan medis fraktur 9ujuan utama penanganan fraktu pada geriatri adalah mengembalikan pasien pada kondisi sebelum terjadi fraktur. Pada geriatri yang mengalami fraktur, perlu dilakukan operasi dan mobilisasi dini. 9etapi jika terdapat penyakit penyerta seperti ri"ayat infark miokard akut yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas operasi, operasi perlu ditunda sampai risiko tersebut berkurang dan dapat ditangani. +obilisasi dini diperlukan untuk mencegah komplikasi akibat tirah baring lama. Cbat* obatan yang dikonsumsi pasien perlu dievaluasi dan hentikan penggunaan obat yang tidak efektif. )ntuk mengurangi nyeri pasien, dapat diberikan parasetamol (00 mg sampai maksimal &000 mg per hari. Dika tidak adekuat, dapat ditambah kodein 10 mg. untuk nyeri yang sangat, terutama pada penderita osteoporosis, dapat diberikan kalsitonin (0*100 injeksi subkutan

11

malam hari. 2olongan narkotik sebaiknya tidak digunakan untuk mengurangi nyeri karena dapat menyebabkan delirium pada geriatri. /' Dia2ete Me"itu 3DM4 pada Lan0ut * ia Prevalensi !+ pada lanjut usia cenderung meningkat, hal ini dikarenakan !+ pada lanjut usia bersifat muktifaktorial yang dipengaruhi faktor intrinsik dan ekstrinsik. )mur ternyata merupakan salah satu faktor yang bersifat mandiri dalam pengaruhnya terhadap perubahan toleransi tubuh terhadap glukosa. )mumnya pasien diabetes de"asa 106 termasuk diabetes tipe 2. !ari jumlah tersebut dikatakan (06 adalah pasien berumur E -0 tahun. )ntuk menentukan diabetes usia lanjut baru timbul pada saat tua, pendekatan selalu dimulai dari anamnesis, yaitu tidak adanya gejala klasik seperti poliuri, polidipsi atau polifagi. !emikian pula gejala komplikasi seperti neuropati, retinopati dan sebagainya, umumnya bias dengan perubahan fisik karena proses menua, oleh karena itu memerlukan konfirasi pemeriksaan fisik, kalau perlu pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan fisik, pasien diabetes yang timbul pada usia lanjut kebanyakan tidak ditemukan adanya kelainan*kelainan yang sehubungan dengan diabetes seperti misalnya kaki diabetik, serta tumbuhnya jamur pada tempat*tempat tertentu. Kriteria diagnosis !+ dapat mengacu pada rekomendasi $!$ (American Diabetes Association) yang tidak menunjukkan adanya pertimbangan spesifik umur. !iagnosis !+ dibuat setelah dua kali pemeriksaan gula darah puasa E 12mg3dl (dengan sebelumnya puasa paling sedikit 5 jam). Pasien perlu dipastikan tidak dalam kondisi infeksi aktif atau sakit akut dalam pemeriksaan ini. $tau gula darah acak E 200 mg3dl dengan gejala*gejala diabetes. Pengukuran hemoglobin terglikosilasi (#b$1c) tidak direkomendasikan sebagai alat diagnostik, tetapi dipakai secara luas untuk memantau efektifitas pengobatan. Pena$pi"an %"ini DM pada "an0ut u ia erbagai perubahan karena proses menua dapat mempengaruhi penampilan klinis !+ pada lanjut usia. 2ejalanya dapat sangat tidak khas dan menyelinap. !ikatakan paling sedikit separuh dari populasi lanjut usia tidak tahu bah"a mereka terkena !+. Keluhan tradisional dari hiperglikemia seperti polidipsi dan poliuria sering tidak jelas, karena penurunan respon haus dan peningkatan nilai 12

