Codi

Ttol
tema o mdul
Estudis
Tema 1: Antiepilpticos
y anticonvulsivantes
Mdulo 3: Farmacologa del sistema nervioso central
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau


1. CONCEPTOS GENERALES: EPILEPSIA Y CONVULSIN

La epilepsia es una enfermedad crnica que se caracteriza por la existencia de focos
de hiperactividad neuronal cortical. Los sntomas dependen del tipo de epilepsia y van
desde las llamadas ausencias a alteraciones en la percepcin, prdida temporal de la
memoria o movimientos descontrolados y convulsiones. Las crisis pueden ser
parciales o generalizadas. Puede haber alteraciones en el nivel de conciencia.

La convulsin es un sntoma que puede responder a mltiples patologas, no
necesariamente a una situacin de epilepsia. El ejemplo ms conocido son las
convulsiones febriles en el nio. Otro ejemplo son las convulsiones derivadas de un
dao cerebral en el contexto de un traumatismo craneoenceflico.

2. CONCEPTOS GENERALES DE LA FARMACOLOGA ANTIEPILPTICA.

La persona que padece epilepsia recibir tratamiento de manera continuada durante
largos perodos de tiempo (2-4 aos o prcticamente el resto de su vida). Por ello, el
tratamiento debe interferir lo menos posible en su vida diaria a fin que mantenga un
manejo eficaz del rgimen teraputico, lo cul facilita el control de la enfermedad.

El objetivo de la farmacoterapia antiepilptica y anticonvulsiva es suprimir la actividad
neuronal lo suficiente como para prevenir la hiperactividad. Estas sustancias no
modifican el curso de la enfermedad (no la curan ni la detienen), sino que tratan los
sntomas (disminuyen o inhiben las crisis) para mejorar la calidad de vida del paciente
y disminuir las posibilidades de que aparezca dao cerebral secundario a las crisis.

Al mismo tiempo, se trata de conseguir que el tratamiento interfiera lo menos posible
en la vida diaria de la persona (efectos secundarios), de manera que sta pueda
seguir con su vida habitual en la medida de lo posible. En este sentido, adems, la
presencia de efectos secundarios es uno de los factores de riesgo para que se
produzca un manejo ineficaz del rgimen teraputico y, por tanto, de recurrencia de
crisis convulsivas (comiciales) que, de seguir el rgimen, estaran controladas.


El antiepilptico seleccionado debe ajustarse a las caractersticas de la persona: es
decir, lo ideal es buscar el antiepilptico que a dosis baja interrumpa la aparicin de
crisis y se adapte a las necesidades individuales de cada paciente. Por ejemplo, el
cido valproico puede ser adecuado para el tipo de epilepsia que sufra una mujer en
edad frtil, sin embrago, sera aconsejable buscar otro frmaco si esta mujer desea
quedar embarazada, dado que esta sustancia es altamente teratgena.
Puede ocurrir tambin que un antiepilptico sea adecuado para el tipo de epilepsia,
pero ocasione efectos secundarios graves o difcilmente tolerables a lo largo del
tiempo, por ejemplo que causase una sedacin excesiva o incapacidad para
concentrarse. Esto podra interferir con la actividad laboral (conduccin de
maquinarias, actividad de corte intelectual, etc), con la actividad social, disminuir la
autoestima, etc.

En el inicio de la terapia con antiepilpticos suele requerir de un perodo de tiempo
hasta que la medicacin queda ajustada a las caractersticas de la persona.

Parece que uno de los indicadores de que existe un menor riesgo de recurrencia de
crisis epilpticas, en personas que toman tratamiento de forma crnica, es que hayan
pasado entre 2 y 4 aos sin crisis. A mayor tiempo sin crisis, menor riesgo de que se
repitan a la retirada de la medicacin. Por tanto, parece prioritario conseguir un
manejo eficaz del rgimen teraputico en esos 2 aos. Transcurrido ese tiempo, si
no se han producido crisis, es posible que el neurlogo se plantee la posibilidad de
retirar el frmaco de manera paulatina.

Respecto a la retirada de la medicacin antiepilptica, existe consenso en cuanto a
que no es adecuado mantener el tratamiento de manera indefinida en pacientes que
no presentan crisis en un largo perodo de tiempo (2-4 aos). No existe consenso
respecto a la duracin de la retirada paulatina (6 semanas, 6 meses, no se
recomiendan tiempos superiores a 6 meses)
En este perodo de retirada, la persona puede presentar un diagnstico de ansiedad,
relacionado con miedo a presentar recurrencias. La retirada de la medicacin debe
consensuarse siempre con el paciente y est muy relacionada con los riesgos que el
paciente est dispuesto a asumir.



Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocintica 3

3. FRMACOS ANTIEPILPTICOS

1 generacin
Etosuximida
Fenitona
Fenobarbital
Primidona
2 generacin
cido valproico
Carbamacepina
Clonacepam
3 generacin
Gabapentina.
Lamotrigina
Vigabatrina

3.1. MECANISMOS DE ACCIN

Los mecanismos precisos y exactos de accin de estos frmacos no se conocen en su
totalidad. Se conocen dos grandes mecanismos
1
, a travs de los cules estos
medicamentos suprimen el exceso de actividad elctrica neuronal. Es decir, estos
mecanismos de accin estabilizan la membrana neuronal e impiden su excitacin.

a. Accin sobre los neurotransmisores:
i. Potenciacin de la accin del GABA: el GABA es un
neurotransmisor cerebral que inhibe la accin neuronal. Est
relacionado con la entrada de iones de cloro en la neurona, que
impiden que sta pueda ser estimulada. Algunos ejemplos son
las benzodiacepinas, los barbitricos o la vigabatrina.
ii. Bloqueo de receptores de aminocidos excitantes: por
ejemplo la lamotrigina.
b. Accin sobre canales inicos: inhibicin de los canales inicos que
intervienen en la excitabilidad neuronal: la inactivacin o la modulacin de
estos canales provoca la supresin o la disminucin de la actividad neuronal.
i. Bloqueo canales del Na
+
: carbamacepina, valproato.
ii. Bloqueo canales del Ca
+
: etosuximida.
iii. Modulacin canales del K
+
: mecanismo de reciente
descubrimiento.

1
Pita E. Frmacos antiepilpticos. Asignatura: Farmacologa teraputica. Material del curso 2005-2006.
Facultad de Medicina. Universidad de Granada. Disponible en
http://www.ugr.es/~farma/guion14med2002.htm

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3.2. PERFILES FARMACOCINTICOS

Todos estos frmacos se metabolizan por va heptica, salvo la vigabatrina, la
gabapentina y el levitracetam que se eliminan por va renal.

La vida media de la mayor parte estos frmacos es larga, por lo que permiten una
posologa sencilla (una sola toma al da). Esta particularidad facilita los tratamientos a
largo plazo. Hay tres excepciones en los que la vida media es de 7 horas, por lo que
son necesarias tres tomas al da: cido valproico, gabapentina y vigabatina.

Algunos frmacos antiepilpticos son de margen teraputico estrecho:
carbamacepina, fenitona y cido valrpoico. En estos casos, puede haber problemas
de eficacia (aparicin de crisis en paciente previamente controlado) o de
tolerabilidad (aparicin de efectos secundarios). Estos problemas pueden estar
Figura 1: Mecanismo de accin de los frmacos antiepilpticos
Fuente: Moreno V, Rufo M, Snchez JC, Serrano PJ (coord) (2004). Recomendaciones de la Sociedad
Andaluza de Epilepsia. Barcelona: Sociedad Andaluza de Epilepsia. P. 18.
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asociados al cambio de frmaco para utilizar un genrico o bien asociados a la
variabilidad intra-individual en la respuesta al frmaco.





3.3. EFECTOS SECUNDARIOS

Son frmacos con gran capacidad para desencadenar efectos indeseados. Algunos
ensayos clnicos, con diferentes frmacos antiepilpticos, mostraron que fue necesario
suspender la medicacin entre un 9 y un 20% de los casos, debido a la gravedad y a
las molestias que ocasionaron.

Los efectos secundarios rara vez constituyen una amenaza vital para persona, pero
reducen de forma significativa su calidad de vida y son un factor de riesgo para un
manejo ineficaz del rgimen teraputico.

La neurotoxicidad (somnolencia, dificultad para concentrarse, dificultad para la
coordinacin de movimientos, alteraciones cognitivas y conductuales, etc) es el efecto
secundario por excelencia de estos frmacos. Aparece con ms frecuencia e
Figura 2: Perfil farmacocintico de los frmacos antiepilpticos
Fuente: Moreno V, Rufo M, Snchez JC, Serrano PJ (coord) (2004). Recomendaciones de la Sociedad
Andaluza de Epilepsia. Barcelona: Sociedad Andaluza de Epilepsia. P. 20.
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intensidad en los de 1 generacin y en algunos de la 2. En menor medida en los de
la 3. Esta es la gran ventaja de estos frmacos sobre los frmacos antiepilpticos
clsicos.