ambang ginjal untuk pengeluaran glukosa urin. Penurunan berat badan, kelelahan dan kencing malam hari dianggap hal yang biasa pada lanjut usia, berakibat tertundanya deteksi adanya !+. Penampilan klinis seperti dehidrasi, konfusio, inkontinentia dan komplikasi*komplikasi yang berkaitan !+ merupakan gejala* gejala yang tampak. Komplikasi mikrovaskuler seperti neuropati dapat berupa kesulitan untuk bangkit dari kursi atau menaiki tangga. Pandangan yang kabur atau diplopia juga dapat dikeluhkan, akibat mononeuropati yang mengenai syaraf kranialis yang mengatur okulomotorik. Proteinuria tanpa adanya infeksi, harus dicari kemungkinan adanya !+.,nfeksi khusus yang sering berkaitan dengan !+, lebih banyak dijumpai pada lanjut usia antara lain otitis eksterna maligna dan kandidiasis urogenital. .ebaliknya adanya penyakit*penyakit akut seperti bronkopneumoni, infark miokard atau stroke dapat meningkatkan kadar glukosa sehingga berakibat tercapainya kriteria diagnosis !+, pada mereka yang telah ada peningkatan kadar intoleransi glukosa. eberapa gejala unik yang dapat terjadi pada penderita lanjut usia antara lain adalah7 neuropati diabetika dengan kaheksia, neuropati diabetic akut, amiotropi, otitis eksterna maligna, nekrosis papilaris dari ginjal dan osteoporosis. ila terlambat diketahui adanya penyakit diabetes pada lanjut usia, penderita mungkin sudah dalam keadaan status dekompensasi dari sistem metabolik seperti hiperglikemi, hiperosmolaritas, sindroma non ketotik atau ketoasidosis diabetik. Penderita juga dapat dijumpai gejala*helaja hipoglikemi, yang biasanya disebabkan oleh obat*obat antidiabetik. Penampilan klinis hipoglikemia yang khas tampak sebagai perubahan status mental dan status neurologi seperti penurunan fungsi kognitif, konfusio, kjang, diaphoresis dan bradikadi. Keadaan yang menyertai hiperglikemi seperti hiponatremia (pseudohiponatremi), kondisi dehidrasi dan hipomagnesia (akibat diuresis osmotik) dapat juga terjadi. Profil lipid pada umunya menunjukkan peningkatan trigliserid, penurunan #!= sedangkan =!= kolesterol tidak selalu meningkat tetapi terisi oleh small dense =!= yang lebih banyak, yang lebih aterogenik.

1&

Pat!1i i!"!gi DM pada Lan0ut * ia Patofisiologi !+ pada usia lanjut belum dapat diterangkan seluruhnya, namun didasarkan atas faktor*faktor yang muncul oleh perubahan proses menuanya sendiri. Aaktor*faktor tersebut antara lain perubahan komposisi tubuh, menurunnya aktifitas fisik, perubahan life style, faktor perubahan neurohormonal khusunya penurunan kadar !#?. dan ,2A*1 plasma, serta meningkatnya stres oksidatif. Pada usia lanjut diduga terjadi age related metabolic adaptation, oleh karena itu munculnya diabetes pada usia lanjut kemungkinan karena aged related insulin resistance atau aged related insulin preserved insulin action despite age.& erbagai faktor yang mengganggu homeostasis glukosa antara lain faktor genetik, lingkungan dan nutrisi. erdasarkan pada faktor*faktor yang mempengaruhi proses menua, yaitu faktor intrinsik yang terdiri atas faktor genetikdan biologik serta faktor ekstrinsik seperti faktor gaya hidup, lingkungan, kultur dan sosial ekonomi, maka timbulnya !+ pada lanjut usia bersifat muktifaktorial yang dapat mempengaruhi baik sekresi insulin maupun aksi insulin pada jaringan sasaran. Aaktor risiko diabetes melitus akibat proses menua7
Penurunan aktifitas fisik Peningkatan lemak ?fek penuaan pada kerja insulin Cbat*obatan 2enetik Penyakit lain yang ada ?fek penuaan pada sel

inefficiency sebagai hasil dari

Perubahan progresif metabolisme karbohidrat pada lanjut usia meliputi perubahan pelepasan insulin yang dipengaruhi glukosa dan hambatan pelepasan glukosa yang diperantarai insulin. esarnya penurunan sekresi insulin lebih tampak pada respon pemberian glukosa secara oral dibandingkan dengan