Hay factores que dependen de la persona que implican mayor riesgo de desarrollar
efectos secundarios:
Edad: neonatos, lactantes y nios. Ancianos
Sexo: mujeres. Las nias en tratamiento con topiramato abandonan ms
frecuentemente el tratamiento por efectos secundarios que los nios. Adems,
los frmacos antiepilpticos pueden interaccionar con los anticonceptivos
orales (disminuyen su eficacia) y son teratgenos, por lo que la terapia se debe
ajustar en mujeres en edad frtil.
Presencia de patologa asociada: insuficiencia renal y heptica. En estos
casos la dosis debe ajustarse. El enfermero debe estar atento a la aparicin de
efectos secundarios an a dosis inferiores a las habituales.

Efectos secundarios en los frmacos de 1 generacin
Son los ms graves y los mejor conocidos.
- Somnolencia (efecto neurotxico): todos, en especial el fenobarbital.
- Nuseas, vmitos, dolor epigstrico, anorexia: fenitona y etosuximida.
- Hiperplasia gingival: fenitona en el 20% de los pacientes.
- Nistagmo, ataxia, confusin, alucinaciones: intoxicacin por fenitona.
- Lupus eritematoso sistmico: fenitona y etosuximida.
- Hepatotoxicidad: fenitona.
- Alteraciones hemticas: aplasia medular (etosuximida), anemia
(fenobarbital y fenitona)

Efectos secundarios en los frmacos de 2 generacin
Menor nivel de toxicidad.
- Somnolencia, sedacin, ataxia, dificultad para la coordinacin de
movimientos, nuseas, vmitos, anorexia: sobre todo con cido
valproico, carbamacepina y clonacempam. Son efectos que tienden a
atenuarse con el tiempo porque son frmacos que provocan tolerancia.
- Diplopia, vrtigo incoordinacin, SIADH, hiponatremia: en intoxicacin
por carbamacepina.
- Reacciones cutneas: todos
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- Hepatotoxicidad: mucho ms leve que la provocada por fenitona. La
excepcin en este grupo es la hepatotoxicidad grave que puede
provocar el cido valproico.
- Alteraciones hemticas: aplasia medular con la carbamacepina.

Efectos secundarios en los frmacos de 3 generacin
Se conocen menos, debido a que son de nueva aparicin.
- Nuseas, vmitos, mareos, visin borrosa, diplopia: ms frecuente con
lamotrigina.
- Somnolencia y sedacin: gabapentina y vigabatrina.
- Confusin: vigabatrina (puede precipitar brotes psicticos, se
desaconseja su uso en personas con antecedentes de psicosis)
- Reacciones cutneas graves: lamotrigina






En todos los frmacos antiepilpticos hay riesgo de falta de vitamina K y de cido
flico, por lo que puede haber riesgo de hemorragias (generalmente poco importantes)
y de malformaciones fetales a nivel del tubo neural.

4. INTERVENCIN DE ENFERMERA.

Posibles diagnsticos enfermeros:

- Riesgo de lesin R/C efectos secundarios de los frmacos
- Manejo ineficaz del rgimen teraputico R/C intensidad de los efectos
secundarios de los frmacos
Figura 3: Hiperplasia gingival
Fuente: Mabel Valsecia
http://fai.unne.edu.ar/biologia/farmacol
ogia/clas2do%5Cantiepilepticos.PDF
Figura 4: Reaccin cutnea grave.
Fuente: Mabel Valsecia
http://fai.unne.edu.ar/biologia/farmacologia/
clas2do%5Cantiepilepticos.PDF
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- Ansiedad R/C miedo a sufrir crisis comiciales durante la retirada del
frmaco
- Dficit de conocimientos (cuando hay un debut en la enfermedad o
cuando hay un cambio en la terapia).

Problemas de colaboracin (efectos secundarios)

- Ineficacia de la dosis o del frmaco: observar cambios que puedan
indicar que se deba ajustar la dosis, como la aparicin de crisis no
esperadas, ausencias, etc.
- Intoxicacin (en frmacos con margen teraputico estrecho:
carbamacepina y fenitona). Monitorizar sobre todo la neurotoxicidad.
- Neurotoxicidad: monitorizar el nivel de conciencia y la aparicin de
visin borrosa, diplopa, cambios en el humor y en la capacidad
cognitiva.
- Hepatotoxicidad.
- Reacciones cutneas
- Hemorragias (asociadas a la falta de vitamina K): monitorizar la
aparicin de hematomas o epistaxis. Monitorizar aspecto de las heces
(atencin a heces negras).
- Aplasia medular: monitorizar aparicin de fiebre o infecciones inusuales
en pacientes con el sistema inmune intacto, como por ejemplo la
candidiasis oral.