1'

pemberian intravena. Perubahan metabolisme karbohidrat ini antara lain berupa hilangnya fase pertama pelepsan insulin. Pada lanjut usia sering terjadi hiperglikemia (kadar glukosa darah E200 mg3dl) pada 2 jam setelah pembebanan glukosa dengan kadar gula darah puasa normal (F12- mg3dl) yang disebut Isolated Postc allenge !yperglikemia (,P#). D' .iperten i pada * ia Lan0ut )sia lanjut merupakan faktor risiko terjadinya hipertensi dan penyakit kardiovaskular lainnya. Pada orang lanjut usia, jenis hipertensi yang sering terjadi adalah hipertensi sistolik. #al itu karena tekanan darah sistolik (9!.) meningkat sesuai dengan peningkatan usia. erbeda dengan peningkatan tekanan darah diastolik (9!!) yang seiring peningkatan 9!. hanya sampai usia (( tahun dan kemudian menurun karena proses kekakuan arteri akibat aterosklerosis. .ekitar usia -0 tahun, dua pertiga pasien hipertensi menderita hipertensi sistolik terisolasi (#.9) sedangkan di atas /( tahun tiga perempat pasien mempunyai hipertensi sistolik. #ipertensi sistolik terisolasi didefinisikan sebagai 9!. G 1'0 m#g dengan 9!! G 10 mm#g, diakibatkan oleh kehilangan elastisitas arteri karena proses menua. Kekakuan aorta akan meningkatkan 9!. dan pengurangan volume aorta, yang pada akhirnya akan menurunkan 9!!. .emakin besar perbedaan 9!. dan 9!! semakin besar risiko kardiovaskuler. 9ekanan nadi yang meningkat pada usia lanjut dengan #9. berkaitan dengan besarnya kerusakan pada organ target seperti jantung, otot, dan ginjal. Pada usia lanjut, hasil pengobatan tidak hanya diukur oleh keberhasilan penurunan tekanan darah pada morbiditas dan mortalitas kardiovaskular, tetapi juga oleh berbagai hal seperti efek terhadap diabetes, pencegahan demensia atau penurunan kognitif, dan pengaruhnya terhadap indeks massa tubuh (,+9 atau obesitas). Pasien !+ mempunyai risiko kardiovaskuler yang lebih besar dibandingkan tanpa !+. .edangkan untuk masalah indeks massa tubuhm diketahui bah"a pasien hipertensi yang gemuk mempunyai prognosis baik dibandingkan yang kurus. Penurunan kognitif atau demensia bisa didapatkan pada hipertensi kronik. Keadaan ini terjadi karena penyempitan dan sklerosis arteri kecil di daerah subkortikal, yang mengakibatkan hipoperfusi, kehilangan

1(

autoregulasi, penurunan sa"ar otak, dan pada akhirnya terjadi proses demielinisasi, mikroinfark, dan penurunan kognitif. Pengelolaan hipertensi pada dasarnya sama pada setiap tingkat usia kecuali adanya perbedaan seperti yang dibicarakan di atas. !irekomendasikan tekanan darah dapat mencapai kurang dari 1'0310 mm#g. Pada pasien !+, sasaran tekanan darah adalah kurang dari 1&035( mm#g, sedangkan pada gagal jantung atau ginjal, sasaran yang dicapai adalah 9! paling rendah yang dapat ditolerir. E' O te!arthriti 3OA4 Csteoarthritis adalah penyakit sendi degenarif yang berkembang lambat, progresif, dan menyebabkan kerusakan kartilago sendi. Karakteristik penyakit ini antara lain menipisnya tulang ra"an sendi secara progresif disertai pembentukan tulang baru pada trabekula subkondral dan terbentuknya tulang ra"an sendi dan tulang baru pada tepi sendi (osteofit). .ecara histopatologik, proses C$ ditandai dengan menipisnya ra"an sendi disertai pertumbuhan dan remodeling tulang di sekitarnya (bony overgrowt ) diikuti dengan atrofi dan destruksi tulang di sekitarnya. eberapa faktor risiko C$ adalah 1. )mur7 jarang pada usia F '0 tahun dan tersering usia E -0 tahun. 2. Denis kelamin7 "anita (khususnya mengenai banyak sendi dan sendi lutut), laki*laki (biasanya pada sendi pinggul, pergelangan tangan, dan leher) dan setelah menopause lebih sering pada "anita dibanding laki*laki. &. .uku bangsa7 orang kaukasoid lebih sering terkena daripada orang asia dan kulit hitamH orang ,ndian lebih sering dari orang kulit putih. Klasifikasi osteoartritis menurut etiologinya7 1. Csteoartritis primer7 kausanya tidak diketahui (idiopatik) 2. Csteoartritis sekunder7 pekerjaan dan olahraga (tekanan berlebih, obesitas (beban tubuh berlebih), usia lanjut (proses penuaan), gangguan endokrin (menopause), cedera sendi) (inflamasi), genetik, kelainan pertumbuhan. +anifestasi klinis osteoartritis antar lain nyeri sendi, hambatan gerak (keterbatasan range of motion), krepitasi (rasa gemeretak akibat gesekan kedua permukaan sendi saat digerakkan), pembengkakan sendi, perubahan gaya berjalan. !iagnosis C$ dapat ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik dan