Intervenciones

El paciente debe evitar realizar actividades que impliquen riesgo fsico, al
menos hasta conocer cules son los efectos de la medicacin que toma y en
qu medida afectan a las actividades de su vida diaria.
Existen factores que pueden disminuir la eficacia de los frmacos, y por tanto
precipitar crisis epilpticas. Los ms comunes y que la persona debe evitar
son: exposicin excesiva al sol, consumo de bebidas alcohlicas, exposicin a
flashes de luz, deprivacin de sueo y alteracin de los horarios habituales.
Instruir a la persona en el reconocimiento de sntomas que indican la presencia
de efectos secundarios, con el objeto de que pueda comunicarlos a los
profesionales de la salud.
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Instruir al paciente para que lleve un diario de sntomas durante la fase en que
se le ajusta la medicacin.
La persona debe tomar las dosis de frmaco tal como estn prescritas. Si
olvida tomar una dosis, debe tomarla cuanto antes, pero no est indicado que
la prxima dosis sea doble porque podra provocar toxicidad.
Monitorizar los efectos secundarios, en caso de presentar efectos difcilmente
tolerables la persona debe ser remitida al mdico especialista para la bsqueda
de soluciones alternativas. Mientras tanto, se debe reforzar a la persona para
que no abandone el tratamiento. Explicar los beneficios de mantener el
rgimen teraputico para el control de las crisis comiciales.
Cuidados de la boca: existe riesgo de hemorragia y de hiperplasia gingival. Es
conveniente el uso de cepillos de dientes suaves, evitar enjuagues con
sustancias que contengan alcoholes y se recomienda realizar revisiones
odontolgicas peridicas.
Dieta equilibrada: especialmente rica en vitamina K y cido flico.

5. BIBLIOGRAFA

Moreno V, Rufo M, Snchez JC, Serrano PJ (coord). Recomendaciones de la
Sociedad Andaluza de Epilepsia. Barcelona: Sociedad Andaluza de Epilepsia. 2004.

Adams MP, Josephson DL, Holland LN. Pharmacology for nurses: a pathophysiologic
approach. New Jersey: Pearson-Prentice Hall. 2005.

Mosquera JM, Galds P: Farmacologa clnica para enfermera. 3 edicin. McGraw-
Hill Interamericana: Madrid; 2001.

Ahumada JI, Santana ML, Serrano JS. Farmacologa prctica para las diplomaturas en
ciencias de la salud. Daz de Santos. Madrid; 2002.

Garnett W. Antiepileptic drug treatment: outcomes and adherence. Pharmacotherapy,
2000; 20 (8 Pt 2): S191-199.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of epilepsy in
adults. Edinburgh: SIGN. 2003 (revisada en 2005).

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6. BATERA DE PREGUNTAS

1. En la persona que recibe tratamiento antiepiltico: Cul es uno de los factores
de riesgo ms importantes para que se produzca un manejo ineficaz del
rgimen teraputico? Por qu es muy importante que la persona epilptica
tenga un manejo eficaz del rgimen teraputico?
2. Objetivos de la farmacoterapia antiepilptica
3. Qu diagnstico enfermero puede aparecer durante la retirada de la
medicacin antiepilptica y porqu?
4. Cules son los mecanismos de accin de los frmacos antiepilpticos?
5. A tu consulta de enfermera acude un paciente epilptico al que recientemente
le han cambiado la pauta de carbamacepina: actualmente el mdico le ha
recetado el genrico de la misma sustancia a las mismas dosis. El paciente
relata que cree que est sufriendo crisis de ausencia, cuando haca ya meses
que no las sufra. Por qu le est ocurriendo esto?
6. Cul es el efecto secundario por excelencia en los frmacos antiepilpticos?
Por qu aparece?
7. En las personas que toman medicacin antiepilptica: Cules son los factores
que aumentan el riesgo de desarrollar efectos secundarios?
8. Indica cules son, en general, los efectos secundarios ms comunes de los
frmacos antiepilpticos y cmo se monitorizan.
9. Cules son los factores que pueden disminuir la efectividad de los frmacos
antiepilpticos y, por tanto, precipitar crisis inesperadas?
10. Por qu la persona en tratamiento antiepilptico debe realizar cuidados de la
boca y cules son estos cuidados especficos?
11. Por qu recomendar una dieta rica en vitamina K y cido flico a una persona
en tratamiento antiepilptico?
12. Por qu una persona en tratamiento antiepilptico tiene riesgo de lesin?

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