1-

pemeriksaan penunjang. eberapa pemeriksaan dalam penegakkan diagnosis C$ antara lain7 1. Aisik7 terdapat gambaran gejala klinis seperti yang disebut di atas. 2. <adiologis7 terdapat gambaran penyempitan celah sendi asimetris, peningkatan densitas (sklerosis) tulang subkondral, kista tulang, osteofit pada tepi sendi, dan perubahan struktur anatomi sendi &. =aboratorium darah7 pemeriksaan darah tepi dan imunologis ($;$, faktor rematoid dan komplemen) dalam keadaan normal. ;amun, jika terjadi peradangan akan terlihat penurunan viskositas, pleositosis ringan sampai sedang, peningkatan sel radang dan protein. 2ejala klinis pada C$, di antaranya nyeri sendi, hambatan gerak (keterbatasan range of motion), krepitasi (rasa gemeretak akibat gesekan kedua permukaan sendi saat digerakkan), pembengkakan sendi, kaku pagi, tanda*tanda radang (kalor, dolor, tumor, rubor, finctio laesa), deformitas sendi, perubahan gaya berjalan. Pat!gene i O te!athriti Dejas mekanik pada sinovial sendi +olekul abnormal !egenerasi kartilago .endi8inflamasi $ktivitas fibrinogenik $ktivitas fibrinolitik 9rombus I kompleks lipid osteofit menyumbat pembuluh darah <egenerasi kartilago .intesis kolagen, <emodelling tulang Pembentukan di tepi sendi Kompensatorik

proteoglikan, menekan en>im streptomisin, ,skemik I nekrosis jaringan proliferasi sel +erangsang mediator kimia"i Prostaglandi dan interleukin ;yeri +erangsang monosit menjadi osteoklas dan meresorpsi matriks kartilago

Penekanan periosteum dan radiks saraf

1/

2angguan homeostasis sendi Perlunakan, perpecahan, dan pengelupasan lapisan tulang ra"an sendi (osteoarthritis)

15

BAB III PEMBA.ASAN .eorang pasien "anita berumur /0 tahun dengan 9 41-& cm dan 4(( kg

mengalami kondisi jatuh. .aat ini, pasien juga merupakan penderita diabetes mellitus (!+) selama &0 tahun, hipertensi (#9), dan osteoarthritis (C$). )sia tua dapat menjadi etiologi dari !+, #9, maupun C$. .elain itu, obesitas yang dialami penderita pada "aktu muda juga merupakan faktor risiko !+, #9, dan C$. Pasien juga memiliki keluhan nafsu makan menurun, keinginan untuk minum berkurang, pendengaran turun, sering lupa, dan mata kabur. Keluhan* keluhan tersebut merupakan proses fisiologis yang dapat dialami oleh seorang geriatri berumur /0 tahun. ;amun, dari ri"ayat penyakit yang dimiliki oleh pasien, maka perlu dilihat apakah perubahan yang terjadi pada organ tubuh pasien meruupakan proses fisiologi atau merupakan komplikasi dari penyakit primer yang diderita oleh pasien. Pada pasien dalam skenario ini menderita !+ tipe ,, karena onsetnya pada umur '0 tahun. Pada usia lanjut diduga terjadi age related metabolic adaptation, oleh karena itu munculnya diabetes pada usia lanjut kemungkinan karena aged related insulin resistance atau aged related insulin inefficiency sebagai hasil dari preserved insulin action despite age. #al tersebut menyebabkan resistensi insulin dan penurunan sekresi insulin sehingga terjadi gangguan toleransi glukosa dan diabetes melitus tipe 2. erdasarkan ri"ayatnya, pasien sudah mengalami !+ selama &0 tahun maka dapat terjadi komplikasi kronik, yaitu retinopati diabetika, neuropati diabetika, nefropati diabetika dan penyakit kardiovaskuler. !i samping itu, penderita !+ biasanya mengkonsumsi obat antidiabetik yang dapat menimbulkan efek hipoglikemi. .emua hal tersebut dapat meningkatkan faktor risiko jatuh pada geriatri. Pasien juga mengalami hipertensi. Pada pasien dengan usia lanjut terjadi perubahan struktural dan fungsional pada sistem pembuluh perifer yang bertanggungja"ab pada perubahan tekanan darah. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan

11

distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup) mengakibatkan penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan perifer Proses penyakit kardiovaskuler dapat menyebabkan jatuh pada geriatri juga dikarenakan penggunaan obat*obat antihipertensi dapat menimbulkan hipotensi ortostatik. .elain itu, sering lupa dapat pula terjadi pada #9 kronik yang menyebabkan penyempitan dan sklerosis arteri kecil di daerah subkortikal sehingga terjadi penurunan fungsi kognitif dan demensia. Pasien juga mengeluh lutut kanan pasien sakit jika digerakkan. #al ini dapat merupakan manifestasi dari C$. Csteoartritis atau rematik adalah penyakit sendi degeneratif dimana terjadi kerusakan tulang ra"an sendi yang berkembang lambat dan berhubungan dnegan usia lanjut, terutama pada sendi*sendi tangan dan sendi besar yang menanggung beban. .ecara klinis osteoartritis ditandai dengan nyeri, deformitas, pembesaran sendi dan hambatan gerak pada sendi*sendi tangan dan sendi besar. .eringkali berhubungan dengan trauma maupun mikrotrauma yang berulang*ulang, obesitas, stress oleh beban tubuh dan penyakit*penyakit sendi lainnya. Banita lebih sering terkena osteoartritis lutut dan sendi. .edangkan laki* laki lebih sering terkena osteoartritis paha, pergelangan tangan dan leher. .ecara keseluruhan, diba"ah '( tahun, frekuensi osteoartritis kurang lebih sama antara pada laki*laki dan "anita, tetapi diatas usia (0 tahuh (setelah menopause) frekuensi osteoartritis lebih banyak pada "anita daripada pria. #al ini diduga karena hormon estrogen berpengaruh pada patogenesis osteoartritis pascamenopause. Kaki pasien yang bengkak dapat dievaluasi dengan pemeriksaan jantung dan ginjal. $danya lutut yang sakit dan kaki bengkak menyebabkan pasien kesulitan berjalan. .alah satu pemeriksaan untuk mengevaluasi fungsi mobilitas sehingga dapat mendeteksi perubahan klinis bermakna yang menyebabkan seseorang berisiko untuk jatuh atau timbul disabilitas dalam mobilitas adalah go up and go test (2)2). !alam uji 2)2 dilakukan prosedur sebagai berikut7 1. Pasien duduk di kursi dengan lengan berada di pegangan kursi. 2. Pasien disuruh berdiri dari kursi dan dinilai, sebagai berikut7

20

a. b. c. d.

ila pasien dapat berdiri tanpa menggunakan tumpuan tangan maka nilainya adalah 0 yang berarti normal. ila pasien menggunakan satu tumpuan maka nilainya 1. ila pasien menggunakan dua tangan dan berdiri secara lambat maka nilainya &. ila pasien memerlukan bantuan orang lain dalam berdiri, maka nilainya '.

&. Pasien berjalan & meter. '. Pasien kembali duduk. (. !inilai, "aktu normal yang dibutuhkan adalah F 10 detik. .aat pasien berjalan yang dinilai adalah cara berjalan, keseimbangannya, serta lebar langkahnya. Pasien yang memerlukan "aktu E 10 detik dianggap memiliki kelainan mobilitas dan perlu pemeriksaan lebih lanjut. !ari hasil pemeriksaan didapatkan pasien dapat berjalan 1( m dalam ( menit. Dika dikonversikan dengan metode uji 2)2 yang dituliskan oleh +athias et al. (2000), maka pasien termasuk dalam klasifikasi pasien yang memiliki mobilitas terganggu dan ketergantungan pada kebanyakan aktivitas karena risiko jatuh tinggi. Pasien sering mengeluh bengkak*bengkak pada kedua kaki. Kaki yang bengkak pada pasien dapat disebabkan gangguan pada ginjal pasien, hipertensi, dan diabetes mellitus. #ipertensi kronik dapat menyebabkan penyempitan pembuluh darah pada ginjal sehingga perfusi di ginjal berkurang dan menimbulkan kerusakan pada ginjal. Polifarmasi pada pasien juga merupakan faktor risiko yang dapat menimbulkan gangguan pada ginjal pasien. $kibat jatuh, pasien menderita fraktur collum femoris. Araktur collum femoris merupakan fraktur yang berhubungan dengan proses menua dan osteoporosis. Araktur kolum femoris adalah komplikasi utama akibat jatuh pada lansia. Perlukaan jaringan lunak yang serius seperti subdural hematom, hemarthroses, memar dan keseleo otot juga sering merupakan komplikasi akibat jatuh. .elain jatuh, faktor risiko kejadian fraktur collum femoris pada pasien adalah osteoporosis. Csteoporosis pada pasien dapat merupakan osteoporosis primer akibat menopause dan dapat pula sekunder akibat gangguan absorpsi kalsium yang biasanya terjadi pada senilis. .elain itu, penggunakan kortikosteroid kronik (dalam skenario de:ametason) juga merupakan faktor risiko yang perlu

21

di"aspadai. #anya saja, dalam skenario tidak disebutkan sejak kapan pasien mengonsumsi de:ametason. eberapa pengobatan yang telah diberikan kepada pasien adalah glurenom 2:1, metformin &:(00 mg, melo:icam 2:/,( mg, de:ametason &:1 tablet, antalgin tablet &:1, bisoprolol &:1 tablet dan furosemid 1*0*0. 2lurenorm adalah merek dagang dari 2liJuidone, obat golongan sulfonilurea yang digunakan untuk indikasi !+ ,,. .ulfoniuria lebih tepat dipilih untuk penderita !+ ,, dengan berat badan normal. Cbat ini bila diberikan bersama dengan metformin bisa mengakibatkan laktat asidosis. +etformin merupakan >at antihiperglikemik oral golongan biguanid. +ekanisme kerja metformin menurunkan kadar gula darah dan tidak meningkatkan sekresi insulin. +etformin berguna untuk penyandang diabetes gemuk yang mengalami penurunan kerja insulin. $lasan penggunaan metformin pada penyandang diabetes gemuk adalah karena obat ini menurunkan nafsu makan dan menyebabkan penurunan berat badan. Kontraindikasi dari metformin adalah gangguan fungsi ginjal. Pada pasien dalam skenario telah mengalami nefropati diabetik, maka penggunaan metformin dirasa kurang tepat. .elain karena indikasi pada pasien gemuk yang tidak tepat juga karena pada penderita gangguan ginjal sebisa mungkin menggunakan obat kombinasi untuk meminimalisir kerusakan ginjal. 9erapi hipertensi pada pasien ini adalah isoprolol. isoprolol merupakan bloker reseptor K*1 adrenergik utama (bersifat kardioselektif) tanpa aktivitas stimulasi reseptor K*2 dan "aktu paruh eliminasi plasma sekitar 10*12 jam sehingga memungkinkan dosis sekali sehari. !engan ciri tersebut isoprolol sebagai dapat K*bloker dapat mengobati hipertensi dan angina pektoris. isoprolol mengurangi tekanan darah pada pasien hipertensi pada posisi berdiri maupun berbaring. terapi, #ipertensi postural atau hipertensi yang disebabkan oleh ketidakseimbangan elektrolit tidak termasuk indikasi dan bronkiol daripada golongan K*bloker yang nonselektif. .elain itu juga digunakan Aurosemid sebagai diuretik kuat pada pagi hari. Aurosemid diberikan pagi hari untuk mencegah diuresis pada malam hari. 9erapi Aurosemid juga digunakan untuk mempercepat diuresis indikasi udem pada kaki, isoprolol. Pada dosis

isoprolol lebih sedikit efek konstriksinya pada pembuluh darah perifer

22

karena terjadi perubahan hemodinamik dan penurunan volume cairan ekstrasel dengan cepat, sehingga alir balik vena dan curah ventrikel kanan berkurang. Lairan diekskresikan melalui urin sehingga edema pun berkurang. 9erapi C$ yang digunakan adalah antalgin, melo:icam, dan de:ametason. +elo:icam merupakan golongan $nti ,nflamasi ;on steroid (;.$,!) derivat asam enolat yang bekerja dengan cara menghambat biosintesis prostaglandin yang merupakan mediator inflamasi melalui penghambat cycloo:ygenase 2 (LCM*2), sehingga terjadinya proses inflamasi dapat dihambat tanpa terjadi efek samping terhadap ginjal dan gastro intestinal yang merupakan ciri khas pada penggunaan obat*obat $nti ,nflamasi ;on .teroid selama ini. ;amun hati*hati pada kombinasi berbagai macam obat. eberapa obat yang dapat berinteraksi dengan melo:icam contohnya $L? inhibitor seperti lisinopril, captopril, dan ramiprilH kortikosteroid seperti prednisone, hidrokortison, dan deksametason, dan diuretik seperti hidroklorotia>ida, torsemide, dan furosemide. +elo:icam yang berinteraksi obat tersebut dapat meningkatkan risiko sakit lambung yang berkembang atau kerusakan ginjal pada beberapa orang. +anajemen fraktur pada geriatri dibutuhkan bersifat lintas disipliner yang melibatkan bidang keahlian bedah ortopedi, rehabilitasi medik, interna, dan kerja sama yang baik dari pihak keluarga. Araktur dapat ditangani dengan operasi dan mobilisasi dini untuk mencegah komplikasi akibat tirah baring lama. Dika terdapat ri"ayat atau keadaan patologis yang meningkatkan risiko operasi, maka operasi ditunda sampai faktor risiko tersebut dapat dikurangi. +anajemen pasca operasi juga sangat penting untuk mencegah komplikasi pasca operasi seperti delirium akibat pemberian obat anestesi. .elain itu, mobilisasi dini juga sangat penting untuk mencegah ulkus decubitus, kontraktur, dan thrombosis vena. Pasien pada skenario menderita !+ dan #9 sehingga memerlukan penanganan yang baik sebelum, selama, dan sesudah operasi. ?dukasi kepada keluarga merupakan hal yang sangat penting untuk mencegah terjadinya jatuh di kemudian hari seperti keamanan di rumah pasien dan penga"asan minum obat.

2&

BAB I+ SIMP*LAN DAN SARAN A' Si$pu"an 1. <i"ayat penyakit dahulu yang diderita pasien seperti !+, hipertensi, dan osteoarthritis berpengaruh terhadap kega"atan jatuh pada pasien. 2. Konsumsi obat multifarmasi yang digunakan pasien memperburuk kondisi pasien. &. Pasien termasuk dalam klasifikasi pasien yang memiliki mobilitas terganggu dan ketergantungan pada kebanyakan aktivitas karena risiko jatuh tinggi. '. Cbesitas yang dialami penderita pada "aktu muda merupakan faktor risiko !+, hipertensi, dan osteoarthritis. (. +anajemen fraktur pada pasien dibutuhkan bersifat lintas disipliner yang melibatkan bidang keahlian bedah ortopedi, rehabilitasi medik, interna, dan kerja sama yang baik dari pihak keluarga. B' Saran 1. Penggunaan obat sebaiknya dipertimbangkan sebaik mungkin sehingga tidak terjadi polifarmasi yang tidak tepat indikasi. 2. Pasien pada skenario menderita multipatologis sehingga memerlukan penanganan yang baik sebelum, selama, dan sesudah operasi. &. ?dukasi kepada keluarga merupakan hal yang sangat penting untuk mencegah terjadinya jatuh di kemudian hari seperti keamanan di rumah pasien dan penga"asan minum obat.

2'

DA(TAR P*STAKA $malia. 2005. "steoart ritis. http733fkui.org3tikido"nload3"iki3attachment.php. (1/ +aret 2011). $nonim. 2001. #ematik. http733""".stikeskabmalang.files."ordpress.com3200130-3rematik.doc (1/ +aret 2011). $nonim. 2010. $lurenorm. http733""".epgonline.org3vie"drug.cfm3drug,d3!<001&'23language3=20 0013drug;ame32=)<?;C<m (1/ +aret 2011) oedhi . 2001. $eriatri %Ilmu &ese atan 'sia (an)ut). 'th ed. Dakarta7 AK ),, pp7 '*1, -/*/'. Lhutka !.. 200-. 2eriatrics. !alam7 #abermann, 9. +., dkk (eds). *ayo +linic Internal *edicine #eview ,--./,--0 1event 2dition. Kanada7 +ayo Llinic .cientific Press. Licaherlina. 200-. Art ritis. """.kalbefarma.com3files3cdk3files30'penyakitpenyakit artritis02&.pdf30'penyakitpenyakit02&.html. (1/ +aret 2011). #idayat $=. 2011. Penggunaan Anti Inflamasi 3on 1teroid untuk #ematik. http733multiline*jatimbali.blogspot.com320013123penggunaan*anti* inflamasi*non*steroid.html (1/ +aret 2011). ,sbagio #. 2000. 1truktur #awan 1endi dan Peruba annya pada "steoart ritis. http7%""".kalbe.co.id3files3cdk3files3cdkN121NpenyakitNsendi,pdf. (1/ +aret 2011). +artono #, Pranaka K, <ahayu <$, Doni , #uda ,., +urti O. 200/. !iabetes melitus pada lanjut usia. !alam 7 !armono, .uhartono 9, dkk (editor). ;askah lengkap diabetes melitus. .emarang7 adan Penerbit )niversitas !iponegoro, pp7 &01*1-. +uchid $, et al. 200-. Pharmacheutical Lare untuk Penyakit #ipertensi. Dakarta7 !itjen ina Kefarmasian dan $lat Kesehatan !epkes <,. ;ugroho B. 111(. Perawatan (an)ut 'sia. Dakarta7 ?2L. <ahma"ati !P. 2001. Pola Penggunaan "bat !ipoglikemik "ral %"!") pada Pasien $eriatri Diabetes *elitus 4ipe ,. http733etd.eprints.ums.ac.id3(2&&313K1000(02(0.pdf <amadhan <. 2010. Demensia. http733rik>aramadhan."ordpress.com3category3kesehatan (1/ +aret 2011).

2(

<ochmah B. 200-. Diabetes melitus pada usia lan)ut. !alam7 .udoyo $B, .etiyohadi , dkk (editor). uku ajar ilmu penyakit dalam. ?disi ,@. Dilid ,,,. Dakarta 7 alai Penerbit AK), pp7 11&/*1 .etiati ., #arimurti K, <ossheroe $2. 200/. Proses +enua dan ,mplikasi Klinisnya. !alam7 $ru B.., dkk. 5uku A)ar Ilmu Penyakit Dalam. ?disi ,@ jilid ,,,. Dakarta7 Pusat Penerbitan !epartemen ,lmu Penyakit !alam AK),. .etiati ., =aksmi PB. 200/. 2angguan Keseimbangan, Datuh, dan Araktur. !alam7 .udoyo, $.B., dkk (eds). 5uku A)ar Ilmu Penyakit Dalam. . ?disi ,@ jilid ,,,. ?disi '. Dakarta7 Pusat Penerbitan !epartemen ,lmu Penyakit !alam AK),. .melt>er .. 2001. #ipertensi pada =ansia. !alam uku $jar Kepera"atan +edikal edah runner .uddarth. @olume 2 ?disi 5. Dakarta 7 ?2L. .oeroso D, et al. 200/.Csteoarthritis. !alam7 $ru B.., dkk. 5uku A)ar Ilmu Penyakit Dalam. ?disi ,@ jilid ,,,. Dakarta7 Pusat Penerbitan !epartemen ,lmu Penyakit !alam AK),. .uhardjono. 200-. !ipertensi Pada 'sia (an)ut. ,n7 $ru B.., et al. 5uku A)ar Ilmu Penyakit Dalam. ?disi ,@ jilid ,,,. Dakarta7 Pusat Penerbitan !epartemen ,lmu Penyakit !alam AK),. Bahjudi ;. 2005. &eperawatan $erontik dan $eriatrik. &th ed. Dakarta7 ?2L, pp7 12*1(. Ball DL, ell L, Lamphbell ., !avis D. 2000. 9he 9imed get*up*and*go tes revisited7 +easurement of the Lomponent tasks. 6ournal of #e abilitation #esearc and Development 70 (1)7101*11'. Bicaksono, $.O. 200/. Penggunaan isoprolol Aumarat pada Pasien #ipertensi. !iunduh di http733yosef"."ordpress.com3200/3123&03penggunaan* bisoprolol*fumarat*pada*pasien*hipertensi*adistya"an*yoga*"icaksono* sfarm0/511(0'03 (1/ +aret 2011).

2-